Обзор современных зарубежных и российских рекомендаций по терапии хламидийной инфекции во время беременности

Обзор. Результаты популяционных эпидемиологических и проспективных клинических исследований позво­ляют сделать вывод, что наиболее безопасным макролидом для использования у беременных женщин яв­ляется азитромицин.

Авторы:

Никонов Андрей Павлович д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Чилова Раиса Алексеевна д-р мед. наук, проф. каф. клинической фармакологии и пропедевтики внут­ренних болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ Остроумова Марина Владимировна канд. мед. наук, врач клиники акушерства и гинекологии им.

В.Ф.Снегирева, Москва

Андреева Ирина Вениаминовна канд. мед. наук, доц., ст. науч. сотр. НИИ антимикробной химиотера­пии ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ Стецюк Ольга Ульяновна канд. мед. наук, ассистент каф. клин. фармакологии ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ

Резюме

Обзор. Результаты популяционных эпидемиологических и проспективных клинических исследований позво­ляют сделать вывод, что наиболее безопасным макролидом для использования у беременных женщин яв­ляется азитромицин.

Ключевые слова: беременность, макролиды, азитромицин.

Актуальность проблемы

По данным Всемирной организации здравоохра­нения (ВОЗ), частота обнаружения Chlamydiatrachomatisу беременных колеблется в очень ши­роких пределах (от 2 до 37%), в среднем состав­ляя 6-8% и достигая 70% у пациенток с хрониче­скими воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) и отягощенным акушерскогинекологическим анамнезом [1-3]. Ежегодно в США у 100 тыс. беременных женщин диагности­руется хламидийная инфекция [4]. Наиболее ча­стыми клиническими проявлениями хламидийной инфекции являются уретрит и слизисто-гнойный цервицит. Кроме того, хламидии являются одной из ведущих причин развития ВЗОМТ [5, 6]. Следу­ет заметить, что у 60% женщин хламидийная ин­фекция протекает абсолютно бессимптомно [7].

Данные о влиянии хламидийной инфекции на те­чение и исход беременности противоречивы. Ре­зультаты ряда исследований свидетельствуют о том, что наличие хламидийной инфекции половых путей у матери может приводить к повышению частоты случаев невынашивания беременности, мертворождения, преждевременных родов, преж­девременного разрыва плодных оболочек, к раз­витию эндометрита и сальпингита в послеродо­вом периоде, а также к рождению детей с низкой массой тела [8-14]. Так, например, в ходе про­спективного исследования, выполненного в США, показано, что инфицирование C. trachomatisво время беременности приводит к задержке внутри­утробного развития плода (отношение шансов ОШ 2,4; 95% доверительный интервал ДИ 1,3­4,2), а также повышает риск преждевременных родов (ОШ 1,6; 95% ДИ 1-2,5) [13]. В других ис­следованиях связь хламидийной инфекции с не­благоприятными исходами беременности не была доказана [15].

С другой стороны, не подлежит сомнению, что урогенитальный хламидиоз у беременных являет­ся фактором риска развития хламидийной инфек­ции у новорожденных. Инфицирование происхо­дит в 23-70% случаев, преимущественно во вре­мя родов при прохождении плода через инфици­рованные родовые пути. При этом у 11-50% де­тей, рожденных женщинами с хламидиозом, в первые 2 нед жизни развивается конъюнктивит, а у 3-16% на 1-3 мес жизни хламидийная пневмо­ния [15, 16].

Таким образом, учитывая высокую частоту инфи­цирования C. trachomatisу беременных и значе­ние данного патогена в развитии осложнений у матери и плода, целесообразность антибактериальной терапии хламидийной инфекции в период беременности в настоящее время не вызывает сомнений. Однако при беременности применение многих высокоэффективных препаратов для ле­чения хламидийной инфекции (тетрациклины, фторхинолоны) запрещено вследствие их воз­можного тератогенного и/или эмбриои фетоток­сического действия.

Современные международные и российские рекомендации по лечению хламидийной ин­фекции во время беременности

В опубликованных в 2010 г. Рекомендациях по ле­чению заболеваний, передаваемым половым пу­тем, Центров по контролю и профилактике забо­леваний США (Sexually TransmittedDiseasesTreatmentGuidelines, CentersforDiseaseControlandPreventionCDC) [17] и Европейском руко­водстве по ведению пациентов с инфекцией, вы­званной C. trachomatis (European guidelineforthemanagementofChlamydiatrachomatisinfections) [18], основным препаратом в лечении хламидийной инфекции у беременных является азитромицин, а также используются амоксициллин и эрит­ромицин (табл. 1).

