Оценка универсального дородового скрининга на обсемененность родовых путей стрептококками группы В.

Оценка вне­дрения в практику рекомендаций 2002 года по проведе­нию скрининга и антибактериальной профилактике за­болеваний, вызываемых СГВ. Характеристика упущен­ных возможностей в отношении профилактики данных заболеваний. Попытка установить особенности не- предотвращенных заболеваний, вызванных СГВ, с целью определения перспективы дальнейшей профилактики. Данные проведенного исследования американского агенства «Цен­тры по контролю и проифлактики заболеваний» ^С): ретроспективная оценка эффективности скрининга и антибактериальной профилактики в группе, отобранной из более, чем 800000 родившихся.

В 1970-х годах впервые появились сообщения об ин­фекционных заболеваниях, вызываемых стрептококка­ми группы В (СГВ), как основной причине заболеваемо­сти и смертности новорожденных в течение первой не­дели жизни. В проведенных десятилетие спустя исследо­ваниях продемонстрировано, что заболевания, вызывае­мые СГВ, с ранней манифестацией клинических симпто­мов (до 7 суток жизни), могут быть предотвращены путем профилактического назначения антибиотиков во время родов либо оперативного родоразрешения у пациенток с установленной колонизацией данными микроорганиз­мами. В течение 1990-х годов показаниями к проведению антибактериальной профилактики служили положитель­ные результаты обследования на носительство СГВ, либо отбор пациенток осуществлялся на основании клини­ческих признаков. В результате отмечено снижение ча­стоты заболеваний с ранней манифестацией клиниче­ских симптомов, вызванных СГВ, на 65 % — с 1,7 случаев на 1000 живорожденных в 1993 г. до 0,6 на 1000 в 1998 г. В 2002 году при пересмотре рекомендаций основной ак­цент был сделан на скрининг беременных с использова­нием бактериологических методов.

Предполагалось, что универсальный скрининг будет способствовать дальнейшему снижению частоты забо­леваний, вызываемых СГВ. В результате отмечено сни­жение частоты заболеваний на 27 % — с 0,47 на 1000 в 1999 — 2001 гг. до 0,34 на 1000 после внедрения реко­мендаций в клиническую практику. Тем не менее, не­смотря на достигнутое снижение, среди регистрируе­мых заболеваний значительную часть составляют пре­дотвратимые случаи. Профилактика на основескринин- га представляет собой сложную задачу, так как преду­сматривает обследование беременных при сроке бе­ременности от 35 до 37 недель и обязательное наличие результатов тестирования на момент родов. Кроме того, возникают вопросы относительно ведения пациенток, у которых обследование на предмет колонизации СГВ не проводилось, либо его результаты неизвестны.

Исследователями из американского агенства «Цен­тры по контролю и проифлактики заболеваний» ^С) проведена ретроспективная оценка эффективности скрининга и антибактериальной профилактики в группе, отобранной из более чем 800000 родившихся. Исследо­вание преследовало три основные задачи: 1) оценка вне­дрения в практику рекомендаций 2002 года по проведе­нию скрининга и антибактериальной профилактике за­болеваний, вызываемых СГВ; 2) характеристика упущен­ных возможностей в отношении профилактики данных заболеваний; 3) попытка установить особенности не- предотвращенных заболеваний, вызванных СГВ, с целью определения перспективы дальнейшей профилактики.

Методы и ход исследования.

Программа «Active Bacterial Core Surveillance « (Ак­тивное Наблюдение за Бактериальными Инфекциями) осуществляет в 10 штатах США активный популяцион­ный мониторинг за инфекционными процессами, вы­званными СГВ. Объект мониторинга — новорожденные, родившиеся в клиниках, где количество родов состав­ляет не менее 10 ежегодно в период 2003-2004 гг., а ро­дители которых постоянно проживали в данных тер­риториях. Кроме того, использованы сведения о ро­дах в1998-1999 годах в тех же штатах, что преследова­ло цель сравнить результаты, зарегистрированные до и после внедрения в клиническую практику рекоменда­ций 2002 г.

