Опыт применения мини-лапаротомий при хирургических вмешательствах на органах гепатобилиарной системы

Методика выполнения минилапаротомий при оперативных вмешательствах на органах гепатобилиарной системы. Малоинвазивные технологии. Опыт использования.

В.В. Бойко, Б.С. Федак, О.Н. Песоцкий, М.В. Супличенко, В.В. Иванов, Харьковская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи

Резюме

Сотрудниками городского центра малоинвазивной хирургии на базе ХГКБСНМП им. проф. Мещанинова используется методика выполнения минилапаротомий при оперативных вмешательствах на органах гепатобилиарной системы. С августа 2006 года мини-лапаротомии выполняются с помощью набора инструментов «Мини-Ассистент», что позволило расширить объем оперативных вмешательств, со­блюдая все каноны билиарной хирургии. Малоинвазивные технологии завоевали прочные позиции в хирургии и продолжают успешно и интенсивно совершенствоваться и развиваться, что позволило в последние годы на качественном уровне по-новому решать целый комплекс лечебно-диагностических задач

Введение

Заболевания гепатобилиарной зоны явля­ются одними из самых сложных в плане диффе­ренциальной диагностики и сложности хирургиче­ского лечения. Особенно актуальны эти вопросы на фоне мировой тенденции роста частоты ослож­нений желчнокаменной болезни (ЖКБ), среди ко­торых ведущее место занимает холедохолитиаз (8,1-28,1 %) и билиарный панреатит (5,3-20,2 %). Количество больных, страдающих ЖКБ, увеличи­вается из года в год и достигает в настоящее вре­мя более 40 % среди заболеваний органов ЖКТ. Основным методом лечения ЖКБ, по признанию практически всех специалистов, является хирурги­ческий. Ежегодно в мире выполняется до 2,5 млн оперативных вмешательств на желчном пузыре и желчевыводящих путях. Удельный вес малоинва­зивных вмешательств при этом наибольший.

Для выполнения оперативных вмеша­тельств на органах гепатобилиарной зоны исполь­зуются различные методы: лапаротомный, лапаротомный из мини-доступа, лапароскопический. Выбор оперативного доступа является важнейшим вопросом, определяющим эффективность и объем хирургического вмешательства. У большинства пациентов с неосложненными формами ЖКБ вы­полняются хирургические вмешательства лапаро­скопической методикой, что является золотым стандартом гепатобилиарной хирургии. А там, где имеются определенные трудности (длительное заболевание с образованием инфильтрата, нали­чие спаечного процесса после ранее перенесен­ных операций в верхних этажах брюшной полости, необходимость ревизии внепеченочных билиар­ных протоков) либо противопоказания для лапаро­скопической методики (тяжелая сопутствующая патология), отдается предпочтение лапаротомиям из мини-доступа.

Материалы и методы

Хирургические вмешательства при заболе­ваниях гепатобилиарной зоны с помощью минилапаротомий выполняются с 2004 года. За период с 2004 по 2006 гг. было выполнено 39, в период с 2006   по 2007 г. — 40 оперативных пособий.

С августа 2006 г. в ГЦМИХ используется набор инструментов «Мини-Ассистент», который дает возможность пользоваться дополнительными преимуществами, позволяющими выполнять интраоперационные исследования билиарной си­стемы, расширять объемы операций, нивелиро­вать такие недостатки, как невозможность мобили­зации и выделения элементов треугольника Кало и печеночно-двенадцатиперстной связки в услови­ях спаечного процесса либо выраженного воспа­лительного инфильтрата, выполнять холедохотомию при наличии конкрементов во внепеченочных желчных протоках.

Возраст больных варьировал от 21 до 91 года, преимущественно были оперированы паци­енты пожилого и старческого возраста (68 %). Мужчин было 40 %, женщин — 60 %.

Диагностический алгоритм помимо об­щеклинических и биохимических исследований включал ФГДС, УЗИ, в некоторых случаях ЭРХПГ и компьютерную томографию. За период с 2006 по 2007   гг. по нозологическим формам больные рас­пределились следующим образом:

1. ЖКБ I ст. Острые либо хронические хо­лециститы — 11 (27,5 %).
2. ЖКБ II ст. Холедохолитиазы либо холангиты — 9 (22,5 %).
3. ЖКБ III ст. Билиарные панкреатиты — 9 (22,5 %).
4. ЖКБ III ст. Пузырно-дуоденальная фи­стула — 1 (2,5 %).
5. Синдром Миризи — 1 (2,5 %).
6. Панкреатогенные абсцессы. Ложные ки­сты — 6 (15 %).
7. Аррозивное кровотечение из сальнико­вой сумки — 1 (2,5 %).
8. Рак головки поджелудочной железы — 2(5 %).

Все больные за период 2006-2007 гг. были распределены на 2 группы. В первой группе про­изведено 17 вмешательств из мини-доступа с вы­полнением традиционной методики. Разрез кожи производился вертикально в правом подреберье длиной 5-7 см. Вскрывался апоневроз по краю влагалища прямой мышцы живота, и после разде­ления спаек возле пузыря последний отгоражи­вался тампонами. После пункции желчного пузыря выполнялось комбинированное удаление с леги­рованием пузырного протока и артерии. Кровоте­чение из ложа пузыря останавливалось коагуля­цией, тампонами, смоченными спиртом. Подпеченочное пространство дренировали перчаточно­трубочным дренажем.

