Риски онкологических заболеваний в постменопаузе

Висцеральный синдром при эндометриозе. Эндометриоз: как прогрессирует боль? Важность своевременного лечения.

Данные результатов исследования, проведенного экспертами Международного общества по менопаузе: последние статические данные. Модифицируемые факторы риска, риски МГТ. Снижение индивидуального риска рака у лиц среднего возраста.

С возрастом у женщин неизбежно повышается риск развития онкологических заболеваний. Лучшее понимание модифицируемых факторов риска рака может оказать существенное профилактическое влияние и способствовать здоровому долголетию.

Прогресс в ранней диагностике и адекватном ведении большинства заболеваний, включая онкологические,  помог значительно увеличить продолжительность жизни населения. В настоящее время в странах с низким уровнем  доходов населения средняя продолжительность жизни женщин составляет 57,8 лет, с доходами ниже среднего уровня  − 69,3 лет, выше среднего уровня – 74,4 года и в странах с высоким уровнем доходов – 82,4 года, что неизбежно поднимает вопросы сохранения здоровья. ¹

Менопауза и сопутствующие  изменения в организме  является тем временем, когда женщины начинают задумываться о своем  здоровье и выражать опасения по поводу развития возможных  серьезных заболеваний. Эту обеспокоенность можно использовать как мощный триггер для изменений образа жизни, которые помогут  сохранить или улучшить общее состояние здоровья. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) у женщин начинают проявляться в течение 10 лет постменопаузы, не только в результате закономерных возрастных процессов в организме, но и вследствие потери защитного влияния эстрогенов.² Ведение здорового образа жизни в близкие к менопаузе сроки позволит не только предотвратить или отодвинуть клинические проявления ССЗ, но и  уменьшить риск онкологических заболеваний, которых больше всего боятся наши женщины.

Факты и цифры

Эксперты Международного общества по менопаузе (International Menopause Society (IMS)) провели систематический анализ данных литературы, касающихся воздействия менопаузы и связанных с нею факторов на риск различных форм рака.³ Рак молочной железы, рак легких и рак шейки матки являются самыми распространенными формами рака у  женщин, за которыми следует  колоректальный рак. Смертность от рака молочной железы составляет 13,7 %,  от рака  легких – 12,8 %, колоректального рака – 8,6 % и рака шейки матки −  8,2 %. Смертность от рака яичников  и рака эндометрия гораздо ниже и составляет 4,2% и 2,2%, соответственно.³

Рак молочной железы столь же распространен в развитых странах, как в развивающихся странах мира, встречаясь преимущественно у женщин в  постменопаузе (67 % от всех случаев заболевания).³ В 2010 г. было выявлено более чем 1,5 млн. новых случаев рака молочной железы, которые привели к смерти  400 000 женщин.⁴ Поэтому остановимся на этом вопросе подробнее, тем более, что беспокойство о возможном повышении риска рака молочной железы является главным фактором, удерживающим многих женщин от применения менопаузальной гормональной терапии (МГТ) для лечения вазомоторных симптомов. По мере приближения женщин к менопаузе они чаще слышат об угрозе рака молочной железы, чем о ССЗ, которые проявляются позднее, но при этом являются главной причиной смертности (в 35-40 % случаев). ⁵

Существует более 200 различных типов раков, поражающих человека, при этом только 5 — 10 % из них являются наследственными формами.⁶ Риск онкологических заболеваний повышается с возрастом, но  многие факторы образа жизни и  окружающей среды увеличивают риск рака, включая курение, инфекции, ожирение, чрезмерное потребление алкоголя, гиподинамию, загрязнение воздуха, подверженность радиации и др.⁷  Это видно на примере  рака молочной железы, который, как известно,  только в 5-10 % случаев связан с генетической предрасположенностью. За прошедшие  30 лет частота  рака молочной железы увеличилась на 3,1 %, в странах Юго-восточной Азии, таких как Индия, Япония, Сингапур и Тайвань, в которых распространенность этого заболевания была традиционно ниже, как полагают за счет заимствования  западного образа жизни.⁸  Рак молочной железы – многофакторное заболевание, во многом, связанное с социокультурными характеристиками той или иной популяции женщин.