На основе результатов рутинного популяционного наблюдения идентифицированы случаи заболевания новорожденных, вызванные СГВ, с ранней манифеста­цией клинических симптомов. Наличие заболевания ве­рифицировалось путем выделения СГВ у новорожден­ных до 7 суток жизни при отборе материала из стериль­ных в норме локусов. Включались все случаи заболева­ний, вызванных СГВ, каждый из которых регистриро­вался как одно наблюдение.

Анализируемую группу составили 7737 новорож­денных, отобранные в 10 штатах на основании реги­стров родовых сертификатов.

В отношении каждого конкретного наблюдения под­готовленными специалистами осуществлялась реги­страция стандартной информации из медицинской до­кументации стационара, включая социально — демогра­фические характеристики матери, данные дородового наблюдения, акушерские показатели, применение анти­биотиков во время родов и результаты скрининга на СГВ.

При проведении анализа использовался ряд четко установленных критериев. Преждевременные роды и родоразрешение определялись, как произошедшие до достижения гестационного возраста полных 37 недель. Интранатальный период расценивался как временной промежуток от момента начала родовой деятельности либо вскрытия плодных оболочек до рождения пло­да. В случае кесарева сечения интранатальный период принимался как интервал от момента госпитализации в клинику до момента пережатия пуповины. Профилак­тическое применение антибиотиков при кесаревом се­чении не расценивалось как интранатальное, в случае, если время применения препарата не было точно заре­гистрировано. Скрининг на наличие СГВ расценивал­ся как выполненный в дородовом периоде в случае его выполнения при дородовом посещении клиники, либо во время госпитализации в стационар с временным ин­тервалом до момента родоразрешения не менее 2 су­ток. Качество дородового наблюдения оценивалось как адекватное либо неадекватное (отсутствовие сведений об антенатальных посещениях клиники).

Наличием СГВ — заболеваний в анамнезе считались бактериурия при настоящей беременности, либо рож­дение ранее ребенка с инвазивным СГВ инфекционным процессом. В качестве клинических показаний к прове­дению антибиотикопрофилактики рассматривали поло­жительные результаты скрининга на носительство СГВ, наличие в анамнезе заболеваний, вызванных данным ми­кроорганизмом, либо отсутствие сведений о биоценозе родовых путей и наличие интранатальных факторов ри­ска по развитию СГВ — ассоциированных процессов (пре­ждевременные роды, длительность безводного проме­жутка 18 часов и более, повышение температуры у ма­тери 38,0°С и более во время родов и родоразрешения).

Результаты.

В анализ включены сведения о 7691 родах, отобран­ных из 819 528 родов, произошедших в 10 штатах в 2003 и 2004 гг. Необходимые сведения были получены в отно­шении 7737 наблюдений (96,1 %), из которых в 7437 слу­чаях СГВ — заболеваний у новорожденных не зарегистри­ровано, а в у 254 новорожденных установлен диагноз ин­фекционного процесса с ранней манифестацией клини­ческих проявлений, вызванного СГВ. Таким образом, рас­пространенность заболеваний, вызванных СГВ, состави­ла 0,32 на 1000 родившихся живыми (границы значений 0,18 — 0,39). В анализ включены сведения обо всех 254 но­ворожденных с установленным диагнозом инфекцион­ного процесса. Доношенными родились 89,0 % всех но­ворожденных и 74,4 % (189 из 254) СГВ инфицированных.