Во вторую группу выделили 23 больных, у которых операции проводились мини-доступом с использованием набора инструментов «Мини­Ассистент». Выполнялся тот же трансректальный доступ, но длина разреза кожи не более 5 см. Мо­бильные крючки ранорасширителя и осветитель позволили максимально выделить операционное поле. Б-образно изогнутые инструменты позволи­ли легче манипулировать в ране. В тех случаях, при которых подозревался холедохолитиаз, без расширения разреза производилась интраоперационная ревизия и санация гепатикохоледоха, ко­торая осуществлялась с помощью специальных, входящих в набор инструментов (изогнутого зажи­ма с окончатыми губками, ловушек для экстракции камней, калибровочных зондов). Контроль эффек­тивности санации гепатикохоледоха осуществлял­ся посредством интраоперационной холангиографии, если требовалось, выполнялась холедохотомия с удалением конкрементов и дренирование холедоха. Холецистэктомия выполнялась с ис­пользованием клипаппликатора. Остальные этапы операции схожи с выполнением традиционного мини-доступа.

По показаниям устанавливался дренаж общего желчного протока по Холстеду или по Вишневскому, который удаляли на 10-16-е сутки после операции при отсутствии патологии на кон­трольной фистулографии.

Результаты исследования и их обсуждение

В первой группе произведено 17 оператив­ных вмешательств, из них холецистэктомий 6 (35,2 %), холецистэктомий с дренированием холедоха 6 (35,2 %), дренирований панкреатогенных ложных кист и абсцессов 3 (17,6 %), холецистостомий 1 (5,8 %), тампонада сальниковой сумки с целью остановки аррозивного кровотечения 1 (5,8 %) (табл. 1).

Во второй группе произведено 23 операции с использованием набора инструментов «Мини­Ассистент»: холецистэктомий 3 (13 %), холе­цистэктомий с дренированием холедоха 15 (65,2 %), дренирований панкреатогенных ложных кист и абсцессов 3 (13 %), холецистостомий 2 (8,6 %) (табл. 1).

Оперативные вмешательства с использо­ванием мини-доступа отличались более легким и менее продолжительным послеоперационным те­чением, чем традиционные холецистэктомии. Малотравматичность операций не требовала назна­чений наркотических анальгетиков в послеопера­ционном периоде. В день операции пациенты начинали вставать, отмечена ранняя их активиза­ция. Перистальтика возобновлялась на первые сутки после операции, что позволило начинать энтеральное питание. Средний койко-день — 5-8 суток, и редко больше по различным причинам.

Пациенты с наличием острого панкреатита выписывались с функционирующим дренажем хо­ледоха, который удалялся на 20-21-е сутки после купирования явлений панкреатита во время пла­новой госпитализации.

У одного пациента, учитывая его тяжелое состояние, выполнялась холецистэктомия без са­нации общего желчного протока. В послеопераци­онном периоде на контрольной фистулохолангиографии выявлен холедохолитиаз, который корри­гирован ЭПСТ, холедохолитотрипсией после ста­билизации состояния больного. Умерла одна па­циентка с диагнозом «рак головки поджелудочной железы» от раковой интоксикации. Обеспечивая получение сопоставимых или даже лучших ре­зультатов по сравнению с традиционным мини­доступом, мини-инвазивные вмешательства с ис­пользованием набора инструментов «Мини­Ассистент» обладают рядом неоспоримых пре­имуществ. С использованием данного набора зна­чительно увеличился объем оперативного вмеша­тельства (холедохолитотомии, санации и дрени­рования холедоха, разъединение фистул, вскры­тие панкреатогенных кист и абсцессов), что позво­ляет хирургу чаще применять его в своей практике, обеспечивая радикальность вмешательства при меньшей травматичности.

Выводы

Таким образом, малоинвазивные вмеша­тельства на органах гепатобилиарной системы позволяют избежать большой травматичности операции, повысить комфортность послеопераци­онного периода, снизить сроки пребывания в ста­ционаре пациента, сохранить косметический эф­фект. Применение набора инструментов «Мини­Ассистент» обеспечивает соблюдение канонов билиарной хирургии за счет доступной ревизии желчных протоков, возможности выполнения сложных и радикальных вмешательств. Является перспективным направлением в современной би­лиарной хирургии. Желание помочь пациенту все­гда заставляет искать новые методы оперативных пособий, такой альтернативой при патологии гепа­тобилиарной системы является применение минилапаротомий с использованием набора инстру­ментов «Мини-Ассистент».

Литература

1. Тарелик П.В., Дубровщик О.И., Довнар И.С., Жемойтяк P.P. Малоинвазивные технологии в лечении ЖКБ // Матеріали XX з’їзду хірургів України. — Тернопіль, 2002 р. — Т. 2. — С. 121­122.
2. Кит О.М., Вардинец И.С., Мороз О.Б. Тактика и выбор метода лечения больных острым холециститом // Матеріали XX з’їзду хірургів України. — Тернопіль, 2002 р. — Т. 2. — С. 40-42.
3. Головко Н.Г., Завгородний С.Н., Грушка В.А., Клименко А.В., Децык Д.А. Малоинвазивные технологии в лечении осложненных форм желче­каменной болезни // Матеріали XXI з’їзду хірургів України. — Запоріжжя, 2005. — Т. 2. — С. 292-294.
4. Андрющенко В.П., Андрющенко Д.В. Традиційні та сучасні малоінвазивні технології в хірургічній корекції поодиноких, множинних та поєднаних ускладнень гострого холециститу // Ма­теріали XXI з’їзду хірургів України. — Запоріжжя, 2005. — Т. 2. — С. 278-280.