Обзор критериев диагностики центральной серозной хориоретинопатии. Оптимизация критериев диагностики центральной серозной хориоретинопатии, определяющих тактику лечебных мероприятий и функциональный прогноз заболевания.
Щуко А.Г., Злобина А.Н., Юрьева Т.Н.
ЦСХР, несмотря на значительное количество исследований, остается одним из наименее изученных заболеваний органа зрения. Согласно обобщенным данным, представленным в Basic and Clinical Course Retina and Vitreous (2001), заболевание имеет многофакторную этиологию, сложный патогенез и характеризуется формированием участка локальной или мультифокальной фильтрации жидкости преимущественно в макулярной области сетчатки в результате нарушения барьерной и насосной функции пигментного эпителия (Щуко А.Г., 2014).
Наличие большого количества разнообразных и в некоторых случаях противоречащих друг другу теорий формирования ЦСХР свидетельствует о том, что этиология заболевания до конца не изучена. Л.И. Балашевич с соавт. (2007), обобщая представления об этиопатогенезе ЦСХР, показал, что до сих пор параллельно существуют следующие гипотезы ее формирования: неврогенная, гормональная, токсическая, сосудистая, аллергическая, инфекционная и наследственная (Yannuzzi L.A.,1979; Marmor M., 1990; Gass J.D., 1991; Guyer D.R., 1994; Moschos M., 2007), большинство из которых не нашли подтверждения в связи с отсутствием достаточного количества доказательного материала.
Предложенное в 1968 г. J.D. Gass и существующее на сегодняшний день разделение ЦСХР на острую и хроническую формы не отражает в полной мере клиническую картину заболевания и тяжесть патологического процесса, т. к. в основе этого деления лежит единственный признак – наличие или отсутствие точки ликеджа на флюоресцентной ангиограмме (Кацнельсон Л.А., 1977; Gass J.M., 1968; Coscas G., 1970; Cohen D., 1983; Marmor M.F., 1988).
Возможно, именно отсутствие целостного представления об особенностях этиопатогенетических механизмов формирования ЦСХР и определяет недостаточную эффективность лечебных мероприятий (Gass J.D., 1987, 1992; Iide T., 2003; Sekiryu T., 2010). Так, широко распространенные и общепринятые методы лечения: медикаментозная терапия, фокальная лазеркоагуляция точки ликеджа носят временный симптоматический характер, не всегда позволяют добиться желаемого клинического эффекта и избежать рецидивов заболевания в 25–44% случаев (ImamuraY., 2009).
Все это определило цель исследования: оптимизировать критерии диагностики ЦСХР, определяющие тактику лечебных мероприятий и функциональный прогноз заболевания.
Методы исследования
Проведены обследование и лечение 101 пациента мужского пола с ЦСХР (22 человека с острой формой заболевания, средний возраст – 40,1±6,3 года; 79 – с хронической, средний возраст – 44,8±11,4 года).
Пациентам с острой формой ЦСХР выполнялась фокальная лазеркоагуляция точки просачивания. Пациентам с хронической формой ЦСХР выполнялась транспупиллярная термотерапия диска зрительного нерва диодным лазером с длиной волны 810 нм по разработанной технологии. После лазерного лечения контрольные диагностические обследования проводились через 1, 3 и 6 мес.
В качестве контрольной группы было обследовано 20 здоровых мужчин (средний возраст – 39,2±5,4 года).
Комплексное обследование, кроме стандартных офтальмологических методов, включало оптическую когерентную томографию (ОКТ) (ОСТ-HD Cirrus фирмы Zeiss Meditec Inc (США) с определением толщины сетчатки в макулярной зоне, высоты отслойки ретинального пигментного и нейроэпителия сетчатки (Щуко А.Г., Малышев В.В., 2010), флуоресцентную ангиографию (фундус-камера «Topcon» TRC-50DX, Япония) с оценкой степени повреждения пигментного эпителия. Состояние регионарной гемодинамики изучали с помощью ультразвуковой допплерографии (Щуко А.Г., Жукова С.И., Юрьева Т.Н., 2013) с определением систолической, диастолической, общей скорости кровотока и индекса резистентности в глазничной артерии, задних коротких цилиарных артериях, центральной артерии и вене сетчатки. Исследование эндокринного статуса включало: определение концентрации кортизола, тестостерона, тиреотропного гормона, тироксина и трийодтиронина в сыворотке крови. Исследование степени эндогенного воспаления сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции проводилось на основании определения концентрации hsCRP (С-реактивного белка высокочувствительным методом) в сыворотке крови и микроальбумина в моче.