Модифицируемые факторы риска

Избыточная масса тела/ожирение. В настоящее время наличие взаимосвязи между ожирением  и раком молочной железы не вызывает  никаких сомнений.³ В недавнем исследовании, выполненном с использованием специально разработанных моделей,  было показано, что ожирение «ответственно» за 4,4–9,2% случаев рака молочной железы среди белых женщин в США.⁹  Ранее была выявлена положительная корреляция между ожирением у женщин в  постменопаузе (чаще абдоминальным/висцеральным) и повышением риска рака молочной железы и обратная корреляция с ожирением (чаще гиноидным) у молодых женщин. ¹⁰ Однако вероятно было недооценено воздействие инсулинорезистентности, т.к. в последних исследованиях показано, что ожирение, связанное с этим нарушением, четко коррелирует с повышением риска заболевания вне зависимости от  менопаузального статуса женщины.¹¹ Важно помнить, что ожирение  также является важным фактором риска развития более агрессивных форм рак молочной железы и ухудшает выживание.¹²

Только что опубликованы результаты интересного исследования (UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS)) ¹³, проведенного английскими учеными. В этом исследовании авторы оценивали изменения  размера юбки в качестве суррогатного маркера абдоминального ожирения и фактора риска рака молочной железы, которые можно  использовать для более наглядной беседы с пациентками по этому вопросу.¹³ Риск рака молочной железы у женщин в постменопаузе повышался  на 33 %, если размер юбки увеличивался  на один  размер (диапазон английских размеров − от 6 до  28) каждые 10 лет от возраста 25 лет и до 60 лет и на 77%, если такое увеличение составляло два размера. Неблагоприятный семейный анамнез и применение МГТ также коррелировали с некоторым  повышением риска рака молочной железы, но увеличение размера юбки оказалось самым сильным прогностическим фактором, более значимым, чем величина индекса массы тела (ИМТ). Поскольку данное исследование является наблюдательным, нельзя делать точный вывод о возможных причинно-следственных отношениях, однако можно рекомендовать пациентке измерять в динамике окружность талии, что является  простым и легким способом выявления  повышенного риска рака молочной железы.

Диета. Не вызывает сомнений польза регулярного и адекватного потребления фруктов и овощей для снижения риска всех типов рака, однако по вопросу потребления насыщенных жиров получены противоречивые результаты. В Women’s Health Initiative Dietary Modification Trial (WHI DM trial)) приняли участие 48 835 женщин в возрасте  50-79 лет, которые в течение, в среднем, 8,3  лет придерживались  диеты с низким содержанием жира или следовали своей обычной диете.¹⁴  Диета с низким содержанием жира коррелировала с достоверным  снижением рака яичников, но снижение рака молочной железы оказалось статистически незначимым  и отсутствовало какое-либо влияние на другие формы рака, а также смертность от онкологических заболеваний.  Хотя в ходе WHI DM  не было доказано прямое негативное воздействие повышения потребляемой с пищей энергии, особенно за счет насыщенного жира, в отношении рака молочной железы, нельзя забывать, что такое питание может оказывать косвенное  неблагоприятное влияние  за счет увеличения массы тела и развития инсулинорезистентности.

Таким образом, женщинам с избыточной массой тела или ожирением должна быть настоятельно рекомендована сбалансированная диета и поддержание «здоровой» массы тела с целью снижения риска рака молочной железы. Регулярное проведение маммографического скрининга также важно, как впрочем, и всем остальным женщинам.

Потребление алкоголя. В многочисленных исследованиях, четко прослеживается корреляция между чрезмерным потреблением алкоголя и повышением частоты гормонально-зависимого рака молочной железы, о чем следует предупреждать женщин, особенно с исходно повышенным риском.¹⁵

Риски МГТ: опасения завышены

В публикациях о раке молочной железы СМИ продолжают уделять основное внимание МГТ, полностью игнорируя вышеприведенные, не менее важные модифицируемые факторы риска.

