Опыт применения препарата «Тиоцетам» в терапии больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью

Хроническая цереброваскулярная недостаточность. Постановка дигноза. Результаты проведенных исследований.

Лихачев С.А., Войтов В.В., Ващилин В.В.

ГУ «Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии» Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Хроническая цереброваскулярная недостаточность (ХЦВН)  –  одна  из  наиболее  частых  патологий, встречающихся в ежедневной практике врача невролога.  ХЦВН  представляет  собой  синдром  прогрессирующего   многоочагового   или   диффузного поражения  головного  мозга,  проявляющийся  клинически неврологическими, нейропсихологическими и/или психическими нарушениями, обусловленный хронической  сосудистой  мозговой  недостаточностью и/или повторными эпизодами острых нарушений  мозгового  кровообращения.  В  нашей  стране наиболее часто для обозначения данной нозологии используется термин дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), который, возможно, более точно отражает сущность заболевания – структурное поражение головного мозга вследствие нарушения церебрального кровообращения.

 Диагноз хроническая цереброваскулярная недостаточность  устанавливается  на  основании  следующих критериев:

1)  наличие  неврологических  и  нейропсихологических признаков поражения головного мозга;

2)  наличие анамнестических, клинических, инструментальных  признаков  церебральной  дисциркуляции;

3)  причинно-следственная связь между вышеизложенными признаками, а также наличие клинических  и  параклинических  признаков  прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности;

4)  исключение других причин, способных объяснить имеющуюся клиническую картину.

Не останавливаясь детально на этио-логии ХЦВН (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, васкулиты, коагулопатии и др.), отметим, что центральным звеном патогенеза данной патологии является нарушение функционирования нейронов головного мозга вследствие персистирующей гипоксии. В связи с чем для лечения больных с ХЦВН оправдано применение препаратов, направленных на метаболическую защиту мозга – нейропротекторов.

Цель настоящего исследования – изучение терапевтической эффективности и переносимости препарата «Тиоцетам» («Артериум», Украина).

Тиоцетам   относится   к   группе   цереброактивных средств. Проявляет ноотропные, противоишемические,  антиоксидантные  и  мембраностабилизирующие свойства. Тиоцетам ускоряет утилизацию глюкозы в реакциях аэробного и анаэробного окисления,    нормализует          биоэнергетические                             процессы, стабилизирует метаболизм в тканях мозга и повышает стойкость мозга к гипоксии. Его эффект обусловлен  взаимопотенциирующим  эффектом  входящих в его состав пирацетама и тиотриазолина. Данный препарат имеет две формы выпуска: в виде раствора для инъекций, 1 мл которого содержит 0,1 г пирацетама и 0,025 г тиотриазолина, и в форме таблеток, содержащих по 0,2 пирацетама и 0,05 тиотриазолина. Наличие двух форм препарата позволяет использовать его как на стационарном, так и на амбулаторном этапе лечения.

В  исследовании  участвовало  130  пациентов  (67 женщин и 63 мужчин), имеющих клинические и параклинические проявления ХЦВН. Возраст больных варьировал от 53 до 72 лет (в среднем 63,2 ± 3,9 года).

Критерии   включения   в    исследование:   наличие ХЦВН  в  соответствии  с  вышеописанными  критериями;  наличие  информированного  письменного согласия на участие в исследовании; возраст до 75 лет.

Критерии исключения: наличие установленных психических  заболеваний;  сопутствующая  соматическая патология в стадии декомпенсации; наличие установленного онкологического заболевания.

Включенные в исследование пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошел 71 человек   с   дисциркуляторной   энцефалопатией   I степени. Пациенты этой группы методом простой рандомизации  были  разделены  на  основную  (56пациентов) и контрольную (15 больных) подгруппы. Вторая группа, состоящая из 59 пациентов с диагнозом ДЭ II степени, аналогичным образом была разделена на основную и контрольную подгруппы, состоящие  из  44  и  15  человек  соответственно. Больные основной подгруппы получали тиоцетам согласно протоколу. Пациентам, вошедшим в контрольную  подгруппу,  проводилось  лечение  пирацетамом в соответствующих дозировках.

 Всем пациентам в динамике проводилось неврологическое обследование, контролировалось артериальное давление и частота сердечных сокращений, общеклинические анализы, биохимические и коагулометрические показатели крови. Протокол обследования            также  включал          электрокардиографию, электроэнцефалографию,   дуплексное   сканирование брахиоцефальных          артерий,       рентгеновскую компьютерную   и/или   магниторезонансную   томографию  головного  мозга, исследование  когнитивных вызванных потенциалов (Р-300), нейропсихологическое обследование. Больные осматривались терапевтом,  нейроофтальмологом  и  отоневрологом, при необходимости – другими узкими специалистами.