Относительное количество пациенток, прошедших скрининговое обследование на колонизацию родо­вых путей СГВ, возросло с 48,1 % (95 % доверительный интервал [ДИ] 46,7 — 49,5 %) в 1998 — 1999 гг. до 85,0 % (95 %ДИ — 83,9 — 86,0 %) в 2003 — 2004 гг. Данный пока­затель увеличился во всех территориях, причем суще­ственно уменьшились границы значений в 2003 — 2004 гг. (78,2 — 88,8 %), в сравнении с 1998 — 1999 гг. (24,3 — 64,6 %). При этом 49,4 % пациенток прошли скрининго­вое обследование при сроке беременности 35 недель, а 2,8 % — обследованы только во время госпитализации в клинику. 14,9 % беременным обследование проведено раньше рекомендуемых сроков и у 35,7 % — отсутствова­ла информация о сроках его проведения. Среди обсле­дованных до родоразрешения результаты скрининга были документированы у 98,4 %, при этом положитель­ные результаты на СГВ зарегистрированы у 24,2 % паци­енток (границы значений между территориями от 16,2 % до 26,7 %). Из числа беременных, у которых зарегистри­рована в медицинской документации методика обсле­дования, в 99,5 % наблюдений проведено бактериоло­гическое исследование. Остальные 0,5 % пациенток об­следованы с использованием следующих методик: экс­пресс — полимеразная цепная реакция (ПЦР) — 0,2 %; экспресс — иммунологический тест — 0,1 %; прочие не­специфичные методики — 0,2 %. При этом абсолютное количество наблюдений в каждой из трех подгрупп не превышало 10 беременных.

Относительно количество пациенток, получавших антибиотики в интранатальном периоде, также в це­лом возросло с 26,8 % (95 %ДИ — 25,4 — 28,2 %) в 1998 — 1999 гг. до 31,7 % (95 %ДИ — 30,4 — 33,0 %) в 2003 — 2004 гг. Аналогичные изменения обнаружены в группе паци­енток, имевших клинические показания к проведению интранатальной профилактики: 73,8 % (95 %ДИ — 70,6 — 76,7%) в 1998 — 1999 гг., и 85,1 % (95 %ДИ 82,9 — 87,0 %) — в 2003 — 2004 гг. В качестве антибактериального сред­ства у пациенток с наличием показаний к назначению антибиотиков наиболее часто использовался пеницил­лин либо ампициллин (76,7 %). Только в 13,8 % наблю­дений при наличии аллергии на пенициллин и низким риском анафилактических реакций назначался цефазо- лин, рассматриваемый в рекомендациях 2002 года как препарат второго ряда. Клиндамицин наиболее часто назначался пациенткам с наличием аллергических ре­акций на пенициллин независимо от степени риска ана­филактических реакций. Препарат был использован у 69,9% пациенток низкой степени риска и 83,5 % высо­кой степени риска развития анафилактических реак­ций. Ванкомицин использовался крайне редко — всего у 0,3 % женщин, получивших антибактериальную профи­лактику. Среди анализируемых наблюдений эпизодов анафилаксии не зарегистрировано.

При преждевременных родах пациентки обследова­лись реже, в сравнении с родоразрешенными при до­ношенной беременности (отношение рисков [ОР] — 0,56; 95%ДИ — 0,51 — 0,62). Вследствие этого, анализ выпол­нялся отдельно в подгруппах в зависимости от срока беременности на момент родоразрешения. Среди ро­доразрешенных досрочно обследованы в дородовом периоде всего 50,3 % беременных, и 17,8 % — непосред­ственно при поступлении в стационар. Среди пациен­ток, у которых временной интервал от момента госпи­тализации до родоразрешения составил 48 и более ча­сов, 58,9 % прошли скрининговое обследование непо­средственно в стационаре. Только родоразрешение ра­нее 34-й недели беременности представляет собой зна­чимый фактор, препятствующий проведению скринин­га на носительство СГВ (ОР — 1,5; 95 %ДИ — 1,2 — 1,8).

Среди пациенток, родоразрешенных при доношен­ной беременности, зарегистрирован высокий процент охвата скринингом (83,9 %). В тоже время, в некоторых подгруппах данный показатель был ниже средних попу­ляционных значений из числа родоразрешенных при до­ношенной беременности. Всего обследование на носи- тельство СГВ прошли 5982 пациентки. У 745 беременных не было проведено данное обследование. «Факторы ри­ска» в отношении отсутствия обследования на носитель- ство СГВ: черная раса (ОР — 1,44; 95 %ДИ — 1,15 — 1,81); принадлежность к испанской этнической группе (ОР — 1,50; 95 %ДИ — 1,21 — 1,85); необходимость оплаты меди­цинской помощи (ОР — 1,41; 95 %ДИ — 1,16 — 1,71); наличие родов в анамнезе (ОР — 2,02; 95 %ДИ — 1,65 — 2,48); указа­ние в анамнезе на применение запрещенных к обороту препаратов (ОР — 2,05; 95 %ДИ — 1,35 — 3,12); неадекватное дородовое наблюдение (ОР — 3,41; 95 %ДИ — 2,79 — 4,16); преждевременные роды в анамнезе (ОР — 1,71; 95 %ДИ — 1,18 — 2,46); наличие у предыдущего ребенка инвазив­ного инфекционного заболевания, вызванного СГВ (ор — 1,72; 95 %ДИ — 0,93 — 3,17). При проведении многофактор­ного анализа сохранилась достоверная взаимосвязь с та­кими факторами, как черная раса, принадлежность к ис­панской этнической группе, наличие родов в анамнезе, указание в анамнезе на применение запрещенных к обо­роту препаратов и неадекватное дородовое наблюде­ние. При этом достоверной взаимосвязи между указан­ными факторами не обнаружено.