Вопрос о влиянии экзогенных половых гормонов на риск рака молочной железы остается сложным и противоречивым. В WHI (Women’s Health Initiative) у женщин (n=10 739), принимавших монотерапию эстрогенами (конъюгированные эквинные эстрогены (КЭЭ) в дозе 0,625 мг) в течение почти 7 лет отмечено снижение риска рака молочной железы на 23% (относительный риск (ОР) 0,77, 95% ДИ 0,59-1,01).^16,17 Смертность отэтого заболевания также оказалась ниже у женщин, получавших эстрогены (6 смертей – 0,009% в год), по сравнению с контрольной группой (16 смертей – 0,024% в год). ¹⁷ Однако после 5-летнего приема комбинированной МГТ ОР рака молочной железы составил 1,24 (95% ДИ 1,01-1,54), в абсолютных цифрах − 8 дополнительных случаев на 10 000 женщин/лет, что относится к категории «редкое событие».¹⁷ Это послужило основанием для преждевременной остановки WHI и прекращения МГТ многими женщинами, которые не могут преодолеть эти страхи и сегодня. К сожалению, крайне редко упоминается тот факт, что у женщин, не принимавших комбинированную МГТ до включения в исследование WHI, риск рака молочной железы не возрос, что еще раз подчеркивает важность продолжительности терапии.¹⁸ Кроме того, стал активно изучаться вопрос о роли прогестагенов в составе МГТ в повышении риска этого заболевания.

В последние годы степень взаимосвязи между раком молочной железы и  использованием MГT у женщин в постменопаузе широко обсуждается, вследствие  невозможности четко доказать причинную взаимосвязь  заболевания с этой терапией и исключить так называемые «вмешивающиеся», т.е. оказывающие возможное модулирующее воздействие, другие многочисленные факторы риска.^19,20 В рандомизированном клиническом исследовании DOPS (Danish Osteoporosis Prevention Study)  (n=1 006, средний возраст 50 лет) пациентки начали МГТ  в ранней постменопаузе (продолжительность, в среднем, 7 месяцев) по поводу менопаузальных симптомов и получали ее в течение  10 лет и в целом наблюдались 16 лет.²¹ У женщин, принимавших гормональную терапию, выявлено значимое снижение смертности и случаев госпитализации по поводу инфаркта миокарда и сердечной недостаточности в отсутствие повышения риска каких- либо форм рака, в том числе рака молочной железы.

В настоящее время не вызывает сомнений неправомочность термина «эффект класса гормона», поэтому правильный выбор  прогестагена  в составе МГТ также имеет ключевое значение. В EURAS-HRT (European Active Surveillance Study of Women) на фоне комбинации   эстрадиол (E2) 1 мг/дроспиренон (ДРСП) 2 мг выявлена отчетливая тенденция к снижению частоты рака молочной железы (скорректированный ОР  0,7; 95% ДИ 0,5-1,2) по сравнению с другими комбинированными режимами МГТ.²²  Биологическим объяснением таких благоприятных результатов может служить не только возможная роль минералокортикоидных рецепторов в генезе этого заболевания, но также благоприятное влияние дроспиренона на метаболические процессы в организме женщины. В ходе 2-летнего наблюдения за здоровыми женщинами в постменопаузе на фоне комбинации  E2 1 мг/ДРСП 2 мг отмечено не только статистически значимое  снижение массы тела, но и соотношения центральной жировой массы/периферической жировой массы по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии по сравнению с исходными данными.²³  В одном исследовании исходно и спустя 6 месяцев лечения измерялись важнейшие антропометрические параметры, маркеры воспаления  и  метаболические показатели, включая колебания уровня глюкозы в крови в течение 48 часов (mean amplitude of glycemic excursions (MAGE) на фоне двух комбинаций: E2 /ДРСП и E2/дидрогестерон.²⁴ К концу лечения в обеих группах женщин отмечено снижение уровня глюкозы натощак (p<0,05), однако только на фоне комбинации  E2/ДРСП выявлено статистически значимое уменьшение окружности талии, уровня глюкозы после приема пищи, концентрации триглицеридов, показателя MAGE и индекса HOMА-IR. Нельзя забывать, что среди модифицируемых факторов риска у женщин в постменопаузе ожирение, особенно висцеральное, и инсулинорезистентность являются  наиболее важными факторами риска рака молочной железы.²⁴

В любом случае возможное повышение  риска рака молочной железы, связанное с MГT, является невысоким (менее чем 0.1 % в год, что соответствует частоте  < 1.0 на 1000 женщин в течение одного года использования) и более низким, чем на фоне таких распространенных негативных факторов образа жизни, как низкая физическая активность, ожирение и потребление алкоголя.²⁵ Тщательный сбор анамнеза, выявление специфических факторов риска и регулярный скрининг помогут свести эти риски к минимуму.

