Ключевые моменты беседы между доктором эндокринологом-нутриционистом Борисом Ханселом и доктором липидологом Эриком Брукертом, задокументированной представителями информационного сообщества Medscape.com.
В мае 2015 г во Франции между доктором Борисом Ханселом (Boris Hansel), эндокринологом-нутриционистом, и доктором Эриком Брукертом (Eric Bruckert), кандидатом медицинских наук, липидологом, состоялась довольно продуктивная беседа, которая была задокументирована представителями информационного сообщества Medscape.com.
Здесь я привожу ключевые моменты их беседы. Полную версию Вы можете прочитать на сайте.
Эффективна ли коррекция образа жизни и диетических привычек у пациентов с наследственными формами гиперхолестеринэмии?
Мы знаем, что в общей популяции коррекция питания и образа жизни является терапией первой линии.
- Эти принципы довольно ясны и с ними трудно не согласиться.
- Сначала ограничьте потребление насыщенных жиров, заменив их на ненасыщенные. Проще говоря, ограничьте потребление животных жиров и повысьте потребление растительных жиров (кроме пальмового масла).
- Потребляйте больше волокнистой пищи, особенно пищи, содержащей растворимую клетчатку.
Эти меры по снижению уровня холестерина всем известны и позволяют снизить уровень ЛПНП в среднем на 10-15%, если соблюдаются правильно. Согласно же некоторыми исследованиям, при строгом соблюдении диетических рекомендаций ЛПНП снижаются не на 10-15%, а на 30%.
В случае же с наследственной формой гиперхолестеринэмии пациенты часто снимают с себя ответственность за питание со словами: «Но это же мой организм вырабатывает весь этот холестерин». Так кто же прав? Пациенты, которые не хотят соблюдать диету или доктора, которые уверены в том, что данные мероприятия окажутся так же эффективны у данной группы пациентов, как и в обычной популяции?
Снижение уровня холестерина при диетотерапии у лиц с наследственной формой гиперхолестеринэмии происходит в тех же пропорциях (10-30%). Плюс, стоит подумать вот о чем. В числовом выражении снижение ЛПНП на 10% означает снижение на 20 мг, а на 20% — на 40 мг. В то же время, у пациентов с мягкой, полигенной формой гиперхолестеринэии снижение ЛПНП означает меньшее абсолютное снижение этого показателя.
Поэтому для лиц с наследственной формой гиперхолестеринэмии соблюдение диетических рекомендаций крайне важно.
Кто-то возразит, что 10% изменения уровня ЛПНП могут быть обусловлены спонтанными флюктуациями этого показателя. И вот тут нужно объяснить пациенту, что эффективность диетотерапии от этого не снижается и остается довольно значительной. Модификация питания и образа жизни позволяет не только снизить уровни холестерина, но и защитить эндотелий артерий от повреждения.
Мы можем наблюдать этот эффект на примере влияния средиземномоской диеты на сердечно-сосудистые риски. Частота сердечно-сосудистых событий значительно снижались вне зависимости от уровня холестерина.
Поэтому нужно максимально поддерживать наших пациентов в их стремлении и попытках соблюдать диетические рекомендации.
Физическая активность же играет важную роль в снижении сердечно-сосудистых рисков вне зависимости от влияния на уровень холестерина.
Какие дозы статинов использовать?
Какова тактика назначения статинов? Стоит ли на старте терапии давать высокие дозы ингибиторов ГМГ-КоА-Редуктазы или необходимо начинать с минимальной эффективной дозы с последующей титрацией?
Доктор Брукерт придерживается мнения, что начинать нужно с минимально-эффективных доз статинов, дотитровывая их до тех пор, пока уровень ЛПНП не будет менее 100 мгдл. Тому есть две причины:
- Одна из наиболее важных причин — это высокая вариабельность реакции пациентов на терапию статинами. Если уровень холестерина у людей с семейной формой может быть нормализован с использованием входящей дозы (entry-level dose), то зачем сразу назначать им высокую дозу?
- Второй причиной является низкая приверженность пациентов к лечению высокими дозами препаратов. Потому что они начинают беспокоиться о развитии побочных эффектов. Старт с низких доз статинов и титрация их до максимальных, при необходимости, позволяет улучшить комплаэнтность.
Эзетимиб
Препаратом второй линии, используемым в случае неэффективности диетических мероприятий и/или статинов, является Эзетимиб. Это второй препарат в нашем арсенале, который обладает значительным влиянием на уровень ЛПНП.
Согласно исследованию IMPROVE-IT подтверждены его эффекты на снижение сердечно-сосудистых рисков. И многим пациентам с наследственной формой гиперхолестеринэмии требуется комбинированная терапия статинами и эзетимибом. Тут разночтений не возникает.
Однако, согласно данным крупного французского регистра пациентов с семейными формами гиперхолестеринэмии, было обнаружено, что большая часть пациентов на достигала целевого уровня ЛПНП (меньше 100 мгмл) даже на комбинированной терапии статинами и эзетимибом.
