Организация системы контроля качества медицинской помощи в косметологической клинике (часть 1)

Игорь Валерьевич Силивёрстов

Организация здравоохранения и общественное здоровье, Косметология

На сегодняшний день степень стандартизации лечебно-диагностического процесса в косметологии на «нуле», потому что ее просто нет. Контроль качества оказания косметологической помощи, в цивилизованном понимании, вообще отсутствует, как таковой. А работать надо. Вот основные положения, на основе ныне действующих документов, которые могут пригодиться в организации и работе косметологических клиник (кабинетов).

Контроль качества косметологической помощи

ВВЕДЕНИЕ

Косметологическая помощь – это комплекс медицинских, психологических, гигиенических, реабилитационных мероприятий направленных на сохранение или восстановление функциональной целостности покровных тканей человеческого организма (кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностных мышц).

Косметология — наука об эстетических проблемах организма человека, их этиологии,

проявлениях и методах коррекции, а также — свод методик, направленных на коррекцию эстетических проблем внешности человека.

Большая часть терминологического аппарата и способов воздействия базируется на

достижениях дерматологии, физиотерапии, восстановительной медицины, косметической химии.

Косметология — активно развивающаяся отрасль и быстро осваивает открытия и изобретения, рожденные другими научными дисциплинами:

молекулярная биология, генетика, эндокринология, геронтология, биофизика, психология и др.

В 2009 году в России официально была утверждена профессия — врач-косметолог.

Содержание работы  клиники косметологического профиля

Развитие и оказание медицинской помощи по профилю косметология включает:

• коррекцию врождённых и приобретённых морфо-функциональных нарушений в составе покровных тканей человеческого организма с применением многокомпонентных факторов воздействия на ткани (лекарственные, физиотерапевтические, хирургические, биотканевые и другие разрешенные к медицинскому применению технологии);
• медицинский камуфляж (маскировка) косметических недостатков, не поддающихся коррекции, для улучшения социальной адаптации и психологической реабилитации пациентов;
• осуществление реабилитационных мероприятий после хирургического, химиотерапевтического, лучевого, медикаментозного воздействия;
• информирование населения в части гигиенических рекомендаций по предупреждению заболеваний, профилактике преждевременного старения и инволюционной деградации покровных тканей человеческого организма.

База для оказания услуг косметологического профиля

Медицинская помощь по профилю косметология может оказывается в медицинских организациях государственной системы здравоохранения (кожно-венерологические диспансеры, центры специализированных видов медицинской помощи, клиники медицинских научно-исследовательских учреждений, санаторно-курортные учреждения) и иных медицинских организациях независимо от их формы собственности и ведомственной принадлежности.

Оказание косметологической помощи за счёт средств Федерального бюджета

Оказание медицинской помощи по профилю косметология за счёт средств федерального бюджета или средств бюджетов субъектов Российской Федерации оказывается в следующих случаях:

• пациентам с врожденными доброкачественными сосудистыми опухолями кожи;
• пациентам с доброкачественными опухолями кожи и её придатков, приводящим к развитию стойких косметических дефектов;
• устранение последствий производственных травм, техногенных катастроф, террористических актов, приведших к стойким косметическим дефектам покровных тканей человеческого организма.

Для оказания медицинской помощи по профилю косметология за счет средств федерального бюджета или средств бюджетов субъектов Российской Федерации пациент может обратиться самостоятельно в отделение косметологии или быть направлен врачом — дерматовенерологом и иным врачом-специалистом.

При выявлении врачом-косметологом у пациентов детского возраста ангиом, капиллярных дисплазий, врожденных сосудистых и пигментных опухолей, пациент направляется к врачу — детскому хирургу для оказания лечебно диагностической помощи за счёт средств федерального бюджета или средств бюджетов субъектов Российской Федерации.

При наличии доброкачественных новообразований покровных тканей человеческого организма врачом-косметологом проводится расширенный комплекс объективных и инструментальных методов диагностики для установления диагноза. В случае установления диагноза доброкачественного новообразования, его удаление осуществляется с обязательным проведением патоморфологического исследования удалённых тканей, с целью исключения злокачественного новообразования.

При подозрении, или выявлении врачом-косметологом злокачественных новообразований покровных тканей, пациент направляется к врачу-онкологу для оказания специализированной помощи (в том числе высокотехнологичной).

Средства и методики доступные клинике косметологического профиля

Основными методами и средствами воздействия на покровные ткани человеческого тела, применяемыми в косметологии, являются:

• воздействие химическими агентами;
• воздействие физическими факторами;
• механическое воздействие;
• воздействие биологически-активными веществами;
• воздействие хладо — агентами;
• хирургическое воздействие;
• применение имитаторов тканей (на основе гиалуроновой, полимолочной кислот; биополимеров; резины и пластмассы);
• применение временных и постоянных армирующих элементов;
• использование корректирующего татуажа.

Косметологическая помощь подразделяется на терапевтическую и хирургическую.

Терапевтическая косметология содержит в

своем арсенале:

• методики использования наружных косметических средств для очищения, питания, увлажнения и тонизации кожи;
• массажные методики (включая аппаратные, например, эндермология);
• инъекционные методики (мезотерапия, ботулотоксин, контурная пластика);
• физиотерапевтические (иначе — аппаратные) методики: (лазерная терапия, фототерапия,

прессотерапия, магнитотерапия, ультразвук, электрические токи и многие другие физические факторы воздействия на организм для решения эстетических проблем)

Хирургическая косметология — это совокупность решения эстетических проблем

хирургическим путем.

Диагностические методы

Осмотр, пальпация, мануальное определение тургора и тонуса кожи

(субъективный метод)

Гистология и биопсия (в косметологии практически не применяется – рубцы,

травматичность…). Метод объективный.

Визуализирующая диагностика:

• Цифровая фотография
• Дерматоскопия
• УЗИ кожи
• Оптическая когерентная томография
• Оптическая 3D-оценка топографии кожи (технология PRIMOS)

Функциональная диагностика кожи:

• Эластометрия
• Оценка трансэпидермальной потери воды
• Себумметрия
• рН-метрия
• Прямой метод измерения гидратации кожи (SkinChip)

Молекулярные маркеры старения:

• MMP
• Экспрессия хромогранина А
• Мелатонин
• Антиген СD1a Развернутая шкала оценки

Кадровый вопрос

На должность врача — косметолога отделения косметологии медицинской организации назначается специалист, соответствующий квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. № 415н (зарегистрирован Минюстом России 9 июля 2009 г. № 14292), по специальности «косметология».

Для работы в отдельных кабинетах отделения косметологии врачу – косметологу необходимо пройти тематические усовершенствования

Обязанности главного врача косметологической клиники.