Снижение индивидуального риска рака у лиц среднего возраста

Согласно рекомендациям World Cancer Research Fund (WCRF) и American Institute of Cancer Research (AICR), следующие профилактические меры являются ключевыми для  значительного снижения  риска онкологических заболеваний: ²⁶

1. Поддержание  «здоровой» массы тела – это может помочь снизить риск различных типов рака, включая рак молочной железы, простаты, легкого, кишечника и почки.
2. Поддержание хорошей физической формы – регулярная физическая активность в течение 30 минут ежедневно уменьшает риск многих форм рака, особенно рака молочной железы, в том числе за счет снижения ИМТ и инсулинорезистентности.
3. Отказ от курения – курение является фактором риска  рака легких, головного мозга и шеи, а также рака мочевого пузыря. Даже пассивное курение может повышать риск рака легких. Отказ от курения уменьшает риск смерти от этого заболевания  более чем на 20%.³
4. Потребляйте  5 порций фруктов и овощей ежедневно – сбалансированная диета с высоким содержанием фруктов, овощей и других продуктов растительного происхождения (цельных зерен и бобов). Избегайте красного мяса, обработанных мясных продуктов, ограничьте потребление соли, не употребляйте подслащенных напитков (повышение риска рака эндометрия).²⁶
5. Следуйте диете с низким содержанием насыщенных жиров –  высококалорийная диета способствует  увеличению риска ожирения. В среднем возрасте женщина нуждается в меньшем количестве калорий, чтобы поддерживать стабильную массу тела. Диета строго влияет на риск колоректального рака, рака молочной железы и рака эндометрия; «правильная» диета снижает риск колоректального рака на 70 %!²⁸
6. Умерьте количество потребляемого алкоголя –  риск рака молочной железы, кишечника, легкого, почки, пищевода и  печени коррелирует с увеличением количества потребляемого алкоголя. Наибольшие ограничительные меры рекомендуются женщинам с высоким риском рака молочной железы, кишечника и эндометрия.²⁹
7. Защитите себя от солнца – рак кожи довольно распространен и при этом является  одной из самых предотвратимых форм рака. Избегайте воздействия полуденного солнца, когда инсоляция является самой мощной, по возможности оставайтесь  в тени, находясь вне дома, и используйте специальные средства для загара. Все это поможет избежать ненужных рисков.
8. Пройдите необходимую иммунизацию – гепатит B и вирус папилломы человека (вирус папилломы человека) могут увеличить риск развития  рака печени и шейки матки, соответственно.
9. Практикуйте безопасный секс и пользуйтесь презервативом –  это поможет избежать передаваемых половым путем инфекций, которые, в свою очередь, могут повысить  риск рака.
10. Регулярно посещайте лечащего врача – скрининг различных типов рака в четко установленные сроки поможет раннему выявлению онкологических заболеваний, когда лечение вероятнее всего  будет успешным.

Заключение

Частота онкологических заболеваний во всем мире повышается параллельно увеличению продолжительности жизни населения. Внедрение национальных программ скрининга различных форм рака трудно переоценить. Существует  множество устоявшихся неправильных представлений об онкологических заболеваниях, поэтому повышение информированности женщин о факторах риска, частоте развития и смертности крайне важно, поскольку поможет развеять многие необоснованные страхи. Изменение образа жизни не только улучшит  общее состояние здоровья женщин, но и  позволит минимизировать  индивидуальные риски различных онкологических заболеваний.

Источники:

1. Anderson BO, Cazap E, El Saghir NS, et al. Optimisation of breast cancer management in low-resource and middle-resource countries: executive summary of the Breast Health Global Initiative consensus, 2010. Lancet Oncol 2011;12:387–98.
2. Lobo R A, Davis SR, De Villiers T J, et al. Prevention of diseases after menopause. Climacteric 2014;17:1–17
3. Gompel A, Baber RJ, de Villiers TJ, et al. Oncology in midlife and beyond. Climacteric 2013;16:522-35
4. Forouzanfar MH, Forman KJ, Delossantos AM, et al. Breast and cervical cancer in 187 countries between 1980 and 2010: a systematic analysis. Lancet 2011;378:1461–84
5. Regional Health Observatory, Pan American Health Observatory (PAHO), 2011. http://ais.paho.org/phip/viz/mort_chapters_en.asp
6. Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011;61(2):69-90
7. Anand P, Kunnumakkara AB, Kunnumakara AB, et al. Cancer is a preventable disease that requires major lifestyle changes. Pharm Res 2008;25(9)
8. Chia KS, Reilly M, Tan CS, et al. Profound changes in breast cancer incidence may reflect changes into a Westernized lifestyle: a comparative population-based study in Singapore and Sweden. Int J Cancer 2005;113:302–6
9. Chang Y, Schechter CB, van Ravesteyn NT, et al. Collaborative modeling of the impact of obesity on race-specific breast cancer incidence and mortality. Breast Cancer Res Treat 2012;136:823–35
10. Harris HR, Tamimi RM, Willett WC, et al. Body Size Across the Life Course, Mammographic Density, and Risk of Breast Cancer. Am J Epidemiol 2011;174(8):909-918
11. Pichard C, Plu-Bureau G, Neves-E-Castro M, Gompel A. Insulin resistance, obesity and breast cancer risk. Maturitas 2008;60:19-30
12. Protani M, Coory M, Martin JH. Effect of obesity on survival of women with breast cancer: systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat 2010;123:627–35
13. Fourkala E-O, Burnell M, Cox C, Menon U, et al. Association of skirt size and postmenopausal breast cancer risk in older women: a cohort study within the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS).  BMJ Open 2014;4:e005400 doi:10.1136/bmjopen-2014-005400
14. Thomson CA, Van Horn L, Caan BJ, et al. Cancer incidence and mortality during the intervention and post intervention periods of the Women’s Health Initiative Dietary Modification Trial. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2014 Sep 25. Epub ahead of print
15. Suzuki R, Ye W, Rylander-Rudqvist T, et al. Alcohol and postmenopausal breast cancer risk defined by estrogen and progesterone receptor status: a prospective cohort study. J Natl Cancer Inst 2005;97:1601–8
16. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321–33
17. Anderson GL, Chlebowski RT, Rossouw JE, et al. Prior hormone therapy and breast cancer risk in the Women’s Health Initiative randomized trial of estrogen plus progestin. Maturitas 2006;55:103–11
18. Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women’s Health Initiative randomized trials. JAMA 2013;310:1353-1368.
19. Shapiro S, De Villiers TJ, Pines A, et al. Risks and benefits of hormone therapy: has medical dogma now been overturned? Climacteric 2014;17:215– 221
20. Shapiro S, de Villiers T J, Pines A, et al. Estrogen plus progestin and breast cancer incidence and mortality in the Women’s Health Initiative observational study. J Natl Cancer Inst 2014;106:372
21. Schierbeck LL, Rejnmark L, Tofteng CL, et al. Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: Randomised trial. BMJ 2012; 345:6409
22. Heinemann K, Assmann A,  Dinger J.  The Safety of Oral Hormone Replacement Therapy: Final Results from the EURAS-HRT Study. Pharmacoepidemiology & Drug Safety 2012;21 (Suppl.3):36
23. Tanko LB, Christiansen C. Effects of 17β-oestradiol plus different doses of drospirenone on adipose tissue, adiponectin and atherogenic metabolites in postmenopausal women. J Internal Med 2005;258:544-55
24. Rizzo MR, Leo S, De Franciscis P, et al. Short-term effects of low-dose estrogen/drospirenone vs low-dose estrogen/dydrogesterone on glycemic fluctuations in postmenopausal women with metabolic syndrome. Age 2014;36(1):265-74
25. de Villiers T J, Pines A , Panay N,  et al, on behalf of the International Menopause Society. Updated 2013 International Menopause Society recommendations on menopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health. Climacteric 2013;16:316–337
26. World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Policy and action for cancer prevention. In Food, Nutrition and Physical Activity: a Global Perspective. Washington DC: AICR, 2009
27. Inoue-Choi M, Robien K, Mariana A, et al. Sugar-sweetened beverage intake and the risk of type I and type II endometrial cancer among postmenopausal women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2013;22(12):2384-2394.
28. Haggar FA, Boushey RP. Colorectal cancer epidemiology: incidence, mortality, survival, and risk factors. Clin Colon Rectal Surg 2009; 22:191–7
29. Poli A, Marangoni F, Avogaro A, et al. Moderate alcohol use and health: A consensus document. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2013; 23:487–504