Хирургия и травматология

Оптимизация заживления раны после пластических хирургических операций

Изучение эффективности и безопасности применения препарата депантол после пластических операций, выполненных влагалищным доступом при пролапсе гениталий. Результаты проведенных исследований.

В.Е. Радзинский, В.Д. Петрова, М.Б. Хамошина,Л.Я. Салимова, О.Д. Руднева, М.П. Архипова, Р. Строни, ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов, Москва

Цель исследования. Изучение эффективности и безопасности применения препарата депантол после пластических операций, выполненных влагалищным доступом при пролапсе гениталий. Материал и методы. Клиническое проспективное исследование проведено у 40 женщин в возрасте от 43 до 60 лет (в среднем 53,0±0,9 года), которым выполняли пластические операции влагалищ­ным доступом при пролапсе гениталий. Все они были разделены на 2 группы. Пациентки 1 -й группы (п=20) с первых суток послеоперационного периода получали депантол по 1 суппозиторию интравагинально 2 раза в день в течение 5 дней. Пациентки 2-й группы (п=20; контроль) после операции получали стандартную реабилитационную терапию без использования местных антисептических и метаболических препаратов.

Результаты исследования. Клиническая оценка эффективности терапии через 15 сут после опе­рации позволила выявить увеличение в 1,5 раза удельного веса пациенток с отличным эффектом (выраженным улучшением) в 1-й группе по сравнению с контрольной.

Заключение. Установлено, что депантол способствует повышению скорости регенерации тканей и эффективности терапии после пластических операций, выполняемых влагалищным доступом при пролапсе гениталий, за счет снижения микробной контаминации влагалища, в том числе кишечной микрофлорой, и усиления процессов эпителизации послеоперационной раны.

В последние десятилетия проблема пролапсов половых органов у женщин приобрела особую ост­роту в связи с их высокой распространенностью и крайне негативным влиянием на качество жизни. В структуре показаний к плановому оперативному лечению пролапсы гениталий занимают третье место после доброкачественных опухолей половых органов и эндометриоза. Среди пациенток, пе­ренесших гистерэктомию, 2-5% подвергаются повторным операциям в связи с пролапсом культи влагалища [1, 5, 9, 12-14]. Частота развития опущения и выпадения внутренних половых органов закономерно увеличивается с возрастом, основной причиной его развития считают несостоятель­ность тазового дна. Среди причин заболевания называют высокий паритет, травмы промежности, хроническое повышение внутрибрюшного давления, слабость связочного аппарата матки, наруше­ние кровоснабжения в органах малого таза, гипоэстрогению, дисплазию соединительной ткани [2, 6, 12].

Проблема оптимизации хирургического лечения пролапсов гениталий является предметом регуля­рного обсуждения на акушерско-гинекологических конгрессах, наиболее новым и перспективным направлением являются операции с применением синтетических сетчатых имплантов [1,4,5,8,10,13]. Особенности течения послеоперационного периода при их использовании изучены не в полной мере, однако не подлежит сомнению наличие ряда закономерных предпосылок к сни­жению интенсивности трофических регенеративных процессов, создающих риск осложнений, непо­лноценной эпителизации и рецидива заболевания [5].

Нами была выдвинута гипотеза, что оптимальным для использования с целью профилактики вос­палительных осложнений, улучшения трофики и регенерации тканей в послеоперационном периоде может стать препарат, в состав которого входят асептический и метаболический компоненты. Од­ним из таких препаратов является депантол, суппозитории вагинальные (ОАО «Нижфарм»), дейст­вующими веществами которого являются декспантенол (0,1 г) и хлоргексидин (0,016 мг).

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и безопасности депантола при применении его в послеоперационном периоде после выполнения пластических операций влага­лищным доступом при пролапсе гениталий.

Материал и методы исследования

Настоящее клиническое проспективное исследование проводилось на кафедре акушерства и гине­кологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов на базе гинекологичес­кого отделения городской клинической больницы (ГКБ) № 12 (Москва). В исследование были вклю­чены 40 женщин в возрасте от 43 до 60 лет (средний возраст 53,0±0,9 года), которым выполняли пластические операции влагалищным доступом при пролапсе гениталий.

