Организационно-правовые аспекты оказания первичной медико-санитарной помощи за рубежом. Часть 2.

Продолжение. Как это происходит в Австрии, Финляндии, Швеции, Италии, Великобритании, Израиле, Бельгии, США.

Шарабчиев Ю.Т., Дудина Т.В.
РНПЦ медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения МЗ РБ

АВСТРИЯ [33, 34*]. Руководство здравоохранением Австрии осуществляет Министерство здравоохра­нения и охраны окружающей среды, в компетенцию которого входит формирование национальной по­литики в области здравоохранения; подготовка к утверждению в Парламенте законопроектов по здравоохранению; вопросы подготовки и усовер­шенствования медицинского персонала; контроль качества медикаментов и соблюдения санитарных норм и правил и технический надзор за службами здравоохранения.

Местные службы здравоохранения находятся в ве­дении местных органов управления. Планирование больничного обеспечения на федеральном уровне отсутствует. В соответствии с Конституцией, прави­тельства земель пользуются широкой автономией и несут полную ответственность за обеспечение населения лечебно-профилактической помощью. В то же время губернатор каждой земли отвечает за исполнение директив Министерства здравоохране­ния, в чем ему оказывает помощь Консультативный Совет по здравоохранению.

Средства на здравоохранение распределяются главным образом через фонды страхования нацио­нальной системы страхования.

В рамках системы социального страхования суще­ствует три основных вида социальной защиты:

• собственно социальное страхование, сред­ства которого складываются на трехсторон­ней основе из взносов застрахованных, ра­ботодателей и бюджетного финансирова­ния;
• государственное социальное обеспечение определенных контингентов населения;
• социальная помощь, оказываемая на уровне земельного правительства.

К примеру, в 1990 г. средства медицинского стра­хования складывались из страховых взносов (88%), федеральных взносов (1%) и других источников финансирования (11%).

Системой обязательного социального страхования охвачено около 90% населения. Вопросы социаль­ного страхования, включающего страхование по болезни, от несчастных случаев и пенсионное страхование, входят в компетенцию федерального правительства. Обязательное социальное страхо­вание является автоматическим требованием при любой профессиональной деятельности и обеспе­чивает охват страхованием на случай болезни, при несчастных случаях и пенсионное обеспечение. Фонды социального страхования различные для работающих, служащих, работников сельского хо­зяйства и лиц, занимающихся мелким частным предпринимательством. Согласно Закону “О виде деятельности”, застрахованный не имеет права самостоятельного выбора фонда страхования и прикрепляется к конкретному страховому фонду в зависимости от рода деятельности. При смене профессии или места жительства застрахованный автоматически переходит в соответствующий фонд.

Страховой взнос делится между работником и ра­ботодателем пополам. Процентная ставка взноса определена Законом и различная для работающих и служащих. Для служащих она составляет 6% (т.е. по 3% на работодателя и работающего), для рабо­чих — 8,6% (по 4,3%). Верхняя граница заработной платы, облагаемой этим налогом, 39 000 шиллин­гов (1 долл. США примерно равен 10 шиллингам), с 40-й тысячи взнос уже не платится. Взносы пере­числяются работодателем в территориальный фонд социального страхования, который осу­ществляет платежи на пенсионное страхование и страхование от несчастного случая.

Основополагающим принципом австрийской систе­мы здравоохранения является право граждан на получение качественных медицинских услуг (МУ). Государственная система страхования здоровья обеспечивает МУ всех работающих, пенсионеров, безработных, родственников работающих и лиц, находящихся под особой юрисдикцией (беженцы), т.е. практически все население. Такая система страхования включает неотложную медицинскую помощь, внебольничное и больничное обслужива­ние, а также социальную защиту населения. Уро­вень оказания медицинской помощи (МП) одинаков для всех граждан, но объемы личных выплат раз­личные в разных страховых организациях.

Почти все виды внебольничных услуг обеспечива­ются национальной системой здравоохранения без дополнительной оплаты. Неотложная помощь га­рантируется всем лицам, находящимся на террито­рии Австрии.

Внебольничная помощь оказывается врачами об­щей практики (ВОП), имеющими контракты с систе­мой социального страхования. Процент компенса­ции рассчитывается в каждом случае службой со­циального страхования. Ставки компенсации ого­вариваются службой социального страхования в соглашениях, подписываемых с ВОП и частнопрак­тикующими врачами. Такая помощь включает ле­чение (врачебная помощь, лекарственное обеспе­чение, вспомогательные средства), уход в меди­цинском учреждении и уход на дому. При приобре­тении лекарств по рецепту застрахованный платит лично 34 шиллинга за каждую упаковку, а разница стоимости оплачивается фондом страхования. В договорных отношениях с фондами состоит 9580 аптек.

Стационарная помощь оказывается населению в больницах различного уровня, в зависимости от которого меняются и объемы специализированной помощи. Существует три уровня оказания стацио­нарной медицинской помощи: уровень общины, земли и университетские клиники. Больницы общин создаются для обслуживания территорий с населе­нием 50-90 тыс. человек. В них имеются отделения терапии, хирургии, педиатрии, гинекологии и ро­дильное отделение. Больницы земельного уровня создаются для территорий с населением 250-300 тыс., а университетские клиники 1 млн человек.

Объем лечебно-диагностических мероприятий и хирургических вмешательств в стационарах одного уровня, как правило, одинаковый. Стоимость лече­ния не зависит от профиля отделения больницы, но различная для каждого из уровней. Оплата госпи­тализаций осуществляется по числу дней, прове­денных пациентом в стационаре. Часть этой стои­мости не компенсируется системой социального страхования и выплачивается самим пациентом.

Большинство больниц работает с дефицитом бюд­жета, который ежегодно восполняется через фонды федерального бюджета. Большее финансирование получают государственные больницы по сравнению с частными, стационары хирургического профиля по сравнению с терапевтическими и т.д.

На основании Закона о создании Объединенного фонда больниц (1978) Федеральное правительство и правительства земель, общин и учреждений со­циального страхования направляют в фонд сред­ства для предоставления больницам субсидий, предназначенных на покрытие оперативных и до­полнительных расходов. В Объединенном фонде сосредоточено до 15% средств, необходимых для оказания больничной помощи населению страны. Эти средства используются преимущественно для развития стационаров территорий, где их недоста­точно, для приобретения диагностического обору­дования и оказания медицинской помощи преста­релым.

Кроме того, за счет этих средств частично финан­сируется программа Федерального министерства здравоохранения по созданию специальных отде­лений или разделению стационаров для лечения больных с острыми, хроническими заболеваниями и длительно болеющих.

Добровольное социальное страхование [34], как и обязательное, включает в себя страхование на случай болезни, от несчастных случаев, пенсион­ное страхование. Кроме этого осуществляется страхование родителей для получения длительного отпуска по воспитанию ребенка до 4-летнего воз­раста. При добровольном страховании взносы вы­плачиваются из личных доходов. Добровольное страхование предоставляет пациенту право выбо­ра больницы для лечения и покрывает медицин­ские расходы на неотложную помощь и стационар­ное лечение острых и хронических заболеваний. Компенсации расходов добровольного страхования составляют треть общих расходов на здравоохра­нение.

В стране существует три основных варианта доб­ровольного медицинского страхования:

• Наиболее исчерпывающий полное покры­тие всех больничных расходов. Такой вари­ант страхования имеют 14% населения;
• Оплата больничных услуг по дням госпита­лизации. Такой тип страхования у 22,8% ав­стрийцев;
• Внебольничное обслуживание в планы доб­ровольного страхования практически не включается. Этим типом страхования поль­зуются только 1,2% жителей.

Общие расходы на здравоохранение в Австрии со­ставляют примерно 8,2% от валового национально­го продукта (ВНП). ВНП в долларах США на душу составляет 28110. На оказание медицинской помо­щи одному человеку расходуется в среднем 1124 доллара в год.