Таблица 1. Современные международные рекомендации по выбору антимикробных препаратов (АМП) для терапии хламидийной инфекции во время беременности

Принципиальными отличиями российских схем лечения являются рекомендации:

1. по использованию 16-членных макролидов джозамицина и спирамицина, отсутствую­щих в Европейском руководстве по веде­нию пациентов с хламидийной инфекцией (в США препараты не зарегистрированы);
2. по более длительному лечению (10­дневные курсы джозамицина и спирамицина).

Эффективность и безопасность отдельных препаратов, используемых для терапии хламидийной инфекции во время беременности

До недавнего времени рекомендации по лечению хламидийной инфекции во время беременности предусматривали применение эритромицина (внутрь по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней) [23-26] или амоксициллина (внутрь по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней) [23, 24, 26]. Эф­фективность эритромицина при лечении урогени­тального хламидиоза во время беременности до­статочно высока и составляет по различным дан­ным от 72 до 95% [24, 27]. Однако у 30-50% паци­енток [27] (а в одном исследовании у всех бере­менных женщин [28]) были отмечены нежела­тельные реакции со стороны желудочно­кишечного тракта (ЖКТ), что нередко приводило к отказу от приема этого препарата. Амоксициллин отличается лучшей переносимостью (частота не­желательных реакций составляет 1,5-12,8%) и приемлемой эффективностью, которая, по дан­ным различных авторов, варьирует от 58-80% [27] до 85-99% [29, 30]. Однако необходимость дли­тельного многократного приема эритромицина и амоксициллина может существенно снижать комплаентность пациенток [27].

Эритромицин используется в клинической прак­тике с 1950-х годов. Несмотря на известные недо­статки (фармакокинетические характеристики, ле­карственные взаимодействия, нежелательные ре­акции) эритромицин (кроме эстолата) рассматри­вался как один из наиболее хорошо изученных и безопасных антибиотиков, в том числе и при при­менении у беременных женщин. Однако в 2005 г. были опубликованы результаты исследова­ния потенциальной тератогенности эритроми­цина [31]. При анализе данных Шведского меди­цинского регистра рождаемости (Swedish Medical Birth Registry) за период с июля 1995 г. по конец 2002 г. (677 028 детей, 666 046 родов) оказалось, что у детей, чьи матери принимали эритромицин на ранних сроках беременности (3546 детей), от­мечался повышенный риск возникновения врож­денных аномалий развития (ОШ 1,24; 95% ДИ 1,01-1,51). Увеличение риска было обусловлено повышением частоты возникновения аномалий сердечно-сосудистой системы (ОШ 1,92; 95% ДИ 1,37-2,68). Кроме того, было выявлено повыше­ние риска возникновения пилоростеноза у ново­рожденных, матери которых принимали эритро­мицин на ранних сроках беременности (относи­тельный риск 3,0; 95% ДИ 1,1-8,5) [31].

Предположительно тератогенное действие эрит­ромицина связано с воздействием его на специ­фические калиевые каналы (IKr) в сердце, коди­руемые геном человека hERG (humanethera-gogorelatedgene), которые играют важную роль в регуляции сердечного ритма в периоде раннего эмбриогенеза, еще до того, как завершены про­цессы иннервации в сердце (на 5-9-й неделе бе­ременности) [32]. В исследованиях invitroпоказа­но, что среди макролидов наиболее выраженной способностью воздействия на IKr-каналы облада­ют кларитромицин, рокситромицин, эритромицин, джозамицин и олеандомицин. Подобные эффекты не описаны у азитромицина и спирамицина [32].

В настоящее время наиболее оптимальным препаратом для лечения урогенитального хламидиоза во время беременности представ­ляется азитромицин. Первые данные о возмож­ности применения азитромицина при хламидийной инфекции у беременных были получены еще в 1996 г. В сравнительном исследовании было установлено, что по клинической и бактериологи­ческой эффективности при цервиците, вызванном trachomatis, азитромицин в дозе 1 г однократно не уступает эритромицину, назначаемому в дозе 500 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. Никаких различий между группами по исходам беременно­сти выявлено не было [33].

