Организационно-правовые аспекты оказания первичной медпомощи за рубежом (Ч.1)

Начало статьи. Тенденции в России. Как это происходит в Германии, Франции, Нидерландах.

Шарабчиев Ю.Т., Дудина Т.В.
РНПЦ медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения МЗ РБ

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) и соответствующие ей учреждения это зона первого контакта населения со службами здравоохранения. Система ПМСП должна обеспечивать не только лечебную, но и профилактическую работу, а также организацию медицинской помощи прикрепленному населению. Опыт экономически развитых стран показывает, что медицинскую помощь (МП) большинство взрослого и детского населения получает в системе ПМСП, в том числе у врачей общей практики (ВОП). Тем не менее, само определение ПМСП в ряде стран замет­но различается. В США, например, существует 92 определения ПМСП [1]*, поскольку все они рас­сматриваются с различных точек зрения: концепции, уровня, содержания услуг, процесса и видов деятельности. В этой связи необходимо подробней остановиться на понятийном аппарате, определяющем различные виды МП.

Согласно определению ВОЗ, первичная медико­санитарная помощь это совокупность взаимосвя­занных мероприятий медико-санитарного и лечеб­но-профилактического характера, реализуемых на уровне первичного контакта гражданина с системой здравоохранения с учетом сложившихся и форми­руемых условий среды обитания и образа жизни и направленных на сохранение, восстановление и укрепление здоровья [2]. Согласно Алматинской декларации, утвердившей концепцию развития первичной медико-санитарной помощи, это понятие определено как «существенная МП, основанная на практических, научно устойчивых и социально при­емлемых методах и технологиях, универсально до­ступная как для отдельных лиц, так и их семей и по стоимости, которую сообщество и страна могут позволить себе поддерживать на каждом этапе своего развития в духе уверенности в своих силах и самоопределения» [3].

Первичная медико-санитарная помощь

Итак, первичная медико-санитарная по­мощь является основным, доступным и в большин­стве стран бесплатным для каждого гражданина видом МП, включающим: лечение наиболее рас­пространенных болезней и травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую про­филактику важнейших заболеваний; санитарно­гигиеническое просвещение населения; проведе­ние других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.

Скорая медицинская помощь

Скорая МП оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях, других состояниях и заболеваниях). Специализированная, в том числе высокотехноло­гичная МП оказывается гражданам при заболева­ниях, требующих специальных методов диагности­ки, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

В новой редакции Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» (в ред. от 20 июня 2008 г.) от­сутствует определение первичная медико­санитарная помощь. Законодатель использует по­нятие «первичная медицинская помощь», подразу­мевая под этим комплекс медицинских услуг (МУ).

В то время как ПМСП понятие значительно более широкое, связанное, прежде всего, с организацией медицинской помощи. В соответствии со статьей 16 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» в ред. от 20 июня 2008 г., первичная медицинская помощь основной вид оказания МП при наличии у пациента наиболее распространенных заболева­ний, в том числе травм, отравлений и других неот­ложных состояний, включающий также проведение иных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни пациента. Специализированная ме­дицинская помощь вид оказания МП при наличии у пациента заболеваний, требующих применения специальных методов, а при необходимости сложных, высокотехнологичных или уникальных методов оказания МП, основанных на современных достижениях медицинской науки и техники. В зави­симости от состояния здоровья пациентов, меди­цинских показаний и противопоказаний, а также ле­чебно-диагностических возможностей организаций здравоохранения МП оказывается в следующих формах: скорая (неотложная) медицинская помощь и плановая медицинская помощь.

В Законе РБ «О здравоохранении» от 18.06.1993 г. №2435-XII (в ред. от 11 января 2001 г.) ПМСП трак­товалась как основной и доступный для каждого человека вид МП, который включает лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других неотложных состояний, родо­вспоможение, проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, медицин­скую профилактику заболеваний, гигиеническое обучение, проведение мер по планированию семьи, охране материнства, отцовства и детства, прове­дение других мероприятий.

То, что сегодня первичная медико-санитарная по­мощь во многих странах нуждается в обновлении, очевидно, поскольку системы здравоохранения многих, если не большинства стран функционируют недостаточно эффективно, а люди все более не­терпимо относятся к тому, что службы здравоохра­нения не могут обеспечить доступность МП в соот­ветствии со спросом, ожиданиями и меняющимися требованиями к качеству предоставляемых МУ. Мало кто будет спорить с тем, что системы здраво­охранения должны эффективнее и более опера­тивно реагировать на вызовы меняющегося мира. Эта задача вполне под силу ПМСП.

Сложившаяся ситуация

Сегодня, когда признан факт, что целые группы населения во многих странах оказались вне охвата МП, возникло чувство упущенных возможностей, напоминающее о том, что тридцать лет назад Ал­матинская конференция породила «движение в поддержку первичной медико-санитарной помощи», объединившее медицинских работников и учре­ждения, правительства и организации гражданского общества, научные и массовые общественные ор­ганизации, которые взяли на себя обязательство бороться с «политически, социально и экономиче­ски неприемлемым» неравенством в уровне здоро­вья людей во всех странах, что изменило систему понятий и представлений о современном здраво­охранении. В Алматинской декларации четко обо­значены цели, к достижению которых надо стре­миться: социальная справедливость и право на бо­лее высокий уровень здоровья для всех, участие и солидарность. Появилось осознание того, что для обеспечения прогресса в достижении этих целей требуется фундаментальным образом изменить принципы функционирования систем здравоохра­нения и способы использования ими потенциала других секторов.

Процесс преобразования этих целей в реальные реформы в различных странах идет по-разному. Тем не менее, сегодня вопросы равенства в уровне здоровья во многих странах занимают все более важное место в программах политических лидеров, министров здравоохранения, а также органов мест­ного самоуправления, профессиональных органи­заций и организаций гражданского общества.

Для достижения стоящих перед ПМСП целей обес­печения приемлемого уровня здоровья для всех необходимы системы здравоохранения, которые ставят интересы людей в центр внимания служб медико-санитарной помощи. Чтобы обеспечить здоровье для всех, системы здравоохранения должны отвечать на вызовы меняющегося мира и соответствовать растущим ожиданиям в отношении улучшения своей деятельности. Это предполагает существенную переориентацию и реформирование современных систем здравоохранения с ориента­цией в сторону обновления ПМСП.

Разграничение

Рубеж, где сходятся первичная медико-санитарная помощь и специализированные виды помощи, ди­намичен и быстро меняется. В Европейском реги­оне комплекс мероприятий, передаваемых в пер­вичную помощь, быстро увеличивается. Многие из видов специализированной амбулаторной помощи переносятся в первичное звено посредством спе­циальных клиник, использующих модели совмест­ного оказания помощи. Даже стационарные услуги, традиционно оказываемые в больницах специали­стами, переносятся в первичное звено посредством моделей оказания стационарной помощи в домаш­них условиях. Ожидается, что врачи общей практи­ки должны будут оказывать услуги скорой помощи при состояниях, которые традиционно обслужива­лись в стационарных отделениях травмы и скорой помощи [4, 5, 6]. Несмотря на то, что общая практи­ка является нераздельной частью первичной по­мощи, эти термины не являются синонимами. Роль врача общей практики указывает на широту оказы­ваемых услуг первичной помощи и степень едино­образия в предоставлении таких услуг. В промыш­ленно развитых странах врач общей практики яв­ляется единственным клиническим специалистом, который работает на девяти уровнях оказания по­мощи: профилактика, предсимптоматическая диа­гностика заболевания, ранняя диагностика, диагно­стирование установленного заболевания, ведение заболевания, ведение осложнений заболевания, реабилитация, помощь при терминальных состоя­ниях и консультирование [7].

