Обоснование выбора рациональных гипотензивных препаратов в терапии АГ: кому отдать предпочтение

Артериальная гипертония: риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и тяжесть, пропорциональный уровню артериального давления. Снижение артериального давления как ключевой момент в лечении артериальной гипертонии. Лечение артериальной гипертонии: выбор препаратов.

Касатова Т.Б., Шипилов А.В., Малышева Н.В.

Артериальная гипертония (АГ) занимает первое место по обращаемости к врачам среди прочей хронической патологии. Многочисленными исследованиями было достоверно доказано, что риск развития сердечно–сосудистых заболеваний и тяжесть их течения возрастают пропорционально уровню артериального давления (АД). Таким образом, нормализация АД и успешный контроль над его уровнем лежит в основе увеличения продолжительности жизни населения в целом [1].

Известно, что лечение АГ следует начинать с немедикаментозных мероприятий – ограничения употребления поваренной соли до 5 мг в сутки, нормализации массы тела, увеличения физической активности (адекватная аэробная нагрузка), резкого снижения употребления алкоголя, отказа от курения. Однако в большинстве случаев реальный контроль АД удается обеспечить только при назначении лекарственной терапии.

При лечении АГ необходимо добиваться снижения АД до целевых значений. У здоровых пациентов без сопутствующих заболеваний АД должно быть ниже 140 и 90 мм рт. ст. При сахарном диабете и поражении почек, в случае протеинурии менее 1 г – ниже 130 и 80 мм рт. ст., а при нарастании потери белка и нарушении функции почек цифры АД должны быть еще более низкими.

Современные требования к антигипертензивным препаратам сводятся не только к их способности нормализовать АД. Необходимо также минимизировать возможности развития сердечно– сосудистых осложнений, учитывая сопутствующие факторы риска и заболевания (табл. 1).

В настоящее время гипотензивные средства выбираются в основном из списка тиазидных диуретиков, ингибиторов АПФ (иАПФ), блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БРА), b– адреноблокаторов и антагонистов кальция. Причем все представители вышеназванных групп способны адекватно снижать АД [2]. Таким образом, врач, приступая к лечению, сталкивается с необходимостью оценивать состояние органов– мишеней больного, ассоциированные заболевания и состояния, т.е. определять этап больного на пути сердечно–сосудистого континуума.

Соответственно большинству национальных рекомендаций лечение артериальной гипертонии следует начинать с тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. По результатам многочисленных исследований (ALLHAT) тиазидные диуретики оказались чрезвычайно эффективными как для нормализации АД, так и для снижения риска развития сердечно–сосудистых событий. Эти препараты являются самым частым слагаемым в многокомпонентных схемах лечения [3,4]. Известные побочные явления постоянного применения тиазидных диуретиков, как правило, зависят от дозы, что учитывается в современных официнальных формах. Особенно эффективно лечение тиазидными диуретиками при изолированной систолической гипертензии пожилых и при сердечной декомпенсации. Немаловажно, что тиазидные диуретики являются самыми доступными по цене гипотензивными препаратами.

Наиболее используемой группой гипотензивных препаратов остаются ингибиторы АПФ. Эффект их применения связан с ослаблением эффектов ренин–ангиотензиновой системы, прежде всего артериальной вазоконстрикции и секреции альдостерона. В то же время иАПФ тормозят распад кининов, высвобождая простагландины Е2 и I2, что способствует вазодилатации и натрийурезу. Параллельно блокированию ренин–ангиотензиновой системы снижается активность симпато–адреналовой системы. Следовательно, иАПФ способны предотвращать развитие гипертрофии левого желудочка и ремоделяцию сосудистой стенки, подавлять реперфузионные желудочковые аритмиии, улучшать коронарный кровоток, восстанавливать чувствительность к нитратам, уменьшать задержку натрия и воды, задерживать калий. Такой широкий ответ иАПФ на требования, предъявляемые к лечению артериальной гипертонии, делает их назначение первоочередным во многих случаях [5]. В частности, по британским рекомендациям, следует отдавать предпочтение иАПФ при лечении молодых больных. По результатам Второго австралийского национального исследования артериальной гипертонии иАПФ, примененные в качестве стартовой терапии, оказались более эффективными для профилактики сердечно– сосудистых осложнений, чем тиазидные диуретики.