Каждый пациент проходил обследование до начала лечения и дважды в течение курса лечения. Первой контрольной точкой был выбран 14-й день терапии (К 1).  И  второй  раз  пациенты  подвергались  комплексному  обследованию  на  60-й  день  лечения (К 2).

Курс лечения тиоцетамом состоял из двух этапов. Начало терапии тиоцетамом проводилось в виде в/мышечного введения по 5 мл в течение 14 дней. Затем терапия тиоцетамом была продолжена в виде приема внутрь по 2 таблетки 3 раза в день в течение 45 дней.

При  проведении  исследования  пациенты  продолжали получать соматическую терапию, преимущественно  гипотензивные,  антиагрегантные,  сердечнососудистые препараты в индивидуально подобранных дозировках. Из базового лечения исключались как ноотропные, так и психотропные средства.

Эффективность  лечения  оценивалась  по  данным клинического   статуса   (данные   неврологического осмотра),  субъективной  оценки  пациентом  своего самочувствия,  нейропсихологических  и  нейрофизиологических  методов  исследования,  а  также  с помощью оценки двигательных нарушений.

Клинический эффект оценивался неврологом по 5балльной  шкале:  0 –  ухудшение,  1 –  отсутствие улучшений, 2 – минимальное улучшение, 3 – умеренное  улучшение,  4 –  значительное  улучшение, 5 – регресс большинства симптомов.

Субъективная оценка эффективности лечения проводилась с помощью шкалы общего клинического впечатления  (–3 –  значительное  ухудшение, –2 – умеренное ухудшение, –1 –  минимальное ухудшение,  0 –  отсутствие  изменений,  1 –  минимальное улучшение, 2 –  умеренное  улучшение,  3 –  значительное улучшение).

В  процессе  нейропсихологического  исследования использовались:

1)  шкала  краткого  исследования  психического статуса (Mini    Mental State   Examination   –MMSE);

2)  тест Шульте для изучения параметров произвольного внимания и его функций;

3)  тест на запоминание 10 слов, который помимо функции механического запоминания отражает утомляемость и активность внимания.

Нейрофизиологическое    исследование    включало оценку  когнитивных  вызванных  потенциалов  (Р-300) и ЭЭГ.

Для  выявления  двигательных  нарушений  использовалась шкала равновесия и двигательной активности Тинетти и кинетический тест (время трех переборов). При выполнении данного теста пациент большим пальцем руки по очереди дотрагивается до 2, 3, 4, 5-го пальца той же руки, а затем перебирает пальцы в обратном порядке, начиная с 5-го. Фиксируется время выполнения трех полных переборов.

Переносимость  лечения  оценивали  при  помощи структурированной     шкалы            побочных                                     эффектов (UKU). Для оценки безопасности терапии в начале и в конце исследования проводили общеклинические и биохимические анализы крови и мочи.

Оценка   динамики    неврологических    симптомов неврологами.

Положительный эффект выявлен у 52 (93%) пациентов с ДЭ I степени и у 40 (91%) пациентов с ДЭ II степени. Заметный регресс неврологических симптомов (3–4 балла) отмечен у 34 (61%) и 23 (52%) пациентов в каждой из групп соответственно. Умеренный эффект (2 балла) наблюдался у 18 (32%) больных ДЭ I степени и у 17 (39%) пациентов с ДЭ II степени. Существенная динамика отсутствовала у 8 пациентов (по 4 пациента в каждой из групп). Среди неврологических нарушений, уменьшавшихся на фоне лечения, в первую очередь отмечался регресс выраженности статической и динамической атаксии,     глазодвигательных    нарушений,     расстройств чувствительности.

 Положительная  динамика  в  двигательной  сфере была подтверждена результатами оценки по шкале равновесия  и  двигательной  активности  Тинетти (табл. 1) и динамикой времени выполнения кинетического теста (табл. 2). 

 В группе пациентов, использующих в комплексной терапии препарат «Тиоцетам», отмечается достоверное  улучшение показателей  двигательной  активности. Улучшение наблюдалось и у пациентов, получавших  пирацетам,  но  процент  улучшения  в группах, принимающих тиоцетам, был выше, чем в контрольной группе. Таким образом, степень выраженности   двигательных   нарушений   в   основных группах уменьшилась в большей степени по сравнению с контрольной.

 Подавляющее большинство пациентов как основных, так и контрольной групп отмечали улучшение самочувствия. При этом пациенты, использующие в комплексной терапии препарат «Тиоцетам», отметили более значительное улучшение самочувствия по сравнению с контрольной группой. Данная тенденция наблюдалась уже на 14-й день терапии и сохранялась при обследовании по окончании курса лечения.

Результаты  субъективной  оценки  пациентами  результатов лечения на 14-й и 60-й дни приведены на рис. 1 и 2.

Результаты динамического исследования нейропсихологических тестов в изучаемых группах больных представлены в табл. 3–5.