Согласно материалам ВОЗ [7 и др.], ПМСП в стра­нах Восточной Европы (страны СНГ) включает в себя следующую примерную структуру: амбулатор­но-поликлиническую, скорую, неотложную и обще­профильную МП (лечебно-профилактическая по­мощь), хотя ее организация в каждой стране имеет особенности. В большинстве стран СНГ в городах указанная помощь оказывается территориальными поликлиниками для взрослых и детскими поликли­никами, медсанчастями, женскими консультациями, врачебными и фельдшерскими здравпунктами.

• В сельской местности первым звеном в системе этой помощи являются лечебно-профилактические учреждения сельского врачебного участка: участко­вая больница, амбулатория, фельдшерскоакушерские пункты, здравпункты, медицинские профилактории.
• Для жителей районного центра ос­новным учреждением, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, является поликлиника центральной районной больницы. Неотложная по­мощь населению городов оказывается пунктами (отделениями) МП на дому; жителям сельской местности средними медработниками фельдшер­ско-акушерских пунктов, врачами амбулаторий и участковых больниц.
• Для оказания скорой меди­цинской помощи в городах создана широкая сеть соответствующих станций (подстанций); в сельских административных районах организованы станции скорой МП или отделения скорой МП при цен­тральных районных больницах.

Выездная помощь

Особое место в системе первичной медико­санитарной помощь занимает выездная помощь, оказываемая выездными врачебными бригадами, а также подвижными средствами и комплексами ме­дицинского назначения. Выездные службы форми­руются обычно на базе центральных районных, об­ластных, краевых, республиканских и крупных го­родских больниц. Проведение санитарно­гигиенических и противоэпидемических мероприя­тий возлагается на санитарно-эпидемиоло­гическую службу при непосредственном участии врачей и средних медработников территориальных и производственных врачебных участков. Террито­риальная доступность первичной медико­санитарной помощь обеспечивается рациональным размещением медицинских учреждений с учетом сложившихся и перспективных систем расселения населения, а также ряда других факторов.

В осуществлении первичной медико-санитарной помощи, в том числе и в странах СНГ, наиболее велика роль врачей амбулаторно-поликлинических учреждений. Врач-терапевт (участковый врач) обеспечивает своевременную квалифицированную терапевтическую помощь населению участка в по­ликлинике (амбулатории) и на дому; организацию и проведение комплекса мероприятий по диспансе­ризации населения участка; координацию деятель­ности с врачами-специалистами амбулаторно­поликлинических учреждений, санитарным и обще­ственным активом. Основными задачами врачатерапевта участкового цехового врачебного участка являются оказание рабочим и служащим квалифи­цированной терапевтической помощи, участие в проведении профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности, профессио­нальных болезней и травматизма, улучшение сани­тарно-гигиенических условий труда.

В работе медперсонала учреждений, оказывающих ПМСП, ведущая роль принадлежит профилактике.

В этой связи пересматривается нормативно­правовая база, в соответствии с которой функции и объем профилактической деятельности врачей и среднего медицинского персонала расширяются.

Во многих странах сталкиваются с разрывом между расходами на системы здравоохранения и конеч­ными результатами. Например, США на здраво­охранение тратят 16% ВВП (по абсолютному раз­меру это больше, чем весь ВВП России), но имеют крайне затратную и неэффективную систему здра­воохранения, поэтому существенно отстают от ме­нее развитых стран по показателям ее эффектив­ности (табл. 1, 2). И наоборот, Великобритания, Франция, Япония, Италия, расходуя относительно меньше средств, являются лидерами по конечным показателям деятельности здравоохранения. Кро­ме того, страны со сравнительно эффективной си­стемой здравоохранения, как правило, имеют раз­витую структуру ПМСП. Доступные международные исследования свидетельствуют, что системы ПМСП чаще ассоциируются с улучшением состоя­ния здоровья населения. Более того, развитие пер­вичной медико-санитарная помощи ассоциируется с более высоким уровнем удовлетворенности пациентов и снижением совокупных издержек на окады помощи усиливает различия в доступности МП зание помощи, в то время как ориентирование си[8-10]. стем здравоохранения на специализированные виды помощи усиливает различия в доступности МП [8–10].

Ранжирование стран по показателям расходов и результатов деятельности систем здравоохранения, по оценке ВОЗ (ранги от 1 до 191) [11]

Таблица 1

Показатели развития здравоохранения в некоторых странах Европы, по данным ВОЗ (2002 г.) [12]

Таблица 2

За последние годы проведено несколько рандоми­зированных исследований [13, 14 и др.] по оценке показателей здоровья населения в зависимости от уровня развития ПМСП. Эти обзоры в основном ка­саются США, европейских стран (Великобритания, Нидерланды, скандинавские страны), а также аф­риканских стран с низким доходом. В частности, исследования, проведенные в 18 экономически развитых странах Организации экономического со­трудничества и развития (ОЭСР) в течение трех десятилетий, показали, что более сильная и разви­тая ПМСП всегда соответствовала лучшим резуль­татам состояния здоровья населения. Такое отно­шение оставалось даже при сравнении показате­лей здоровья населения на макроуровне (ВВП на душу населения, число врачей на одну тысячу жи­телей, количество пожилого населения в процен­тах) и на микроуровне (среднее количество амбу­латорных посещений, доход на душу населения, потребление алкогольных и табачных изделий) [15].

В сравнительном исследовании, проведенном в США, было показано, что наличие достаточного ко­личества врачей первичного звена положительно сказывается на состояние здоровья населения, включая общую смертность с учетом возрастной корректировки и нормативной смертности, связы­ваемой с раковыми и сердечными заболеваниями, неонатальной смертностью и ожидаемой продол­жительности жизни [16]. В штатах с традиционно низким количеством врачей первичного звена на количество населения, соответственно, были и бо­лее высокими затраты на систему «Медикэр» (фе­деральное медицинское страхование для людей в возрасте 65 лет и старше) [17]. Кроме того, иссле­дования американских специалистов по вопросам качества и доступности ПМСП, проведенные в эко­номически развитых странах, показывают, что ори­ентация на систему с преимущественно специали­зированными видами помощи усиливает неравен­ство в доступности медицинских услуг [18-20].

В то же время в странах, где МП, оказываемая врачами первичного звена и использующая ПМСП в каче­стве диспетчера и первичного контакта со служба­ми здравоохранения, не позволяет пациенту напрямую обращаться за помощью к специали­стам, что приводит к значительной неудовлетво­ренности пациентов ее качеством и доступностью [21].

По мнению специалистов, пока не существует до­статочно убедительных и точных исследований, оценивающих качество и эффективность МУ, ока­зываемых в условиях первичного звена или ВОП в европейских странах, особенно в сравнительном аспекте. Существуют исследования, не обнаружи­вающие значительных различий в качестве МП и результатах лечения, представленных ВОП, даже когда они представляли заместительные услуги врачей вторичного уровня [22 и др.]. Тем не менее, сравнение эффективности первичной медико­санитарной помощи в 10 экономически развитых странах Западной Европы выявило очевидный и более высокий уровень удовлетворенности потре­бителей услуг систем здравоохранения, основан­ных на более развитых системах оказания первич­ной помощи [23].