Все пациентки были рандомизированы на две группы, статистически сопоставимые по возрасту (р=0,599), нозологической форме заболевания (р=0,606), виду проведенного оперативного вмеша­тельства (р=0,186) и проводимой в послеоперационном периоде сопутствующей терапии (р=0,624). Пациентки 1-й группы (основная, n=20) с 1-х суток послеоперационного периода получали курс те­рапии препаратом депантол по 1 суппозиторию интравагинально 2 раза в день 5 дней, режим при­ема препарата соблюдался всеми больными. Пациентки 2-й группы (контрольная, n=20) после опе­рации получали стандартную реабилитационную терапию без использования местных антисепти­ческих и метаболических препаратов. Исключений пациенток из исследования не было.

У женщин, включенных в исследование, наиболее часто диагностировали опущение стенок влага­лища (65%), несостоятельность мышц тазового дна (65%), формирование цистоцеле (55,5%) и ректоцеле (42,5%). Наиболее частыми оперативными вмешательствами явились пластика стенок вла­галища (97,5%) и кольпо-перинеолеваторопластика (97,5%).

Пациентки обеих групп подвергались стандартному медицинскому обследованию перед оператив­ным вмешательством. Клинико-микробиологическую оценку эффективности лечения проводили до операции, через 1 сут после операции (начало терапии депантолом), на 6-е сутки после операции (окончание терапии депантолом) и на 15-е сутки после операции (конечная оценка). Бактериоскопические и бактериологические исследования проводили в профильной микробиологической лабора­тории ГКБ № 29 (Москва) с использованием стандартных методик. Материалом для кратных иссле­дований в динамике являлось содержимое влагалища. Переменными эффективности терапии счи­тали: жалобы пациентки (наличие/отсутствие зуда, боли, жжения, характерных выделений); лока­льный статус (наличие/отсутствие при осмотре и пальпации гиперемии, отека, болезненности, ха­рактерных выделений); лабораторные показатели (количество лейкоцитов и эпителиальных клеток в поле зрения, наличие ключевых клеток, качественный и количественный состав влагалищной ми­крофлоры при микроскопическом и бактериологическом исследованиях); клинические признаки во­спаления послеоперационной раны (наличие/отсутствие гиперемии, отека, болезненности тканей, патологических выделений), наличие/отсутствие инфекционных послеоперационных осложнений. Терапевтический эффект расценивали как отличный (выраженное улучшение) при заживлении швов первичным натяжением, отсутствии жалоб, нормализации влагалищной микрофлоры по ре­зультатам клинических и лабораторных (в том числе микробиологических) показателей, отсутствии признаков воспаления, как удовлетворительный (улучшение) — при положительной динамике жа­лоб и объективной симптоматики, недостаточной для отнесения эффекта к категории «отличный», и как неудовлетворительный — при отсутствии эффекта или ухудшении субъективной и объектив­ной симптоматики. Пациенток, у которых их состояние и эффект лечения не подлежали бы оценке, не было.

Для статистической обработки результатов исследования в качестве основного программного обе­спечения использовали пакет прикладных программ Statistica8,0 (StatSoftInc., США). Применяли методы параметрической и непараметрической статистики[9]. Первичный статистический анализ для каждого из параметров предусматривал вид распределения признака, проверку нулевой гипо­тезы о виде распределения с использованием критерия Шапиро-Уилка. Для признаков, флюктуи­рующих в соответствии с законом нормального распределения, различие между группами опреде­ляли с помощью однофакторного дисперсионного анализа. Для признаков, распределение которых отличалось от нормального, достоверность различий оценивали с помощью непараметрических критериев Вилкоксона-Манна-Уитни для несвязанных совокупностей и методов вариационной ста­тистики с использованием критерия х2 Различие считали достоверным при р<0,05.

Результаты исследования и обсуждение

В анамнезе у 82,5% пациенток имелись сопутствующие заболевания, среди которых лидировали болезни сердечно-сосудистой (80%) и мочевыделительной систем (37,5%). Каждая четвертая стра­дала болезнями системы пищеварения (25%), каждая пятая — болезнями эндокринной системы, нарушениями питания и обмена веществ (20%). Давность заболевания в сравниваемых группах не различалась — от 0,6 до 25 лет, в среднем составляла 4,3±0,6 года в основной и 4,4±0,1 года в кон­трольной группе (р>0,05). Среди всех обследованных женщин 20% имели одну беременность, ос­тальные — две и более. Одни роды в анамнезе были у 7 (35%) пациенток, двое и более — у 13 (65%).