Альтернативные препараты: Холестирамин, Аферезис, ингибиторы PCSK9, Ломитапид
Нельзя забывать про пациентов, которые плохо переносят статины, испытывают на себе побочные эффекты данных препаратов и отказываются продолжать лечение препаратами этой группы.
В таком случае возможно использование альтернативных видов лечения.
Холестирамин
Единственной альтернативой статинам и Эзетимибу является Холестирамин. Он снижает уровень ЛПНП на 20%. Основной минус данного препарата — плохой вкус и некоторые побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. В связи с плохой переносимостью и необходимостью принимать его несколько раз в день данный препарат является «резервным» вариантом лечения.
Аферезис
В случае тяжелых форм наследственной гиперхолестеринэмии возможно использование аферезиса. Это вид плазмафереза, в процессе которого из крови удаляются ЛПНП.
Показания к проведению аферезиса:
- В качестве первичной профилактики — при уровне ЛПНП больше 300 мгдл у пациентов, получающих максимальные дозы оральных гиполипидемических препаратов.
- В качестве вторичной профилактики — при уровне ЛПНП выше 200 мгдл у пациентов на максимальных дозах оральных гиполипидемических средств.
Ингибитор PCSK9
Когда мы говорим о пациентах с наследственной формой гиперхолестеринемии, которые не переносят статины или эзетимиб, мы в настоящее время несколько ограничены в средствах. Но по некоторым данным, у нас появились некоторые препараты. Например, ингибитор пропротеин конвертазы субтилизин-кексина типа 9 (proprotein convertase subtilisin-kexin type 9) — PCSK9-inhibitors.
PCSK9 — это молекула, которая связывает рецепторы ЛПНП и блокирует их разрушение. Таким образом, если мы его ингбируем, то снизим уровень ЛПНП.
Их эффективность задокументирована и хорошо продемонстрирована. Они снижают уровень ЛПНП более чем на 50%. Их эффективность не подвергается сомнению.
С точки зрения переносимости, еще рано приходить к каким-то определенным выводам, так как данные препараты находятся на стадии разработки. Тем не менее, единственным побочным эффектом в настоящий момент является нарушение когнитивной функции у нескольких пациентов, но частота данных изменений крайне низка. В остальном, данный препарат отлично переносится пациентами.
Препарат вводится подкожно 1 раз в 15 дней или 1 раз в месяц.
В недавней публикации The New England Journal of Medicine напечатан доклад о впечатляющем снижении кардио-васкулярных рисков. Исследуемая выборка была невелика, поэтому определенные выводы в данной ситуации не возможны. Тем не менее, результаты довольно многообещающи.
В Европе данный препарат будет доступен не ранее, чем через 2-3 года.
25 мая 2015 года the European Medicines Agency (EMA) рекомендовала авторизацию ингибитора PCSK9 еволокумаба (evolocumab) для лечения пациентов, у которых не возможен контроль уровней холестерина и ЛПНП несмотря на прием статинов в оптимальной дозе, или для тех, у кого прием статинов не возможен.
9-10 июня 2015 года советники FDA рекомендовали утверждение алирокумаба, ссылаясь на его значение для лиц с семейной формой гиперхолестеринэмии. Комиссия FDA также рекомендовала к утверждению ингибитор PCSK9 еволокумаб.
Ломитапид
Для особенно тяжелых форм гиперхолестеринэмии (гомозиготное наследование) существует еще один препарат, Ломитапид (lomitapide).
Его назначают к использованию у маленьких детей с уровнем холестерина более 1000 мг/дл, у которых ишемическая болезнь сердца развивается до возраста 13-14 лет. Всех этих детей лечат аферезисом. И чем раньше его начнут, тем будет лучше. Ломитапид у них потенциально эффективен и может быть использован как раз в случае данной, очень тяжелой формы гиперхолестеринэмии.
Из побочных эффектов данного препарата — изменения со стороны печени. Но его способность снижать уровень ЛПНП оправдывает его использование, точнее, оправдает его использование, как только он будет утвержден.
Мипомерсен
Мипомерсен (Mipomersen), антисенсный олигонуклеотид, блокирующий аполипопротеин В, был утвержден FDA в январе 2013 года для лечение наследственной гиперхолестеринэмии. Тем не менее, в декабре 2012 года EMA отказалась утверждать его для использования на рынке в Европе по причинам сомнительной безопасности.
Какое лечение стоит назначать детям?
Гайды по педиатрии довольно прозрачны: лечение назначается с возраста 8-10 лет, когда окончательно подтвержден диагноз семейной формы гиперхолестеринэмии. Потому как не все формы гиперхолестеринэмии можно лечить у детей.
Проводится индивидуальный подбор дозы препарата.
Чаще всего мы начинаем с правастатина в дозе 10-20 мг, но вообще-то, у детей, по необходимости, мы можем использовать любые статины.
Когда стоит обратиться к липидологу?
- В случае невозможности контроля уровня холестерина с использованием статинов;
- Для исключения генетической формы заболевания;
- Для проведения неинвазивного сердечно-сосудистого обследования, особенно если пациент моложе 40 лет;
- Когда существуют трудности в подборе лечения.
Ссылка на оригинал: http://www.medscape.com/viewarticle/845963_2
Комментировать