В связи с вышесказанным и в соответствии с реко­мендациями ВОЗ, для большинства стран необхо­димы новые подходы в организации МП населе­нию, базирующиеся на создании комплексной и ин­тегрированной модели системы здравоохранения, которая должна совместить универсальность и экономический реализм с целью обеспечения ме­дицинской помощи для всех, а не охвата всего населения (объемов МУ), что возможно только с развитием ПМСП [7, 24 и др.]. Однако диапазон, содержание и расширение такой модели должны руководствоваться и подкрепляться эмпирическими исследованиями.

В соответствии с современной универсальной мо­делью системы здравоохранения, учитывающей организационные и правовые аспекты проблемы, дальнейшее развитие ПМСП, согласно рекоменда­циям ВОЗ, должно быть направлено на решение следующих основных задач: обеспечение равной доступности ПМСП для всех групп населения неза­висимо от региона проживания; полное удовлетво­рение потребности населения в квалифицирован­ной врачебной лечебно-профилактической и меди­ко-социальной помощи; переориентация деятель­ности учреждений ПМСП на медико-социальную профилактику; повышение эффективности работы учреждений первичной медико-санитарной помо­щи; совершенствование управления ПМСП; повы­шение культуры и качества медико-социальной по­мощи.

Несмотря на то, что в последние годы во всем мире произошло признание важной роли ПМСП как наиболее востребованного вида МП, в литературе отсутствуют систематизированные обзоры, касаю­щиеся сравнительного анализа развития систем здравоохранения зарубежных стран, а тем более отражающие различные аспекты действующего за­конодательства и нормативно-правовую базу здра­воохранения (НПБЗ) зарубежных стран.

Общая характеристика систем оказания МП в некоторых экономически развитых странах

ГЕРМАНИЯ [25-28] наиболее характерный при­мер страховой системы финансирования здраво­охранения. Первая национальная система здраво­охранения, созданная канцлером О. Бисмарком в 1881 г., представляла собой программу страхова­ния рабочих и их семей и базировалась на уже действовавших в то время законах о компенсациях работникам железной дороги (1838 г.) и о шахтер­ских обществах (1854 г.). Эта система является классической моделью обязательного медицинско­го страхования (ОМС). В Германии сложилась пуб­лично-правовая система медицинского страхова­ния, которая справляется со своими задачами ав­тономно и независимо от государственного бюдже­та. В солидарно финансируемой системе медицин­ского страхования величина взносов соответствует степени состоятельности застрахованных (размеру их доходов), а услуги оказываются в соответствии с состоянием здоровья независимо от величины лич­ных взносов каждого человека. Такая методика определения размера взносов обеспечивает соли­дарное выравнивание, в котором здоровые несут расходы за больных, молодые за старых, одино­кие за семьи, а хорошо обеспеченные за мало­имущих.

Принцип солидарности дополняется принципом субсидиарности, чтобы застрахованный чувствовал ответственность за свое здоровье, а организация деятельности страховых учреждений построена так, чтобы проблемы, по возможности, не решались без привлечения самих застрахованных. Взаимо­действие этих принципов обеспечивает эффектив­ную социальную защиту граждан, не превышая границы возможностей как самих застрахованных, так и государства. Независимость от государства наряду с организационной самостоятельностью ха­рактеризуется ответственностью страховых служб за соблюдение интересов всех сторон. Эту ответ­ственность разделяют застрахованные и платящие взносы работодатели. Надежное самоуправление предполагает организованное объединение усилий этих сторон (профсоюзы, союзы работодателей, объединения застрахованных). Государство же лишь определяет правовые рамки деятельности таких институтов, внутри которых представители застрахованных и/или работодателей сами решают вопросы медицинского страхования с помощью со­брания представителей и исполнительного органа (правления). Надзор государства ограничивается контролем соблюдения закона и правопорядка.

В медицинском страховании Германии имеется во­семь различных видов больничных касс, каждому из которых соответствуют самостоятельные учре­ждения медицинского страхования. Это глубокое разветвление произошло на основе исторически обусловленных разграничительных критериев: по региональной компетенции различаются регио­нальные больничные кассы, по производственной компетенции производственные. Профессио­нальными признаками характеризуются больнич­ные кассы союза ремесленников, сельские боль­ничные кассы для фермеров и их работников, ра­бочие больничные кассы, объединяющие предста­вителей некоторых рабочих профессий, больнич­ные кассы для служащих, открытые для всех кате­горий служащих, морская больничная касса, объ­единяющая работающих на морских судах, феде­ральная горняцкая больничная касса для горно­добывающей промышленности.

Названные классификационные критерии являются результатом экономико-социального развития Гер­мании и, вероятно, могут быть лишь частично пе­ренесены на другое общество с другими социаль­но-историческими и экономическими реалиями.

Финансирование здравоохранения обеспечивается на 60% взносами в фонды медицинского страхова­ния, на 10% средствами частного страхования, на 15% государственными средствами за счет нало­гообложения и на 15% личными средствами граждан [29].

Учреждение ОМС само принимает решения по рас­ходам и доходам и обладает необходимой компе­тенцией по сбору взносов. Наделенное такими полномочиями медицинское страхование, в прин­ципе, не зависит от государственных дотаций и наполнения госбюджета. Финансовая самостоя­тельность обеспечивает надежность планирования и равномерность предоставления ресурсов на нуж­ды ОМС.

Объем предлагаемых услуг зависит от возможно­стей финансирования, хотя страхование должно обеспечить предоставление всех необходимых МУ в случае заболевания. Страховка включает, как минимум, основные медицинские услуги, такие как амбулаторное лечение и пребывание в стационаре. К набору основных услуг следует также отнести предоставление основных лекарственных, лечеб­ных и вспомогательных средств, а также некоторые услуги стоматолога и обеспечение медицинской реабилитации после тяжелых заболеваний или в случае инвалидности. В зависимости от финансо­вых возможностей медицинский каталог ОМС мо­жет быть расширен за счет включения дополни­тельных услуг: челюстно-ортопедическое лечение; зубное протезирование; специальные услуги по ранней диагностике и профилактике заболеваний и оздоровлению.

Обширный и подробный каталог МУ, разработан­ный в системе ОМС Германии, является результа­том длительного исторического процесса. Этот ка­талог постоянно пересматривается в соответствии с потребностями застрахованных, расширение пе­речисленных в каталоге услуг строго контролирует­ся.

При одинаковом уровне предоставляемых МУ для членов одной больничной кассы назначается оди­наковая ставка взносов с тем, чтобы каждый вно­сил соответствующий своим экономическим воз­можностям вклад в ее финансирование. При оди­наковой в процентном отношении нагрузке дости­гается социально позитивный эффект перераспре­деления. Кроме того, данная система способствует выравниванию нагрузок на семейные бюджеты, так как члены семьи, обладающие собственным дохо­дом, страхуются вместе с работающими. Чтобы по­ставить механизмы перераспределения в опреде­ленные рамки и не злоупотреблять солидарностью, назначается верхняя граница дохода, с которой начисляются взносы.

В Германии суммы взносов уплачиваются поровну застрахованными и работодателями, т. е. с помо­щью взносов на ОМС происходит выравнивание нагрузки на солидарное сообщество членов боль­ничных касс с нагрузкой на экономику и личные до­ходы. Однако возможно и другое квотирование.

Важнейшей предпосылкой для эффективной рабо­ты механизмов ограничения издержек является прозрачность структуры доходов и расходов. Га­рантии предоставления лекарств и МУ обеспечи­ваются соответствующими организационными ме­ханизмами. Особое внимание уделяется отноше­ниям между учреждениями ОМС и учреждениями, оказывающими МУ.