Жалобы на умеренно выраженный болевой синдром до операции предъявляла 1 (5%) пациентка основной группы, слабовыраженное жжение отмечали 1 (5%) женщина в основной группе и 4 (20%) —  в контрольной (р=0,32). Зуд до операции ни у кого не отмечен.

При анализе локального статуса и результатов лабораторного исследования пациенток установле­но, что до операции группы статистически не различались по критериям «наличие выделений», «жжение», «гиперемия», «отек», по данным бактериоскопии, а также по спектру выявленных при бактериологическом исследовании возбудителей, характеру роста микрофлоры и ее чувствитель­ности к стандартному набору антимикробных и антимикотических препаратов (р>0,05-0,01).

В основной группе незначительные выделения до операции были выявлены у 11 (55%) пациенток, умеренные — у 1 (5%), в контрольной группе — у 9 (45%) женщин. У всех пациенток выделения но­сили слизистый характер. Слабовыраженное жжение отмечала 1 (5%) женщина в основной группе и 4 (20%) в контрольной. Слабовыраженная гиперемия слизистой оболочки влагалища до операции выявлена у 8 (40%) пациенток основной группы и 7 (35%) женщин контрольной группы, слабовыраженный отек до начала лечения был отмечен у 1 (5%) пациентки контрольной группы.

Данные бактериоскопии до операции у всех женщин свидетельствовали об отсутствии воспалите­льного процесса и критериев бактериального вагиноза.

Наличие микрофлоры во влагалище до операции было выявлено у всех пациенток, в том числе у 32,5% — кокковой флоры, у 20% — палочковой, у 47,5% женщин — смешанной. Следует отметить, что среди женщин, у которых был выявлен рост микрофлоры, чувствительность инфекционных аге­нтов к стандартному набору антимикробных и антимикотических препаратов, применяемых в лабо­раторной практике, отсутствовала у каждой четвертой (28,6%).

Через сутки после оперативного вмешательства, к моменту назначения депантола, жалобы на боли предъявляли 7 (35%) пациенток основной группы, в том числе у 4 (20%) женщин боли были выра­жены слабо, у 3 (15%) — умеренно. В контрольной группе слабовыраженные боли беспокоили 13 (60%) пациенток, умеренные наблюдались у 1 (5%) женщины. Различия между группами не устано­влено (р>0,1). Слабовыраженный зуд через сутки после операции был отмечен у 2 пациенток конт­рольной группы (р>0,1). Жалобы на жжение до начала лечения депантолом предъявляли 4 (20%) женщины основной группы и 1 (5%) — контрольной (р>0,05).

При анализе локального статуса пациенток через сутки после оперативного вмешательства устано­влено различие между группами по признаку наличия гиперемии послеоперационного шва — у па­циенток основной группы она наблюдалась в 2 раза чаще. По выраженности отека послеопераци­онного шва различия между группами не установлено (р>0,05).

При анализе данных бактериологического исследования через сутки после операции и до начала лечения депантолом (табл. 1) рост микрофлоры во влагалище обнаружен у 11(55%) пациенток ос­новной группы и у 5(25%) — контрольной (р<0,05). При этом выявлены различия по спектру выяв­ленных микроорганизмов (р=0,015), но не по степени микробной контаминации (р=0,54).

Таблица 1. Данные бактериологического исследования у пациенток сравниваемых групп до начала лочения

11

После проведения терапии депантолом на 6-е сутки послеоперационного периода жалобы на боли предъявляли 5 (25%) пациенток основной группы, в том числе у 3 (20%) женщин боли были выра­жены слабо, у 2 (15%) — умеренно. В контрольной группе слабовыраженные боли беспокоили 3 (15%) пациенток. Зуд на 6-е сутки послеоперационного периода (после окончания терапии) ни у од­ной пациентки не отмечен. Жалобы на жжение предъявляла лишь 1 (5%) пациентка основной груп­пы (р>0,1).

При анализе данных бактериологического исследования на 6-е сутки после операции (после окон­чания терапии) рост микрофлоры во влагалище обнаружен у 6 (30%) пациенток основной группы и у 9 (45%), — контрольной. Как видно из данных, представленных в табл. 2, прослеживается четкая тенденция к уменьшению микробной контаминации у пациенток основной группы — лишь у четвер­ти из них выявлено умеренное количество КОЕ/мл, в то время как у 30% женщин контрольной груп­пы обнаружено значительное количество КОЕ/мл (р<0,05).