Считается, что здравоохранение Австрии доста­точно эффективно и улучшается. За последние 20 лет в стране существенно увеличилось число вра­чей. При этом врачи общей практики составляют 32%, врачи-специалисты 45%, стажеры 23%. Обеспеченность больничными койками составляет 10,7 на 1000 человек, средняя продолжительность пребывания в больнице 12,9 дня.

ФИНЛЯНДИЯ. Конституция Финляндии не содер­жит законоположений о здоровье, однако историче­ски считается, что общество обязано заботиться об организации должного медицинского обслужива­ния.

Законом “О народном здравоохранении” (1972) определено основное направление политики здра­воохранения развитие внебольничной лечебно­профилактической помощи, достижение равенства населения в региональном и социальном разрезе в отношении распределения ресурсов здравоохра­нения. Законом введен порядок планирования и распределения государственной доли участия в расходах на организацию медицинского обслужи­вания на местах. Государственные ресурсы целе­направленно концентрируются для решения прио­ритетных задач отрасли.

За организацию медицинского обслуживания отве­чают в основном коммуны. Они неодинаковы по ве­личине территории и численности населения (но обязанности у них одни и те же). Законодательно за коммунами закреплено право самостоятельно (или на кооперативной основе) создавать объеди­нения медицинского обслуживания населения (Центры здоровья) на базе существующих учре­ждений здравоохранения (женские и детские кон­сультации, врачебные пункты, клинические лабора­тории, местные больницы и диспансеры и т.п.) с необходимой доукомплектацией. Деятельность та­кого центра регламентируется утвержденным годо­вым планом коммуны. Центр здоровья в своих ам­булаторных или коечных отделениях обязан предо­ставлять каждому члену коммуны необходимую первичную медицинскую помощь

и реабилитационную помощь, обеспечить при необходимости медицинским транспортом. В со­став Центров здоровья входят службы охраны здо­ровья матери и ребенка, охраны здоровья школь­ников и студентов, гигиены труда, гериатрическая служба, учреждения санитарного просвещения, прочие превентивные службы (массовых обследо­ваний состояния здоровья населения, организации прививок и т.д.), а также служба гигиены окружаю­щей среды.

Управляется Центр здоровья комиссией по здраво­охранению одной или нескольких коммун. Такая комиссия формирует штат, вырабатывает планы деятельности и обеспечивает их выполнение, слу­жа одновременно органом, через который населе­ние может влиять на работу Центра здоровья. Со­ставление перспективных планов и программ ме­роприятий обязательно для каждого Центра здоро­вья и больниц, в финансировании которых участву­ет государство. Центральные больницы координи­руют все планы в пределах своей территориальной зоны, а губернские управления утверждают их, ес­ли они соответствуют государственным и ведом­ственным инструкциям.

Проект государственного плана по здравоохране­нию составляется Главным медицинским управле­нием на основании планов коммун. Министерство социального обеспечения и здравоохранения со­гласовывает его с Министерством государственных финансов. Окончательный план утверждает Госу­дарственный совет.

На долю Центров здоровья приходится около 75% врачебных контактов первичного медицинского об­служивания. Остальные 25% приходится на долю частнопрактикующих врачей, субсидируемых си­стемой социального страхования.

За финансирование здравоохранения в основном отвечают государство и коммуны (муниципалите­ты), при этом доля государственных расходов на здравоохранение составляет около 30%. Коммуны оплачивают также около 35% всех расходов на здравоохранение за счет средств, собираемых в виде местных налогов. Доля средств Фонда обяза­тельного страхования на случай болезни составля­ет примерно 12%. Так, суммарно доля обществен­ного сектора финансирования здравоохранения составляет 77%. Соответственно, пользующиеся МУ граждане оплачивают только 19% их стоимости, а остающиеся 4% расходов возлагаются на кассы взаимопомощи и работодателей.

На стационарное лечение приходится до 42% всех расходов на здравоохранение, на амбулаторное лечение 37%, на ЛС 12%, остальное на управление и общественные инвестиции.

В 1960 г. в Финляндии принят Закон о всеобщем обязательном страховании на случай болезни, которым охвачено все население страны. Страхо­ванием обеспечиваются средства к существованию на время болезни и компенсируются расходы на ЛС и частично на услуги частнопрактикующего врача.

Фонд социального страхования формируют стра­ховые взносы работодателей и граждан, а также коммун вместе с государственными бюджетными ассигнованиями. Дополняет систему общественно­го здравоохранения Финляндии частный сектор оказания медицинской помощи. Это, прежде всего, амбулаторно-поликлиническое обслуживание, в том числе специализированное. Оказание довра­чебной помощи взрослому населению в значитель­ной степени также обеспечивают частнопрактику­ющие врачи. Кроме того, в рамках деятельности службы обязательной гигиены труда крупные пред­приятия могут создавать собственные медпункты с медицинским обслуживанием в больших объемах, нежели предусмотрено законом. Социальное стра­хование возмещает предприятиям около 50% рас­ходов на содержание медпункта.

ШВЕЦИЯ [35-38]. По международным стандартам эффективность шведского здравоохранения оце­нивается достаточно высоко. Страна расходует на здравоохранение 8,6 % валового национального продукта. Средняя продолжительность жизни со­ставляет 75 лет для мужчин и 81 год для женщин. Расходы на здравоохранение в Швеции покрыва­ются из общественных фондов примерно на 90 % [35, 37]. Частные фонды принимают незначитель­ное участие в финансировании здравоохранения: в 1982 г. они покрывали 9 % расходов на охрану здоровья населения, к 1990 г. доля их участия воз­росла приблизительно до 11 % [38]. Частная прак­тика в Швеции никогда не запрещалась, но спрос на нее был традиционно невелик и отмечался только среди наиболее обеспеченных жителей крупных городов.

Больничное обслуживание в Швеции полностью бесплатно для населения. Плата взимается лишь за некоторые виды амбулаторного обслуживания, но она невелика и практически снимает финансо­вые ограничения доступности к медицинским услу­гам. Еще в 1955 г. в Швеции была начата програм­ма медицинского страхования, которая к 1962 г. охватила все население. Общественные фонды управляются страховыми органами, которые воз­мещают затраты пациентов на посещение врачей, в том числе частных, на 75 % и строят свои отно­шения с медицинскими учреждениями и специали­стами на контрактной основе [38].

Шведская система здравоохранения в значитель­ной мере децентрализована. На высшем прави­тельственном уровне Министерством здравоохра­нения и социального обеспечения определяются стратегия и общее планирование развития отрасли, а Национальный совет здравоохранения и благосо­стояния определяет и контролирует работу служб здравоохранения в масштабах всей страны.

На местах каждый совет округа обеспечивает ме­дико-санитарное обслуживание всех проживающих на территории данного округа. Он является соб­ственником всех государственных медицинских учреждений округа и держателем финансовых средств, которые распределяет между ними. Сред­ства, находящиеся в распоряжении совета округа, складываются примерно на 70 % из налоговых по­ступлений и на 20% из государственных субсидий, остальное прочие поступления (плата пациентов за услуги, возмещение затрат от муниципалитета на пациентов, которые должны оставаться в боль­ницах после лечения, доход от недвижимого иму­щества и др.) [38].

Процент взимаемого налога определяется советом округа, хотя парламентские решения 1991-1993 гг. препятствуют его завышению. Налоговые сборы зависят от зарплаты и занятости населения, следо­вательно, от общего экономического положения в стране.

Получаемые советом округа государственные ас­сигнования включают субсидии по уравниванию налогов (с учетом различий в численности и соста­ве населения разных округов), возмещение из средств медицинского страхования и специальные целевые государственные субсидии (в 1993 г. неко­торые из них ликвидированы). Совет округа отве­чает также за работу общественного транспорта и состояние образования, но примерно 75% его рас­ходов связано с медико-санитарной помощью [36].