В современной Германии утвердился договорный принцип оказания МУ. В договорах в соответствии с правовыми рамками регулируются отдельные де­тали медицинского обслуживания, такие как вид, объем, экономичность и качество предоставляемых услуг; вид и размер оплаты; порядок выставления счетов и контроль отчетности; обеспечение меди­цинского обслуживания по всей территории страны.

Опыт медицинского страхования показывает, что для обеспечения достаточного и недопущения из­быточного медицинского обслуживания медицин­ское страхование должно иметь возможность ока­зывать влияние на планирование и перераспреде­ление мощностей во всех отраслях медицины.

Основными причинами серьезных экономических проблем в сегодняшней Германии являются прак­тически неограниченная выдача разрешений на от­крытие частной врачебной практики и содержание слишком больших больниц.

В стране законодательно установленные правила должны гарантировать всем слоям населения, независимо от их финансового состояния или отне­сения к той или иной группе риска, покрытие расхо­дов по их медицинскому обслуживанию в соответ­ствии с заранее принятыми государственными представлениями о стандартах качества в этой об­ласти. Частное страхование здоровья возможно также в частных страховых обществах, плата в ко­торых гораздо ниже, чем в государственных (боль­ничных кассах), а перечень доступных услуг намно­го шире. Право на страхование в частных обще­ствах имеют, например, лица с ежегодным доходом более 40 тыс. евро и/или занимающиеся индивиду­альной трудовой деятельностью. Условия членства в этих кассах несколько иные, чем в государствен­ных. Например, в случае продолжительного непо­сещения медучреждений застрахованному лицу часто возвращается часть его денег, что не разре­шено государственным больничным кассам. Лишь 10% населения застрахованы подобным образом, поскольку достичь такого уровня доходов, при ко­тором законодатель разрешает застраховать себя частным путем, люди, как правило, могут только в зрелом возрасте.

Частные кассы также препятствуют приему новых потенциальных пациентов. Чтобы стать членом та­кой кассы, необходимо заполнить анкету, в зависи­мости от ответов на вопросы которой могут отка­зать в приеме, причем даже в случае, если вы гото­вы платить любую дополнительную сумму взноса. Эта сумма может астрономически вырасти в слу­чае, если обнаруживается какая-либо хроническая болезнь или когда у кассы возникает малейшее со­мнение по поводу появления у вас болезни. Однако даже если вас приняли, то и в этом случае никто не гарантирует постоянной величины страхового взно­са в частную больничную кассу.

Сегодняшние частные больничные кассы можно охарактеризовать как кассы для богатых, здоро­вых и молодых и следящих за своим здоровьем граждан, пытающихся оставаться молодыми и стремящихся стать обеспеченными людьми. При необходимости получения МУ эти категории лиц обслуживаются не обязательно лучше, но с боль­шим комфортом.

Подавляющая же часть населения находится в сфере обслуживания законодательно установлен­ных государственных страховых обществ (боль­ничных касс), которые формируют свои средства за счет поступлений, напрямую зависящих от доходов населения, при этом 50% взноса делает сам за­страхованный, а остальные 50% ложатся бременем на работодателя. При этом величина подобного взноса в настоящее время составляет немногим более 14% заработной платы независимо от воз­раста владельца страхового полиса. Государствен­ное регулирование, основывающееся на принципе перераспределения финансовых средств и необ­ходимых затрат по предоставлению МУ, предпола­гает, что когда мы молоды, мы платим столько, сколько платили бы в преклонном возрасте, но ред­ко пользуемся услугами медицинских учреждений и, тем самым, платим за старшее поколение.

Принцип перераспределения средств действует и между полами. Женщины чаще обращаются к вра­чам, средняя продолжительность жизни у них вы­ше, однако норматив отчислений для обоих полов устанавливается равный. Гарантирующая покрытие расходов пациентов система страхования стимули­рует перманентное увеличение спроса на услуги здравоохранения, но не означает ухудшения здо­ровья населения.

Тем не менее пациенты нередко принимают реше­ние о потреблении МУ только потому, что они уже оплачены и возможность получать их не ограниче­на (феномен MoralHazard). По словам Канцлера ФРГ Г. Шрёдера, в Германии существует «тради­ция» не пропускать возможность воспользоваться всеми услугами, даже если в этом нет необходимо­сти. По его мнению, ни одно социально ориентиро­ванное государство не в состоянии нести подобную ношу. Эта «традиция» не является исключительной прерогативой пациентов, поскольку врач, принимая больного, может себе позволить растянуть процесс предоставления услуг на максимально допустимое больничными кассами или законодателем время.

В этой связи экспертами предлагается проводимые работодателями выплаты переводить на счета ра­ботников или обязать обладателя больничной страховки брать на себя оплату части выставляе­мых счетов по полученным МУ, что сделает пове­дение потребителей более рациональным и поло­жительно скажется на всей системе ОМС.

С 1 января 2004 г. в Германии введена плата за посещение медучреждений. Визит к врачу обходит­ся пациенту в 10 евро в квартал. Дополнительно к этому взимается 5 евро за каждый выписанный врачом рецепт. Результаты подобного нововведе­ния оцениваются по-разному. За первые десять месяцев 2004 г. больничными кассами было сэкономлено более 4 млрд евро. Однако, заплатив 10 евро, пациент может посещать врача в течение квартала неограниченное число раз, увеличивая тем самым расходы больничных касс. Улучшения положения можно достичь, если обязать пациентов платить пропорционально количеству посещений медицинских учреждений.

Таким образом, одной из целей современных ре­форм в здравоохранении страны является сниже­ние нагрузки на работодателя и ее увеличение на наемного работника, который при принятии ре­шения о пользовании МУ будет ориентироваться на экономические стимулы. С другой стороны, снизив расходы по зарплате, немецкие предприни­матели будут более конкурентоспособными по сравнению со своими европейскими соседями.

Вторая цель реформы попытка организовать ра­боту государственных больничных касс таким об­разом, чтобы в случае необращения в медицинские учреждения в течение продолжительного времени застрахованному возвращалась бы определенная сумма. Это имеет смысл, даже если возвращению подлежит часть страхового взноса, если застрахо­ванный бросил курить, сбросил лишний вес или пытается поддержать свое здоровье, регулярно за­нимаясь физической культурой и др.

Важнейшая черта немецкого здравоохранения четкая граница между общественным здравоохра­нением (санитарно-эпидемический надзор, сани­тарное просвещение, диспансеризация и т. д.), первичной и специализированной амбулаторной помощью и стационарной помощью. В стране пер­вичная и специализированная амбулаторная по­мощь в основном является частной и коммерче­ской. Кратковременный и долгосрочный уход обес­печиваются на коммерческой и некоммерческой основе с привлечением среднего и младшего ме­дицинского персонала, работников по уходу за пре­старелыми, социальных работников.

В соответствии с законодательством больные с 1999 г. могут свободно выбирать врачей, психоте­рапевтов, стоматологов, фармацевтов, специали­стов по сестринскому уходу и других медработни­ков, работающих в больничной кассе, но обяза­тельно по направлению врача. Имеются и ограни­чения: клиенты больничной кассы не могут сменить выбранного семейного врача до окончания кварта­ла и расчета величины оплаты оказанных им услуг.

В 2003 г. из 304 100 врачей в Германии 132 400 ра­ботали в сфере амбулаторной помощи. Большин­ство врачей имеют одиночную практику, лишь око­ло 25% делят практику с другими врачами. Врачи сами оплачивают помещение и оборудование, сами платят персоналу. После воссоединения Германии на место поликлиник восточных земель пришли врачи одиночной частной практики. Однако начи­ная с 2004 г. в стране снова появилась междисци­плинарная помощь на базе «медицинских цен­тров». Некоторые из них были созданы на базе бывших поликлиник ГДР.

