Новости медицины

Обговорення. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах, Аксіальний спондилоартрит (анкілозивний спондилоартрит)

 

Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах, Аксіальний спондилоартрит (анкілозивний спондилоартрит)

У серії супровідних документів, опублікованих в журналі Annals of the Rheumatic Diseases11 14 і даній статті нами описані під егідою ASAS розробка, валідація та формальна оцінка членами ASAS нових критеріїв класифікації аксіального СпА. Ці критерії охоплюють пацієнтів із сакроіліїтом, підтвердженим результатами рентгенографічного дослідження (класифікованим як АС), а також пацієнтів, у яких (поки) не розвинувся сакроіліїт, що підтверджується результатами радіографічного дослідження, а, отже, має назву нерадіографічного аксіального СпА. У останній групі пацієнтів є насправді незадоволена потреба, тому що «тягар захворювання» може бути істотним16 , а біологічні агенти можуть зменшити ознаки і симптоми.17 18 Ці нові критерії встановлять новий стандарт для класифікації нерадіографічного аксіального СпА, який, що є важливим, сприятиме проведенню клінічних випробувань та наглядових досліджень у цій групі.6 Як такі, ці критерії можуть служити в якості основи для розширення використання блокаторів фактора некрозу пухлини при нерадіографічній стадії аксіального СпА.

Було застосовано двоступеневий процес, щоб отримати нові критерії класифікації.19 20 По-перше, за допомогою оброблення документації пацієнтів з можливим нерадіографічним аксіальним СпА, ми зібрали спільний експертний висновок 20 спеціалістів ASAS і побудували критерії класифікації кандидатів із аксіальним СпА.11 На другому етапі, члени ASAS перевірили і уточнили критерії кандидатів для участі у перспективному міжнародному дослідженні, кількість яких складала більше 600 пацієнтів з хронічним болем у спині невідомого походження. Нарешті, на міжнародній нараді групи ASAS було прийнято рішення шляхом формального голосування щодо нових критеріїв класифікації. Список із 10 пунктів ознак СпА (рис 2) виявляється досить довгим, але, з іншого боку, він є вичерпним. Хоча ефективність критеріїв у даному дослідженні не була під загрозою в результаті виключення параметрів, таких як СРБ, дактиліт або IBD, група ASAS відчуває, що ці параметри мають бути збережені в списку, тому що вони представляють впізнавані домени концепції SpA. Слід зазначити, що засоби визначення рухливості хребта, не були включені до нових критеріїв, оскільки вони не розрізняють аксіальний СпА і відсутність СпА в цій групі хворих з відносно ранньою стадією захворювання (таблиця 1).

У цьому дослідженні, висока частка (60 %) пацієнтів із болем в спині отримали діагноз аксіальний СпА, що, здається, відповідає даним із частоти захворювання серед пацієнтів, які були направлені до ревматологів через підозру їхнього закріпленого лікаря у наявності в них СпА. Ця помилка у направленні до ревматологів, ймовірно, пояснюється відносно високою частотою деяких з характерних ознак СпА, таких як HLA-B27 або IBP у групі пацієнтів нашого дослідження, які не хворіють на СпА. Ми намагалися уникнути подальшого вибору, надавши інструкції всім центрам, що брали участь у дослідженні, включати пацієнтів у строго послідовному порядку. Крім того, можна бути включати у дослідження тільки недіагностованих пацієнтів із хронічними болями в спині. Критерії включення і дизайн дослідження, що ми застосували, таким чином, були наближені до справжніх діагностичних досліджень, які фахівці вважають золотим стандартом для діагнозу. Однак, важливо розуміти, що нові критерії ASAS повинні використовуватися в першу чергу в якості критеріїв класифікації. Нові критерії також є ефективними в якості діагностичних критеріїв для застосування ревматологами, і якщо передбачається поширеність аксіального СпА 60 % з точки зору ревматології, як в нашому дослідженні (після тестування ймовірність СпА становила 89 % після виконання критеріїв, і 23 %, якщо критерії не були виконані). Належить з’ясувати, яким чином нові критерії виконуються в умовах із значно нижчою поширеністю СпА (наприклад, 10 %), для яких були запропоновані більш гнучкі методи діагностики.6 21