Таблица 2. Данные бактериологического исследования у пациенток сравниваемых групп на 6-е сутки после операции (после окончания терапии депантолом)

12

Нежелательных явлений, связанных с терапией препаратом депантол, в процессе его применения не зарегистрировано.

На этапе конечной клинической оценки (15-е сутки послеоперационного периода, через 10 дней по­сле окончания терапии депантолом) жалобы на слабовыраженные боли предъявляли 3 (15%) жен­щины основной и 4 (20%) -контрольной группы. Различий между группами в данной точке исследо­вания и в сравнении с предыдущим этапом не получено (р>0,05). Зуд и жжение на 15-е сутки пос­леоперационного периода (через 10 дней после окончания терапии депантолом) ни у одной пацие­нтки не отмечены .

Оценка локального статуса пациенток на 15-е сутки послеоперационного периода (через 10 дней после окончания терапии депантолом) позволила выявить различие между группами по наличию объективных признаков воспаления послеоперационной раны. В контрольной группе гиперемия по­слеоперационного шва выявлялась в 9 раз чаще (р=0,012), причем у каждой пятой женщины она была выражена умеренно (р=0,042). Слабовыраженный отек послеоперационного шва у пациенток основной группы выявляли в 2 раза реже, чем в контрольной, при этом частота его выявления в промежуточной и конечной точках исследования была одинаковой (10, %), в то время как в контро­льной группе — возросла в 2 раза (20 против 10%).

Получены данные, подтверждающие влияние фактора терапии депантолом на динамику состояния послеоперационного шва за 10 сут, прошедших после окончания его применения, по признаку «ги­перемия» (в основной группе соответственно 60 против 5%, р=0,007, в контрольной группе — соот­ветственно 70 против 45%, р=0,12).

При анализе данных бактериологического исследования на 15-е сутки послеоперационного перио­да рост микрофлоры во влагалище был обнаружен у 5 (25%) пациенток основной группы и у 9 (45%) —  контрольной.

Несмотря на отсутствие достоверных различий между группами (р>0,1), в динамике наблюдения прослеживалась четкая тенденция к снижению микробной контаминации у пациенток основной гру­ппы. Как видно проведение терапии депантолом интравагинально с 1-х суток после операции (визит 1) до 6-х суток после операции (визит 2) сопровождается увеличением в 1,6 раза доли пациенток, у которых не обнаружено роста условно-патогенной микрофлоры во влагалище, и стабилизацией по­казателя избыточной микробной обсемененности влагалища на уровне 25%. Достигнутые результа­ты сохранялись в течение 10 дней после окончания терапии.

В контрольной группе в первые 6 сут послеоперационного периода удельный вес пациенток, у кото­рых не обнаружено роста условно-патогенной микрофлоры во влагалище, уменьшился в 1,4 раза, доля больных со значительнымколичест-вом КОЕ/мл увеличилась в 2 раза. К 15-м суткам послео­перационного периода удельный вес пациенток, у которых не обнаружено роста условно­патогенной микрофлоры во влагалище, оставался стабильным, а доля больных со значительнымколичеством КОЕ/мл увеличилась в 1,5 раза.

При анализе данных бактериоскопии через 10 дней после окончания терапии депантолом выявлено различие между группами по признаку обнаружения эпителиальных клеток при микроскопии влага­лищного мазка, у пациенток основной группы слущенных клеток эпителия определялось меньше (табл. 3).

Таблица 3. Данные бактериоскопии у пациенток сравниваемых групп через 10 дней после окончания терапии депантолом(15-е сутки послеоперационного периода)

13

При оценке эффективности терапии (р=0,11) отличный эффект (выраженное улучшение) имелся у 70% пациенток исследуемой группы и удовлетворительный эффект (улучшение) — у остальных 30% женщин. Применение соответствующих критериев оценки клинического состояния позволило отметить отличный эффект (выраженное улучшение) только у 45% пациенток контрольной группы, у остальных 55% женщин эффект расценен как удовлетворительный (улучшение).

Проблема оптимизации результатов хирургического лечения пролапсов гениталий остается актуа­льной, в том числе ввиду высокого риска нарушения процессов эпителизации послеоперационной раны, регенеративный потенциал которой у большинства больных снижен, как минимум, в силу во­зраста. Важным фактором являются и последствия для влагалища длительного существования анатомического дефекта, что усугубляется отсутствием у 28,6% пациенток чувствительности выде­ленных микробных агентов к стандартному набору антимикробных и антимикотических препаратов [2,5,9].