В структурном отношении в Германии около поло­вины врачей, работающих в амбулаторной помощи врачи-специалисты; 5% всех врачей, практикую­щих частно, имеют право лечить больных в боль­нице; остальные направляют своих больных для стационарного лечения в больницы, а после выпис­ки принимают их на долечивание и реабилитацию.

В последние годы амбулаторную помощь в Герма­нии стали оказывать также специальные отделения в больницах. Разработан контракт, разрешающий оказывать амбулаторную помощь в больницах по 400 видам вмешательств, а для 150 заболеваний амбулаторная (однодневная) хирургия стала обя­зательной. Полагают, что в амбулаторную практику постепенно может переместиться примерно треть операций.

Большую часть неотложной и срочной помощи в рабочие и нерабочие часы оказывают амбулатор­ные врачи в своих приемных. Подавляющее боль­шинство семейных врачей посещают больных на дому, причем в сельской местности и даже в нера­бочие часы. Круглосуточную помощь чаще всего оказывают амбулаторные отделения больниц. Не­отложная помощь в Германии также объединена с различными видами аварийно-спасательных служб и центров с едиными телефонными номерами и возможностью вызвать бригаду аварийно­спасательной или неотложной медицинской помо­щи.

В Германии специализированная и высокоспециа­лизированная МП оказывается в больницах и уни­верситетских клиниках. Планированием и регули­рованием деятельности стационаров на уровне федеральных земель занимаются министерства здравоохранения либо науки в соответствии с фе­деральным законом о финансировании больниц. Планирование ведется на уровне учреждений и отделений. Коечный фонд регулируется исходя из потребностей региона. Считается, что показатель занятости больничных коек в пределах 80% явля­ется оптимальным. В 2002 г. в Германии насчиты­валась 2221 больница с 547 284 койками (6,7 койки на 1000 населения). Из них 274 психиатрические больницы (42 600 коек) и 1898 больницы общего профиля (504 684 койки). Среди больниц общего профиля 712 были государственными, 758 част­ными некоммерческими и 428 коммерческими. На университетские клиники приходилось около 8,3% всех коек. Помимо больниц для краткосрочного ле­чения, в 2002 г. насчитывалось 1343 учреждения (184 635 коек, или 2,2 на 1000 населения), занятых профилактикой и восстановительным лечением. Кроме того, довольно значительный коечный фонд имеется в реабилитационных стационарах, домах престарелых и инвалидов, принадлежащих пре­имущественно благотворительным организациям. В Германии благотворительными организациями создано около 60 тыс. самостоятельных учрежде­ний, в которых работают примерно 1,1 млн человек.

В целом численность медицинского персонала в Германии растет, а на каждого врача в среднем приходится 4 койки.

За исключением университетских клиник, больницы в Германии традиционно предлагали исключитель­но стационарное лечение. Но за последние 10 лет их возможности по оказанию амбулаторной МП за­метно расширились. Кроме того, доля больниц, где пациенты перед помещением в стационар и после выписки из него получают амбулаторную помощь, постоянно растет (в 2002 г. составляла 71%).

Заработная плата врачей в системе амбулаторной помощи после вычета затрат на персонал и обору­дование колеблется от 80 до 100 тыс. евро в год, а с учетом различных надбавок доходы врачей в Германии примерно в 3-5 раз превышают среднюю заработную плату рабочих и в 2-3 раза служащих [30].

Законодательная база ПМСП Германии основыва­ется на общей структуре организации амбулатор­ной МП и сложившихся традициях формирования нормативно-правовой базы. Основными норматив­но-правовыми актами, регламентирующими амбу­латорную помощь, являются Закон о реформе здравоохранения (1989 г.), Закон о структуре здравоохранения (1993 г.), Закон о сокращении страховых взносов в системе ГМС(1997 г.), Закон об укреплении солидарности в системе ГМС (1998 г.), Закон о реформе государственного ме­дицинского страхования (2000 г.), Закон о модер­низации системы государственного медицинского страхования(2004 г.) и др. [30].

Основные правовые положения законодательной базы касаются вопросов финансирования и софинансирования МП, сдерживания расходов на ее оказание, прав и льгот пациентов, системы доплат и компенсаций, деления МП на амбулаторную и стационарную. В целом законодательная база Гер­мании, касающаяся МП, достаточно динамично из­меняется в соответствии с изменяющимися соци­ально-экономическими условиями, появлением но­вых медицинских технологий и общемировых тен­денций. Законодательные акты преимущественно прямого действия с перераспределением полномо­чий между центральными федеральными органами и органами федеральных земель.

В целом немецкая система здравоохранения, не­смотря на наличие законов по сдерживанию расхо­дов, придает значительно большее значение про­блемам доступности МП, свободе выбора, высокой численности медицинских работников и достаточ­ной обеспеченности техникой, чем рентабельности или сдерживанию расходов. Официальные очереди и явное нормирование услуг практически отсут­ствуют.

Общество поддерживает эти приоритеты, и если использовать их в качестве критериев для оценки системы здравоохранения в целом, Германии до­билось существенных успехов. Считается, что одно из слабых мест немецкой системы здравоохране­ния разделение ее на секторы, однако Закон о модернизации системы ГМС во многом устранил препятствия, мешавшие использованию модели комплексного оказания МП.

ФРАНЦИЯ [31 и др.].Во Франции сложилась систе­ма здравоохранения смешанного типа, соединяю­щая в себе принципы системы Бевериджа и Бисмарка, т. е. финансирование осуществляется за счет взносов медицинского страхования и одно­временно находится под жестким контролем госу­дарства. В рамках ОМС действуют государствен­ные и частные фонды медицинского страхования, сов-местно финансирующие одни и те же услуги, оказываемые одними и теми же производителями тем же группам населения. Имеются государственные и частные производители МУ, в т. ч. частные коммерческие больницы. Система также финанси­руется из общественных источников и предостав­ляет больным свободный выбор врача и неограни­ченный доступ к услугам, а врачам свободу про­фессиональной деятельности. Соответственно, в управлении такой системы участвуют государство и фонды медицинского страхования.

Основу современной системы здравоохранения Франции составляет система социального обеспе­чения, внедряемая поэтапно с 1945 г. В 1961 г. за­конодательно введено государственное медицин­ское страхование для фермеров, а в 1966 г. для других групп работающего населения. В 1999 г. был принят закон о всеобщем медицинском страхова­нии, согласно которому при доходе ниже опреде­ленного уровня страхование осуществляется бес­платно. Этот закон завершил переход от медицин­ского страхования по месту работы к всеобщему медицинскому страхованию, от взносов с заработ­ной платы к налогу с дохода. В соответствии с ре­формой Жюппе с 1996 г. введен парламентский контроль над системой здравоохранения и ее ре­сурсами. С этого же года парламент ежегодно при­нимает закон о финансировании социального обес­печения на основании докладов Счетной палаты и Национальной конференции по здравоохранению. В Законе устанавливается общий лимит расходов на медицинское страхование на следующий год (глобальный бюджет здравоохранения), утвержда­ется доклад о направлениях политики в области медицинского обслуживания, законодательно утверждаются новые правила и положения о льго­тах.