• Создание договора на оказание медицинской услуги с названием услуги по прайсу и по Номенклатуре;
• Создать информированные согласия на каждую услугу (сколько медицинских услуг в прайсе, столько и образцов, на каждую услугу свой с показаниями, противопоказаниями и ограничениями в режиме);
• научить остальной персонал их подписывать вместе с клиентом (распечатать достаточное количество или держать в компьютере на ресепш и распечатывать перед услугой — это может каждый медработник, но написать надо главному врачу, правда, к этой работе можно привлечь и других врачей, но ответственность за качество этих информированных согласий – на главном!
• создать самому или купить образцы журналов и следить их заполнением: по санэпидрежиму, по учету процедур  (для каждого кабинета), по учету движения ботулотоксинов (прием, учет температуры в холодильнике, списание), по учету медкарт и т.д.
• создать схему утилизации медицинских отходов, утвердить ее, (вести журналы по медотходам, если нет у вас другого ответственного лица за утилизацию), если есть — контролировать его работу;
• создать врачебную комиссию (ее функции есть в  приказе Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»);
• проверять правильное заполнение медицинских карт (перед этим обучить медперсонал);
• контролировать качество оказания услуг. Каким образом? Проверять состояние кабинетов, документы на препараты и медизделия, привести в порядок документы по препаратам, косметическим средствам и медизделиям, выстроить график обучения персонала, следить, чтобы все вовремя проходили подтверждения сертификата. Причем задача главного врача подготовить весь «бумажный» материал и постепенно переводить персонал на новые правила работы, обучая его, а не просто приказывая.

Дефекты в оказании косметологической помощи

Дефектами оказания косметологической помощи, выявляемые при вневедомственном контроле качества медицинской помощи:

— невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.);

— необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения.

Нарушения в работе клиники косметологического профиля

Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью пациентов:

— заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в том числе:

— внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала;

— осложнения после операций, инструментальных вмешательств, инфузий, связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний.

Преждевременное прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников), в том числе:

— преждевременная выписка больного, повлекшая повторную госпитализацию или удлинение периода реконвалесценции или хронизацию заболевания или другие неблагоприятные последствия;

— преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях.

Осложнения при проведении косметологических услуг

Местного характера

Косметика:

— Контактный дерматит

— Аллергический дерматит локальный

— Фотодерматит

Аппаратные методики:

— Электротравма

— Ожоги

Инъекционные методики:

— Кровоизлияния

— Гранулемы

— Изъязвления кожи

— Некроз кожи

— Инфекция

— Боль

Лазерная шлифовка, химический пилинг:

— Длительная эритема

— Расстройства пигментации

— Рубцевание

— Инфекция

Системного характера

• Кожно-аллергические реакции замедленного типа. К ним относится

аллергический дерматит, развивающийся спустя 2-3 дня или позже после

повторного или нескольких повторных контактов с аллергеном. Воспалительная

реакция может привести к возникновению стойкого покраснения, иногда в

сочетании с пузырьковыми высыпаниями.

• Кожно-аллергические реакции немедленного типа

(анафилактические). Антитела, фиксированные на поверхности тучных

клеток в сенсибилизированной коже, соединяются с повторно введенным

антигеном, в результате чего происходит немедленный выброс медиаторов

воспаления (гистамин, серотонин, ацетилхолин и др.). В ответ развивается

местная анафилактическая реакция, сопровождающаяся отеком кожи, волдырями и зудом. В крайних случаях может даже наблюдаться общая аллергическая реакция в виде

крапивницы, отека Квинке и даже анафилактического шока.

Профилактика осложнений

Медицинские аспекты

• Знание основ анатомии и физиологии кожи, дерматологии, физиотерапии…
• Повышение квалификации, тематические курсы, мастер- классы, «внутреннее» образование (коллегиальность)
• Применение утвержденных сертифицированных методик
• Клинический подход в косметологии: сбор анамнеза (особенно аллергоанамнеза), осмотр пациента, владение диагностическими приемами, назначение аппаратной  диагностики, отбор пациентов, избегать недооценки или переоценки возможностей того или иного метода эстетической коррекции
• Практическое владение основными методами эстетической медицины: инъекционные методики, аппаратные методики, лазерные методики, методы косметического ухода
• Владение методами оказания первой медицинской помощи при возникновении осложнений

Организационные аспекты

• Лицензия на соответствующий вид медицинской деятельности
• Штат сертифицированных специалистов
• Применение утвержденных методик
• Наличие необходимых помещений (консультативный кабинет, манипуляционный кабинет для неинвазивных процедур, процедурный кабинет для инвазивных процедур)
• Кабинеты должны быть оснащены медицинским оборудованием в соответствии со стандартом оснащения, изложенным в приложении N 2 к Порядку, утвержденному приказом № 381н от 18 апреля 2012г.
• Оснащение. Предпочтение следует отдавать известным мировым брендам с качественным сервисным обслуживанием.

Лицензирование

Лицензирование медицинской деятельности позволяет государству осуществлять контроль, за оказанием медицинской помощи населению, целью которого является предотвращение неблагоприятного исхода и нанесения вреда в связи с медицинским вмешательством.

Правовой основой лицензирования являются: Федеральный Закон, Положение о лицензировании медицинской деятельности, нормативные документы федеральных органов исполнительной власти, которые определяют содержание лицензионных требований и условий по каждому виду медицинской деятельности. В правовом аспекте лицензирование медицинской деятельности является сложным процессом. Необходим сбор всех документов на соответствие профессиональных возможностей работников для конкретного вида деятельности. Для медицинской деятельности необходимо документальное заверение соблюдения всех норм помещения для оказания медицинских услуг, документация, сертификаты, паспорта, на использование соответствующих медицинских технологий, медицинского оборудования, инструмент, транспорт.

Документы, необходимые для оформления медицинских лицензий:

Учредительные документы:

— устав;

— учредительный договор;

— протокол, положение, решение о создании организации, о назначении директора;

в случае внесения изменений в учредительные документы, протокол учредителей или решение о внесении изменений.

Регистрационные документы:

— свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица;

в случае внесения изменений в учредительные документы, свидетельство о внесении изменений;

— свидетельство о постановке на учет в налоговом органе.

— Коды Госкомстата.

— Санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии санитарным правилам выполняемых работ и предоставляемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, при наличии нескольких обособленных объектов в т. ч. на них.

Документы, подтверждающие соответствующую лицензионным требованиям и условиям квалификацию работников юридического лица:

— диплом, подтверждающий наличие среднего или высшего медицинского образования;

сертификат;

— трудовая книжка;

— свидетельство о заключение брака, в случае смены фамилии.

