Оцінка оваріального резерву у жінок із безпліддям

Оваріальний резерв та його клінічну роль у прогнозуванні відповіді яєчників на стимуляцію. Етапи ультразвукового та гормонального моніторингу фолікулогенезу в циклах моно-та суперовуляції у жінок із безпліддям.

О.М. Юзько, П.О. Галайко Національної медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ

Резюме. В роботі оцінено оваріальний резерв та його клінічну роль у прогнозуванні відповіді яєчників на стимуляцію. З практичної точки зору, детально розглядаються етапи ультразвукового та гормонального моніторингу фолікулогенезу в циклах моно-та суперовуляції у жінок із безпліддям.

Вступ

Сучасні підходи до діагностики та лікування безплідних подружніх пар базуються на досягненні фундаментальних наук в області вивчення молекулярно_генетичних процесів, які лежать в основі реалізації процесів репродукції. Зростаючий інтерес до розвитку допоміжних репродуктивних технологій в усьому світі обумовлений пріоритетністю проблеми безпліддя в медицині [4–6].

Незважаючи на понад 20-річну історію розробки методів допоміжних репродуктивних технологій, результативність циклів запліднення іn vitro (ЗІВ) залишається недостатньо високою. Частота виникнення вагітності в результаті програм ЗІВ коливається від 10 до 60% у різних групах пацієнтів, а загалом сягає близько 30% [4, 6].

Досвід використання ЗІВ показує, що при застосуванні індукторів фолікулогенезу в найбільш поширених протоколах стимуляції (як правило, «довгому» протоколі) у 20–30% хворих в першому лікувальному циклі не вдається забезпечити дозрівання більше 3-х фолікулів або отримати їх взагалі. Послаблену реакцію яєчників на індуктори фолікулогенезу позначають терміном «бідна» (poor) або «низька» (low) відповідь [2, 3, 6].

До числа основних факторів, що впливають на ефективність спроб ЗІВ, відносять знижений оваріальний резерв (віковий фактор, оперативні втручання на яєчниках, ендокринні порушення) та «нормогонадотропну» недостатність яєчників. Одним із важливих критеріїв вдалої спроби програми ЗІВ є кількість та якість ембріонів, що переносяться в матку [4, 6].

На сьогоднішній день відомо, що форма безпліддя впливає на якість отриманих в ході стимуляції суперовуляції ооцитів та їх здатність до запліднення, морфологічні характеристики ембріонів, характер їх дроблення і темпи розвитку, виникнення вагітності, характер її перебігу і частоту виникнення ускладнень [6].

Не викликає сумнівів той факт, що зниження частоти імплантації при тій чи іншій формі безпліддя виникає в результаті одночасної взаємодії цілого комплексу перерахованих вище та до цих пір невідомих причинно-наслідкових факторів. Формуючи та підтримуючи патологічний процес в репродуктивній системі жінки, вони впливають на розвиток ооцитів та ембріонів і секреторну трансформацію ендометрія — основні складові процесу імплантації.

Мета роботи — оцінити можливу відповідь яєчників на стимуляцію овуляції за допомогою гормонального та ультразвукового методів дослідження.

Матеріал і методи дослідження

Обстежено 42 жінки із безпліддям у віці 22–40 років (середній показник — 29,6±4,2 років). Функціональний стан гіпофізарно-яєчникової системи вивчали за допомогою гормональних, біохімічних, ультразвукових, рентгенологічних та ендоскопічних методів дослідження. При ретроспективному аналізі даних вивчалися показники соціальноекономічного статусу, соматичного, гінекологічного, акушерського, імунологічного й алерголічного анамнезу. Всім жінкам проводилось повне клініколабораторне обстеження.

При оцінці антропометричних даних визначали масу тіла і зріст, розраховували масоростовий індекс (МРІ) за формулою:

МРІ = маса тіла/ріст2.

Також оцінювали вираженість гірсутизму шляхом визначення гірсутного числа згідно «гормональної» шкали Ферімана—Галвея за 4бальною системою з урахуванням локалізації волосся в 9-ти гормональних зонах.

Усім жінкам проводили трансабдомінальну та трансвагінальну ехографію органів малого тазу (конвексні датчики із частотою 3–5 і 5–9 МГц) з використанням УЗ-системи «HAWK 2102 EXL B-K medical» (Німеччина). При дослідженні яєчників вимірювали їх об’єм та яєчниково-матковий індекс (ЯМІ) за методом С.Г. Хачкарузова (1999).

Лапароскопічне та гістероскопічне дослідження органів малого тазу виконували за допомогою спеціальної апаратури виробництва фірми «Karl-Storz». Рівень гормонів у сироватці крові досліджували імуноферментним методом за допомогою тест-системи «Хема-медіка» (Росія) на 2–3 день менструального циклу.

Результати дослідження опрацьовувалися за допомогою пакету прикладних комп’ютерних програм «Exel-2007» і «Statistica 5а». Усі дані наведені у вигляді середніх арифметичних значень та стандартних відхилень. При порівнянні варіаційних рядів враховувались достовірні розходження при р<0,05.