Во Франции первичное и специализированное ам­булаторное медицинское обслуживание, не требу­ющее госпитализации, осуществляют частнопрак­тикующие врачи, дантисты, другие медицинские работники, а также врачи, работающие по найму в больницах и поликлиниках. На долю больниц при­ходится примерно 15% всех амбулаторных кон­сультаций. Амбулаторную помощь, хотя и в мень­ших масштабах оказывают также около 1000 поли­клиник (государственных, обществ взаимного стра­хования, благотворительных фондов и т. д.). Как правило, больные напрямую оплачивают МУ, а за­тем получают от своего страхового фонда возме­щение в установленном размере.

Амбулаторная помощь во Франции оказывается в основном частнопрактикующими врачами (ВОП и специалистами), большинство из которых работает в одиночку. Лишь 38% врачей объединяются в группы (чаще это ВОП), стремясь таким образом оптимизировать время приема пациентов, а также совместно использовать в работе дорогостоящее оборудование.

Национальное соглашение между врачами и меди­цинскими страховыми фондами позволяет некото­рым врачам брать за свои услуги плату выше офи­циальных тарифов (до 15% ВОП и 35% специали­стов определенной квалификации, так называемый «второй сектор»). За год врач общей практики ле­чит в среднем около 1400 пациентов и проводит около 4800 консультаций и посещений на дому, по­следние занимают около 25% его рабочего време­ни. Французы обращаются к ВОП (или разным ВОП) в среднем 4,7 раза в год. Пациенты свободны в выборе врача любой специальности и не нужда­ются в направлении ВОП для консультации специ­алиста. Врачи также имеют возможность выбирать место работы, что способствует неравномерному распределению врачей по территории страны: на севере Франции врачей в 1,52 раза меньше, чем в южных районах и Париже. Еще большие различия между численностью врачей в сельской и город­ской местностях [31].

Стоматологическую и ортопедическую помощь во Франции оказывают свыше 40,5 тыс. дантистов, две трети которых частнопрактикующие, осталь­ные работают группами. Примерно 1,5 тыс. из них специализируются по ортодонтии. Акушеры осу­ществляют дородовое и послеродовое наблюдение преимущественно в больницах. Во Франции 14,4 тыс. акушеров, 80% из которых работают в больни­цах. Примерно 1,9 тыс. акушеров имеют собствен­ную практику. Сестринский уход за больными осу­ществляют 57 тыс. частнопрактикующих медицин­ских сестер. Сестринская помощь и уход на дому составляет большую часть их работы (каждая сест­ра обслуживает в среднем 275 пациентов в год). С 1981 г. развиваются службы ухода на дому. Сейчас действует около 1,5 тыс. таких служб, в общей сложности на 56 650 мест. В стране работают 40 тыс. физиотерапевтов, 10 тыс. логопедов, 8,5 тыс. специалистов-ортопедов (по лечению стопы), 4 тыс. лабораторий выполняют анализы для амбула­торных больных. Во Франции поощряется приме­нение методов лечения, позволяющих избежать госпитализации больного. Это могут быть амбула­торные операции или лечение пациента на дому («стационар на дому»).

Для открытия новых мест требуется разрешение, которое выдается при условии сокращения боль­ничных коек в среднем на одно новое место стаци­онара на дому за две койки. Эта форма действует во исполнение Закона о больницах (1970 г.), но ши­рокое распространение получила после Постанов­ления 1992 г., уточняющего роль стационара на дому как альтернативы госпитализации.

Во Франции существуют государственные, частные некоммерческие и частные коммерческие больни­цы. Они могут оказывать как специализированную, так и неспециализированную МП. Государственные больницы составляют четвертую часть всех боль­ниц (1000 из общего числа 4000), а их коечный фонд составляет 320 и 490 тыс. соответственно.

Государственные больницы бывают трех уровней: больницы общего профиля (всего 552), региональ­ные больницы (29) и более специализированные. Как правило, они служат учебной базой для подго­товки врачей. Местные (региональные) больницы (их всего 349) обслуживают население своего рай­она, они небольшие, в среднем на 160 коек, и не оказывают хирургической помощи и родовспомо­жения. Большинство работающих в них врачей частнопрактикующие, но есть и врачи, работающие по найму. Кроме этого действуют 93 психиатриче­ских больницы.

Частные больницы делятся на некоммерческие и коммерческие. Некоммерческие больницы принад­лежат фондам, религиозным организациям, обще­ствам взаимного страхования. Они составляют треть от общего числа больниц (1,4 тыс.), на их до­лю приходится 15% общего коечного фонда (75 тыс. коек). Частные коммерческие больницы со­ставляют 40% всех французских больниц (1750) и располагают 20% больничных коек (45% коек в хи­рургических и 33% в родильных отделениях). Как правило, они специализируются в определенных областях медицины [31].

Исторически больницы во Франции находились в ведении муниципалитетов и департаментов. В 1941 г. был принят закон, вступивший в силу в 1945 г., в соответствии с которым государственные больницы перешли в ведение Министерства здравоохране­ния. Государственные больницы в значительной мере утратили свою самостоятельность, то есть перестали быть в исключительном ведении муни­ципалитетов. Закон изменил также порядок приема врачей на работу. Если раньше эти вопросы реша­ло руководство больницы, то согласно Закону все назначения производил префект по результатам конкурса на региональном уровне.

В 1958 г. реформа стационарной МП расширила полномочия Министерства здравоохранения, пере­дав под его контроль программы больничного стро­ительства и назначения директоров больниц, кото­рые превратились в представителей министерства, хотя и оставались в подчинении совета директоров. Реформа разрешила некоторым категориям врачей заниматься частной практикой в стенах государ­ственных больниц и распространила государствен­ное управление коечным фондом и контроль при­обретения оборудования на частные больницы.

С 1970 г. нормативы планирования стационарной помощи стали более жесткими. Ни государствен­ные, ни частные больницы уже не могли увеличи­вать число коек и единиц оборудования без специ­ального разрешения. До 2003 г. такое разрешение выдавалось только в случае, если планируемый рост соответствовал «санитарной карте», делив­шей страну на зоны и устанавливающей для каж­дой из них нормативы обеспеченности населения больничными койками и медицинским оборудова­нием. Благодаря применению санитарной карты, в период с 1975 по 1998 г. численность больничных коек сократилась на 25%. Вскоре стало ясно, что ограничение коечного фонда с точки зрения кон­троля расходов малоэффективно, так как развитие медицинских технологий приводит к увеличению численности персонала и единиц оборудования, приходящихся на одну больничную койку.

С 1971 г. во Франции имело место ограничение приема в медицинские вузы, первые результаты которого замедление роста численности врачей стали заметны в конце 1970-х гг. Тем не менее, с 1975 по 2000 г. численность врачей почти утрои­лась, достигнув уровня 33 врача на 1 тыс. населе­ния. Чтобы урегулировать численность врачей, с 1988 г. государство стало материально поощрять ранний выход врачей на пенсию. Сегодня рост чис­ленности врачей прекратился, а с 2010 г., предпо­ложительно, начнет уменьшаться.

В последние 25 лет в попытке сбалансировать рас­ходы на здравоохранение применялись различные способы сдерживания затрат (как со стороны спро­са, так и со стороны предложения). Однако в си­стеме с гонорарным методом оплаты МУ, ретроспективным возмещением расходов и неограни­ченной свободой выбора для пациентов контроли­ровать затраты не просто. Для ограничения спроса была выбрана схема с частичным возмещением расходов и введением соплатежей населения за получаемые МУ. Однако такой порядок ухудшил доступность МУ, нарушая социальную справедли­вость. С 1985 г., чтобы не вызвать перепотребления МП и сдержать рост цен на МУ, вместо расче­тов по дням в больницах внедрен метод глобально­го бюджета.