С конца 1980-х начала 90-х гг. при росте потреб­ности и расходов на здравоохранение ухудшилось положение с финансовыми ресурсами во всех со­ветах округов, поэтому потребовались дополни­тельные ассигнования со стороны правительства.

По мнению специалистов [36, 38 и др.], в стране назрела необходимость реформирования системы финансирования и организации медицинского об­служивания. В порядке эксперимента была измене­на система оплаты труда медицинского персонала в зависимости от его объемов и качества. Больным было предоставлено право выбора врача, приняты меры с целью укрепления первичной медико­санитарной помощи (ПМСП) и усиления ее роли в охране здоровья населения.

Поскольку здравоохранение Швеции по междуна­родным стандартам оценивается высоко, задачей реформы является, прежде всего, создание наилучших возможностей для использования и развития имеющихся ресурсов.

Для анализа и оценки эффективности организации и финансирования здравоохранения были отобра­ны три модели, отвечающие двум руководящим принципам принципу равенства, понимаемому как равный доступ к службам здравоохранения, и принципу использования общественных фондов в качестве основного источника финансирования [35].

Эффективность моделей оценивалась по следую­щим критериям: обеспечения хорошего здоровья для всех; надлежащего качества и доступности ме­дицинского обслуживания; свободы выбора по­ставщика медицинской помощи; отсутствия строгих препон для занятий медицинской практикой и нали­чия конкуренции; влияния общественности; сотруд­ничества с другими секторами; контроля за расхо­дами и финансовой эффективностью; централизо­ванного контроля и оценки; способности к обновле­нию и развитию административных затрат [35].

Оценивая эти модели, группа экспертов опиралась как на национальный опыт, так и на опыт других стран, особенно Великобритании и США, где прак­тикуются отдельные элементы этих моделей.

Модель реформированного совета округа. Со­гласно этой модели, за обеспечение населения медико-санитарной помощью и ее финансирование по-прежнему отвечает совет округа. Главное отли­чие в том, что совет округа будет представлять ин­тересы граждан (потребителей МУ). В настоящее время он в равной степени представляет и потре­бителей, и поставщиков медицинской помощи, яв­ляясь одновременно владельцем медицинских учреждений и фондодержателем. Должно произой­ти разделение покупателя и продавца, без чего не может быть рынка.

Модель реформированного совета округа преду­сматривает возможность финансирования здраво­охранения либо только из налоговых поступлений в совет округа, либо полностью из государственных средств, выделяемых округу на подушной основе.

Модель первичной медико-социальной помощи. При реализации второй модели ключевым элемен­том является ПМСП. Идея этой модели связана с системой фондодержателей, недавно принятой в Великобритании, предусматривающей, что ресур­сы, предназначенные для медико-санитарного об­служивания населения, полностью или частично координируются через врачей общей практики. Вы­бирая себе врача, пациент одновременно выбирает и специалистов, и больницы, с которыми у данного врача заключен контракт. Свобода выбора у паци­ента несколько ограничена, потому что к специали­стам и в больницу он попадает только по направ­лению ВОП, но этот же фактор может способство­вать рационализации и сокращению использования специализированной и больничной помощи.

Для финансирования здравоохранения по этой мо­дели могут использоваться муниципальные налоги, налоги советов округов или специальные государ­ственные налоги. Но в любом случае парламент определяет уровень расходов на здравоохранение, ресурсы выделяются местным государственным органам на подушной основе, а от них уже посту­пают к ВОП и другим поставщикам медико­санитарной помощи. Врач общей практики получа­ет плату в соответствии с количеством приписан­ных к нему пациентов, что побуждает его к поддер­жанию с ними долгосрочных связей и стимулирует качество обслуживания. Цены услуг ВОП регули­руются муниципалитетом или государством. В то же время профессиональные и административные требования к ВОП существенно возрастают.

Реализация такой модели ПМСП допускает воз­можность, что ВОП будут отдавать приоритет соб­ственным ресурсным потребностям за счет потреб­ностей больниц и специалистов, что требует кон­троля деятельности врача и усиления юридической защиты пациентов.

Модель обязательного медицинского страхова­ния (третья) отвечает принципу равенства и спо­собствует снижению административных расходов. Возможность выбора МУ для пациента обеспечи­вается посредством дополнительного страхования и получения права на возмещение части расходов при обращении в частный сектор за счет страховых взносов пациента в систему обязательного меди­цинского страхования (ОМС). Существование кон­трактов на дополнительное страхование не проти­воречит принципу равенства, так как они отражают не различия в доходах, а индивидуальные потреб­ности и предпочтения.

Однако эксперты отмечают, что при системе ОМС возникает опасность, что страхователи будут отби­рать более здоровых людей, у которых потребно­сти в медицинском обслуживании меньше. Поэтому необходим государственный контроль и предостав­ление субсидий тем страхователям, которые охва­тывают большее число лиц с высоким риском за­болевания.

Несмотря на то что влияние организации системы здравоохранения на здоровье населения сложно оценить, отдельные черты этих трех моделей орга­низации и финансирования здравоохранения могут способствовать лучшей охране здоровья отдель­ных групп населения. Так, модель ПМСП, поощряя долгосрочные отношения между врачом и пациен­том, создает лучшие возможности для охраны здо­ровья престарелых, детей и лиц с хроническими заболеваниями. Высокую продуктивность и эффек­тивность расходов, вероятно, обеспечивают моде­ли ОМС и ПМСП, хотя оценить различия в их фи­нансовой эффективности на перспективу практиче­ски невозможно.

С 1 января 1994 г. в Швеции вступил в силу новый Закон о врачах общей практики (№ 588 от 3 июня 1993 г.), который определяет функции ВОП, техно­логию выбора и смены ВОПпациентом и другие во­просы, связанные с обеспечением населения пер­вичной медико-санитарной помощью. Новый закон служит дальнейшему усилению роли ПМСП, кото­рая в Швеции развита гораздо слабее, чем боль­ничная помощь. Например, в начале 1990-х гг. только 9 % всех врачей занимались общей практи­кой, 37].

Сравнивая в этом отношении Швецию с Норвеги­ей, где приоритет отдается ПМСП, можно отметить, что при сходных социальных и средовых факторах, влияющих на здоровье, и почти одинаковых демо­графических показателях (общей и детской смерт­ности, ожидаемой продолжительности жизни при рождении и др.) расходы в системе здравоохране­ния на душу населения в Швеции выше, чем в Нор­вегии. Это подтверждает вывод о том, что система здравоохранения, в которой приоритет отдается ПМСП, позволяет при значительно меньших затра­тах на душу населения добиться таких же резуль­татов, какие дает система, ориентированная на стационарную помощь и требующая больших эко­номических затрат.

ИТАЛИЯ [39]. Реформирование здравоохранения Италии началось с 1978 г., когда была образована Национальная служба здравоохранения (НСЗ), введен в действие базовый закон 833/1978 и при­нят ряд других нормативных актов. Созданием НСЗ продолжился процесс децентрализации, начатый передачей управления больничным сервисом и служб по охране здоровья региональным властям.

Управление НСЗ Италии осуществляется на трех уровнях: национальном, региональном и местном.

В отличие от британской службы здравоохранения, где региональные и местные власти действуют в рамках единой системы, итальянская устанавлива­ет различную финансовую и управленческую от­ветственность на всех уровнях власти.