В последние годы в литературе прослеживается дискуссия на тему о месте b–блокаторов в терапии артериальной гипертензии. В Британских национальных рекомендациях b–блокаторы исключены из числа препаратов первого выбора при лечении артериальной гипертонии. Согласно Европейским рекомендациям не следует начинать с b–блокаторов при наличии метаболических факторов риска – абдоминального ожирения, высокого нормального или нарушенного уровня глюкозы, нарушенной толерантности к глюкозе, то есть при высокой вероятности развития сахарного диабета.

Пересмотр места b–блокаторов в подходе к подбору антигипертензивного лечения произошел на основании исследования ASCOT, которое показало преимущество комбинации ингибитора АПФ периндоприла и антагониста кальция амлодипина в профилактике коронарных событий у больных, относящихся к группе высокого риска.

Необходимо отметить, что данные выводы были сделаны в ходе исследования с атенололом и их некорректно распространять на более селективные препараты – бисопролол, метопролол и препараты, обладающие дополнительными свойствами – небиволол и карведилол.

В частности, многими исследованиями подтверждена метаболическая нейтральность бисопролола. При лечении данным препаратом доказано отсутствие клинически значимого изменения показателей углеводного и липидного обмена.

Особое значение приобретают b– блокаторы при сочетании АГ и ИБС. Известно, что ранняя симпатическая активация является важным предиктором заболеваемости и смертности. В настоящее время имеется достаточная доказательная база, свидетельствующая о кардиопротективной роли b–блокаторов. Например, подавление частоты сердечных сокращений, ассоциируется с улучшением прогноза при сердечно– сосудистых заболеваниях, достоверно коррелируя с бо’льшей продолжительностью жизни [6]. b– блокаторы способствуют увеличению вариабельности частоты сердечных сокращений путем восстановления вегетативного баланса. Нельзя не сказать о прямом антиаритмическом эффекте, который препятствует развитию внезапной смерти. Более того, b–блокаторы оказывают влияние на ренин–ангиотензин–альдостероновую систему, ингибируя высвобождение ренина путем блокады b1–рецепторов в юкста–гломерулярном аппарате почек. Таким образом, особое значение приобретают b–блокаторы при сочетании АГ и ИБС и при прогнозировании развития хронической сердечной недостаточности [7].

Наконец, в Европейских рекомендациях 2007 года по лечению АГ выделена глаукома, как новое дополнительное показание для исключительного применения b–блокаторов.

Европейские рекомендации по лечению артериальной гипертонии учитывают новые данные о значении блокаторов ангиотензиновых рецепторов для больных АГ [8]. По данным исследований ONTARGET и TRANSCEND, блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) не уступают иАПФ по влиянию на конечные точки, обладают меньшими побочными эффектами, лучше переносятся. Одновременно доказано снижение риска развития инфаркта миокарда, инсульта, смерти, госпитализаций по поводу сердечной декомпенсации у пациентов высокого риска (наличие в анамнезе инфаркта миокарда, транзиторных ишемических атак, инсульта, сахарного диабета в сочетании с микроальбуминурией и гипертрофией левого желудочка, у лиц старше 55 лет), а также при непереносимости и АПФ.

В настоящее время накоплен большой опыт по применению антагонистов кальция, что позволило выработать рекомендации по их применению для лечения артериальной гипертензии. Обладая высокой эффективностью для снижения АД, эти препараты особенно показаны при изолированной систолической артериальной гипертензии (ИСАГ) у пожилых, после перенесенного инфаркта миокарда без нарушения сократительной функции (в тех случаях, когда b–блокаторы противопоказаны, не эффективны, как антигипертезивные средства, или вызывают побочные эффекты) [9]. У больных с развитием диабетической нефропатии – антагонисты кальция являются альтернативой иАПФ.