Система добровольного медицинского страхова­ния, действующая во Франции, служит для покры­тия разницы между фактической стоимостью МУ и возмещением, выплачиваемым системой государ­ственного медицинского страхования и составляю­щим около 80%. Прямые платежи населения со­ставляют в среднем 11,1% всех расходов на здра­воохранение. При этом доля этих платежей в рас­ходах на стоматологическое лечение составляет 28,7%, на лекарства 17,9%, на стационарное ле­чение 5,2% (2000 г.).

Работа по повышению и оценке качества медицин­ской помощи (КМП) началась лишь в середине 1990-х гг. Для этого использовались два основных пути: создание и распространение клинических ру­ководств и развитие непрерывного медицинского образования. В соответствии с законодательством, контроль КМП во Франции осуществляют врачиконсультанты фондов медицинского страхования и Национальное агентство по аккредитации и оценке в здравоохранении.

Основой нормативно-правовых взаимоотношений между врачами, страховыми фондами и учрежде­ниями здравоохранения являются Соглашения о добросовестной практике и индивидуальные дого­воры о добросовестной практике и услугах в обла­сти общественного здравоохранения.

Считается, что основным недостатком французской системы здравоохранения является отсутствие преемственности МП, оказываемой пациенту раз­личными врачами. Для исправления ситуации зако­нодательно предложено два пути: регулирование доступа к специализированной помощи ВОП и со­здание сети координирующих производителей услуг. Реформа 1998 г. дала возможность созда­вать различные виды объединений производителей МУ на местном уровне.

Многие законодательные акты во Франции носят имена авторов, их предложивших. Среди основных нормативно-правовых и законодательных актов, принятых во Франции, следует выделить Закон Эвенса (№ 91-32 от 10 января 1991 г.), ограничи­вающий переход врачей во второй сектор, регули­рующий прямую и косвенную рекламу табака, за­прещающий курение в общественных местах; За­кон Луи Телада (№ 93-8 1993 г.), регулирующий от­ношения между медиками и фондами медицинско­го страхования, предусматривающий установление лимитов роста медицинских расходов, введение официальных рекомендаций по добросовестной практике, кодирование вмешательств и диагнозов и др.; Соглашение от 21 октября 1993 г., вводившее в силу закон Луи Телада, утвердившее лимиты ро­ста расходов и официальные рекомендации по добросовестной практике; Закон об обеспечении безопасности лекарственных средств и перели­вании крови (№-5 от 4 января 1993 г.), учредивший два соответствующих агентства.

В 1994 г. принят Закон о создании Французского института трансплантации (№ 94-43), а 24 января 1995 г. заключено рамочное соглашение между правительством и представителями фарма­цевтической промышленности о пересмотре цен в случае, если объемы потребления превышают установленные уровни. 15 ноября 1995 г. был оглашен план Жюппе, а 30 декабря был принят Закон(№ 95-1348), разрешавший правительству осу­ществлять реформирование системы социальной защиты путем принятия постановлений. В 1996 г. Конституционный акт (№ 96-138) ввел порядок ежегодного закона о финансировании социального обеспечения в предстоящем году. Через некоторое время во исполнение плана Жюппе были приняты 5 постановлений: Постановление№ 96-344 о мерах по организации социального обеспечения, распре­деляющее ответственность между государством и системой социального обеспечения; Постановле­ние № 96-345 о контроле за расходами и медицин­ской помощью; Постановление № 96-346 о ре­форме стационарной МП; первый закон о финан­сировании социального обеспечения (№6-1160 от 27 декабря 1996 г.); Постановление о создании Агентства по аккредитации и оценке в здраво­охранении.

Законом о финансировании социального обеспе­чения на 1998 г. (1997 г.) почти полностью был обеспечен переход на общий социальный взнос со ставкой 5,1% для трудовых доходов. В 1998 г. были приняты Законы об усилении работы по обеспече­нию медицинской безопасности, о создании Ин­ститута мониторинга здоровья населения, Французского агентства по контролю безопасно­сти пищевых продуктов и Французского агентства по контролю безопасности продукции для здравоохранения.

Закон о финансировании социального обеспечения на 1999 г. ввел штрафы, налагаемые на фарма­цевтические компании в случае превышения уста­новленного лимита расходов на лекарственные средства (ЛС).

1 января 2000 г. вступил в силу Закон о всеобщем медицинском страховании, а Закон о финансиро­вании социального обеспечения на 2001 г. преду­смотрел создание технического агентства инфор­мации о стационарной медицинской помощи и фонда развития медицинской и медико­экономической информации. 4 марта 2002 г. был принят Закон о правах пациентов и качестве ме­дицинской помощи. Этот закон был призван дать пациентам реальное право голоса в системе здра­воохранения, что отражено во вступительной части Закона, озаглавленной «Демократия в системе здравоохранения». Основное внимание уделено личным правам пациента, возможности прямого доступа больного к своей медицинской документа­ции, укреплению статуса ассоциаций больных, со­зданию во всех больницах комиссий с участием представителей больных и развитию информации для потребителей. Закон предусматривает выплату компенсации пациенту в случае врачебной ошибки. Важно, что закон направлен на улучшение КМП, развитие непрерывного образования медиков и оценку профессиональной деятельности [31].

В целом система здравоохранения Франции счита­ется достаточно высокозатратной, что до сих пор обеспечивало высокий уровень доступности МП. В то же время, ожидаемое сокращение численности врачей и лимитирование расходов на МП в буду­щем может привести к более строгому нормирова­нию МУ. НПБЗ Франции достаточно обширна, зна­чительные права имеются у Парламента и мини­стерства. Законодательные акты, преимуществен­но, прямого действия, предусматривают конкрет­ные меры по реализации политики в области здра­воохранения, включая создание новых организаци­онных структур и самостоятельных учреждений.

НИДЕРЛАНДЫ [32].Общественное здравоохране­ние, первичная и специализированная помощь в Нидерландах относятся к различным видам меди­цинского обслуживания. В стране хорошо развита система первичной медицинской помощи, в которой в основном заняты семейные врачи, а также рай­онные медицинские сестры, специалисты по до­машнему уходу, акушерки, физиотерапевты, соци­альные работники, стоматологи и фармацевты. Каждый больной должен быть зарегистрирован у какого-либо ВОП, который при необходимости направляет пациента к специалисту или в больни­цу. Такой «диспетчерский» принцип деятельности голландской системы семейной медицины означа­ет, что у больных нет свободного доступа к специа­лизированной и стационарной МП за исключением срочных случаев.

Голландская система здравоохранения считается эффективной и рентабельной, поскольку при необ­ходимости МП оказывает тот врач, который лучше всего подходитпо квалификации, а не по террито­риальной принадлежности. Семейные врачи зани­маются в первую очередь, распространенными и легкими заболеваниями, ведут хронических боль­ных, помогают решать вопросы психологического и социального характера. Семейные врачи не могут поместить пациентов в больницу и там их лечить, но могут пользоваться диагностическими услугами стационара. В Нидерландах низкий уровень направления к специалистам и в больницы: в большинстве случаев семейные врачи справляют­ся сами. К специалистам направляются лишь 6% больных. Специалисты отвечают за узкий спектр общей заболеваемости. Это связано с тем, что, как и во многих странах мира, деньги следуют за паци­ентом, а не наоборот.

Семейные врачи имеют независимые и по большей части индивидуальные практики. На одного врача в среднем приходится 2300 больных. Быстро растет количество групповых практик и центров первичной помощи, где работают семейные врачи, социаль­ные работники, физиотерапевты, акушерки. Приме­чательной чертой голландского здравоохранения является низкий уровень назначения ЛС: лишь 2/3 обращения к врачу и половина диагнозов приводит к выписке рецепта.