Для подтверждения эффективности и безопасно­сти применения азитромицина при лечении хла­мидийной инфекции во время беременности при поддержке CDCв США было инициировано ре­троспективное когортное исследование. При ана­лизе результатов лечения 277 беременных жен­щин с хламидийной инфекцией оказалось, что эффективность азитромицина в данной популя­ции составила 97% (95% ДИ 92,9-99,2%), амокси­циллина 95% (95% ДИ 76,2-99,9%) и эритроми­цина 64% (95% ДИ 44,1-81,4%). Таким образом, в данном исследовании эффективность азитро­мицина оказалась достоверно (p<0,0001) выше, чем эритромицина. Различий в исходах беремен­ности (как в отношении самих пациенток, так и их потомства) при лечении указанными препаратами выявлено не было [34].

Таблица 2. Современные отечественные рекомендации по выбору АМП для терапии хламидийной инфекции во время беременности

На основании результатов данного исследования в 2OO6 г. впервые в руководстве CDCпо лечению инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), азитромицин (1 г внутрь однократно) наряду с амоксициллином (по 500 мг З раза в сутки в тече­ние 7 дней) стал рассматриваться в качестве препарата выбора для лечения хламидийной инфек­ции у беременных женщин [З5].

По данным метаанализа 8 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) [28, З6-42], сравнивавших эффективность и безопасность при­менения однократной дозы азитромицина (1 г) с эритромицином или амоксициллином при лечении хламидийной инфекции у беременных женщин [27], азитромицин по эффективности не уступал 7­дневным курсам лечения препаратами сравнения (ОШ 1,45; 95% ДИ 0,82-2,57 в популяции пациен­ток, пригодных для клинической оценки, п=344). В то же время в сравнении с лечением эритромици­ном применение азитромицина сопровождалось достоверно меньшей частотой нежелательных ре­акций со стороны ЖКТ (ОШ 0,11; 95% ДИ 0,07­ — 0,18), а также достоверно более редким прежде­временным прекращением участия пациенток в ис­следовании (ОШ 0,12; 95% ДИ 0,04-0,37) и лучшей комплаентностью (ОШ 23,7; 95% ДИ 9,34-60,14).

В систематическом Кокрановском обзоре, вклю­чавшем 11 РКИ, был проведен анализ сравнитель­ной эффективности применения эритромицина, амоксициллина, азитромицина и клиндамицина у беременных женщин с хламидийной инфекцией. На основании его результатов авторы указали, что по­казатель микробиологической эффективности (эрадикация возбудителя, свидетельствующая об отсутствии риска заболевания новорожденного или матери) составил «около 90% для всех исследо­ванных антибиотиков» [43].

В то же время при сравнении результатов лечения беременных женщин с хламидийной инфекцией, полученных в отдельных исследованиях, оказа­лось, что частота излечения при применении эрит­ромицина составляла от 72 до 95% (в среднем 86%), клиндамицина от 90 до 95% (в среднем 92%), амоксициллина от 80 до 100% (в среднем 93%), а азитромицина от 88 до 100% (в среднем 95%) [16].

Сведения об эффективности и переносимости азитромицина и препаратов сравнения при лечении хламидийной инфекции у беременных женщин, а также о комплаентности пациенток представлены в табл. 3.

Таблица 3. Эффективность и переносимость азитромицина и препаратов сравнения и комплаентность пациенток при лечении хламидийной инфекции у беременных

Частота нежелательных явлений со стороны ЖКТ при применении указанных антибиотиков соста­вила в среднем 37% (от 13 до 100%) для эритро­мицина, 11% (от 6 до 16%) для амоксициллина, 10% для клиндамицина и 11% (от 0 до 17%) для азитромицина [16]. Хорошая переносимость азитромицина также была продемонстрирована в большом проспективном исследовании примене­ния его однократной дозы при хламидийной ин­фекции у 147 беременных женщин. Нежелатель­ные явления в целом были зарегистрированы у 5% пациенток, в подавляющем большинстве слу­чаев их проявления были незначительными и не требовали отмены препарата [45].

Результаты небольшого пилотного сравнительно­го исследования эффективности и безопасности азитромицина и эритромицина при лечении уро­генитального хламидиоза у женщин в III тримест­ре беременности, выполненного российскими ав­торами [44], полностью согласуются с представ­ленными выше данными. Так, частота излечения пациенток составила 96 и 90% соответственно, а частота нежелательных явлений 4 и 33% соот­ветственно. Кроме того, нежелательные явления, отмеченные при приеме азитромицина (чувство тяжести в желудке у 1 пациентки), были незначи­тельными, в то время как при применении эрит­ромицина они были гораздо более выраженными (тошнота, диарея, боли в животе), что привело к отмене препарата (у 1 пациентки) и к изменению схемы лечения (у 1 пациентки).