К сожалению, как правило, для достижения желаемого уровня АД приходится назначать не менее двух гипотензивных препаратов. Если исходное АД превышает желаемый уровень более чем на 20/10 мм рт.ст. сразу назначают два препарата (обычно один из них – тиазидный диуретик). Медикаментозные комбинации и при сопутствующих заболеваниях предполагают потенцирование действия препарата при назначении рациональных сочетаний, так как различные группы препаратов действуют на разные звенья патогенеза АГ, дополняя друг друга (рис. 1, табл. 2). Совместное назначение препаратов приводит к торможению контрегуляторных механизмов, которые запускаются на старте гипотензивной монотерапии. Наконец, при применении рациональных комбинаций нет необходимости в назначении максимальных доз, что уменьшает вероятность дозозависимых побочных эффектов [10].

Наиболее эффективными оказались следующие лекарственные комбинации:

• диуретик + b–блокатор,
• диуретик + ингибитор АПФ (или блокатор РА),
• антагонист Ca2+ (дигидропиридиновые) + b–блокатор,
• антагонист Ca2+ + ингибиторы АПФ (или блокатор РА),
• антагонист Ca2+ + диуретик

Представление об «идеальном» антиги­пертензивном препарате включает в себя, помимо высокой эффективности контроля уровня АД, предотвращение основных осложнений АГ и снижение смертности от них, хорошую переносимость, безопасность, простоту в употреблении и доступную цену [11]. Последнее качество нередко играет ключевую роль в выборе регулярной терапии. К сожалению, многие адекватные современные препараты оказываются недоступными для пациентов. В данном случае вспоминают о генериках. Существует естественное предубеждение перед их назначением. Однако если генерик зарегистрирован и существуют данные о его фармацевтической и фармакокинетической эквивалентности, он вполне способен заменить оригинальный препарат. Примером удачного генерика может служить препарат Бисогамма® (бисопролол) – высокоселективный b–блокатор без внутренней симпатомиметической активности. По опыту клинического применения под контролем лабораторного и инструментального мониторинга, проводимых на высоком уровне, этот препарат не только доказал свою эффективность в снижении АД, но и метаболическую нейтральность у пациентов с сахарным диабетом 2 типа [12].

Таким образом, расширившиеся медикаментозные возможности при соблюдении принятых алгоритмов позволяют достичь нормализации АД у большинства больных и предотвратить поражение органов–мишеней.

Литература

• Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Hypertension. 2003;42:1206– 1252.
• Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood–pressure–lowering drugs, Results of prospectively designed overviews of randomized trials, Blood PressureLowering Treatment Triallists Collaboration. Lancet.2000$356^ 1955–64).
• Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Комбинированная терапия артериальной гипертонии. Сердце.т.4, №3(21), 2005 120–126.
• 2003 World Health Organization (WHO) /International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens 2003;21:1983–1992.
• Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (Разработаны экспертами Всероссийского научно общества кардиологов в 2001 году) // Артериальная гипертензия.– 2001.– 7/1, приложение.– 16 с.
• Levine HJ. Rest heart rate and life expectancy. J am coll cardiol 1997;30:1104–1106.
• Willenheimer R, van Veldhuisen DJ, Silke B et al. Effect of survival and hospitalization of initiating treatment for chronic heart failure with bisoprolol followed by enalapril, as compared with the opposite sequence. Results of the Randomized Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS III). Circulation 2005; 12:2426–2435.
•  Sica D.A. Angiotensin receptor blockers: new considerations in their mechanism of action // J Clin Hypertens (Greenwich). 2006; May; 8: 5: 381–
• Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, et al. Morbidity and mortality in patients randomized to double–blind treatment with a long–acting calcium– blocker or diuretic in the international Niferdipine GITS Study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT). Lancet 2000; 356: 366–72
• Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Комбинированная терапия гипертонической болезни. Кардиология 1997; 2: 84–9.
• M.J. Kendal Am. J. Cardiol, 1997, v/80(9d), p.15–19
• Шилов А.М. Кардиоселективные бета– блокаторы при лечении артериальной гипертонии, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа. Трудный пациент 2010; 4, 35–40)