Специализированное и высокоспециализированное обслуживание предоставляют главным образом больницы, причем в 90% случаев это частные и не­коммерческие организации, остальные государственные при университетах. Почти во всех боль­ницах помимо стационаров имеются амбулаторные отделения. Амбулаторные услуги оказывают глав­ным образом, специалисты, проводящие диагно­стические услуги перед госпитализацией и лечение в амбулаторных условиях.

Больничная система Нидерландов развита доста­точно хорошо и насчитывает 136 больниц, за ис­ключением психиатрических. Больницы подразде­ляются на учебные клиники, больницы общего профиля и специализированные. Около 100 боль­ниц общего профиля предлагают основные виды стационарной помощи, остальные по различным специальностям. В стране насчитывается восемь университетских клиник, имеющих медицинские факультеты. Клиники предоставляют медицинским факультетам «рабочее место» с возможностью ин­теграции процессов лечения, образования и иссле­дования, поэтому именно в университетских клини­ках оказываются наиболее сложные и высокотех­нологичные виды МП. В результате интеграции клиник их размеры растут, что сопровождается процессами децентрализации ее руководства.

Считается, что один из основных недостатков су­ществующей системы организации МП разрыв между ее амбулаторным и стационарным звеном. Недостатками современной системы здравоохра­нения в Нидерландах также являются длинные очереди на лечение, проблемы доступа к медико­социальной и психиатрической помощи. Дальней­шее развитие здравоохранения в Нидерландах ви­дят в решении задач доступности и справедливо­сти распределения МУ и сдерживания расходов на здравоохранение.

В частности, с целью преодоления разрыва между амбулаторной и стационарной помощью, имеющим место в системе здравоохранения Нидерландов, в последние годы предлагаются различные формы «сквозного» обслуживания пациентов, опирающие­ся на сотрудничество и координацию деятельности между работниками первичной и специализирован­ной МП с общей ответственностью и четким рас­пределением обязанностей. Однако, поскольку ор­ганизационный разрыв между ПМСП и стационар­ной МП обусловлен прежде всего системой финан­сирования, главным препятствием на пути внедре­ния «сквозного» обслуживания остается жесткая финансовая структура голландского здравоохране­ния [32].

Несмотря на то, что большинство больниц в стране частные, уровень вмешательства государства в их деятельность высок. Государство определяет объ­емы обслуживания и коечный фонд в больницах; число больничных коек жестко регламентировано Законом об обеспечении стационарной помощью. Прежде чем построить больницу или провести ее реконструкцию, необходимо получить государ­ственную лицензию. Планирование деятельности больниц начинается с выпуска Министром здраво­охранения «инструкции» для властей провинций, в которой оговариваются категории больниц, для ко­торых разрабатываются планы, охватываемая ими местность и сроки выполнения задач. Согласно нормам, в процессе планирования должны участ­вовать больницы, организации больных и союзы потребителей, местные власти и страховые компа­нии.

Вначале администрация провинции готовит проект плана, в котором отражены следующие аспекты: перечень имеющихся учреждений и услуг, оценка недостатков, описание предложений по расшире­нию, реконструкции и строительству, график и план действий. Далее проект плана поступает на рас­смотрение Министру здравоохранения. После кон­сультации с Комиссией по обеспечению стацио­нарной помощи министр одобряет данный план или нет.

В январе 2000 г. был введен в действие Закон о специальных медицинских процедурах, который упорядочил процедуру планирования больничной помощи. Система поддержания качества медицин­ского обслуживания обеспечена нормами Закона о качестве медицинской помощи для учреждений здравоохранения.

Существующая система здравоохранения Нидер­ландов начала складываться еще в позднем Сред­невековье на базе цеховой системы и доброволь­ного страхования. Медицинское страхование оста­валось добровольным до 1941 г., когда было при­нято Постановление о фондах медицинского страхования, разделившее страховой рынок на три части: обязательное социальное страхование для работающих по найму и членов их семей, добро­вольное социальное страхование для самостоя­тельно работающих и частное медицинское стра­хование для остального населения.

В Нидерландах одновременно сосуществуют три страховых системы:

• страхование чрезвычайных медицинских рас­ходов (требующих больших финансовых за­трат, например, таких как трансплантация по­чек или сердца), охватывающее все населе­ние;
• объединяющая разные типы страхования: обязательное страхование в фонде медицин­ского страхования (ФМС) для лиц с низкими доходами и частное страхование (как прави­ло, добровольное);
• добровольное дополнительное страхование.

Руководят и контролируют все эти системы три различных министерства: Министерство здраво­охранения, социального обеспечения и спорта, Ми­нистерство социальных дел и Министерство фи­нансов.

Согласно Конституции (раздел 81), право издавать парламентские законы принадлежит совместно правительству и Генеральным штатам. Законода­тельная инициатива может исходить от правитель­ства или одного и более членов Второй палаты Парламента. Обычно одно из министерств вносит законопроект по распоряжению министра, который регистрируется вместе с пояснительной запиской. Сначала он поступает для критического рассмотре­ния в кабинет министров, а затем в Государствен­ный совет. Вместе с рекомендациями Государ­ственного совета законопроект отсылается во Вто­рую палату парламента для дебатов, а после одоб­рения передается в Первую палату Парламента для дальнейшего обсуждения. После окончатель­ного одобрения обеими палатами законопроект по­сылается королю (королеве) для оценки и одобре­ния. Учитывая ответственность министерства, за­конопроект подписывает министр, эта процедура называется контрасигнацией. Наконец, за подпи­сью министра юстиции закон публикуется в офици­альном государственном вестнике.

В Нидерландах существует также «законотворче­ство», осуществляемое иными органами помимо Парламента, либо Парламентом и Правительством совместно. Не редкость разработка делегирован­ных постановлений, выпущенных правительством или одним из министров. Правительственные по­становления обычно называют постановлениями кабинета министров или нормативными инструкци­ями; выпущенные министром министерскими правилами.

Кроме этого существуют правила, называемые ино­гда псевдозаконодательством: они создаются ад­министративным органом как форма саморегули­рования собственной (ведомственной) деятельно­сти [32].

Краткий перечень основных законодательных и других нормативно-правовых актов свидетельству­ет о конкретном характере голландского законода­тельства и преобладании документов, регламенти­рующих финансирование системы, страхования МП и льгот на МУ, то есть основой законодательства является регулируемый рынок МУ. Это: Постанов­ление о фондах медицинского страхования (1941 г.); Закон о фондах медицинского страхова­ния (1964 г.); Закон о чрезвычайных медицинских расходах (1968 г.); Закон об обеспечении стацио­нарной помощью (1971 г.); Закон о тарифах на ме­дицинские услуги (1980 г.); Закон о доступе к ме­дицинскому страхованию (1986 г.); Закон о софинансировании в фондах медицинского страхова­ния лиц пожилого возраста (1986 г.); Закон о кол­лективной профилактике общественного здоро­вья (1989 г.); Закон о максимальных тарифах (1991) г.); Закон о качестве медицинских учрежде­ний (1991) г.); Закон Ван Оттерлоо (охват систе­мой ФМС престарелых с низкими доходами); Закон о жалобах в сфере здравоохранения (1994 г.); За­кон о согласии на медицинскую помощь (1995); За­кон о ценах на ЛС (1995г.);Закон о запасах крови (1996);Закон о представительстве клиентов (1996 г.); Закон о реструктуризации системы ФМС (1997 г.) и др.

Источник: Медицинские новости, 2010, №10.