Статистический анализ результатов исследования был проведен с помощью пакета программ «Statistica for Windows 8.0» методами вариационной статистики и включал дескриптивный, многофакторный дискриминантный и регрессионный анализы. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05.
Результаты
Исследование зрительной системы у пациентов с ЦСХР подтвердило изменения основных зрительных функций. Так, острота зрения при острой форме заболевания была снижена до 0,66±0,22, при хронической – до 0,56±0,3 (p<0,01), показатель фосфена составил 84,0±14,29 и 111,53±33,6 мкА (p<0,01) соответственно. Также выявлено снижение критической частоты слияния мельканий при острой ЦСХР до 35,76±1,96 Гц, при хронической – до 32,9±3,16 Гц (p<0,01). Важным является тот факт, что площадь периметрических скотом соответствовала зоне отслойки нейроэпителия, а ее глубина зависела от степени изменений пигментного эпителия (табл. 1).
Такие изменения показателей зрительной системы у пациентов с ЦСХР по сравнению с группой контроля свидетельствуют о нарушении фотохимических процессов, сопровождающихся снижением сенсорной чувствительности и нейропроводимости фоторецепторов, ганглиозных клеток сетчатки и зрительного нерва, являются более выраженными при хронической форме ЦСХР с распространенной атрофией пигментного эпителия.
При анализе компьютерных томограмм больных с ЦСХР было выявлено, что толщина сетчатки в центральных отделах при острой форме ЦСХР в среднем составляет 224,9±85,3 мкм, превышая данный показатель при хронической форме заболевания – 213±26,45 мкм. Кроме того, по данным ОКТ было установлено, что ЦСХР может протекать не только с изолированной отслойкой нейроэпителия, но и в комбинации с отслойкой пигментного эпителия сетчатки (рис. 3). Сочетанное изменение ретинальной архитектоники наблюдалось у пациентов с острой формой заболевания в 45% случаев и в 67% у больных с хронической ЦСХР. Морфологическими особенностями отслойки пигментного эпителия являются ее изолированное положение и небольшие размеры: протяженность от 10 до 50 мкм и высота, как правило, не более 60 мкм.
Проведение флуоресцентной ангиографии показало, что для острой формы ЦСХР в ранней фазе исследования характерна визуализация одного или нескольких фокусов гиперфлуоресценции без признаков поражения окружающей ткани, что свидетельствует о наличии локальных дефектов пигментного эпителия и повреждении внешнего гематоретинального барьера (рис. 1а).
При хронической ЦСХР в ранней фазе исследования определились очаги пятнистой гиперфлуоресценции размером от ¼ до 2 диаметров диска (ДД), что соответствовало площади атрофии пигментного эпителия. По данным ФАГ было выделено две клинические формы заболевания.
Первая форма наблюдалась у 59 пациентов (63,9%). В этих случаях в поздней венозной фазе исследования определялось диффузное просачивание флуоресцеина в проекции измененного пигментного эпителия с дальнейшим накоплением красителя под отслоенным нейроэпителием сетчатки (рис. 1б).
Вторая форма наблюдалась у 20 пациентов (36,1%), у которых в поздней венозной фазе исследования на фоне диффузной атрофии пигментного эпителия визуализировалась четко выраженная точка просачивания флуоресцеина с дальнейшим накоплением красителя под отслоенным нейроэпителием сетчатки (рис. 1в).
При исследовании регионарной гемодинамики выявлено наличие выраженной хориоидальной ишемии, о чем свидетельствовали изменения показателей в системе задних коротких цилиарных артерий: снижение систолической скорости кровотока при хронической форме ЦСХР на 46,6%, при острой – на 32,7%, диастолической скорости кровотока на 18,6% и 14,1%, средней скорости кровотока в течение сердечного цикла на 33,2% и 20,2% соответственно, а также значительное увеличение индекса резистентности сосудистой стенки (рис. 2). Возможно, что хориоидальная ишемия запускает и поддерживает процесс хориоидальной дисфункции, приводя к повышению проницаемости хориокапилляров и образованию отслойки пигментного и нейроэпителия сетчатки в макулярной области.