Пациентки, родоразрешенные досрочно, реже по­лучали антибактериальную профилактику в сравнении с родившими в срок (ОР — 0,81; 95 %ДИ — 0,75 — 0,87). Так, среди родивших преждевременно и имевших положи­тельные результаты обследования на СГВ, 84,5 % жен­щин получили антибактериальную профилактику. Одна­ко, в случае отсутствия результатов обследования на но- сительство СГВ антибактериальная профилактика была проведена всего у 63,4 % пациенток, родоразрешенных досрочно. Средний временной интервал от момента го­спитализации до родоразрешения при преждевремен­ных родах составил 10,4 часа (границы с учетом квадра­тичных отклонений — 3,8 — 28,8). При этом антибактери­альная профилактика проводилась реже в случае, если временной интервал от момента госпитализации до ро­доразрешения не превышал 4 часов. Остальные факто­ры не влияли на частоту проведения антибиотикопро- филактики при преждевременных родах.

При доношенной беременности интранатальной ан­тибактериальной профилактикой было охвачено боль­шее число пациенток: соответственно, 87,0 % с положи­тельными результатами обследования на носительство СГВ, и 78,5 % женщин при наличии клинических факто­ров риска и отсутствии результатов скрининга. Анало­гично, единственным фактором, оказывающим влияние на наличие либо отсутствие антибактериальной профи­лактики при доношенной беременности, оказался вре­менной интервал от момента госпитализации до родо­разрешения. Среднее значение данного показателя со­ставило 7,8 часов (границы с учетом квадратичных от­клонений — 3,8 — 13,1). Пациентки с наличием носитель- ства СГВ либо с указаниями в анамнезе на заболевания, вызванные данным микроорганизмом, реже получали антибактериальную профилактику, если временной ин­тервал от момента госпитализации до родоразрешения не превышал 4 часов.

Недоношенные новорожденные, в сравнении с до­ношенными, характеризовались большей частотой за­болеваний, вызванных СГВ, с ранней манифестацией клинических симптомов (соответственно, 0,76 и 0,26 случаев на 1000 родившихся живыми). В тоже время в обследуемой популяции 74,4 % (189 из 254) всех слу­чаев заболеваний, вызванных СГВ, зарегистрировано у доношенных новорожденных. Среди доношенных от­сутствие обследования на носительство СГВ лишь в не­большом количестве наблюдений сочеталось с разви­тием СГВ — инфекционного процесса с ранней манифе­стацией клинических симптомов. Наличие инфекцион­ного заболевания, вызванного СГВ, установлено у 189 доношенных новорожденных, из которых у 155 (82 %) матери прошли скрининговое обследование, и у 34 (18 %) — данное исследование не выполнялось. Анало­гичная тенденция установлена в отношении таких фак­торов риска, как неадекватное дородовое наблюдение и указание в анамнезе на употребление запрещенных к обороту препаратов.

Инфекционные заболевания, вызванные СГВ, заре­гистрированы у относительно большого количества доношенных новорожденных (61,4 %), матери кото­рых прошли необходимое обследование, но результаты скрининга были отрицательными. В данной подгруппе средний гестационный возраст на момент проведения обследования соответствовал в целом популяции родо­разрешенных при доношенной беременности (соответ­ственно, 35,6 и 35,9 недель).