В Российской Федерации с 2012 г. появилась новая форма выпуска азитромицина капсу­лы по 500 мг №2. Данная форма предназначе­на специально для лечения хламидийной ин­фекции в соответствии с международными и российскими рекомендациями 1 г внутрь од­нократно [46, 47].

Джозамицин применяется в клинической практи­ке с 1970 г. и в настоящее время является весьма популярным препаратом в таком деликатном во­просе, как лечение хламидиоза у беременных па­циенток в России. В упоминаемых выше россий­ских рекомендациях джозамицин рассматривает­ся как препарат выбора для лечения хламидийной инфекции при беременности (табл. 2) [19-21]. В рекомендациях Российского общества дермато­венерологов на 1-м месте по значимости стоит джозамицин, назначаемый по 500 мг 3 раза в сут-

ки в течение 10 дней, в то время в Клинических рекомендациях российского общества акушеров и гинекологов в списке рекомендуемых препаратов джозамицин занимает лишь 3-е место, но назна­чается по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.

В руководстве «Рациональная фармакотерапия в акушерстве, гинекологии и неонатологии» уже предложено назначать джозамицин по 750 мг раза в сутки 7 дней, хотя в такой дозировке препарат отсутствует в РФ, а таблетки по 500 мг не подле­жат делению [48].

В 2001 г. были изданы Европейские рекомендации по лечению хламидийной инфекции (European guideline for management of chlamydial infection, 2001), в которых указывались в качестве реко­мендованных режимов лечения эритромицин по 500 мг внутрь 4 раза в день в течение 7 дней или амоксициллин по 500 мг 3 раза в день в течение 7 дней или джозамицин по 750 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Альтернативные режимы включа­ли назначение эритромицина по 250 мг внутрь, 4 раза в день в течение 14 дней или азитромицина 1  г внутрь однократно [49]. На основании этих ре­комендаций в инструкцию к препарату джозами­цин была внесена фраза «Европейское отделение ВОЗ рекомендует джозамицин в качестве препа­рата выбора при лечении хламидийной инфекции у беременных женщин» [50].

Однако в изданных в ноябре 2010 г. Европейских рекомендациях по ведению инфекции, вызванной Chlamydia trachomatis (European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections, 2010), джозамицин уже не входит ни в препараты первого ряда, ни в альтернативные лекарствен­ные средства (ЛС) для применения при беремен­ности [18]. Согласно новому изданию Европейских рекомендаций, для лечения хламидийной инфек­ции во время беременности в качестве препарата первого ряда рассматривается только азитромицин 1 г внутрь однократно, альтернативное лече­ние включает применение амоксициллина 500 мг 4  раза в сутки 7 дней, а эритромицин не рекомен­дуется (уровень доказательности I, степень А) (см. табл. 1) [18]. Единственная фраза, в которой упоминается джозамицин в разделе Лечение при беременности, звучит следующим образом: «В странах, где данный препарат зарегистрирован, джозамицин представляется безопасным и эф­фективным и также может рассматриваться (In countries where the drug is available, josamycin seems safe and efficacious and might also be considered)» [18] суказаниемссылоквсегона 2 источникалитературы [51, 52]. В первой публика­ции, представляющей результаты многолетнего (1980-1996 гг.) популяционного исследования по­тенциального тератогенного риска спирамицина, рокситромицина, олеандомицина и джозамицина, проведенного Венгерским национальным центром эпидемиологии, которое нередко цитируется в ка­честве подтверждения безопасности применения джозамицина при беременности, авторы прямо указывают на то, что «данное исследование ха­рактеризуется недостаточной (точнее слабой) мощностью для определения тератогенного риска отдельных антибиотиков, и необходимо проведе­ние дальнейших исследований» [51]. Несмотря на то, что авторы использовали одну из наиболее крупных баз данных базу данных Венгерской наблюдательной системы по врожденным анома­лиям развития (HCCSCA), включавшую 22 865 случаев и 38 151 контроль, всего 6 (!) пациенток (4 случая и 2 контроля) получали джозамицин во время беременности. На основании такого мизер­ного числа наблюдений просто невозможно сде­лать вывод о наличии или отсутствии тератоген­ного потенциала джозамицина, что и признают сами авторы публикации [51]. Ссылка на второе исследование, посвященное оценке эффективно­сти джозамицина для лечения хламидийной ин­фекции при беременности, также не соответству­ет высокому уровню доказательности, так как ис­следование не являлось рандомизированным, и в нем изучалась лишь эффективность использова­ния разных доз джозамицина, но аспекты без­опасности применения джозамицина в данном ис­следовании не учитывались и исходы беременно­сти не отслеживались [52].