Результати досліджень та їх обговорення

Усі жінки, які приймали участь у дослідженні, мали регулярний менструальний овуляторний цикл, прохідні маткові труби (за даними метросальпінгографії), фертильну сперму чоловіка, позитивний посткоїтальний тест. Тривалість безпліддя в середньому становила 7,9±4,2 років. У 26 (61,9%) жінок діагностовано первинне безпліддя, у 16 (38,1%) — вторинне. Базальна та циклічна секреція ЛГ не відрізнялась від нормальних показників і становила 24,8±3,81 МО/л.

Рівень ФСГ є одним із маркерів оваріального резерву. Він характеризує секрецію інгібіну β та естрадіолу в фолікулах. Вважають ФСГ достовірно більш прогностичним критерієм для оцінки оваріального резерву, ніж вік жінки.

У ході наукової роботи для оцінки ймовірного оваріального резерву користувались відповідними критеріями (табл. 1).

Рівень пролактину в плазмі крові в обстежених жінок з безпліддям нез’ясованого генезу становив 408,6±10,7 МО/л, естрадіолу — 227,6±22,1 МО/л, прогестерону — 13,5±1,4 пмоль/л. Отже, більш низька концентрація прогестерону свідчить про зміну оптимального балансу стероїдних гормонів, який забезпечує реалізацію генеративної функції жінки.

Термін ультразвуковий моніторинг — це серія ультразвукових досліджень, які виконуються у визначені дні стимуляції з метою оцінки динаміки росту фолікулів та ендометрія для визначення тактики лікування. Під час проведення першого УЗД (2–3_й день менструального циклу) звертається увага на стан ендо-і міометрія, порожнини матки та маткових труб.

Відомо, що у мережі судин репродуктивної системи щомісячно відбуваються зміни, а адекватний кровообіг — важливий фактор для їх нормального функціонування.

Пікова систолічна швидкість (ПСШ) кровообігу в судинах строми яєчників — це важливий допплерометричний критерій для оцінки ймовірної оваріальної відповіді. У випадку «бідної» відповіді на стимуляцію овуляції середня ПСШ стромальних артерій буде в 2 рази нижчою, ніж за сприятливої відповіді (табл. 2).

Збільшення пульсаційного (ПІ) та індекса резистентності (ІР) перифолікулярних судин яєчників характерне для жінок з недостатньою відповіддю на стимуляцію та нормальним рівнем ФСГ. Спостерігається позитивна кореляція між кількістю введених гонадотропінів, рівнем ФСГ та ПІ в стромальних артеріях яєчників. Отже, до факторів ризику недостатньої відповіді відносять низьку ПСШ (менше 10 см/с) та збільшення ПІ та ІР.

Після проведення лапароскопії у 6 (14,3%) жінок діагностували безпліддя нез’ясованого генезу, у 15 (35,7%) — ендометріоз різних стадій, у 21 (50,0%) — трубно-перитонеальний фактор безпліддя. Тобто, лапароскопія відіграє важливу роль при визначенні діагнозу «безпліддя».

Під час проведення гістероскопії у 23 (54,8%) обстежених жінок відмічалася нормальна гістероскопічна картина, у 19 (45,4%) — різні патологічні зміни в ендометрії: поліпи — у 16,7%, гіперплазія базального шару — у 21,4%, хронічний ендометрит — у 4,76%. Ці дані свідчать про необхідність проведення гістероскопії у безплідних жінок.

Дослідження ендометрія на 6–8-й постовуляторний день дозволяє охарактеризувати стан слизової тіла матки в період максимальної активності жовтого тіла. Слід зазначити, що за умови достатньо високого рівня оваріальних гормонів у плазмі крові в обстежених жінок з регулярним менструальним циклом майже в 30% випадків було виявлено неповноцінну секреторну трансформацію, гіперплазію та поліпи ендометрія.

Висновки

Проаналізувавши отримані дані, слід зазначити, що ґрунтовний підхід до оцінки оваріальної відповіді надає можливість зробити правильний вибір тактики лікування та дозування препаратів, а також простежити відповідь на їх застосування.

Багатофакторність даного питання зумовлює необхідність проведення комплексної, поетапної та індивідуально підібраної терапії, яка дозволить відновити репродуктивну функцію у жінок.

Література

1. Аншина М.Б. Принципы гормональной диагностики в лечении бесплодия: показания, интерпритация результатов, ошибки (клиническая лекция) // Проблемы репродукции. — 2004. — № 2. — С. 6—13.
2. Босацький Я.В., Воробій В.Д. Сніжко Т.Б. Лапароскопічне лікування жіночого безпліддя різного генезу: Зб. наук. праць. — 2006. — Вип. 14, кн. 4. — С. 161—162.
3.  Голота В.Я. Ендоскопічні методи лікування трубної безплідності // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 1. — С. 141—145.
4. Допоміжні репродуктивні технології в Україні / О.М. Юзько, Н.Я. Жилка, Н.Г. та ін. // Жіночий лікар. — 2007. — № 3 (11). — С. 8—12.
5. Іванюта Л.І., Іванюта С.О. Поетапна діагностика та лікування безплідності в шлюбі // Нова медицина. — 2002. — № 4. — С. 28—30.
6. Кулаков В.И., Леонов Б.В. Экстракорпоральное оплодотворение и его новое направление в лечении женского и мужского бесплодия. — М.: Мед. информ. агентство, 2002. — 782 с.