На основании опубликованных ранее работ, прини­малось, что специфичность бактериологического до­родового скрининга в отношении колонизации родо­вых путей СГВ на момент родоразрешения составляет 96%. Следовательно, процент новорожденных, обсеме­ненных СГВ при отсутствии антибактериальной хими­опрофилактики должен составлять 50 %. Прогнозиру­емая частота заболеваний в группе данных детей ожи­дается в пределах от 5,1 на 1000 родившихся живыми при отсутствии клинических факторов риска, до 10 на 1000 при наличии данных факторов. На основании дан­ных расчетов в проведенном исследовании предпола­галось наличие от 44 до 86 случаев СГВ — заболеваний у новорожденных, рожденных матерями с отрицатель­ными результатами скрининга на носительство данно­го микроорганизма, или на 30 — 72 наблюдения меньше полученных116.

Выводы.

Рекомендации в отношении антенатального скри­нинга на носительство СГВ представляют собой суще­ственное изменение стандартов дородового наблюде­ния, а также интранатального ведения в виде проведе­ния антибактериальной профилактики. Следствием это­го явилось снижение частоты заболеваний у новорож­денных, вызванных СГВ, на 27 % в период с 1999 — 2001 гг. по 2003 — 2005 гг. Это подтверждается полученными результатами — частота подобных заболеваний состави­ла 0,32 на 1000 родившихся живыми.

Тем не менее, авторы отмечают, что при преждевре­менных родах почти половина пациенток не была охва­чена скрининговым обследованием и более трети не получали антибактериальной профилактики. Причина этого заключается в длительном выполнении бак­териологического исследования — около 48 часов. В то же время существуют экспресс — тесты на основе мето­да ПЦР, позволяющие получить результат в течение 45 минут, но возможность их рутинного использования требует дальнейшего изучения. Скрининговое иссле­дование выполнялось существенно реже, если интер­вал от момента госпитализации до родоразрешения был менее 4 часов. Именно в данной ситуации, по мне­нию авторов, наиболее перспективно использование экспресс-тестов.

В соответствии с рекомендациями 2002 года, при на­личии аллергии на пенициллин и низком риске анафи­лактических реакций, препаратом выбора является це- фазолин. В тоже время в проведенном исследовании 69,9% данных пациенток получали клиндамицин, и ме­нее чем у 1 % обследованных в результатах скрининга оценивалась чувствительность СГВ к макролидам. По мнению исследователей, указанные особенности дик­туют необходимость обучения специалистов, как осу­ществляющих дородовое наблюдение, так и выполняю­щих бактериологическую диагностику, особенно с уче­том того, что резистентность СГВ к цефазолину не заре­гистрирована.

Особое значение имеет факт, что 61,4 % новорож­денных с установленными СГВ — заболеваниями роди­лись от матерей с отрицательными результатами тести­рования на наличие данного микроорганизма. По мне­нию авторов, ложно — отрицательные результаты доро­дового обследования, безусловно, имеют право на су­ществование, однако в каждом отдельном случае необ­ходим поиск их возможных причин. В качестве одной из них авторы указывают временной интервал в 5 недель от момента обследования до родоразрешения, так как колонизация родовых путей СГВ носит преходящий ха­рактер. Потенциально пользу может принести точное определение и документация сроков обследования и его технические особенности. Также, одним из возмож­ных способов повышения эффективности обследова­ния, по мнению авторов, может быть применение экс­пресс — методик на основе ПЦР — технологий.

Скрининг и интранатальная антибактериальная профилактика, безусловно, не могут предотвратить все случаи СГВ — заболеваний у новорожденных с ран­ней манифестацией клинических симптомов, что и под­тверждается проведенным исследованием. Исследова­тели придерживаются мнения, что очередным направ­лением научных исследований в отношении профилак­тики СГВ — заболеваний у новорожденных может стать разработка специфической вакцины.

Источник.

Van Dyke M.K., Phares C.R., Lynfield R. et al. Evaluation of Universal Antenatal Screening for Group B Streptococcus. N Engl J Med 2009; 360:2626-36. Medline абстракт.