( Перечень документов и требования к квалификации можно найти в Приказ № 415н от 07.07. 2009 «Об утверждении Квалификационных требований к специалистам c высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения» )

Документы, подтверждающие соответствующую лицензионным требованиям и условиям квалификацию руководителя юридического лица и (или) уполномоченного им лица:

— диплом, подтверждающий наличие высшего медицинского образования;

— сертификат, свидетельство о повышении квалификации;

— трудовая книжка, подтверждающая стаж работы в области косметологии терапевтической не менее 5 лет;

— свидетельство о заключение брака, в случае смены фамилии.

Документы, подтверждающие наличие принадлежащих на праве собственности или на  ином законном основании соответствующих помещений:

— договор аренды;

— свидетельство на право собственности;

— поэтажный план БТИ с экспликацией.
* Документы, подтверждающие наличие соответствующих организационно-технических условий материально-технического оснащения, включая оборудование, инструменты, транспорт и документацию, обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Включая перечень используемого медицинского оборудования с указанием процентов износа, договор на техническое обслуживание с организацией, осуществляющей техническое обслуживание медицинского оборудования, лицензию организации, осуществляющей техническое обслуживание медицинского оборудования, акт технического состояния медицинского оборудования).

* Экспертное заключение ФГУ при Федеральной службе здравоохранения и социального развития.

* Документ, подтверждающий уплату лицензионного сбора (300 руб. за рассмотрение заявления).

* Доверенность.

Контроль качества медицинской помощи для целей повышения качества медицинской помощи и увеличения продаж медицинских услуг

Оценка качества и эффективности медицинской помощи основана на сопоставлении фактически осуществленных мероприятий и достигнутых результатов с установленными «стандартами»  и является одной из важнейших функций управления здравоохранением.

Так как медицинские услуги при рыночных отношениях являются товаром, они, как и любой товар, обладают потребительскими свойствами, одним из которых является качество.

Структура, процесс и результат – общепризнанные компоненты организации лечебного процесса – также являются основными при определении качественного соответствия эффективности деятельности производителя медицинских услуг.

Качественной медицинской услугой считается та, которая соответствует достижениям современной науки и передовой практики, положительно влияет на здоровье пациента и удовлетворяет его потребности. Иными словами, качество эквивалентно соответствию условий проведения услуги отраслевым стандартам, что определяется сертификатом соответствия.

В основу оценки эффективности деятельности ЛПУ положены следующие показатели качества:

качество структуры (организационно–техническое качество ресурсов: материально–техническая база, оснащение, кадровый потенциал); качество процесса – соблюдение медицинских технологий (в этом смысле качество отражает полноту и достаточность диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий);

качество результата – оценка результатов деятельности учреждения, отделения или службы по показателям результативности.

Для каждой службы в соответствии с перечисленными компонентами качества разработаны показатели и требования, названные стандартами. Каждый показатель отражает ту или иную сферу деятельности и порой функционально связан с целым рядом структурных подразделений. Так, оценка материально–технической базы медицинского учреждения строиться с учетом технической и материальной характеристики здания, площади на койку, наличия и состояния централизованного отопления, водоснабжения, канализации, характеристики транспорта, санитарно–эпидемического состояния и др.

Техническое оснащение должно соответствовать профилю службы (отделения) и больницы в целом. Кадровый потенциал оценивается по профессиональному уровню врачей, среднего медицинского персонала, укомплектованности, усовершенствованию. Одновременно изучается объем диагностических и лечебных возможностей медицинского учреждения (его услугоемкость). Результат деятельности, организация работы и управление имеют свои оценочные критерии. Таким образом, стандарт – это категория, отражающая должное состояние функционирования изучаемого раздела работы.

Уровень качества медицинской помощи определяет экспертизу медицинской помощи по материальной и кадровой структуре ее оказания (медицинская услуга, медицинский стандарт, потребность в медицинской помощи и ее возможное обеспечение кадрами – профессиональная группа, материалами — диагностическая группа, финансовыми ресурсами –экономическая группа).

Уровень деонтологических характеристик, в частности, предопределяет форму оценки качества медицинской помощи по степени удовлетворенности пациентов и, что немаловажно, удовлетворенности врача своей деятельностью. В рамках этого уровня реализуется возможность описания морально–этических характеристик и требований, предъявляемых к врачу.

Экономический уровень соответствует оценке качества по оптимуму стоимостных характеристик проведенных медицинских процедур, соответствующих требуемой медицинской услуге.

Технологический уровень в некотором роде предопределяет подход к оценке качества медицинской помощи по степени соответствия технологий медицинского труда определенным стандартам.

Уровень результативности наряду с поиском объективных характеристик качества медицинской помощи также не исключает применения метода экспертных оценок.

Наполнение каждого составляющего элемента представленной модели формализованными классификационными параметрами, использование методов многофакторного анализа и нечеткой логики в принципе позволяют, с одной стороны, получить шкалу уровней прогнозируемого соотношения всех элементов системы, включая уровни условно оптимального их соотношения, с другой – построить ранжированную шкалу оценки качества медицинской помощи как по отдельно взятому параметру системы, так и в форме интегрированных характеристик достижения цели врачебной деятельности.

На качество медицинской помощи влияют 3 группы факторов:

1. общеэкономические и медицинские учреждения;
2. врача и другого медперсонала;
3. пациента и его образа жизни.

Эти факторы влияют на каждую из четырех групп показателей качества медицинской помощи:

1. на своевременность;
2. на квалификацию медперсонала;
3. на ее экономическую эффективность;
4. на деонтологию.

О своевременности медицинской помощи судят по своевременности обращения или доставки пациента, по своевременности постановки диагноза, назначения и проведения лечения, а также взятие под диспансерное наблюдение. Все эти данные могут быть получены из карт амбулаторного и стационарного больного в порядке выполнения функциональных обязанностей заведующего отделением v проведение рабочей экспертизы v контроля работы врачей.

О квалификации медицинской помощи судят по полноте обследования, правильности постановки диагноза, по правильности и полноте назначенного лечения, по ритмичности и систематизации диспансеризации, правильности врачебно–трудовой экспертизы, по продолжительности лечения и временной нетрудоспособности.

Экономическая эффективность — наилучшее использование материальных, трудовых и финансовых ресурсов здравоохранения. Как конкретные показатели экономической эффективности выделяют фактическую стоимость медицинской помощи, соотношение между фактической стоимостью и стандартной, а также разница между затратами на медицинскую помощь и выгодой от снижения заболеваемости. Определять эти показатели возможно в порядке специального исследования при наличии расценок на различные медуслуги, при наличии стандартной стоимости медицинской помощи по различным клинико–статистическим группам.