Выдвинутая в ходе настоящего исследования гипотеза об оптимальности использования с целью профилактики воспалительных осложнений, улучшения трофики и регенерации тканей в послеопе­рационном периоде у пациенток с пролапсом гениталий, оперированных влагалищным доступом, препарата депантол основывалась на результатах ряда исследований, показавших целесообраз­ность его назначения для реабилитации больных после деструктивных вмешательств на шейке ма­тки, для профилактики и стартового лечения раневой инфекции после самопроизвольных родов и у родильниц с травмами мягких родовых путей [7,11,15]. Дополнительными преимуществами препа­рата депантол, суппозитории вагинальные является включение в его состав «активной» основы — полиэтиленоксидов, оказывающих выраженное дегидратирующее действие как на слизистую вла­галища, так и на микробную клетку, а также способных повышать чувствительность микрофлоры к действию антибактериальных препаратов [15]. Широкий спектр антисептического действия хлоргексидина и его интактность к лактобактериям в сочетании с репаративным свойством декспантенола делает препарат весьма привлекательным для использования в качестве инструмента оптимизации послеоперационного периода, что подтверждено опытом его успешного применения после опера­ций на шейке матки и влагалище [3,11].

В результате настоящего исследования установлено, что применение препарата депантол интравагинально по 1 суппозиторию 2 раза в день в течение 1-5 сут послеоперационного периода после выполнения пластических операций влагалищным доступом сопровождается снижением уровня микробной контаминации влагалища в 1,6 раза, после чего показатель его избыточной микробной обсемененности (более 104 КОЕ/ мл) у пациенток изучаемой когорты стабилизируется на уровне 25% в течение 10 дней после окончания терапии. У женщин, не получавших терапию депантолом, в первые 5 сут послеоперационного периода имеет место увеличение микробной контаминации вла­галища в 1,4 раза, а частота избыточной микробной обсемененности влагалища прогрессивно растет, достигая к 15-м суткам послеоперационного периода 45%.

Несмотря на относительно малое число наблюдений, полученные данные свидетельствуют, что изменение микробного пейзажа влагалища в послеоперационном периоде у пациенток изучаемой когорты происходит за счет контаминации кишечной микрофлорой. Следует отметить особенности динамики выделения Б.соИ— на фоне терапии депантолом контаминация ею влагалища у пациен­ток исследуемой группы снизилась в 3 раза (15% до операции против 5% на 6-е сутки послеопера­ционного периода), в то время как у женщин контрольной группы — выросла в 1,5 раза (20% до операции против 30% на 6-е сутки послеоперационного периода; р=0,044).

Немаловажным фактором, определяющим микрофлору влагалища у женщин, перенесших пласти­ческие операции влагалищным доступом, является ранняя выписка из отделения. Это создает су­щественный риск развития послеоперационных осложнений, обусловленных инфицированием об­ласти оперативного вмешательства, который усугубляет потенциальное нарушение регенерации при использовании сетчатого импланта. При проведении операций влагалищным доступом значи­тельное влияние на состояние микробиоценоза влагалища оказывает именно состояние трофики слизистой, что особенно актуально для контингента женщин перии постменопаузального возраста — основной массы больных с генитальными пролапсами. Результаты исследования косвенно сви­детельствуют об улучшении процессов эпителизации слизистой влагалища у пациенток основной группы (р=0,03) по сравнению с контрольной.

Это подтверждают и полученные данные, которые свидетельствуют об отсроченном эффекте про­веденной терапии, обусловленном воздействием депантола на слизистую влагалища и реализуе­мом в течение 10 сут после ее окончания (р=0,007). В конечной точке исследования гиперемия пос­леоперационной раны у пациенток основной группы была выявлена в 9 раз реже и в меньшей сте­пени, чем у женщин контрольной группы, а также у них отсутствовала тенденция к нарастанию оте­ка на 15-е сутки послеоперационного периода, характерная для больных контрольной группы. С помощью дисперсионного анализа подтверждена связь этого феномена с фактором проведения терапии депантолом.