1. Национальный уровень парламент, прави­тельство (в лице министра здравоохранения) и Национальный совет по здравоохранению. Правительство не только координирует децен­трализованную деятельность в области здра­воохранения, но и вырабатывает Националь­ный план охраны здоровья как инструмент цен­трализованного регулирования НСЗ. Мини­стерство финансов, в свою очередь, предоставляет годовой бюджет по здравоохранению в парламент как часть генерального бюджета.
2. Региональный уровень. Власти региона ответ­ственны за выработку структуры обеспечения соответствующего сервиса на подведомствен­ной территории. Они намечают региональный план охраны здоровья и оценивают дееспособ­ность местного сервиса.
3. Местный уровень оперативная часть управ­ления системы здравоохранения, находящаяся под контролем муниципалитетов и реализую­щая программы по охране здоровья.

Для оплаты медицинских услуг НСЗ использует си­стему, которая является комбинацией двух моде­лей: государственного договора и интегральной модели. Государственные продавцы МУ отделены от независимых продавцов, многие из которых (например, дома сестринского ухода) действуют на основе соглашений с местными советами по здра­воохранению и частным сектором. Однако финан­сирование этих служб исключительно государ­ственное. Службы, финансируемые государством, обеспечивают профилактику, больничное обслужи­вание (стационарные и амбулаторные государ­ственные клиники), сестринский уход, скорую ме­дицинскую помощь, посещение на дому по вызову и местные службы здравоохранения.

Независимые продавцы МУ также финансируются государством. Это независимые фармацевты, вра­чи общей практики, больницы, дома сестринского ухода и специалисты, которые работают на основе соглашений с НСЗ. Независимые продавцы МУ также обеспечивают государственные структуры частными МУ (например, платные койки в некото­рых государственных больницах).

В начале 1990-х гг. 53% государственных расходов на здравоохранение финансировались за счет об­щего государственного бюджета, 47 % за счет налогов. Взносы трудящихся и работодателей со­ставляют почти 87 %; взносы фермеров, ремеслен­ников и владельцев мелких магазинов остальные 13 %.

Существует неравенство между ставкой налога для государственных служащих (декларированный до­ход) и ставкой самозанятого населения. В Италии ПМСП осуществляется ВОП или педиатром, если пациент не достиг 6 лет (для детей 6-12 лет роди­тели могут выбрать ВОП или педиатра). В больших городах пациент может выбирать регистрацию в любом учреждении муниципалитета или по месту жительства. Право выбора врача сохраняется при переезде в другой муниципалитет. Отношения между пациентом и врачом могут быть прекращены в любой момент, если не устраивают любую из сторон. Пациент может также получить консультацию у любого ВОП в любой местности, но за уста­новленную плату с последующим возмещением расходов. В отличие от британской системы оказа­ния ПМСП, в Италии пациент имеет возможность обратиться сразу в больницу, минуя ВОП.

Для здравоохранения Италии характерны те же ос­новные проблемы, что и для других европейских стран: обеспечение качества МУ и их доступность по стоимости; увеличение доли социальных служб, связанное со старением населения; рост цен на медицинское оборудование и медикаменты и др.

Прослеживается также и основная общеевропей­ская тенденция усиление роли государства в охране здоровья граждан.

Государственная и частная больничная помощь по контракту составляют практически 54% от государ­ственных расходов на здравоохранение. Государ­ственные больницы подчиняются муниципалитетным системам здравоохранения. Врачи, которые обслуживают эти больницы, получают заработную плату и могут работать на полную ставку или ее часть. При этом за ними сохраняется право на частную практику вне больницы.

Затраты на частный сектор здравоохранения со­ставляют 22,3% от всех расходов. По данным по­следнего опроса, только частными МУ пользуются 33% граждан Италии с высоким доходом и 1% со средним доходом; 44% граждан с высоким доходом и 31% со средним доходом пользуются услугами как частной, так и государственной медицины; ита­льянцы с низким доходом никогда не обращаются в частные медицинские службы.

Социальные службы могут предоставлять длитель­ную МП вне больницы, однако персональные соци­альные службы не слишком распространенное яв­ление только 2 человека из 1000 могут получать такую помощь. Частично стоимость подобных услуг оплачивается через социальные пособия в соот­ветствии с доходом. Существует также частная ре­зидент-помощь, оплачиваемая непосредственно пациентом.

ВЕЛИКОБРИТАНИЯ [36, 40]. Приоритетами Наци­ональной службы здравоохранения (НСЗ) Велико­британии, основанной преимущественно на госу­дарственном финансировании, начиная с 1948 г. является оказание доступной и полноценной МП каждому гражданину.

Реформа НСЗ Великобритании началась в 1991 г. и затронула широкий спектр вопросов управления и финансирования системы, однако базовые принци­пы построения системы (общедоступность и бес­платность оказания медицинской помощи для всего населения), а также главные формы организации НСЗ не были отвергнуты. В системе сохранились следующие принципы:

1. Преимущественное финансирование НСЗ из общих бюджетных поступлений. Страховой прин­цип формирования средств общественного здраво­охранения был отвергнут. Значительно важнее бы­ла перестройка характера взаимодействия между финансирующей стороной и поставщиками МУ. По­давляющая часть финансовых ресурсов НСЗ по­ступает из бюджетов всех уровней (84%). Дополни­тельным источником являются взносы на социаль­ное страхование, исчисляемые в виде процента от фонда оплаты труда, которые «растворяются» в общей системе социальных налогов и распределя­ются в зависимости от сложившихся приоритетов на нужды пенсионного обеспечения, страхования по безработице, здравоохранения и пр. Кроме того, выделяемая здравоохранению часть «социального пирога» поступает под прямой контроль Министер­ства здравоохранения, сливаясь с бюджетными по­ступлениями. Суммарно на долю этого взноса при­ходится 12 % поступлений НСЗ. Примерно 4% средств НСЗ формируется из соплатежей населения (главным образом, за выписку и оплату части стоимости ЛС в аптечной сети). За рамками финансовых обязательств НСЗ население может приобретать медицинские услуги в государ­ственных и частных учреждениях здравоохранения, оплачивая их напрямую или через систему частно­го медицинского страхования. Общее соотношение между общественным и частным финансированием МП составляет соответственно 85 и 15%.

2. Жестко централизованная система здраво­охранения с централизованным финансировани­ем. Распределение финансовых средств осу­ществляется на основе дифференцированного норматива подушевого финансирования, который учитывает различия территорий по половозрастно­му составу и другим социально-экономическим ха­рактеристикам. В системе действует жесткая управленческая вертикаль. НСЗ возглавляется по­литиком правящей партии в ранге министра. Ему напрямую подчинены региональные и районные управления здравоохранения. Никакого подчинения органов и учреждений здравоохранения местным органам власти не существует. Влияние последних реализуется только на политическом уровне че­рез проведение переговоров с центральным прави­тельством. На местах действуют общественные Советы местного здравоохранения, осуществляю­щие общественный контроль государственных ор­ганов. Роль Министерства здравоохранения значительна. Помимо определения стратегии и приоритетов раз­вития НСЗ, оно определяет и регулирует ход осу­ществления реформ; доводит до регионов кон­трольные показатели эффективности использова­ния ресурсов, а в последние годы и контрольные показатели здоровья, на которые могут повлиять службы здравоохранения; назначает и увольняет руководителей региональных и даже районных ор­ганов управления здравоохранением.

3. Сохранение формы собственности производи­телями МУ. ПМП оказывается преимущественно частнопрактикующими ВОП, работающими по дого­ворам с органами НСЗ. Больницы остались в соб­ственности государства, но приобрели статус боль­ничных трастов НСЗ самоуправляемых организа­ций, наделенных большими правами.

Подготовка к реформе здравоохранения велась тщательно и растянулась более чем на три года. На первом этапе была проведена комплексная оценка состояния НСЗ с акцентом на финансово­управленческие аспекты. Вывод о низкой эффек­тивности использования трудовых и материальных ресурсов, слабой ориентации на конечный резуль­тат, наличии значительных излишних мощностей больниц подтвердил необходимость глубокого ре­формирования НСЗ.