Качество медицинской помощи характеризуется также деонтологическими показателями, имеющими исключительно важное значение, помимо перечисленных выше, ибо каждому конкретному человеку и всем вместе нужно, чтобы медицинская помощь оказывалась не только своевременно, квалифицированно, экономично, но и с вниманием и чуткостью, высокой культурой. Выделены следующие конкретные деонтологические показатели:

— наличие жалоб и критических замечаний в адрес врачей и других медработников;

—отношения пациента к врачу, которые проявляются в уважении врача признании его авторитета, стремлении лечиться у него;

— отношение пациента к себе и своему здоровью, проявляющееся в дисциплинированности, наличии или отсутствии вредных привычек, занятии физкультурой и спортом;

—отношение врача к пациенту, оценка его личности, отношение врача к родственникам пациента, которые проявляются в доверии или недоверии, взаимопонимании или непонимании.

Контроль качества медицинской помощи для целей повышения качества медицинской помощи и увеличения продаж медицинских услуг включает разработку механизмов обеспечения качества медицинской помощи и имеет своей целью, прежде всего, повышение ее эффективности. Следовательно,  включает в себя оценку качества и эффективности медицинской помощи, разработку соответствующих мер коррекции, направленных на устранение выявленных дефектов и оценку эффективности принятых управленческих решений.

Контроль качества медицинской помощи при жалобе пациента на некачественную медицинскую услугу

В соответствии с Конституцией Российской Федерации, Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» гражданин РФ вправе обратиться вправе с жалобой в лечебное учреждение, страховую компанию,  Министерство Здравоохранения РФ, с иском в суд при решении вопросов возмещения вреда (ущерба), нанесенного гражданину при оказании ему медицинской или лекарственной помощи учреждениями здравоохранения, независимо от форм собственности, а также частнопрактикующими врачами (специалистами, работниками).

На основании ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Граждане Российской Федерации в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» имеют право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора медицинского страхования, который содержит перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу, а также на предъявление иска учреждениям здравоохранения и частнопрактикующим врачам, работающим в системе обязательного медицинского страхования, в том числе и на материальное возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью вследствие ненадлежащего качества оказания медицинской и лекарственной помощи, а также условий предоставления медицинской и лекарственной помощи независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Согласно ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред (ущерб), причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Учреждения здравоохранения, независимо от форм собственности, а также частнопрактикующие врачи (специалисты, работники), участвующие в системе обязательного медицинского страхования, несут ответственность за вред (ущерб), причиненный застрахованным гражданам их врачами либо другими работниками здравоохранения.

Ответственность за вред (ущерб) наступает в случае наличия причинно — следственной связи между деяниями (действием либо бездействием) работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) и наступившими последствиями у застрахованного пациента.

В случае, когда медицинскую помощь ненадлежащего качества оказали несколько учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) либо действия самого пациента оказали влияние на качество медицинской помощи, наступает смешанная ответственность. При смешанной ответственности ее размер определяется соответственно степенью вины каждой из сторон.

Контроль качества медицинской помощи при жалобе пациента на некачественную медицинскую услугу определяет перечень оснований для предъявления претензий и иска по возмещению вреда (ущерба), нанесенного гражданину при оказании ему медицинской или лекарственной помощи, порядок оформления, а также перечень юридических лиц, участвующих в принятии решения по состоявшемуся инциденту.

Контроль качества медицинской помощи для страховщика

Контроль качества медицинской помощи направлен на обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально — технических ресурсов здравоохранения.

Контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава РФ и ФФОМС N 363/77 от 24.10.96 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» и положением о контроле качества медицинской помощи, утверждаемым на территории субъекта Российской Федерации.

При выявлении нарушений проведения медицинских технологий, требований к объему, срокам и качеству медицинской и лекарственной помощи, санитарных правил и норм  используем свои права по защите интересов застрахованных.

1. Виды нарушений при оказании медицинской и лекарственной помощи застрахованным
2. Невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление лечебно — профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.
3. Выставление счета за фактически не оказанную услугу (случай медицинской помощи).

Неоднократное включение в счет одной и той же медицинской услуги. Выставление счета за услуги, не предусмотренные программой ОМС и лицензией медицинского учреждения, а также за действия, не являющиеся отдельно оплачиваемой медицинской услугой при принятом порядке оплаты.

3. Оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества:

— невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.);

— необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболеваний или удлинению сроков лечения.

Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью застрахованных:

— заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказание дополнительных медицинских услуг, в том числе:

— внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала;

— осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний.

Преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников), в том числе:

— преждевременная выписка больного, повлекшая повторную госпитализацию, или удлинение периода реконвалесценции, или хронизацию заболевания, или другие неблагоприятные последствия;

— преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др.

А также другие нарушения, ущемляющие права застрахованных, гарантированные ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Учреждения здравоохранения, независимо от форм собственности, а также частнопрактикующие врачи (специалисты, работники), участвующие в системе обязательного медицинского страхования, несут ответственность за вред (ущерб), причиненный застрахованным гражданам их врачами либо другими работниками здравоохранения.

Контроль качества медицинской помощи для ФОМС

Вневедомственный контроль за объемом, сроками и качеством медицинской помощи, оказанной застрахованному в системе обязательного медицинского страхования осуществляет Институт Профилактики.

При выявлении нарушений проведения медицинских технологий, требований к объему, срокам и качеству медицинской и лекарственной помощи, санитарных правил и норм органы здравоохранения, Институт Профилактики использует свои права по защите интересов застрахованных.

Выявляемые виды нарушений при оказании медицинской и лекарственной помощи застрахованным:

1. Невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление лечебно — профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.
2. Выставление счета за фактически не оказанную услугу (случай медицинской помощи).

Неоднократное включение в счет одной и той же медицинской услуги. Выставление счета за услуги, не предусмотренные программой ОМС и лицензией медицинского учреждения, а также за действия, не являющиеся отдельно оплачиваемой медицинской услугой при принятом порядке оплаты.

3. Оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества:

— невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.);

— необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболеваний или удлинению сроков лечения.

4. Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью застрахованных:

— заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказание дополнительных медицинских услуг, в том числе:

— внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала;

— осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний.

5. Преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников), в том числе:

— преждевременная выписка больного, повлекшая повторную госпитализацию, или удлинение периода реконвалесценции, или хронизацию заболевания, или другие неблагоприятные последствия;

— преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др.

