ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ТАХИКАРДИЙ, МАНИФЕСТИРОВАВШИХ В АНТЕНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Л.И.Свинцова, И.А.Ковалев, О.Ю.Мурзина, С.В.Попов, С.Ю.Усенков НИИ кардиологии СО РАМН, Томск, Россия

С целью изучения структуры тахиаритмий, манифестировавших в антенатальном периоде, сопоставления эффективности различных методов лечения обследованы 15 детей, у которых тахикардия впервые была выявлена в антенатальном периоде и подтверждена фетальной эхокардиограммой.

Ключевые слова: фетальные аритмии, синдром WPW, предсердные тахикардии, трепетание предсердий, антиаритмическая терапия, электроимпульсная терапия, радиочастотная катетерная аблация.

Фетальные аритмии чаще всего регистрируются в третьем триместре беременности при стандартном амбулаторном обследовании [7]. Внутриутробные тахикардии встречаются у 0,4-1% плодов [8]. Сведения о структуре фетальных тахикардий существенно разнятся. По данным J.A.Thomas et al. Суправентрикулярные re-entry тахикардии с вовлечением дополнительных предсердно-желудочковых соединений (ДПЖС) составляют 70% фетальных аритмий [8]. Другие авторы утверждают, что наиболее часто во внутриутробном периоде выявляются внутрипредсердные тахикардии и трепетание предсердий [4, 5]. Некоторые из них транзиторные и легко поддаются существующим методам купирования. Другие имеют прогрессирующий характер, сопровождаются быстрым нарастанием явлений недостаточности кровообращения (водянки плода) и рефрактерны к антиаритмической терапии (ААТ). Если диагноз фетальной тахикардии поставлен на сроке гестации, когда вероятна зрелость легких плода (или при зрелости легких, установленной амниоцентезом), рекомендовано досрочное родоразрешение с постнатальным лечением [4].

Нет единого мнения о тактике лечения фетальных тахикардий. Одни авторы считают, что при тяжелых фетальных аритмиях и отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения для предупреждения случаев антенатальной гибели плода рекомендовано родоразрешение путем Кесарева сечения на сроке 37- 38 недель беременности [5, 6]. Другие авторы полагают, что большинство фетальных тахикардий следует лечить пренатально и преждевременных родов следует избегать [2].

До недавнего времени лидером в лечении фетальных тахикардий был признан дигоксин. Однако тахикардия у плода с водянкой труднее поддается лечению, потому что трансфер дигоксина через отечную плаценту уменьшается на 40%, и у матери развивается дигоксиновая интоксикация часто до достижения терапевтического эффекта, а так же дигоксин противопоказан при наличии дополнительных путей с антероградным проведением [4, 5]. Большинство авторов в настоящее время в качестве препарата выбора в лечении фетальных тахикардий предлагают соталол в дозе 160 мг peros матери дважды в день. В отличие от амиодарона, соталол имеет хороший трансплацентарный пассаж и не имеет побочных эффектов, свойственных амиодарону. В литературе так же представлен положительный опыт лечения фетальных тахикардий различными комбинациями ААП: соталол + дигоксин, соталол + флекаинид, дигоксин + амиодарон, дигоксин + верапамил.

Начинать терапию рекомендуется сразу после постановки диагноза фетальной аритмии. При выборе ААП следует учитывать, что многие из них имеют узкое терапевтическое «окно» между лечебной и токсической концентрацией. К тому же все они имеют проаритмогенный потенциал и могут провоцировать новые или усиливать существующие аритмии. До начала ААТ нужно определить цель терапии. Иногда при невозможности полностью купировать аритмию, контроль частоты ритма может позволить восстановить функции cердечнососудистой системы плода.