В январе 1989 г. Правительство опубликовало «Белую книгу» концепцию реформы НСЗ, в кото­рой была обоснована ее необходимость и конкрет­ные механизмы преобразований. На основе кон­цепции реформы НСЗ был подготовлен детальный законопроект.

Министерство здравоохранения подготовило серию материалов по каждому аспекту реформы (пример­но 15 крупных разработок), которые вначале носи­ли характер справочных рекомендаций, а затем были преобразованы в нормативные акты. К мо­менту начала реформы (в апреле 1991 г.) была подготовлена вся необходимая законодательная и нормативная база.

Идеологической основой реформы НСЗ стала кон­цепция «внутреннего рынка», сформулированная американским экспертом Аланом Энтховеном (его называют «крестным отцом» реформы). Термин «внутренний рынок» означает, что общая сумма средств на финансирование НСЗ устанавливается на основе политического решения и не подлежит пересмотру. Покупатели и производители МУ не могут претендовать на дополнительный объем гос­ударственных средств (свыше общего бюджета НСЗ или подушевого норматива финансирования района). Жесткий финансовый ограничитель и ряд политических и экономических условий функциони­рования здравоохранения (например, опасность разорений и закрытий) определили особую роль регулирующего начала в этой модели.

Отношения рыночного типа строятся внутри систе­мы здравоохранения. Договорное взаимодействие заказчика и исполнителя (как главный элемент ры­ночных отношений) позволяет отделить финанси­рование от оказания МП и реализуется в различ­ных формах. В качестве основного покупателя МП выступают райздравы. Они не связаны обязатель­ствами по приобретению всей необходимой МП в своем административном районе и вправе вступать в договорные отношения с любыми другими меди­цинскими организациями независимо от их форм собственности и места расположения.

По этой схеме основная часть больниц получает статус самоуправляемых организаций больнич­ных трастов НСЗ, получающих дополнительные права. Они обязаны формировать свой доход толь­ко за счет поступлений по договорам. Органы управления не принимают участия в оперативном управлении трастом. Врачебные практики сохра­няют статус независимых контрактеров. Особые случаи оговариваются специальными нормами.

Независимые ВОП выступают в роли фондодержа­телей. Это означает, что они финансируются в со­ответствии с численностью прикрепленного насе­ления с включением в норматив финансирования части затрат на другие виды МП. Кроме того, они вступают в договорные отношения со стационара­ми и специалистами амбулаторного звена, рассчи­тываясь с ними за оказанные медицинские услуги. Выступая в роли фондодержателей на другие виды МП, врачи общей практики сами являются покупа­телями медицинской помощи для прикрепленного к ним населения.

В результате современная система экономических отношений в здравоохранении страны основана на двух видах покупателей МП. В роли главного поку­пателя выступают райздравы, заключающие дого­воры с ВОП и больницами на основной объем ста­ционарной помощи. ВОП-фондодержатели высту­пают в роли покупателей части стационарной по­мощи (примерно 15% стоимости стационарной по­мощи) и ряда других услуг. Больницы имеют дело с обоими типами покупателей. Отношения между за­казчиком и исполнителем могут строиться на осно­ве любой из следующих трех форм договоров:

1. Блок-контракт предусматривает фиксиро­ванную величину финансирования стациона­ра независимо от объема МП. На практике блок-контракт в чистом виде действовал толь­ко на первом этапе реформы, когда отсут­ствовала экономическая информация, необ­ходимая для более сложных договорных от­ношений. В последующем он постепенно пре­образовывался в договор под согласованный объем помощи.
2. Договор на финансирование согласованного объема медицинской помощи предусматри­вает планирование объема заказываемой по­мощи и определение условий ее оплаты. До­говор устанавливает также условия дополни­тельного финансирования в случае превыше­ния согласованных объемов и является доми­нирующим в НСЗ.
3. Договор на оплату фактического числа про­леченных случаев или фактического объема детальных услуг определяет ставки оплаты и устанавливает обязательства по оплате. При этом объем помощи, подлежащий опла­те, не определяется. На практике этот тип до­говора является дополнительным.

Каждому виду МУ соответствует определенная схема разделения финансовой ответственности сторон. Первый тип договора (блок-контракт) бо­лее выгоден покупателям МП, избавляя их от бре­мени неопределенности, возлагая его на медиков и заставляя их искать резервы экономии. Договор на финансирование согласованного объема МП осно­ван на принципе разделения финансовых рисков: каждая сторона берет на себя определенную долю ответственности за отклонения планируемых и фактических объемов МП. По третьей форме до­говора все финансовые риски возлагаются на по­купателей МП по принципу: любая услуга должна быть оплачена.

Правительство сохраняет в своих руках основные рычаги регулирования НСЗ, устанавливая правила поведения для органов управления и поставщиков МУ. Жестко регламентируется механизм договор­ных отношений. Установлено правило обязатель­ности конкурсного размещения заказов на основе открытой информации о цене и прочих параметрах договорных отношений. Определены требования к ценообразованию, исключающие перекладывание на покупателей услуг издержек по содержанию не­используемых мощностей. Ставки оплаты стацио­нарной помощи определяются в ходе переговорно­го процесса между покупателями МП и отдельными больницами на основе правил ценообразования, установленных правительством:

• ставки оплаты стационарной помощи должны отражать реальные затраты и соответство­вать согласованным объемам стационарной помощи. Фиксированные затраты, не завися­щие от объема оказываемых услуг (расходы на отопление, водоснабжение, содержание административного персонала), должны соот­ветствовать объему заказываемой МП;
• чтобы снизить мотивацию больниц к наращи­ванию госпитализаций за рамки согласован­ных объемов, сверхплановые объемы опла­чиваются отдельно на основе текущих затрат за каждый случай. Последние принимаются как оптимальные. Допускаемые отклонения фактических объемов определяются в дого­воре.

В ходе реформы НСЗ введена система учета по­требления основных фондов. В расчет цены вклю­чается установленная норма амортизационных от­числений. Кроме того, введена плата за фонды больниц: установлен минимальный процент отдачи от капитальных активов. Больницы обязаны по­крыть свои расходы и обеспечить эффективное ис­пользование фондов как минимум, на уровне средней величины отдачи на капитал в промыш­ленности (6 % в 1991-1995 гг.).

Помимо стремления обеспечить более высокую отдачу от вложенных в здравоохранение средств, это создает равные экономические условия для государственных и частных больниц. Введение платы за фонды для государственных больниц де­лает их более «открытыми» для конкуренции част­ного сектора.

Регулирование цен на услуги ВОП происходит на основе жесткого закрепления трех элементов опла­ты их деятельности:

• установления прямой оплаты основной части расходов на аренду помещений и оплату вспомогательного персонала в размере 70% от фактических затрат: врачи получают сред­ства на обучение и приобретение информа­ционной техники;
• установления норматива финансирования на одного обслуживаемого гражданина, коррек­тируемого в зависимости от пола, возраста, других факторов, определяющих потребность в МП. Оставшиеся 30% средств врач сам оплачивает за аренду помещений и персонал;
• установления шкалы твердых ставок за услу­ги, оплачиваемые на гонорарной основе.

В совокупности эти правила создают необходимые условия для регулирования договорных отношений между покупателями МП, больницами и врачебны­ми практиками.

ИЗРАИЛЬ [41]. Руководящими органами системы здравоохранения Израиля являются Министерство здравоохранения и Фонд страхования на случай болезни для работающих (Купат Холим Клалит КХК), который находится в ведении Федерации труда (Хистадрут).

Министерство здравоохранения несет ответствен­ность за разработку национальной политики в об­ласти здравоохранения; осуществляет руководство службами здравоохранения; финансирует некото­рые службы долговременного ухода в стационаре, играет важную роль в управлении другими органи­зациями в системе здравоохранения.