Дальнейшее выяснение факторов риска и этиологической детерминанты развития ЦСХР было основано на изучении состояния различных звеньев эндокринной регуляции, показателей хронического эндогенного воспаления сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции.
Установлено, что ЦСХР сопровождается значительным изменением эндокринного статуса (табл. 2). Так, уровень кортизола в крови при острой форме заболевания превышал референтное значение на 124,1%, а при хронической – на 85,1%. Кроме того, при острой форме ЦСХР выявлено повышение уровня тестостерона на 40%, а при хроническом течении заболевания – его резкое снижение на 48,6% по сравнению с показателями группы контроля, что свидетельствует о нарушении взаимодействия симпатической и парасимпатической систем, которые участвуют в поддержании метаболизма тканей, а их дисбаланс вызывает ангиоспазм, значительную задержку NaCl в тканях, что может поддерживать их отек (Холодова Е.А., 2011).
В ходе исследования были выявлены изменения в функционировании и гипофизарно-тиреоидной системы. Установлено, что интегральные индексы, отражающие функцию щитовидной железы у пациентов с острой и хронической формами ЦСХР, были меньше таких показателей контрольной группы в 2 и 4 раза соответственно. Такое состояние можно характеризовать как субклиническую эутиреоидную гипотиремию, стимулирующую продукцию эндотелиального оксида азота, повышение концентрации которого лежит в основе развития эндотелиальной дисфункции (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2013).
Многочисленные современные исследования показали, что в клинической практике в отличие от короткоживущих цитокинов наиболее информативным и показательным маркером эндогенного воспаления сосудистой стенки является hsСRP – высокочувствительный С-реактивный белок (Paimany B., 2002, Paran Y., 2009, Paakkonen, M., 2013). Определение концентрации hsСRP методом иммунотурбидиметрии с латексным усилением в сыворотке крови у пациентов с ЦСХР позволило выявить значительное увеличение его концентрации – на 144,6% при хронической форме заболевания и на 33,3% при острой форме ЦСХР по сравнению с группой контроля (табл. 3), что свидетельствует о наличии воспаления и ишемии в интиме сосуда.
С целью выявления системных микрососудистых нарушений у пациентов с ЦСХР было проведено исследование микроальбумина в моче. Установлено, что уровень микроальбумина при хронической форме ЦСХР превышал данный показатель группы контроля в 5 раз, а при острой – в 4 раза. Причем в 95% случаев у пациентов с распространенным поражением пигментного эпителия этот показатель был выше референтного значения (20 мг/л). Такие изменения свидетельствуют о начальных стадиях поражения клеточных мембран почечного клубочка и могут подтверждать наличие у пациентов с ЦСХР системной эндотелиальной дисфункции.
В целом полученные результаты свидетельствуют о том, что ЦСХР является патологическим процессом, в патогенезе которого, независимо от этиологического фактора, важную роль играют нарушение гормональной регуляции, наличие хронического воспаления в сосудистой стенке, что поддерживает и, возможно, запускает системную эндотелиальную дисфункцию, а эндотелий хориокапилляров и пигментный эпителий сетчатки выступают своеобразной мишенью в реализации патологического процесса.
Хориоидальная ишемия приводит к повышению проницаемости хориокапилляров и вызывает формирование отслойки пигментного эпителия, а в случаях формирования сквозных дефектов напрямую приводит к отслойке нейросенсорной сетчатки. Длительные структурные нарушения сопровождаются нарастающей функциональной депрессией колбочек и ганглиозных клеток сетчатки и, в конечном счете, снижением остроты зрения. При этом степень изменения исходной реактивности организма и нарушения зрительных функций коррелируют с площадью и глубиной поражения пигментного эпителия сетчатки. Таким образом, степень альтерационных изменений пигментного эпителия является тем критерием, который определяет клинический характер заболевания и алгоритм необходимых лечебных мероприятий.