А также другие виды нарушений, ущемляющие права застрахованных, гарантированные ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Экспертиза качества медицинской помощи по решению суда

Инициатором проведения экспертизы качества медицинской помощи может быть любое лицо, участвующее в судебном процессе, если оно обоснует необходимость ее проведения при подаче искового заявления в суд или в ходатайстве о назначении экспертизы.

Вопрос о целесообразности привлечения эксперта по контролю качества медицинской помощи решается, исходя из обстоятельств конкретного дела. При возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний, суд назначает экспертизу. Проведение экспертизы может быть поручено медицинскому учреждению, конкретному врачу- эксперту или нескольким врачам-экспертам. Каждая из сторон и другие лица, участвующие в деле, вправе представить суду вопросы, подлежащие разрешению при проведении экспертизы. Окончательный круг вопросов, по которым требуется заключение эксперта, определяется судом. Отклонение предложенных вопросов суд обязан мотивировать.  Стороны, другие лица, участвующие в деле, имеют право просить суд назначить проведение экспертизы в конкретном медицинском учреждении или поручить ее конкретному врачу-эксперту; заявлять отвод эксперту; формулировать вопросы для эксперта; знакомиться с определением суда о назначении экспертизы и со сформулированными в нем вопросами; знакомиться с заключением эксперта; ходатайствовать перед судом о назначении повторной, дополнительной, комплексной или комиссионной экспертизы.

При уклонении стороны от участия в экспертизе, непредставлении экспертам необходимых материалов и документов для исследования и в иных случаях, если по обстоятельствам дела и без участия этой стороны экспертизу провести невозможно, суд в зависимости от того, какая сторона уклоняется от экспертизы, а также какое для нее она имеет значение, вправе признать факт, для выяснения которого экспертиза была назначена, установленным или опровергнутым.

Экспертиза может проводится по широкому кругу вопросов:

— определение состояния здоровья пациента;

— определение степени утраты трудоспособности;

— анализ качества оказанной медицинской помощи;

— установление причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и наступившими неблагоприятными для пациента последствиями.

Права и обязанности эксперта регламентированы статьей 85 ГПК РФ.

Эксперт обязан принять к производству порученную ему судом экспертизу и провести полное исследование представленных материалов и документов; дать обоснованное и объективное заключение по поставленным перед ним вопросам и направить его в суд, назначивший экспертизу; явиться по вызову суда для личного участия в судебном заседании и ответить на вопросы, связанные с проведенным исследованием и данным им заключением.

В случае, если поставленные вопросы выходят за пределы специальных знаний эксперта либо материалы и документы непригодны или недостаточны для проведения исследований и дачи заключения, эксперт обязан направить в суд, назначивший экспертизу, мотивированное сообщение в письменной форме о невозможности дать заключение.

Эксперт обеспечивает сохранность представленных ему для исследования материалов и документов и возвращает их в суд вместе с заключением или сообщением о невозможности дать заключение.

Эксперт не вправе самостоятельно собирать материалы для проведения экспертизы; вступать в личные контакты с участниками процесса, если это ставит под сомнение его незаинтересованность в исходе дела; разглашать сведения, которые стали ему известны в связи с проведением экспертизы, или сообщать кому-либо о результатах экспертизы, за исключением суда, ее назначившего.

Эксперт, поскольку это необходимо для дачи заключения, имеет право знакомиться с материалами дела, относящимися к предмету экспертизы; просить суд о предоставлении ему дополнительных материалов и документов для исследования; задавать в судебном заседании вопросы лицам, участвующим в деле, и свидетелям; ходатайствовать о привлечении к проведению экспертизы других экспертов.

В заключении эксперта не могут звучать выводы о виновности или невиновности медицинских работников в возникших последствиях, не должна содержаться юридическая квалификация содеянного. Эксперт должен быть предупрежден судом об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения и в дальнейшем должен строго соблюдать процессуальный порядок оформления результатов экспертизы.

Эксперт дает заключение в письменной форме. Заключение эксперта должно содержать подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы и ответы на поставленные судом вопросы. В случае, если эксперт при проведении экспертизы установит имеющие значение для рассмотрения и разрешения дела обстоятельства, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе включить выводы об этих обстоятельствах в свое заключение.

Заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным гражданским процессуальным законодательством РФ. Несогласие суда с заключением должно быть мотивировано в решении или определении суда.

Виды контроля качества

Контроль качества медицинской помощи  –  определение соответствия качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения здравоохранения или медико-экономическим стандартам РФ.

Ведомственный контроль качества медицинской помощи

Минздрав приказом от 21 декабря 2012 г. № 1340н утвердил Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Ведомственный контроль качества медицинской помощи включает:

1. оценку состояния и использования кадровых и материально —
   технических ресурсов ЛПУ;
2. оценку профессиональных качеств медицинских работников (аттестация персонала);
3. экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкрет­ным пациентам;
4. выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и дру­гих факторов, оказавших негативное действие и ставших причиной снижения эффективности медицинской помощи;
5. подготовка рей.

Участники ведомственного контроля:

• медицинские учреждения;
• органы управления здравоохранения;
• медицинские ВУЗ ы и НИИ;

Объективности медицинской помощи;

• изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения (контроль качества результата);
• расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
• выбор наиболее рациональных управленческих решений и контроль за их реализацией.

o    медицинские учреждения;

o    органы управления здравоохранения;

o    медицинские ВУЗ ы и НИИ;

o    оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;

o    экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

o    изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;

o    расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

o    выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

o    Подготовка рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;

o    Выбор наиболее рациональных управленческих    решений и проведение оперативных корригирующих  воздействий;

o    Контроль за реализацией управленческих решений.

o    Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения;

o     В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе

o    На уровне лечебно-профилактических учреждений экспертиза качества медицинской помощи является функцией

o     заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы)

o     заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы)

o    Врачебной комиссий учреждения (третья ступень экспертизы).

o    В течение месяца заведующий стационарным подразделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев;

o     Заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи —  не менее 30 — 50 экспертиз в течение квартала.

o    Объем работы врачебных комиссий определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как данным лечебно-профилактическим учреждением, так и вышестоящими органами управления здравоохранением;

o    Объем работы заведующих амбулаторно-поликлиническими подразделениями уточняется на региональном уровне.

o    случаи летальных исходов;

o    случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

o    случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

o    случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

o    случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

o    случаи с расхождением диагнозов;

o    случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.

o    Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом «случайной» выборки.

o    в обязательном порядке оценивает:

o     полноту и своевременность диагностических мероприятий,

o    адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий,

o     правильность и точность постановки диагноза;

o    выявляет дефекты и устанавливает их причины;

o    Готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

Участники ведомственного контроля:

профессиональные медицинские ассоциации

Ведомственный контроль качества медицинской помощи

Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества

Объектом контроля является медицинская помощь

Элементы ведомственного контроля

Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:

Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи

Экспертному контролю обязательно подлежат:

Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи

Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса:

Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи

На каждый случай экспертной оценки заполняется «Карта оценки качества медицинской помощи». В результате их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи  — это оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции

Участники вневедомственного контроля:

• общественные объединения потребителей;
• лицензирующие органы;
• страховые медицинские организации;
• фонды ОМС;
• Госстандарт России и его территориальные органы;
• Госкомитет по антимонопольной политике и его    территориальные органы;
• Исполнительные органы фонда социального страхования.
  Виды вневедомственного контроля
• Предупредительный контроль;
• Плановый контроль;
• Внеплановый контроль;
• Целевой контроль.
  Направления вневедомственного контроля
• Анализ результатов оказания медицинской помощи населению;
• Подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроль за их выполнением;
• Изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;
• Проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми;
• Проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;
• Соблюдение Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан;
• Оценка возможностей учреждения здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи;
• Правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;
• Другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах своей компетенции.Основные причины назначения вневедомственной экспертизы
  Для страховых медицинских организаций:
• жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи;
•  неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий;
• несоответствие представленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;
• наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений;
• несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее на стоимость лечения.Основные причины назначения вневедомственной экспертизы
  Для исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации:
• представление к оплате документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, оформленных с нарушением установленного порядка;
• сомнения в обоснованности выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, сроков временной нетрудоспособности, сроков направления на медико-социальную экспертизу.

Основные причины назначения вневедомственной экспертизы

Для лицензионно — аккредитационных    комиссий:

• необходимость проведения лицензирования и аккредитации юридических и физических лиц и сертификации специалистов с привлечением внештатных экспертов;
• обеспечение контроля за выполнением лицензионных условий с проведением ведомственной и вневедомственной экспертизы.

«При работе над улучшением качества медицинской помощи, чрезвычайно важно, чтобы каждый из участников знал о своей роли в системе и стоящих перед ним задачах. Роль главного врача сравнима с ролью дирижера, а медицинского персонала с ролью оркестрантов, каждый из которых знает, что играть, как играть и когда играть ту или партию. Если все определено и согласовано, только в этом случае можно  ожидать успеха в управлении и совершенствовании качества медицинской помощи».

Контроль качества медицинской помощи на основании договора

Контроль качества медицинской помощи основывается на том, что участники системы ОМС действуют на основании договоров о финансировании ОМС, в которых оговаривается ответственность сторон за выполнение объема и качества медицинской помощи гражданам, стоимость медицинских услуг и порядок расчетов.

При невыполнении условий договора предусматриваются соответствующие штрафные санкции, что является мощным стимулом оказания медицинской помощи надлежащего объема и качества. Это приводит к созданию рынка услуг, конкуренции среди медицинских организаций.

Экспертиза качества медицинской помощи по поручению суда

Экспертиза качества медицинской помощи может быть проведена по инициативе любого лица, участвующего в судебном процессе, если оно обоснует необходимость ее проведения при подаче искового заявления в суд или в ходатайстве о назначении экспертизы.

Вопрос о целесообразности привлечения эксперта по контролю качества медицинской помощи решается, исходя из обстоятельств конкретного дела. При возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний, суд назначает экспертизу. Проведение экспертизы может быть поручено медицинскому учреждению, конкретному врачу- эксперту или нескольким врачам-экспертам. Каждая из сторон и другие лица, участвующие в деле, вправе представить суду вопросы, подлежащие разрешению при проведении экспертизы. Окончательный круг вопросов, по которым требуется заключение эксперта, определяется судом. Отклонение предложенных вопросов суд обязан мотивировать.  Стороны, другие лица, участвующие в деле, имеют право просить суд назначить проведение экспертизы в конкретном медицинском учреждении или поручить ее конкретному врачу-эксперту; заявлять отвод эксперту; формулировать вопросы для эксперта; знакомиться с определением суда о назначении экспертизы и со сформулированными в нем вопросами; знакомиться с заключением эксперта; ходатайствовать перед судом о назначении повторной, дополнительной, комплексной или комиссионной экспертизы.

При уклонении стороны от участия в экспертизе, непредставлении экспертам необходимых материалов и документов для исследования и в иных случаях, если по обстоятельствам дела и без участия этой стороны экспертизу провести невозможно, суд в зависимости от того, какая сторона уклоняется от экспертизы, а также какое для нее она имеет значение, вправе признать факт, для выяснения которого экспертиза была назначена, установленным или опровергнутым.

Экспертиза может проводится по широкому кругу вопросов:

— определение состояния здоровья пациента;

— определение степени утраты трудоспособности;

— анализ качества оказанной медицинской помощи;

— установление причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и наступившими неблагоприятными для пациента последствиями.

Права и обязанности эксперта регламентированы статьей 85 ГПК РФ.

Эксперт обязан принять к производству порученную ему судом экспертизу и провести полное исследование представленных материалов и документов; дать обоснованное и объективное заключение по поставленным перед ним вопросам и направить его в суд, назначивший экспертизу; явиться по вызову суда для личного участия в судебном заседании и ответить на вопросы, связанные с проведенным исследованием и данным им заключением.

В случае, если поставленные вопросы выходят за пределы специальных знаний эксперта либо материалы и документы непригодны или недостаточны для проведения исследований и дачи заключения, эксперт обязан направить в суд, назначивший экспертизу, мотивированное сообщение в письменной форме о невозможности дать заключение.

Эксперт обеспечивает сохранность представленных ему для исследования материалов и документов и возвращает их в суд вместе с заключением или сообщением о невозможности дать заключение.

Эксперт не вправе самостоятельно собирать материалы для проведения экспертизы; вступать в личные контакты с участниками процесса, если это ставит под сомнение его незаинтересованность в исходе дела; разглашать сведения, которые стали ему известны в связи с проведением экспертизы, или сообщать кому-либо о результатах экспертизы, за исключением суда, ее назначившего.

Эксперт, поскольку это необходимо для дачи заключения, имеет право знакомиться с материалами дела, относящимися к предмету экспертизы; просить суд о предоставлении ему дополнительных материалов и документов для исследования; задавать в судебном заседании вопросы лицам, участвующим в деле, и свидетелям; ходатайствовать о привлечении к проведению экспертизы других экспертов.

В заключении эксперта не могут звучать выводы о виновности или невиновности медицинских работников в возникших последствиях, не должна содержаться юридическая квалификация содеянного. Эксперт должен быть предупрежден судом об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения и в дальнейшем должен строго соблюдать процессуальный порядок оформления результатов экспертизы.