В ведении Министерства здравоохранения нахо­дится почти половина больничных коек страны, предназначенных для пациентов с острыми забо­леваниями. Фонд страхования на случай болезни для работающих является главным поставщиком и страхователем основных МУ. Приблизительно 70% населения Израиля застрахованы и получают МП в рамках КХК, которому принадлежит примерно 1/3 больничных коек для пациентов с острыми заболе­ваниями. Для вступления в КХК необходимо всту­пить в Хистадрут и заплатить общий взнос, который распределяется между фондом страхования на случай болезни (72%) и Хистадрут (28%). Поэтому каждое лицо, вступающее в Хистадрут, автомати­чески становится членом фонда страхования на случай болезни.

Особая роль КХК в системе здравоохранения Из­раиля объясняется масштабами его деятельности и ориентацией на социальное обеспечение: этот фонд взял на себя обязательство оказывать МП всем, кто в ней нуждается, а не только тем членам, которые могут внести свой взнос. Три более мелких фонда страхования на случай болезни обеспечи­вают страхование остальным 25% населения. 4­5% населения не имеют страховки на случай бо­лезни.

Основной набор МУ фондов страхования на случай болезни включает услуги в области первичной по­мощи, услуги специалистов, госпитализацию и ле­карственное обеспечение. Из перечня основных услуг обычно исключена зубо-врачебная помощь, долговременный уход в стационаре и профилакти­ческие службы, охватываемые страхованием.

Фонды страхования на случай болезни при финан­сировании МП используют подход, ориентирован­ный на социальное страхование: население опла­чивает страховые взносы в зависимости от дохода, а работодатели в зависимости от дохода своих служащих. Согласно действующему законодатель­ству, только 4 существующих фонда страхования на случай болезни имеют право получать взносы работодателей в зависимости от дохода. Это огра­ничение фактически свело к нулю интересы ком­мерческих страховщиков по охвату страхованием ряда услуг, аналогичных обеспечиваемым фонда­ми страхования.

В системе здравоохранения Израиля почти поло­вина всех расходов на МП финансируется непо­средственно потребителями: 31 % составляют лич­ные платежи потребителей, 18 % поступают за счет выплат страховых взносов в фонды страхования по болезни. Взносы работодателей, которые поступа­ют в Национальный институт страхования, а затем перераспределяются обратно в фонды страхова­ния по болезни, составляют около 30 %. Средства взимаются в соответствии со стандартом, отража­ющим возраст и количество членов семьи застра­хованных, хотя этот стандарт лишь минимально учитывает уровень доходов членов фонда.

В Израиле оплата услуг врачей, работающих в больницах, включается в категорию больничных расходов, а оплата врачей, работающих в общине, в категорию первичной и профилактической по­мощи.

Помимо охвата страхованием основных МУ, каж­дый из 4 фондов страхования по болезни также обеспечивает обязательное дополнительное меди­цинское страхование. Коммерческое медицинское страхование на отдельные виды услуг обеспечива­ется частными страховыми компаниями. Оба типа страховых полисов предназначены для более ши­рокого охвата услуг, не включенных в набор основ­ных МУ в рамках фонда страхования на случай бо­лезни.

В рамках обязательного дополнительного страхо­вания, обеспечиваемого фондами страхования на случай болезни, населению покрываются расходы за такие виды услуг, которые могут быть получены только за рубежом (например, пересадка сердца, легких, почек, уникальные хирургические операции по спасению жизни, специализированные процеду­ры, т.е. услуги, обычно исключаемые из общего пе­речня). Для более своевременного оказания помо­щи пакеты обязательного дополнительного страхо­вания также оплачивают услуги, оказываемые в частных медицинских учреждениях, а в некоторых случаях позволяют населению выбирать себе спе­циалиста. Большинство фондов страхования на случай болезни содержат отдельный фонд для фи­нансирования услуг, покрываемых за счет дополни­тельного страхования, который часто используется коммерческими страховщиками.

Большинство полисов коммерческого медицинского страхования оплачивают МП, связанную с каким-то определенным заболеванием и возмещают расхо­ды, связанные с хирургическим вмешательством по своему выбору, получением помощи в частной больнице, зубоврачебной помощью или долговре­менным уходом (сестринский и индивидуальный уход).

Основные компоненты проводимых реформ здра­воохранения Израиля Закон о национальном медицинском страховании и централизация финан­сирования на правительственном уровне, соглас­но которым денежные средства перераспределя­ются в региональные фонды страхования по бо­лезни (Организация по поддержанию здоровья) на основе подушных выплат.

Проводимые реформы предназначены для:

• оказания помощи потребителям МУ посред­ством предотвращения дальнейшего роста числа незастрахованных лиц;
• обеспечения гарантии прав граждан на полу­чение основных МУ;
• ослабления связи между возможностью опла­ты МП и видами помощи, которые фактически получает население;
• обеспечения независимости потребителей МУ;
• повышения ответственности поставщиков услуг;
• укрепления позиции отдельных групп потре­бителей;
• установления жесткого контроля за расхода­ми посредством предоставления правитель­ству соответствующих полномочий.

Предлагаемая система договоренности между пра­вительством и фондами страхования по болезни в форме подушных платежей должна способствовать тому, чтобы фонды страхования по болезни стано­вились бережливыми покупателями больничной помощи и других вспомогательных услуг, привле­кая на основе конкуренции потребителей не только ценой услуги, но и качеством.

Ожидается, что принятие Закона о национальной системе медицинского страхования, с одной сторо­ны, неизбежно повлечет за собой более активное участие правительства в рынке МП (контроль каче­ства, сбор информации и установление тарифов подушных платежей), а с другой снизит его уча­стие в прямом обеспечении МУ. Этот закон пред­ставляет собой попытку использовать положитель­ные аспекты рыночных механизмов на уровне предоставления услуг в рамках установленных правительством “правил игры”. Ожидается, что принятие закона обеспечит всеобщий охват меди­цинским страхованием с гарантией свободы выбо­ра фондов страхования на случай болезни, вклю­чая запреты фондам в отказе желающим в них вступать. Закон исключит финансовую зависимость между членством в Хистадруте и КХК, будет спо­собствовать определению минимального пакета пособий, установлению максимального времени ожидания помощи, определению механизмов фи­нансирования системы здравоохранения и обеспе­чения юридической основы для правительственно­го регулирования деятельности страхователей.

Предлагаемый пакет пособий превосходит все па­кеты, гарантируемые в настоящее время большин­ством фондов, поскольку будет включать долго­временный уход в специализированных стационар­ных учреждениях, психиатрическую помощь, до­полнительные профилактические услуги, лечение за границей (если его нельзя осуществить в Израи­ле) и некоторые виды зубоврачебных услуг для де­тей и престарелых.

Ожидается, что централизация финансовой систе­мы и подушные платежи обеспечат финансирова­ние Государственной системы здравоохранения главным образом за счет налогов, которыми обла­гаются работодатели, и страховых взносов госу­дарственных служащих (выплачиваемых в фонд Национального института страхования), а также за счет дополнительного финансирования из общих государственных доходов и других источников.

Фонды страхования на случай болезни перестанут устанавливать размеры страховых взносов и полу­чать страховые взносы непосредственно от своих членов. Денежные средства из всех источников бу­дут откладываться в качестве резерва, контроли­руемого правительством и использоваться для фи­нансирования основных капитальных затрат. Оставшиеся ресурсы (в общем фонде) будут рас­пределяться в фонды страхования по болезни в соответствии со стандартом, установленным для подушных платежей, что будет в основном отра­жать демографические особенности членов каждо­го фонда.

В основе реформ финансирования здравоохране­ния Израиля лежит принцип, согласно которому по­средством централизации финансовой системы и децентрализации в оказании МУ будет создана более эффективная, общедоступная и справедли­вая система здравоохранения.

Закон гарантирует права граждан на страхование для получения основных МУ, и, поскольку права потребителей на МП будут кодифицированы, пози­ция отдельных потребителей будет укреплена, а отдельные лица будут иметь юридическую основу для защиты “прав на здоровье”. Предполагается, что общая сумма денежных средств, поступающих в систему здравоохранения, должна увеличиться, поскольку будет устранена финансовая зависи­мость от «общего налога». Все денежные средства, поступающие в фонд правительства, будут резер­вироваться исключительно для здравоохранения.

Опыт различных стран свидетельствует, что систе­мы здравоохранения с централизованными струк­турами финансирования традиционно добиваются больших успехов в сдерживании расходов, чем си­стемы с децентрализованной системой финанси­рования. Это объясняется тем, что фрагментарная система, использующая множественные источники финансирования, хуже справляется с мощной ор­ганизованной силой врачей и сдерживает их спрос на более высокую зарплату. Другая причина заклю­чается в том, что, получая подушные выплаты на каждого члена, фонды страхования по болезни имеют финансовую заинтересованность в более эффективном обеспечении МП и по минимальной стоимости.

БЕЛЬГИЯ [42-44]. В Бельгии медицинское страхо­вание граждан осуществляется в рамках системы социального обеспечения, одним из разделов дея­тельности которой является страхование по болез­ни и инвалидности (остальные разделы пособия по безработице, пенсионное обеспечение, пособия многодетным семьям, пособия по травмам на рабо­те и пособия при профессиональных заболевани­ях), находящееся в ведении Министерства соци­ального предвидения.

Управление и контроль за системой страхования по болезни и инвалидности осуществляется центра­лизованно Национальным институтом по болезни и инвалидности (НИБИ).

Возглавляет НИБИ Генеральный совет, членами которого являются представители организаций ра­ботодателей, рабочих и служащих, страховых ком­паний, медицинских учреждений, а также врачи, фармацевты, средний медицинский персонал. НИБИ состоит из 4 специализированных отделов, в том числе отдела медицинского страхования, в со­став которого входит медико-технический совет, устанавливающий номенклатуру услуг, подлежа­щих страховому возмещению, а также относитель­ную стоимость МУ, пособий, медицинского кон­троля услуг, возмещаемых страховыми компания­ми, административного управления страховыми организациями.

В Бельгии 5 страховых компаний и одна обще­ственная организация (вспомогательная страховая касса) обеспечивают в соответствии с законом всю работу по обязательному страхованию. Каждый гражданин имеет право свободного выбора страхо­вой компании. Больной имеет право свободного выбора врача и больницы. Христианская страховая компания охватывает 45,3 % населения, социали­стическая 27 %, профессиональная -15,8 %, не­зависимая 4,5 %, либеральная 6,6 % и вспомо­гательная касса 0,7 %.

Законом определены компетенция и права страхо­вых компаний, система их организации и функцио­нирования. Компании не имеют права распреде­лять дивиденды и при получении доходов должны инвестировать их в соответствии с социальным предназначением компаний.

Министерство здравоохранения Бельгии определя­ет цели политики здравоохранения, устанавливает критерии и нормативы планирования больничных коек и приобретения сложного медицинского обо­рудования, критерии качества МП. В Министерстве здравоохранения сосредотачиваются все финансо­вые отчеты больниц, все эпикризы на выбывших из стационара больных в виде «Краткого клинического резюме», сведения по медицинским санкциям к медработникам и т.д.

Финансирование ОМС обеспечивается: социаль­ными взносами на 55 %; дотацией государства (для безработных, пенсионеров) на 40 %; взноса­ми пенсионеров на 2,55 %; налогообложением на страхование автотранспорта на 2 %. Основной социальный взнос формируется из взносов пред­приятий и взносов независимых работников. Для работников предприятий взнос работодателя со­ставляет 3,8 % от фонда заработной платы пред­приятия, взнос работника 2,55 % от заработной платы. Работодатель вносит весь социальный взнос в Национальное бюро социального обеспе­чения (НБСО), куда поступают дотации от государ­ства. Затем НБСО перечисляет в НИБИ часть средств, предусмотренных для страхования по бо­лезни и инвалидности. Для независимых работни­ков взнос составляет 3,3 % от доходов за послед­ние три года. Медицинское страхование этой кате­гории людей покрывает расходы, связанные только с госпитализацией или проведением специальных методов обследования и лечения. Дети автоматически обеспечиваются страховкой одного из роди­телей.

Такая форма финансирования обеспечивает до­ступность МП всему населению с соблюдением принципа солидарности (людей с низкими и высо­кими доходами, здоровых и больных), так как раз­мер страхового взноса зависит только от уровня доходов и не связан с состоянием здоровья страхуемого.

Основные ЛС обычно включены в страховки. Ле­карственные средства, используемые при амбула­торном лечении, в зависимости от степени необхо­димости разделены на четыре категории. Страхо­вое возмещение для первой категории составляет 100%, для второй 75%, для третьей 50%, для четвертой 40%. Лекарства, отнесенные к так называемой “комфортной” категории, не подлежат страховому возмещению.

По закону НИБИ должен распределить взносы и дотации между различными страховыми компания­ми в соответствии с взносами членов каждой ком­пании. Однако такая система имеет недостатки, поскольку компания, члены которой имеют меньше доходов или чаще болеют, будет ущербной по сравнению с другими. По этой причине в настоящее время НИБИ распределяет финансы между меди­цинскими страховыми компаниями в соответствии с объемом МП, оказанной членам каждой компании. Таким образом, страховые компании практически не несут никакой финансовой ответственности. Ме­ханизм распределения ресурсов (страховых взно­сов) не входит в компетенцию страховых компаний. Следовательно, доходы и возможности страховых компаний определяются расходами, понесенными их клиентами, потому они зачастую не заинтересо­ваны в рациональном ограничении затрат на МП.

Финансирование медицинского персонала и боль­ничных учреждений по фактически оказанным МУ и койко-дням приводит к чрезмерным тратам на обо­рудование и неоправданному увеличению количе­ства процедур, иногда без учета показаний для па­циента с целью увеличения доходов и амортизации фиксированных расходов. В частности, это привело к весьма значительному росту затрат на биохими­ческие и рентгенологические исследования.

Во избежание роста расходов в стране было вве­дено частичное бюджетное финансирование боль­ниц. Однако пока бюджеты формируются преиму­щественно по принципу исторически сложившегося подхода, без учета реальных потребностей учре­ждения. Такое финансирование благоприятствует тем больницам, у которых в прошлом был чрез­мерный расход ресурсов.

СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ АМЕРИКИ [40, 45-47] пример модели частной медицины с сильными ры­ночными механизмами, сочетающейся с многоканальностью финансирования здравоохранения (ОМС, ДМС, благотворительность, государственная поддержка). В США не существует единой и четкой системы организации здравоохранения. Более то­го, каждый штат имеет свою, порой сильно отлича­ющуюся систему. Так, например, в штате Теннесси почти все имеют медицинскую страховку, в некото­рых штатах основную роль в финансировании здравоохранения играет благотворительность. Американский аналог системы Бисмарка система Medicare, охватывающая лиц старше 65 лет, фи­нансируется преимущественно из бюджета штата, частично из федерального бюджета. Medicare предоставляет бесплатную МП гражданам, если они сами или их супруг (супруга) проработали на предприятиях, участвующих в программе Medicare, не менее 10 лет. Medicare предоставляет МП и в более молодом возрасте, если претендент страда­ет хроническим заболеванием. Однако часть рас­ходов пациенты должны оплачивать самостоятель­но. Размер этой оплаты можно уменьшить, приоб­ретая дополнительно Medigap-полис или восполь­зовавшись программой Medicare B.