Индивидуальная оценка результатов лечения пациентов с различными формами ЦСХР показала, что у больных с комбинированным изменением ретинальной архитектоники, характеризующимся сочетанием отслойки нейро- и пигментного эпителия сетчатки, фокальная лазеркоагуляция точки ликеджа при острой форме и транспупиллярная термотерапия при хронической ЦСХР не позволяют получить полный анатомо-реконструктивный и функциональный результат. На фоне лечения в этих случаях сохраняется отслойка пигментного эпителия, что сопровождается снижением остроты зрения и глубокой депрессией периметрических индексов (рис. 3, 4).
Таким образом, отслойка ретинального пигментного эпителия является прогностически неблагоприятным признаком течения всех форм ЦСХР и обусловливает резистентность к проводимому лечению.
Заключение
Полученные результаты позволили оптимизировать классификацию ЦСХР, выделив следующие клинические формы:
- ЦСХР с локальным дефектом пигментного эпителия (с точкой просачивания).
2. ЦСХР с распространенной атрофией пигментного эпителия с диффузным просачиванием.
3. ЦСХР с распространенной атрофией пигментного эпителия в сочетании с точкой ликеджа (рецидив просачивания).
Каждая из представленных форм может протекать:
а) с изолированной отслойкой нейроэпителия сетчатки;
б) с комбинированной отслойкой нейро- и пигментного эпителия.
Определение на этапе первичной диагностики клинической формы ЦСХР, прогностических критериев течения заболевания по данным ФАГ и ОКТ и изменений исходной реактивности организма позволяет персонифицировать лечебную тактику, повышает ее эффективность, а также способствует уменьшению числа рецидивов заболевания.
Литература
- Imamura Y., Fujiwara T., Margolis R. et al. Enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in central serous chorioretinopathy // Retina. 2009. Vol. 29. Р. 1469–1473.
2. Sekiryu T., Iida T., Maruko I. et al. Infrared Fundus Autofluorescence and Central Serous Chorioretinopathy // Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2010. Vol. 51 (10). Р. 4956–4962.
3. Gass J.D. Central serous chorioretinopathy and white subretinal exudation during pregnancy // Arch Ophthalmol. 1991. Vol. 109. Р. 677–681.
4. Iida T., Kishi S., Hagimura N. et al. Persistent and bilateral choroidal vascular abnormalities in central serous chorioretinopathy // Retina. 1999. Vol. 19. Р. 508–512.
5. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаз. М.: Медицина, 1990. 193 c.
6. Щуко А.Г., Злобина А.Н., Юрьева Т.Н. Этиопатогенетические подходы к диагностике и лечению острой и хронической центральной серозной хориоретинопатии // Офтальмология. 2013. № 2. С. 14–19.
7. Злобина А.Н., Юрьева Т.Н. Центральная серозная хориоретинопатия // Лазерная хирургия сосудистой патологии глазного дна / под ред. проф. А.Г. Щуко. М.: Офтальмология, 2014. С. 158–175.
8. Щуко А.Г. Ультразвуковая диагностика в офтальмологии / А.Г. Щуко, С.И. Жукова, Т.Н. Юрьева. М.: Офтальмология, 2013. 128 с.
9. Щуко А.Г. Оптическая когерентная томография в диагностике глазных болезней / А.Г. Щуко, В.В. Малышев. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 128 с.
10. Yannuzzi L.A. Type A behavior and central serous chorioretinopathy // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1986. Vol. 84. Р. 799–845.
11. Marmor M.F. New hypothesis on the pathogenesis and treatment of serous retinal detachment // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1988. Vol. 226. Р. 548–552.
12. Guyer D.R., Yannuzzi L.A., Slakter J.S. et al. Digital indocyanine green videoangiography of central serous chorioretinopathy // Arch. Ophthalmol. 1994. Vol. 112. Р. 1057–1062.
13. Moschos M., Brouzas D., Koutsandrea C. et al. Assessment of central serous chorioretinopathy by optical coherence tomography and multifocal electroretinography // Ophthalmologica. 2007. Vol. 221 (5). Р. 292–298.
Источник: Журнал «РМЖ», Клиническая офтальмология. Глаукома, № 1, 2015 г.
Комментировать