Нові критерії класифікації показали кращу ефективність, ніж критерії ESSG і Amor, які були розроблені ще до винаходу МРТ, в результаті чого можна припустити, що упродовж років після появи МРТ аксіального скелету, саме розуміння СпА змінилося. Тим не менш, критерії Amor також показують досить добру ефективність, якщо застосовуються разом із результатами МРТ і можуть бути використані за певних умов. Однак, члени ASAS проголосували одностайно за нові критерії класифікації ASAS для аксіального СпА. За новими критеріями активний сакроіліїт на МРТ в якості одного із параметрів візуалізації потребує чітко виражених активних запальних уражень, які, як правило, виявляються при сакроіліїті у поєднанні із СпА. Планується представити більш докладне визначення таких уражень в іншій публікації (Rudwaleit et al, готується публікації).

У зв’язку із відсутністю істинного і однозначного «золотого стандарту» для діагностики СпА, ми використовували оцінку місцевого фахівця з якості еталону, хоча це, можливо, зазнало впливу існуючих наборів критеріїв або нових діагностичних розробок, таких як МРТ та дискусій з іншими фахівцями. Нові критерії, таким чином, потребують регулярного оновлення, а члени ASAS будуть стежити за пацієнтами у цій когорті для того, щоб намагатися отримати якомога більш точного поточного діагнозу. У цей час, однак, пропонований набір критеріїв забезпечує хорошу ефективність і добру очевидну валідність аксіального СпА, і тому був безсуперечно обраний групою ASAS.

 

 

New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS), 2009

 

Критерії запального болю в спині (ASAS, 2009):

Хронічний біль в спині (тривалість більше 3-х місяців)

  • Вік початку <40 років;
  • Поступовий початок;
  • Поліпшення після виконання фізичних вправ;
  • Відсутність поліпшення у спокої;
  • Нічний біль (з поліпшенням при пробудженні).

За наявності 4 з 5 критеріїв їх чутливість становить 77%, специфічність 91,7%.

 

 

 

ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis, 2006

 

Анкілозуючий спондиліт (АС) — хронічний, запальний ревматизм, що характеризується запальним болем у спині внаслідок сакроіліїту і спондиліту, формування сіндесмофітов, що призводять до анкілозу, і часто пов’язаний з периферичним артритом, ентезітом і гострим попереднім увеітом. Симптоми, зазвичай, починаються в пізньому пубертатному періоді і у ранньому дорослому житті12. З оціненої захворюваністю 0.9% в північноєвропейської європеоїдної популяціі3, АС є суттєвим навантаженням на охорону здоров’я для спільноти.

В протоколі, наприклад, в початковій частині, вказати системність проявів та поширеність в наш час (напр. очі, легені, серце, нирки тощо).

АС довго був терапевтичної проблемою для клінічного лікаря. Фізичні вправи і нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) були основою контролю симптомів протягом десятиліть, але до недавнього часу було недостатнім модифікуюче хворобу лікування. Поява біологічного лікування в даний час реконструює контроль АС, але все ж занадто мало відомо про довгострокові вигоди та ризики такого лікування. Ясно, що це лікування вимагає визначення соціально-економічної вартості. Крім того, є потреба в раціональному доказі, заснованому на рекомендації лікаря для контролю АС. Дослідження АС (ASAS) міжнародною робочою групою зробило істотний внесок в оцінку і стандартизацію досліджень АС в минулому десятилітті 4 5

Цей проект є спільною реалізацією ASAS і EULAR з кінцевою метою сприяти поліпшенню результатів у пацієнтів з АС, створюючи доказові рекомендації контролю. Щоб отримати і обслужити високий рівень внутрішньої якості і порівнянності цього підходу, слідували стандартним операційним процедурам EULAR.6

 

Учасники

Мультидисциплінарний комітет з розробки директив сформували всередині робочої групи ASAS, з учасниками, обраними на основі історії публікацій з АС, особистих знань і затвердження EULAR. Двадцять два експерти в галузі АС (20 ревматологів, один з них також є пацієнтом з АС, і два ортопедичних хірурга), що представляють 14 країн, взяли участь в дослідженні. Кожного учасника попросили незалежно внести до 15 ключових пропозицій, що відносяться до контролю АС, створити всебічний список потенційних тем, які цікавили. Потім використовувався дельфійський метод, щоб звузити їх до зумовлених фінальних 10 пропозицій за три етапи. Питання приймалися автоматично, якщо вибиралися 80% і більше учасників на будь-якому етапі, тоді як питання, які отримували менше ніж 20% голосів, видалялися.