Таким образом, препарат депантол способ ствует повышению скорости регенерации тканей и эф­фективности терапии после пластических операций, выполняемых влагалищным доступом при пролапсе гениталий, за счет снижения в послеоперационном периоде микробной контаминации влагалища, в том числе кишечной микрофлорой, и усиления процессов эпителизации послеопера­ционной раны. Клиническая оценка эффективности терапии через 15 сут после операции позволи­ла выявить увеличение в 1,5 раза удельного веса пациенток с отличным эффектом в основной гру­ппе по сравнению с контрольной.

Результаты исследования свидетельствуют о безопасности применения депантола у женщин после пластических операций, выполняемых влагалищным доступом при пролапсе гениталий, для про­филактики воспалительных осложнений в послеоперационном периоде и улучшения трофики и ре­генерации послеоперационной раны. Вместе с тем очевидно, что у пациенток, перенесших опера­ции влагалищным доступом с использованием сетчатых имплантов, значительно более выражен­ный эффект даст продление терапии препаратом депантол в послеоперационном периоде до 10 дней и более.

Литература

  1. Гаспарян С.А., Афанасова Е.П., Стариченко Л.В. Сет чатые эндопротезы в реконструкции тазово­го дна при пролапсе гениталий // Амбулаторно-поликлиническая практика — новые горизонты: Сбо­рник тезисов. — М., 2010. — С. 75—76.
  2. Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э., Жданова М.С. Оптимизация методов лечения, направленных на улучшение процессов коллагеноообразования у женщин с дисплазией соединительной ткани // Вестн. РУДН. Сер.: «Медицина. Акуш. и гин.».— 2009. № 5. — С. 76—81.
  3. Костава М.Н. Реабилитация пациенток с патологией шейки матки после деструктивных методов лечения // Эффект. фармакотер. в акуш. и гин. — 2009. — № 6. — С. 42—44.
  4. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Харлова О.Г., Кайтукова Е.Р. Лапароскопическая сакрокольпопексия как операция выбора при пролапсах гениталий // Амбулаторно-поликлиническая практика — новые горизонты: сборник тезисов. — М., 2010. — С. 211—212.
  5. Перинеология. Опущение и выпадение половых органов: Учебное пособие. — М.: РУДН, 2008.
  6. Попов А.А. , Мананникова Т.Н. Хирургическое лечение осложненных и неосложненных форм пролапса гениталий //Материалы 2-го Российского форума «Мать и дитя». — М., 2000. — С. 271.
  7. Прилепская В.Н., Костава М.Н., Быковская О.В. Реабилитация больных после деструктивного ле­чения патологии шейки матки//Акуш. и гин. — 2009. — № 5. — С. 66—67.
  8. Радзинский В.Е., Шалаев О.Н., Ашахман О.С. и др. Сакроспинальная кольпопексия как профила­ктика и лечение пролапса гениталий влагалищным доступом //: Материалы 4-го Российского фору­ма «Мать и дитя». — М., 2002. — Ч. 2. — С.323—324.
  9. Радзинский В.Е. Перинеология. — М.: МИА, 2006.
  10. Радзинский В.Е., Петрова В.Д., Бабаев В.А. и др. Коррекция пролапса гениталий с использова­нием синтетического импланта системы Пелвикс (Линтекс, Россия) // Вестн. РУДН. Сер.: «Медици­на. Акуш. и гин.».— 2009. — № 5. — С.64—71.
  11. Селихова М.С., Котовская М. В. Ведение послеродового периода у женщин с травмами мягких тканей родовых путей //Акуш. и гин. — 2009. — № 6. —С. 48— 49.
  12. Токтар Л.Р. Хирургическая коррекция тазового дна после акушерской травмы промежности: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2005.
  13. Шалаев О.Н.,. Тотчиев Г.Ф, Токтар Л.Р. и др. Репродуктивное здоровье и качество жизни жен­щин после хирургического лечения пролапса гениталий //Вестн. РУДН. Сер. «Медицина. Акуш. и гин.». — 2003. — № 1. — С. 143—147.
  14. Шалаев О.Н. Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки и генитального пролапса с использованием влагалищного доступа: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 2004.
  15. Шляпников М.Е., Арутюнян К.Н., Кривошеева Г.Н. и др. Профилактика раневой инфекции после самопроизвольных родов // Вопр. гин., акуш. и перинатол. — 2009. — Т.8, № 4. — С. 23—27.

Комментировать

Нажмите для комментария