Возможно, включение джозамицина в Российские рекомендации по лечению хламидийной инфек­ции у беременных женщин базируется на россий­ских исследованиях, в которых была показана вы­сокая эффективность джозамицина при хламидиозе у беременных (90-100%), однако эти иссле­дования включали слишком малое число пациен­ток, что не позволяет в достаточной степени оце­нить эффективность и безопасность джозамицина для потомства при лечении хламидийной инфек­ции во время беременности [53, 54]. Помимо не­достаточного количества информации об эффек­тивности джозамицина у беременных с хламидийной инфекцией, для этого макролида практически полностью отсутствуют сведения о безопасности его применения при беременности в целом. Дан­ных о степени проникновения препарата через плаценту в медицинских электронных библиоте­ках и базах данных (Medline, EMBASE и т.д.) найти не удалось. При поиске в базе данных Нацио­нальной медицинской библиотеки США Medline обнаружено всего 5 публикаций, касающихся применения джозамицина при беременности («Josamycin» [MESH] and «Pregnancy» [MESH]) [51, 55-58], причем одна статья посвящена описа­нию двух случаев нетипичного начала туляремии [57], а еще одна публикация исходам у глубоко недоношенных детей с колонизацией дыхатель­ных путей микоплазмами и уреаплазмами на фоне терапии джозамицином [58]. При «ручном» поиске по ссылкам в этих статьях не было обна­ружено ни одного РКИ джозамицина при лечении инфекций у беременных женщин [59].

Необходимо отметить, что отечественные клини­ческие рекомендации не обладают юридической силой (в отличие от стандартов/протоколов лече­ния), и вся ответственность за возможные небла­гоприятные исходы беременности возлагается только на лечащего врача. При этом каждое кли­ническое решение специалиста должно базиро­ваться на строго доказанных научных фактах. По­этому только факт присутствия джозамицина в российских клинических рекомендациях еще не является бесспорным доказательством безопас­ности его применения у беременных в РФ [48].

Таким образом, несмотря на наличие в рос­сийских рекомендациях джозамицина, опыт его клинического применения для лечения хламидийной инфекции во время беременно­сти весьма ограничен, крупномасштабные ис­следования эффективности и самое главное безопасности джозамицина у беременных не проводились, возможные неблагоприятные перинатальные исходы могли остаться неза­меченными, и, следовательно, нет оснований рекомендовать джозамицин в качестве препа­рата выбора для лечения беременных жен­щин.

Спирамицин отсутствует в международных реко­мендациях по терапии хламидийной инфекции у беременных женщин, однако рекомендуется рос­сийскими руководствами (Клиническими рекомен­дациями Российского общества дерматовенеро­логов в качестве одного из препаратов выбора и Клиническими рекомендациями Российского общества акушеров и гинекологов как альтернатив­ный препарат) [19, 20]. В базе данных Националь­ной медицинской библиотеки США Medlineобна­ружено более 100 публикации по применению спирамицина во время беременности, однако большинство из них посвящено лечению токсоплазмоза. Только одно исследование, пред­ставленное в базе данных Medline, продемон­стрировало эффективность спирамицина (в дозе 3 000 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 14 дней) у взрослых пациентов с хламидийной инфекцией; частота излечения при примене­нии спирамицина составила 98% (125/128 па­циентов), но беременные женщины в данном исследовании участия не принимали [60]. Ис­следования, выполненные российскими специа­листами [9, 61] (за единственным исключением [62]), представляли собой «опыт клинического применения спирамицина» и включали неболь­шое число беременных женщин, что на данный момент не позволяет полностью аргументировать использование спирамицина при данной нозоло­гической форме.

Таблица 4. Возможность применения АМП при беременности (категории FDA*, данные Государ­ственного реестра ЛС РФ) [62]

Но даже если предположить, что спирамицин и джозамицин обладают эквивалентной азитромицину эффективностью и безопасностью при лече­нии хламидийной инфекции у беременных жен­щин, невозможно оспорить тот факт, что терапия одной дозой азитромицина гораздо удобнее и де­шевле для пациентов, чем многократный прием джозамицина или спирамицина в течение 7-10 дней.

Врач, назначая любое ЛС беременной пациентке, обязан четко следовать инструкции по применению препарата и учитывать имеющиеся в ней ограничения. Официальная информация о воз­можности применения во время беременности АМП, включенных в зарубежные и российские ре­комендации по терапии хламидийной инфекции, приведена в табл. 4 [62].

Для амоксициллина и азитромицина, относящихся по классификации FDAк категории В и имеющих веский доказательный базис, касающийся без­опасности их применения у беременных, в ин­струкции выбрана весьма корректная формулировка. Данные АМП во время беременности, со­гласно инструкциям, могут применяться «в тех случаях, когда польза от применения превышает риск, существующий при использовании любого препарата в этот период» или «применение воз­можно только в том случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода». Применение спирамицина при беременности разрешено только для лечения токсоплазмоза. У джозамицина, не имеющего адекватной доказательной базы, подтверждаю­щей безопасность применения препарата при бе­ременности, в разделе «Применение при бере­менности и грудном вскармливании», имеется утверждение о разрешении его использования при беременности. Дополнение «…после врачеб­ной оценки пользы/риска» внесено только в ин­струкцию к форме Солютаб (изменение в ин­струкции от 02.08.2011 г.). В соответствии с пись­мом ФГБУ Научный центр экспертизы средств ме­дицинского применения Минздравсоцразвития РФ №10879 от 22.11.2011 г. компании-производителю рекомендовано внести эти изменения в соответ­ствующие разделы инструкции по применению всех форм джозамицина.

Заключение

На настоящий момент наиболее изученным с точ­ки зрения безопасности и эффективности при хламидийной инфекции у беременных из всех АМП, рекомендуемых российскими и зарубежны­ми руководствами, является азитромицин. Высо­кая эффективность, возможность однократного приема, хорошая переносимость и, несомненно, низкая токсичность и благоприятный профиль безопасности для плода определяют место азитромицина в качестве препарата выбора для лече­ния урогенитальной хламидийной инфекции у бе­ременных женщин.

Литература

1. Kovacs L, Nagy E, Berbik I et al. The frequency and the role of Chlamydia trachomatis infection in premature labor. Int J Gynaecol Obstet 1998; 62: 47-54.
2. Chen MY, Fairley CK, De Guingand D et al. Screening pregnant women for chlamydia: what are the predictors of infection? Sex Transm Infect 2009; 85 (1): 31-5.
3. Евсюкова Н.Н., Кошелева Н.Г., Башлякова М.М. Хламидийная инфекция в акушерстве и перинатологии. СПб., 1995.
4. STDs & Pregnancy CDC Fact Sheet. Available from:http://www.cdc.gov/std/pregnancy/STDFact-htm
5. Hueston WJ, Lenhart JG. A decision analysis to guide antibiotic selection for Chlamydia infection during pregnancy. Arch Fam Med 1997; 6: 551­5.
6. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease surveillance 2003 supplement. Atlanta, GA: CDC 2004.
7. Smith JR, Tailor-Robinson D. Infection due to Chlamydia trachomatis in pregnancy and the newborn. Bailliers Clin Obstet Gynecol 1993; 7 (1): 237-55.
8. Martin DH, Koutsky L, Eschenbach DA et al. Prematurity and perinatal mortality in pregnan­cies complicated by maternal Chlamydia tracho­matis infections. JAMA 1982; 247: 1585-8.
9. Савичева А.М., Башмакова М.А. Урогениталь­ный хламидиоз у женщин и его последствия.М.: Мед. книга, 1998; с. 65-87.
10. Rastogi S, Kapur S, Salhan S et al. Chlamydia trachomatis infection in pregnancy: Risk factor for an adverce outcome. Brit J Biomed Scien 1999;56: 94-8.
11. Andrews WW, Goldenberg RL, Mercer B et al. The Preterm Prediction Study: association of se­cond-trimester genitourinary Chlamydia infection with subsequent spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 662-8.
12. Cohen I, Veille JC, Calkins BM. Improved preg­nancy outcome following successful treatment of chlamydial infection. JAMA 1990; 263: 3160-3.
13. Mullick S, Watson-Jones D, Beksinska M et al. Sexually transmitted infections in pregnancy: prevalence, impact on pregnancy outcomes, and approach to treatment in developing countries. Sex Trans Infect 2005; 81: 294-302.
14. van de Laar MJ, Fontaine J. ECDC guidance on chlamydia control in Europe: next steps. Euro Surveill 2009; 14 (26): pii: 19260.
15. Fiest A, Sydler Т, Gebbers SS et al. No associa­tion of Chlamydia with abortion. J Soc Med 1999;92 (5): 237-8.
16. Miller JM, Martin DH. Treatment of Chlamydia trachomatis infections in pregnant women. Drugs 2000; 60 (3): 597-605.
17. Workowski KA, Berman S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59 (RR-12): 1-10.
18. Lanjouw E, Ossewaarde JM, Stary A et al. 2010 European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections. Int J STD AIDS 2010; 21 (11): 729-37.
19. Клинические рекомендации. Акушерство и ги­некология. Под ред. Г.М.Савельевой, В.Н.Серова, Г.Т.Сухих. 3-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; с. 703-10.
20. Российское общество дерматовенерологов. Инфекции, передаваемые половым путем. Клинические рекомендации. Дерматовенеро­логия. Под ред. А.А.Кубановой. М.: ДЭКСПресс, 2010; с. 413-25.
21. Рациональная фармакотерапия в акушерстве, гинекологии и неонатологии. Под ред. В.Н.Серова, Г.Т.Сухих. М.: Литтерра, 2010.
22. Протокол ведения больных «Инфекции, пере­даваемые половым путем». «Урогенитальная хламидийная инфекция». Под ред. В.И.Кисиной. М.: Ньюдиамед, 2011; с. 164-91.
23. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. World Health Organization 2003.
24. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR 2002; 51 (6): 34.
25. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфек­ций, передаваемых половым путем (ИППП), и заболеваний кожи. Под ред. А.А.Кубанова, М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.
26. Radcliffe K et al. European STD Guidelines. Int J STD & AIDS 2001; 12 (3): 30-3.
27. Pitsouni E, Iavazzo C, Athanasiou S, Falagas ME. Single-dose azithromycin versus erythromy­cin or amoxicillin for Chlamydia trachomatis in­fection during pregnancy: a meta-analysis of ran­domised controlled trials. Int J Antimicrob Agents 2007; 30 (3): 213-21.
28. Bush MR, Rosa C. Azithromycin and erythromy­cin in the treatment of cervical chlamydial infec­tion during pregnancy. Obstet Gynecol 1994; 84: 61-3.
29. Alary M, Loey JR, Moutquih JM et al. Random­ized prospective study comparing erythromycin and amoxycillin in the treatment of genital chla­mydial infection in pregnancy. Lancet 1994; 344: 146-5.
30. Magat AH, Alger LS, Nagey DA et al. Double­blinded randomized study comparing amoxicillin and erythromycin for treatment of Chlamydia tra­chomatis in pregnancy. Obstet Gynecol 1993; 81: 745-9.
31. Kallen BAJ, Otterblad Olausson P, Danielsson BR. Is erythromycin therapy teratogenic in hu­mans? Reprod Toxicol 2005; 20: 209-14.
32. Volberg WA, Koci BJ, Su W et al. Blockade of human cardiac potassium channel human ethera-go-go-related gene (HERG) by macrolide anti­biotics. J Pharmacol Exp Ther 2002; 302 (1): 320-7.
33. Simunic V, Vrcic H, Culig J et al. Single dose of azithromycin in the treatment of sexually trans­mitted disease in infertile and pregnant women.In: The 3rd International Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Lisbon, 1996: abstr. 2.21.
34. Rahangdale L, Guerry S, Bauer HM et al. An ob­servational cohort study of Chlamydia tracho­matis treatment in pregnancy. Sex Transm Dis 2006; 33: 106-10.
35. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guide­lines 2006. MMWR 2006; 55 (RR-11).
36. Kacmar J, Cheh E, Montagno A, Peipert JF. A randomized trial of azithromycin versus amoxicil­lin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 2001; 9: 197-202.
37. Jacobson GF, Autry AM, Kirby RS et al. A ran­domized controlled trial comparing amoxicillin and azithromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 1352-4.
38. Wehbeh HA, Ruggeirio RM, Shahem S et al. Single-dose azithromycin for Chlamydia in preg­nant women. J Reprod Med 1998; 43: 509-14.
39. Adair CD, Gunter M, Stovall TG et al. Chlamydia in pregnancy: a randomized trial of azithromycin and erythromycin. Obstet Gynecol 1998; 91: 165-8.
40. Edwards MS, Newman RB, Carter SG et al. Randomized clinical trial of azithromycin vs eryth­romycin for the treatment of Chlamydia cervicitis in pregnancy. Infect. Dis Obstet Gynecol 1997; 4: 333-7.
41. Rosenn MF, Macones GA, Silverman NS. Ran­domized trial of erythromycin and azithromycin for treatment of chlamydial infection in pregnan­cy. Infect Dis Obstet Gynecol 1996; 3: 241-4.
42. Gunter ME, Adair CD, Ernest JM, McElroy G. Azithromycin powder versus erythromycin in the treatment of chlamydial cervicitis in pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 1996; 4: 53.
43. Brocklehurst P, Rooney G. Interventions for treat­ing genital chlamydia trachomatis infection in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2004; 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
44. Асцатурова О.Р., Остроумов О.А., Гурская Т.Ю., Никонов А.П. Сравнительная эффек­тивность азитромицина и эритромицина в те­рапии урогенитального хламидиоза в III три­местре беременности. Cons. Med. Гинеколо­гия. 2001; 3 (1)
45. Miller JrJM. Efficacy and tolerance of single-dose azithromycin for treatment of chlamydial cervicitis during pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 1995; 3: 189-92.
46. Регистрационное удостоверение лекарствен­ного препарата для медицинского применения ЛРС-004203/08 «Азитрокс» капсулы 500 мг.
47. Изменения в инструкции по применению ле­карственного препарата для медицинского применения «Азитрокс» капсулы 500 мг ОАО «Фармстандарт-лексредства» Россия от 18.11.2011.
48. Кисина В.И. Отечественная и международная практика лечения хламидийной инфекции у беременных с позиции доказательной меди­цины. Гинекология. 2010; 4: 8-13.
49. Stary A. European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Office of the World Health Organi­zation. European guideline for the management of chlamydial infection. Int J STD AIDS 2001; 12 (Suppl. 3): 30-3.
50. Справочник Видаль «Лекарственные препара­ты в России» 2011 г. Вильпрафен. http://www.vidal.ru/poisk preparatov/wilprafen.htm
51. Czeizel AE, Rockenbauer M, Olsen J, S0rensen HT. A case-control teratological study of spira­mycin, roxithromycin, oleandomycin and josamycin. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79 (3): 234-7.
52. Soltz-Szots J, Schneider S, Niebauer B et al. Significance of the dose of josamycin in the treatment of chlamydia infected pregnant pa­tients. Z Hautkr 1989; 64 (2): 129-31.
53. Юцковский А.Д., Юцковская Я.А., Ивашков Е.А. К проблеме урогенитальных инфекций у беременных: опыт лечения вильпрафеном. Рос. журн. кож. вен. болез. 2002; 6: 67-70.
54. Берлев И.В., Тестова Г.В. Лечение урогени­тального хламидиоза у беременных. Инфек­ции в хирургии. 2003; 1: 4.
55. Fedele L, Acaia B, Marchini M et al. Treatment of Chlamydia trachomatis endometritis with josamycin. J Chemother 1989; 1 (Suppl. 4): 911­
56. Khrianin AA, Reshetnikov OV. Is it safe to use josamycin in the obstetrics practice in Russia? Antibiot Khimioter 2007; 52 (7-8): 32-6.
57. Charles P, Stumpf P, Buffet P et al. Two unusual glandular presentations of tick-borne tularemia. Med Mal Infect 2008; 8 (3): 159-61.
58. See H, Lachenaud J, Alberti C et al. Outcome of very preterm infants with Mycoplas­ma/Ureaplasma airway colonization treated with josamycine. Acta Paediatr 2010; 99 (4): 625-6.
59. Решетников О.В., Хрянин А.А. Макролиды в лечении хламидийной инфекции у беремен­ных (эффективность, безопасность, эконо­мичность). Рус. мед. журн. 2008; 16 (1): 23-7. http://www.rmj.ru/articles 5770.htm
60. Dylewski J, Clecner B, Dubois J et al. Compari­son of spiramycin and doxycycline for treatment of Chlamydia trachomatis genital infections. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37 (6): 1373-4.
61. Глазкова Л.К., Герасимова Н.М. Терешина Л.П. Опыт клинического применения ровамицина в терапии беременных с урогенитальной хламидийной инфекцией. Вестник дерматоло­гии и венерологии. 1997; 5: 75-6.
62. Качалина Т.С., Каткова Н.Ю. Выбор препара­та для антибактериальной терапии хлами­дийной, микоплазменной и уреаплазменной инфекций у беременных. Вестник Российской ассоциации дерматовенерологов. 2001; 2: 76­80.
63. Государственный реестр лекарственных средств       Российской     Федерации. http://grls.rosminzdrav.ru/

Источник: www. consilium-medicum. com