У Medline, Embase, CINHAL, PEDro і Кохранівській бібліотеці проводився загальний пошук, що резюмував наразі доступне лікування АС з літератури, і результати були повідомлені в комітет до застосування дельфійського методу. Після того, як були генеровані ці 10 пропозицій, був зроблений певний для впливу літературний пошук, щоб ідентифікувати доказ для кожного зазначеного впливу 7. Був здійснений пошук вручну додаткових відповідних досліджень в «інтерактивних перших» розділах журналів по ревматології, а також в рефератах по ревматології та наукових конференціях в 2003-2004рр. Були включені тільки дослідження з наслідками хвороб для АС. Дослідження на тваринах, описові статті огляду, коментарі та рекомендації були виключені.

 

Пропозиції експертів, які пройшли три дельфійських етапи, представлені за темами (загальні, нефармакологічні, фармакологічні, інвазивні і хірургічні )

 

1.Лікування АС має бути визначене згідно :

  • Поточних проявів хвороби (аксіальні, периферичні, ентезіальні, позасуглобні симптоми та ознаки);
  • Рівня поточних симптомів, клінічних результатів дослідження, і прогностичних індикаторів:

—          Активність хвороби / запалення

—          Біль

—          Функціональність, інвалідність, дефект

—          Структурне порушення, залучення тазостегнового суглобу, деформації хребта

  • Загального клінічного статусу (вік, стать, супутня патологія, супутні ліки)
  • Побажань і очікувань пацієнта

 

Коментар робочої групи

Робоча група вважає, що дану пропозицію необхідно доповнити прогностичними індикаторами більш тяжкого перебігу захворювання (напр. дактиліти, незадовільна відповідь на НПЗП, висока ШОЕ, олігоартрит, обмеження об’єму рухів поперекового відділу хребта тощо).

 

2         Контроль захворювання пацієнтів з АС повинен включати: історію пацієнта (наприклад, анкетні опитування), клінічні параметри, лабораторні аналізи та візуалізацію, все згідно клінічним поданням, а також основному показнику ASAS. Частота контролю повинна бути визначена на індивідуальній підставі залежно від симптомів, серйозності та медикаментозного лікування.

 

Коментар робочої групи

В даній пропозиції необхідно зазначити, які саме індекси / шкали застосовувати для оцінки активності захворювання та посилання на них

 

3         Оптимальний контроль АС вимагає комбінації нефармакологічного і фармакологічного лікування.

4         Нефармакологічне лікування АС повинно включати освіту пацієнта і регулярні фізичні вправи. Необхідно прийняти до уваги індивідуальну та групову фізіотерапію. Можуть бути корисними асоціації пацієнтів і групи самодопомоги.

 

Коментар робочої групи

Даний пункт необхідно розширити та додатково визначити показання та протипоказання реабілітації, санаторно-курортного лікування; а також рекомендації для пацієнта у формі літератури на паперових носіях, аудіо та відео інформації.

 

5         НПЗП рекомендуються як лікування першої лінії для пацієнтів з АС з болем і нерухомістю. У пацієнтів з підвищеним ризиком гастроінтестинальних реакцій можуть використовуватися неселективні НПЗП плюс гастропротекторні засоби, або селективні інгібітори ЦОГ-2.

 

Коментар робочої групи

Додатково необхідно зазначити, який режим прийому НПЗП слід використовувати: на вимогу чи тривалий прийом щодня.

 

6         Анальгетики, такі, як парацетамол і опіоїди, можна розглядати для контролю болю у пацієнтів, для яких застосування НПЗП недостатньо, протипоказано та / або погано переноситься.

7         Можна розглядати застосування ін’єкцій кортикостероїдів, спрямованих в локальне місцезнаходження скелетно-м’язового запалення. Використання системних кортикостероїдів при аксіальному захворюванні не підтримане доказами.

 

Коментар робочої групи

Також необхідно визначити чіткі показання до місцевих ін’єкцій глюкокортикоїдів (напр., в сакроіліальне сполучення), хто повинен проводити (отропеди-травматологи, ревматологи).