Цель данной публикации — представить структуру тахиаритмий, манифестировавших в антенатальном периоде, продемонстрировать эффективность различных методов лечения, в зависимости от типа тахикардии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находится 15 детей, у которых тахикардия впервые была выявлена в антенатальном периоде и подтверждена фетальной эхокардиограммой (ЭхоКГ — рис. 1). Всем пациентам проводилось стандартное обследование, включающее сбор анамнеза, общеклинические лабораторные данные (включающие воспалительные тесты, определение уровня электролитов), электрокардиография (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ. Для определения типа тахикардии 8-ми детям проводилось чреспищеводное электрофизиологическое исследование. У всех плодов по данным ЭхоКГ имели место признаки застойной СН, в связи с чем консервативная терапия внутриутробно не проводилась. Всем матерям проведено досрочное родоразрешение путем Кесарева сечения в 33-38 недель гестации, и в срок от 1,5 часов до 1 месяца жизни дети были госпитализированы в нашу клинику с явлениями аритмогенной кардиопатии и СН. У всех детей тахиаритмии были идиопатическими, структурная патология сердца отсутствовала, а нарушения гемодинамики имели аритмогенную природу, что подтвердилось нашими проспективными исследованиями.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ  ОБСУЖДЕНИЕ

У 7 пациентов с фетальной тахикардией в анамнезе имела место постоянная форма трепетания предсердий (ТП), у 6 — непрерывно рецидивирующая предсердная тахикардия, у 2 детей – пароксизмальная атриовентрикулярная reentry тахикардия на фоне синдрома WPW.

При поступлении в отделение у детей отмечались признаки СН (одышка, увеличение размеров печени), в анамнезе — неэффективность антиаритмической купирующей терапии, проводимой на этапе роддома. Попытки купирования тахикардии с помощью чреспищеводной кардиостимуляции у этих пациентов были безуспешными. По данным ЭхоКГ у всех пациентов отмечались различные нарушения гемодинамики и их сочетания: увеличение предсердий (n=10), увеличение и сферификация левого желудочка (ЛЖ) (n=4), снижение фракции выброса ЛЖ (n=6).

Антиаритмическая терапия оказалась эффективной у 2-х детей со скрытым синдромом WPW. В обоих случаях тахикардию удалось купировать в результате приема амиодарона в дозе 10 мг/кг/сутки в течение 2 недель с последующим переходом на прием препарата в дозе 3-5 мг/кг. Курс лечения в обоих случаях составил 4 мес. Длительность наблюдения после отмены препарата составила 6 и 9 мес соответственно, рецидива тахикардии не отмечалось.

Пациентам с постоянной формой ТП (n=7) проведена электрическая кардиоверсия. После проведения кардиоверсии у всех детей восстановлен синусовый ритм. В течение первых суток после процедуры отмечалась нормализация состояния пациентов, исчезновение признаков СН, на 3 сутки – нормализация гемодинамических показателей — уменьшение полостей сердца, улучшение сократительной функции ЛЖ (табл. 1). По данным проспективного наблюдения (от 6 мес до 5 лет) у 5 из 7 детей с постоянной формой трепетания предсердий тахикардия не возобновлялась, ЭКГ и ЭхоКГ сердца не выявляли структурных и функциональных изменений в сердце. Мы не располагаем информацией о 2 детях из других регионов.

Стойкое восстановление синусового ритма, отсутствие рецидивов у пациентов с идиопатическими тахиаритмиями, по-видимому связаны с особенностями этиологии и клиники суправентрикулярных тахикардий в данной возрастной группе. Постоянные формы тахиаритмий, имеющие начало в ряде случаев в антенатальном периоде вызывают ремоделирование камер сердца, тем самым поддерживая существование аритмии, а нормализация показателей гемодинамики в течение нескольких суток после восстановления синусового ритма закрепляет положительный эффект.

Условиями успешной кардиоверсии при супавентрикулярных тахикардиях у детей раннего возраста являются наличие постоянной формы тахикардии, адекватное анестезиологическое обеспечение процедуры, соблюдение технических нюансов, рекомендуемых для проведения кардиоверсии в данной возрастной группе (энергия разряда 0,5-1 Дж/кг, правильное наложение ложек дефибриллятора, применение электродов необходимого размера) [1, 3]. При соблюдении вышеперечисленных требований электрическая кардиоверсия становится методом выбора постоянных форм суправентрикулярных тахикардий, в том числе у новорожденных детей.

Рис. 1.  После рождения проводился подбор ААТ с частичным эффектом и в возрасте 70 суток проведена РЧА предсердной тахикардии.

Таблица 1.

где, ЛП — размер левого предсердия в М-режиме, ЛП1 и ЛП2 — размеры левого предсердия в В-режиме, ПП1 и ПП2 — размеры правого предсердия в В-режиме, КДР — конечно-диастолический размер левого желудочка, ФВ – фракция выброса левого желудочка, ПЖ — размер правого желудочка.

Рис. 2.

Рис. 3.  Зона наиболее ранней активации — в области треугольника Коха.

Пациенты с непрерывно-рецидивирующей тахикардией (n = 6) были рефрактерны к антиаритмической терапии. На фоне нарастания симптомов СН по жизненным показаниям проведена радиочастотная аблация тахикардии (РЧА) в первые 2 месяца жизни двум детям с весом 3800 и 4200 гр. У 4 детей с помощью антиаритмической терапии удалось лишь снизить частоту сердечных сокращений и РЧА им была проведена во втором полугодии жизни. Показаниями для РЧА во всех случаях было наличие признаков аритмогенной кардиомиопатии, сопровождающейся недостаточностью кровообращения; а так же неэффективность комбинаций антиаритмических препаратов, включающих амиодарон [9].

Локализация предсердных эктопических очагов определялась в области основания ушка правого предсердия (n=2), в области передней стенки правого предсердия (n=2), в области пучка Гиса (парагисиальная позиция) (n=1). В одном случае имела место предсердная re-entry тахикардия в области овального окна (фрагмент внутрисердечного электрофизиологического исследования представлен на рис. 2). Навигационное картирование с использованием системы Carto применялось 2 детям с внутрипредсердной тахикардией (рис. 3 — цветное изображение см. на вклейке). Послеоперационный период у всех пациентов проходил без осложнений. По данным ЭхоКГ через 3-5 дней после выполнения РЧА отмечалось уменьшение размеров предсердий, повышение сократительной функции левого желудочка. Общая эффективность РЧА у детей до года составила 100%. Срок наблюдения — от 2 мес до 5 лет. Рецидивов тахикардии не отмечалось.

Таким образом, результаты нашего наблюдения демонстрируют, что в антенатальном периоде чаще манифестируют внутрипредсердные тахикардии – трепетание предсердий либо эктопические предсердные тахикардии. Для лечения постоянных форм суправентрикулярных тахикардий у новорожденных и детей раннего возраста, манифестировавших в антенатальном периоде, эффективна кардиоверсия. Непрерывно-рецидивирующие тахикардии имеют прогрессирующее течение, сопровождаются нарастанием явлений сердечной недостаточности и рефрактерны к ААТ. РЧА является наиболее эффективным методом лечения у данной категории пациентов. Все дети раннего возраста с гемодинамически и клинически значимыми тахикардиями, рефрактерными к ААТ должны быть направлены в специализированные центры, располагающие опытом РЧА в данной возрастной группе.

ЛИТЕРАТУРА

1.  Кушаковский М.С. Аритмии сердца// Санкт-Петербург.: Фолиант, 2004.- 669с.
2.  Allan L.D Management of Fetal Tachycardia/ Ch 23 in Cardiac Arrhythmias in Children and Young Adults with Congenital Heart Disease Walsh EP, Saul JPand Triedman JK (Eds.) Lippincott Williams and Wilkins, Phila-delphia, 2001, P.473-479
3.  Biarent D., Bingham R., Richmond S. et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, 2005. Pediatric life support / /Resuscitation.- 67SS1.- 2005.- P. 97-133.
4.  Kleinman С.S, Nehgme R.A. (USA) Cardiac Arrhythmias in the Human Fetus // Pediatric Cardiology, V. 25, №3, 2004.
5.  Lisovski L.A., Verheijen P.M., Benatar A.A. et al. Atrial fl utter in the perinatalage group: diagnosis, management and outcome. // JASS.- 2000.- Vol. 35., № 3.- P. 771-773.
6.  Namburg E., Riesenfeld T., Axelsson O. Fetal tachycardia: intrauterine and postnatal course. // Fetal. Diagn.Ther.- 1997.- V. 12, № 4, P.205-209;
7.  Tanel R.E., Rhodes L. Fetal and neonatal arrhythmias. // Cardiol. Vasc. Dis. Neonate. — 2001. — Vol. 28, №1. — P. 187-207.
8.  Thomas J.A., Raroque S., Scott W.A. et al. Successful treatment of severe dysrhythmias in infants with respiratory syncytial virus infections: Two cases and a literature review. // Crit. Care Med. — 1997. — V. 25 (5). — P. 880-886.
9.  Van Hare G. Indications for radiofrequency ablation in the pediatric population // J. Cardiovasc. Electrophysiol., 1997; 8: 952-962.