Те, кто не достиг 65 лет, пользуются частным доб­ровольным медицинским страхованием. Это пре­имущественно студенты, лица, меняющие место работы, и те, чьи работодатели не предоставляют медицинскую страховку. Некоторые наиболее круп­ные предприятия содержат собственные медицин­ские центры, которые оказывают МУ своим работ­никам.

Граждане с высокими доходами, как правило, поль­зуются услугами частной медицины. В США более 40 млн жителей не застраховано. Основная причи­на высокие страховые взносы:на их оплату идет в среднем до 25% дохода семьи.

Критерии отбора граждан в программу Medicaid («для бедных») строгие, по этой причине только 12% населения пользуются этой системой. В США действует еще одна система финансирования системы оказания МП благотворительные фонды, которые имеют достаточно мощную поддержку в обществе. Ряд церквей также содержат сеть бес­платных больниц.

Общепризнано, что основное преимущество здра­воохранения США это не только система высоко­технологичных клиник с квалифицированным ме­дицинским персоналом, но и наличие специализи­рованных систем здравоохранения, поддерживаю­щих определенные категории лиц: пожилых, мало­имущих. Предполагается, что все остальные граж­дане могут либо оплачивать услуги здравоохране­ния (в системе частного страхования или прямой оплаты МУ), либо пользоваться благотворительно­стью.

Важно, что законодательные акты США не декла­рируют того, чего не могут дать: равнодоступной и полностью бесплатной медицины высокого каче­ства для всех. В США, в отличие от стран Европы, традиционно сильна роль профессиональных ассо­циаций (например, Американской медицинской ас­социации), а не Министерства здравоохранения. В стране очень гибкая система выбора лечащего врача и лечебного учреждения. Чтобы получить наиболее выгодные условия сотрудничества как с пациентами, так и поставщиками МУ, работодатели имеют дело с профессионалами брокерами стра­ховых компаний. Страховые компании обычно предлагают несколько вариантов договоров. Наиболее дорогой из них Free For Service (FFS), предполагающий, что застрахованный может обра­титься в любое лечебное учреждение. Более до­ступным по цене является договор POS «место обслуживания». Согласно этому договору, застра­хованный выбирает врача общей практики, который не только обслуживает, но и рекомендует при необходимости, где можно получить специализиро­ванные услуги. Вариантом системы POS является система Health Maintenance Organization (HMO), ко­торая не предоставляет услуг вне структур, явля­ющихся ее членами. Если вы хотите получить МУ вне системы, необходимо дополнительно платить. Более либеральный вариант система РРО предпочитаемая организация провайдер: вне сети провайдеров МУ пациент их должен оплачивать, однако часть средств ему компенсируется.

В США без медицинской страховки серьезные про­блемы со здоровьем (травма, тяжелое заболева­ние, сложная операция) могут обернуться разоре­нием. По этой причине большинство обеспеченных

жителей страны не могут позволить себе жить без медицинской страховки. У подавляющего большин­ства американцев медицинская страховка связана с постоянной работой. Работодатель приобретает у страховой компании со скидкой групповую страхов­ку для своих работников. При оформлении группо­вой страховки обычно не учитывается наличие у кандидата уже имеющихся заболеваний: повышен­ные риски у одних застрахованных компенсируются относительно низкими рисками у других.

Страховые компании в свою очередь заключают договоры с поставщиками МУ врачами и больни­цами. Как правило, пациент имеет право выбора из довольно ограниченного круга семейных врачей. Направление на оплаченную страховкой консуль­тацию у врача-специалиста обычно тоже дает толь­ко семейный врач. Страховка может распростра­няться и на неработающих членов семьи и детей. Меньшая часть жителей США приобретает стра­ховки самостоятельно. Это индивидуальные пред­приниматели, работники небольших фирм, лица, работающие по совместительству или неполный рабочий день. Такая страховка стоит дороже, чем групповая, скидок на нее не предусмотрено. Раз­мер страховых взносов зависит от суммы вычета, т.е. тех денег, которые надо уплатить из собствен­ногокармана, прежде чем начнет действовать страховка, и величины соплатежей, которые паци­ент должен вносить дополнительно за медпомощь или лекарства. Кроме того, страховая компания обязательно выясняет наличие у претендента за­болеваний и даже может отказать или ограничить ее действие при их наличии.

Вариантов страховок в стране очень много. Можно купить страховку с большим вычетом, например 10 тыс. долларов. Сумма ежемесячных взносов по та­кой страховке составляет от 50 до 100 долларов в зависимости от возраста застрахованного. Это означает, что все текущие медицинские расходы пациент фактически будет оплачивать из собствен­ногокармана, страховка начнет действовать лишь после того, как медицинские расходы превысят в сумме 10 тыс. долларов. Впрочем, это один, мак­симум два дня в больнице или какая-нибудь очень мелкая операция (операция шунтирования на сердце стоит не менее 50 тыс. долларов, замена тазобедренного сустава 25 тыс. долларов, 2-3 часа в больнице по «скорой» из-за приступа аллер­гии до 5 тыс. долларов и т.д.). Такой полис назы­вают страховкой от «медицинских катастроф». Можно приобрести страховку с небольшим вычетом (например, 500 долларов), выбрать невысокую сумму соплатежей (30 долларов за визит к врачу, 20 долларов за «фирменное» лекарство и 10 дол­ларов за его копию дженерик). Но такая страховка будет стоить от 300 до 600 долларов в месяц. Если пациент нуждается в дорогостоящем лечении, нуж­но предварительное согласие страховой компании.

Согласно американской концепции, «медицинской катастрофой» считается травма или серьезное за­болевание. Страховка должна в равной степени покрывать расходы на медицинские катастрофы, рутинную МП и лечение хронических заболеваний. Чтобы сгладить эти противоречия, в США действу­ет система управляемой МП, основанная на жест­ких стандартах диагностики и лечения.

В последние годы в США очень быстро растут цены на медицинскую страховку. Все больше работаю­щих американцев не в состоянии за нее платить. Сегодня до 44 млн американцев вообще не имеют полиса медицинского страхования. Все чаще в США говорят о необходимости реформы медицин­ского страхования. Эксперты признают: существует два вида МП, соответственно, расходы по ним должны оплачиваться раздельно. Страховка долж­на оплачивать только расходы на «медицинские катастрофы». А расходы на повседневную МП (профилактику, лечение хронических заболеваний, прививки и т.п.) необходимо оплачивать иначе. И в этих случаях медицинское страхование не является оптимальным подходом.

Сегодня не только все больше американцев просто оплачивают текущие медицинские расходы из соб­ственного кармана, но и все больше врачей, осо­бенно в «глубинке», где люди беднее, стали пред­лагать свои услуги напрямую, без посредничества страховщиков. Так выходит дешевле и удобнее врачу и пациенту. Например, за 1000-1500 долла­ров в год врач готов в любое время суток оказывать помощь больному, даже на дому (оплата произво­дится в рассрочку по договору, примерно по 100 долларов в месяц). Если потребуется более слож­ное лечение или госпитализация, расходы будут покрываться уже медицинской страховкой. Другой вариант работодатель вместо приобретения де­шевой и неэффективной страховки помещает сэко­номленные средства на специальный индивиду­альный накопительный счет, которым работник мо­жет пользоваться по собственному усмотрению, но только для оплаты МУ. Для малого бизнеса эти вы­платы освобождены от налогов. Популярность вто­рого варианта в последнее время растет. Амери­канские специалисты считают, что система органи­зации МП в стране сложна и многообразна и чтобы обеспечить доступность широкого набора медико­санитарных услуг для всего населения США, кото­рые смогли бы улучшить физическое и психическое здоровье граждан, требуются реформы.

Статья опубликована в журнале «Медицинские новости», 2010, №11.

Источник: www.mednovosti.by