Эксперт дает заключение в письменной форме. Заключение эксперта должно содержать подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы и ответы на поставленные судом вопросы. В случае, если эксперт при проведении экспертизы установит имеющие значение для рассмотрения и разрешения дела обстоятельства, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе включить выводы об этих обстоятельствах в свое заключение.

Заключение эксперта оценивается судом по правилам, установленным гражданским процессуальным законодательством РФ. Несогласие суда с заключением должно быть мотивировано в решении или определении суда.

Санитарная экспертиза

Метод санитарной экспертизы. Под экспертизой (лат. expertiza — экспертиза, заключение сведущего лица, expertus — испытывать) подразумевают исследование и выдачу заключения высококвалифицированными специалистами в соответствующей области. Экспертиза, проводимая лицом, владеющим медицинскими знаниями, имеющим специальную подготовку и опыт работы в определенной отрасли медицины, называется врачебной экспертизой. Следовательно, если экспертизу проводит врач-гигиенист, имеющий специальную гигиеническую подготовку и опыт работы в учреждениях санитарно-эпидемиологической службы Украины, такую экспертизу называют санитарной.

Метод санитарной экспертизы применяется в работе врача-гигиениста при осуществлении, главным образом, предупредительного государственного санитарного надзора. Предупредительный санитарный надзор — это система воплощения в практику на различных этапах предупредительного надзора санитарных мероприятий, законодательных актов, научно обоснованных гигиенических нормативов и правил, направленных на охрану здоровья человека от неблагоприятных факторов биосферы (внешней среды), улучшение его жилищно-бытовых условий, организацию труда и отдыха в соответствии с социальными, физиологическими и психогигиеническими потребностями.

При проведении предупредительного санитарного надзора врач- гигиенист осуществляет экспертизу на всех его этапах: при выборе и отводе земельного участка под строительство с написанием «Заключения по отводу земельного участка под строительство» (ф. № 301/у); при проектировании объектов с составлением «Заключения по проекту» (ф. № 303/у); при строительстве объектов с заполнением «Карты предупредительного санитарного надзора строящегося, реконструируемого объекта» (ф. № 305/у); при вводе объектов в эксплуатацию с написанием заключения о его готовности к эксплуатации в акте рабочей или государственной приемочной комиссии.

Наиболее проверяемые документы в косметологической клинике

* устав медицинской организации;
* лицензия на осуществление медицинской деятельности;
* нормативные документы медицинской организации, определяющие порядок осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
* приказ по медицинской организации, определяющий порядок создания и деятельности врачебной комиссии;
* план-график заседаний врачебной комиссии медицинской организации;
* журнал заседаний врачебной комиссии медицинской организации;
* отчет председателя врачебной комиссии о работе комиссии (ежеквартальный, ежегодный);
* документы, отражающие разработку в медицинской организации мер для повышения качества лечебно-диагностической работы
и, и их практическую реализацию;
* материалы, характеризующие проведенные мероприятия, направленные на повышение квалификации медицинского персонала по вопросам диагностики и лечения больных;
* материалы, отражающие проведенные мероприятия по внедрению в практику работы новых эффективных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных;
* материалы, характеризующие проведенные мероприятия по санитарно-просветительной работы с больными, направленной на ознакомление с вопросами профилактики заболеваний, ведения здорового образа жизни;материалы, направленные на повышение качества ведения учетной и отчетной медицинской документации, соблюдение сроков предоставления отчетов о деятельности медицинской организации, сборе данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством…

Врачебная комиссия

Министерство Здравоохранения утвердило порядок создания и деятельности врачебной комиссии в медицинской организации. Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н, основной целью создания врачебной комиссии является совершенствование организации оказания медицинской помощи населению в учреждении.

Врачебная комиссия осуществляет принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в наиболее сложных и конфликтных ситуациях, требующих комиссионного рассмотрения. Также она определяет степень трудоспособности граждан и принимает решение о необходимости продления листков нетрудоспособности. Кроме того, члены врачебной комиссии отвечают за направление пациентов на медико-социальную экспертизу и проведение экспертизы профессиональной пригодности граждан. Комиссионно оценивается качество, обоснованность и эффективность лечебно-диагностических мероприятий и правильность ведения медицинской документации. В случае выявления нарушений разработкой плана мероприятий по их устранений также занимаются члены врачебной комиссии.

На врачебную комиссию возлагается целый ряд задач, в том числе разбор случаев смерти пациентов, назначение лечения пациентам по программе льготного лекарственного обеспечения или пациентам, нуждающимся в приёме наркотических и психотропных препаратов, вынесение заключения о возможности изъятия органов и тканей для трансплантации у живого донора, рассмотрение жалоб от пациентов.

Состав врачебной комиссии регламентируется приказом, подписанным руководителем медицинского учреждения. В неё должны войти: председатель, 1 или 2 заместителя председателя, секретарь и члены комиссии. Председателем назначается глава учреждения или его заместитель. Заседания врачебной комиссии проводятся не реже одного раза в неделю.

Решение врачебной комиссии считается принятым, если его поддержало две трети её членов, оформляется оно в виде письменного протокола, выписка из которого выдается на руки пациенту или его законному представителю на основании письменного заявления.

Приоритетные характеристики качества медицинской помощи

Со стороны пациентов – компетентность, заинтересованность, вежливость персонала; соответствие ожидаемым потребностям; облегчение симптомов заболевания; функциональное улучшение

Cо стороны врачей — соответствие оказываемой помощи современному уровню науки, свобода действий в интересах пациентов;

Со стороны инвесторов — эффективное использование имеющихся фондов здравоохранения, соответствующее использование медицинских ресурсов, максимальный вклад в снижении нетрудоспособности.

Особенности оказания медицинской помощи

Результат оказанной помощи трудно поддается определению и  измерению.

Оказание медицинской помощи является постоянно изменяющимся  и сложным процессом, часто требующим неотложных решений.
При оказании медицинской помощи могут быть допущены трудно определяемые несистемные ошибки
Медицинская помощь оказывается  большим числом профессионалов и требует координации.

В большинстве ЛПУ сосуществуют две авторитарные линии (управленческая и клиническая).

Медицинские кадры являются  профессионалами как в клинических дисциплинах, так и в управлении.

Существует  минимальный управленческий контроль над врачами при большей степени ответственности за результаты выполняемой работы расходами.

Иные характеристики качества медицинской помощи

• Адекватность
• Доступность
• Преемственность и непрерывность
• Действенность
• Результативность
• Эффективность
• Безопасность
• Своевременность
• Способность удовлетворять ожидания и потребности
• Стабильность процесса и результата
• Постоянное совершенствование и улучшение

Стандарты лечебно-диагностических услуг в косметологии

К сожалению, подход к стандар­тизации лечебно-диагностических услуг именно в косметологии находится в зачаточном уровне. На курсах, которые занимаются системным обу­чением специалистов дерматокосметологов да­ют подходы к стандартизации, и уже существуют некоторые попытки создания форм документов о предоставлении услуг эстетической медицины. Но, к сожалению, содержание договоров, амбула­торных карт, «информированного согласия» оста­ется нечетко регламентированным и, скорее, твор­ческим вопросом. В какой-то степени юридические аспекты там учтены, но единой формы нет. Что ка­сается контроля качества оказания косметологических услуг (помощью их назвать иногда вообще не актуально), то статистика посещаемости и от­сутствие жалоб на сегодняшний день является са­мым главным критерием! На сегодняшний день степень стандартизации лечебно-диагностического процесса в косметологии на «нуле», потому что ее просто нет. Контроль качества оказания косметологической помощи, в цивилизованном понимании, вообще отсутствует, как таковой.

Контроль за предоставлением косметологами своих услуг позволит повысить уровень и качество помощи пациентам, например с бородавками на теле и другими внешними проблемами.

В послед­ние годы были разработаны стандарты качест­ва оказания косметологической помощи внутри отдельных клиник, по ко­торым осуществляется механизм контроля.

Поскольку косме­тология не была выделена как специальность, на сегодняшний день, стандартизирован лечебно-диа­гностический процесс только в разделе дерматоло­гических заболеваний.

Часть методик, например, такие как Botox, Restylane, Belotero, озонотерапия, криотерапия, представле­ны в виде утвержденных МЗ методических реко­мендаций, что условно можно считать стандартом эстетической коррекции (эстетических процедур). Стандарты на косметические процедуры в боль­шинстве случаев отсутствуют.

Сейчас косметологи пользуются утвержденны­ми МЗ методиками и лекарственными средствами (препаратами), разрешенными на территории РФ.

В дерматологии существует централизованная орга­низационно-методическая служба. В косметологии нужна подобная служба, так как проверки работы на местах должны быть конструктивными, помо­гающими организовать работу косметологических учреждений на более высоком уровне.

Критерии качества и доступности медицинской помощи

В рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов критериями доступности и качества медицинской помощи являются:

• удовлетворенность населения медицинской помощью, в том числе городского, сельского населения (процентов от числа опрошенных);
• смертность населения, в том числе городского, сельского населения (число умерших на 1000 человек населения);
• смертность населения от болезней системы кровообращения, в том числе городского, сельского населения (число умерших от болезней системы кровообращения на 100 тыс. человек населения);
• смертность населения от новообразований, в том числе от злокачественных, в том числе городского, сельского населения (число умерших от новообразований, в том числе от злокачественных, на 100 тыс. человек населения);
• смертность населения от туберкулеза, в том числе городского, сельского населения (случаев на 100 тыс. человек населения);
• смертность населения в трудоспособном возрасте (число умерших в трудоспособном возрасте на 100 тыс. человек населения);
• смертность населения трудоспособного возраста от болезней системы кровообращения (число умерших от болезней системы кровообращения в трудоспособном возрасте на 100 тыс. человек населения);
• материнская смертность (на 100 тыс. родившихся живыми);
• младенческая смертность (на 1000 родившихся живыми, в том числе в городской и сельской местности);
• смертность детей в возрасте 0 — 4 лет (на 100 тыс. человек населения соответствующего возраста);
• смертность детей в возрасте 0 — 17 лет (на 100 тыс. человек населения соответствующего возраста);
• доля пациентов, больных злокачественными новообразованиями, состоящих на учете с момента установления диагноза 5 лет и более, в общем числе пациентов со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете;
• обеспеченность населения врачами (на 10 тыс. человек населения, включая городское и сельское население), в том числе оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях;
• обеспеченность населения средним медицинским персоналом (на 10 тыс. человек населения, включая городское и сельское население), в том числе оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях;
• средняя длительность лечения в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (в среднем по субъекту Российской Федерации);
• эффективность деятельности медицинских организаций, в том числе расположенных в городской и сельской местности (на основе оценки выполнения функции врачебной должности, показателей рационального и целевого использования коечного фонда);
• доля расходов на оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров в общих расходах на территориальную программу;
• доля расходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме в общих расходах на территориальную программу;
• доля расходов на оказание паллиативной медицинской помощи в общих расходах на территориальную программу;
• удельный вес числа пациентов со злокачественными новообразованиями, выявленными на ранних стадиях, в общем числе пациентов с впервые выявленными злокачественными новообразованиями;
• полнота охвата профилактическими медицинскими осмотрами детей, в том числе проживающих в городской и сельской местности;
• удельный вес числа пациентов, получивших специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях в федеральных медицинских организациях, в общем числе пациентов, которым была оказана медицинская помощь в стационарных условиях в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;
• число лиц, проживающих в сельской местности, которым оказана скорая медицинская помощь, на 1000 человек сельского населения;
• доля фельдшерско-акушерских пунктов и фельдшерских пунктов, находящихся в аварийном состоянии и требующих капитального ремонта, в общем количестве фельдшерско-акушерских пунктов и фельдшерских пунктов;
• доля выездов бригад скорой медицинской помощи со временем доезда до пациента менее 20 минут с момента вызова в общем количестве вызовов;
• удельный вес числа лиц в возрасте 18 лет и старше, прошедших диспансеризацию, в общем количестве лиц в возрасте 18 лет и старше, подлежащих диспансеризации, в том числе проживающих в городской и сельской местности;
• удельный вес числа пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 6 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с инфарктом миокарда;
• удельный вес числа пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведена тромболитическая терапия, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда;
• удельный вес числа пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведено стентирование коронарных артерий, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда;
• количество проведенных выездной бригадой скорой медицинской помощи тромболизисов у пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда и с острыми цереброваскулярными болезнями в расчете на 100 пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда и с острыми цереброваскулярными болезнями, которым оказана медицинская помощь выездными бригадами скорой медицинской помощи;
• удельный вес числа пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями, госпитализированных в первые 6 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями;
• удельный вес числа пациентов с острым ишемическим инсультом, которым проведена тромболитическая терапия в первые 6 часов госпитализации, в общем количестве пациентов с острым ишемическим инсультом;
• количество обоснованных жалоб, в том числе на отказ в оказании медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы.

Территориальной программой устанавливаются целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых проводится комплексная оценка их уровня и динамики.

Территориальной программой могут быть установлены дополнительные критерии доступности и качества медицинской помощи и их целевые значения.