 

8         Доказів ефективності БПРП для лікування аксіального захворювання, включаючи сульфасалазин і метотрексат, немає. Застосування сульфасалазину можна розглядати у пацієнтів з периферичним артритом.

9         Анти-ФНП терапія повинна застосовуватися у пацієнтів з постійно високою активністю хвороби, незважаючи на традиційні методи лікування, згідно з рекомендаціями ASAS. Немає жодних доказів для підтримки обов’язкового використання БПРП перед або паралельно з анти-ФНП терапією у пацієнтів з аксіальним захворюванням.

 

Коментар робочої крупи

В даній рекомендації необхідно вказати ризик захворювання на туберкульоз у разі призначення біологічних препаратів та скринінг туберкульозу до/ід час лікування з урахуванням епідеміологічної ситуації в Україні.

Щодо інгібіторів ФНП, враховуючи економічну складову лікування, можливо, слід додатково визначити показання до збільшення інтервалів / зменшення дози / відміни біологічної терапії на основі досвіду та даних доказової медицини.

 

10       Тотальну артропластику тазостегнового суглоба потрібно розглядати у хворих з рефрактерним болем або інвалідністю та рентгенографічним доказом структурного порушення, незалежного від віку. Спинальна хірургія, наприклад, коригувальна остеотомія і процедури стабілізації, може бути значущою в окремих пацієнтів

 

Коментар робочої групи

Вважаємо, що доцільно розглянути можливість призначення додатково міорелаксантів, препаратів для системної ензимотерапії.

 

Необхідно в рекомендаціях більш широко розкрити питання остеопорозу як ускладнення АС, його діагностику (показання до проведення денситометрії, як часто проводити), та лікування; в тому числі ортопедичні операції при наявності остеопорозу.

 

Була розглянута детально найвища доступна категорія доказу для кожного впливу, і наступна найвища категорія розглядалася, коли виявлялися дослідження більш високого рівня. Беручи до уваги те, що ефективність була оцінена спеціально для АС, побічні ефекти були особливо оцінені для впливу, і таким чином, були також розглянуті дослідження для інших скелетно-м’язових захворювань.

 

Оцінка ефективності та ефективності витрат

Величина ефекту (ВЕ) і 95% -ий довірчий інтервал (95% -ий CI) для кожного впливу були розраховані для двох зумовлених безперервних результатів: полегшення болю і поліпшення функції 9. ВЕ є стандартизованою середньою розбіжністю (середня зміна, розділена на середньоквадратичне відхилення зміни), і тому не має одиниць вимірювання та порівнянна з впливами в подібній популяції. Клінічно, ВЕ 0.2 вважають малою, 0.5 — помірною, > 0.8 — великою 10. Статистичне об’єднання було прийнято як відповідне 11, за можливості була розрахована частка пацієнтів, які відповідають на лікування (відповідь ASAS 20, полегшення болю більше ніж на 50%, або функціональне поліпшення більше ніж на 20%), і була оцінена кількість потребуючих лікування (кількість пацієнтів, які повинні лікуватися, щоб запобігти одному додатковому поганому результату) 12. Для несприятливих ефектів був розрахований відносний ризик.

Для економічних оцінок було розраховано зростаюче відношення ефективності витрат. Дані були витягнуті одним дослідником (JZ). Індивідуалізована форма використовувалася для екстракції даних.

 

Ефективність рекомендації

Ефективність кожної рекомендації була класифікована від A до D, ґрунтуючись на категорії доказу ефективності (таблиця 1), 8 двома членами комітету. Кількісна шкала оцінки (КШО) використовувалася, щоб визначити кількість «думок експерта» для кожного ідентифікованого впливу. Кожного члена комітету опитали про рівень ефективності рекомендації для кожного впливу по КШО від 0 до 10, згідно представлених доказів дослідження (згідно ефективності, безпеки та ефективності витрат) та їхньої власної клінічної експертизі (логістика, добровільна згода пацієнта і переносимість). Середнє значення (SEM) для ефективності рекомендації було розраховано для кожного впливу.

Коли кінцеві 10 рекомендацій були узгоджені, експертною групою була створена блок-схема, щоб підсумувати найважливіші аспекти контролю АС, засновані на клінічній експертизі та доведенні дослідження.

 

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook