Хронические обструктивные заболевания легких: проблемные вопросы

Хронические обструктивные заболевания легких: проблемные вопросы, ХОЗЛ, ХОБЛ. Постановка клинического диагноза. Терапевтические подходы. Реабилитация и профилактика.

Ю.И. Фещенко, д.м.н., профессор, академик АМН Украины, директор Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, главный пульмонолог и фтизиатр МЗ Украины

Эпидемиология

Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) стремительно растущая в мире проблема. В 1990 году она занимала среди ведущих причин инва­лидности 12-е место, к 2020 году ожидается ее переме­щение в первую пятерку: после ИБС, депрессивных со­стояний, травм в результате дорожно-транспортных происшествий и заболеваний сосудов головного мозга. По прогнозам специалистов, к 2020 году ХОЗЛ будет за­нимать третье место в структуре причин смертности.

По данным статистики за 2003 год, в Украине заболе­ваемость хроническим бронхитом (ХБ) в 10 раз больше, чем бронхиальной астмой (БА).

Смертность при ХБ (41,2 на 100 000 населения) в 3,2 раза превышает смертность при пневмонии (12,8) и в 34 раза смертность при БА (1,2). Больничная летальность при ХОЗЛ сопоставима с таковой при пневмонии и со­ставляет 1,1% и 1,18% соответственно, что в 9 раз выше, чем при БА (0,12%).

В «Европейской белой книге легких» (2003) Украи­на представлена как одна из стран с наиболее высо­ким уровнем смертности при ХОЗЛ среди мужчин (в 1980-1990 годах более 80 на 100 000 населения). Однако даже эти данные можно считать заниженными, посколь­ку только в 43% смертельных исходов ХОЗЛ обозначены первичной причиной смерти.

Статистические ошибки в нашей стране усугубляет частое отсутствие постановки прижизненного диагноза и посмертного патологоанатомического диагноза ХОЗЛ. Высокая больничная летальность при ХОЗЛ в Украине, сравнимая с таковой при пневмонии, указывает на не­благополучие как на стадии ранней диагностики, базис­ной терапии (большое количество больных с тяжелым течением заболевания), так и во время оказания госпи­тальной помощи.

Заболеваемость ХОЗЛ в последнее десятилетие в се­верных странах Европы составила 4-6%. Целенаправлен­ное изучение распространенности ХОЗЛ в соответствии со стандартами диагностики в Англии выявило заболева­емость среди мужчин на уровне 10%, среди женщин 11 %.

При использовании клинических и функциональ­ных критериев, предложенных программой Глобальной инициативы по хроническим обструктивным заболева­ниям легких (GOLD), в возрастной популяции от 18 лет до 71 года соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7 опреде­лялось в 9,8%, а в популяции 60-74-летних в 23% слу­чаев, что указывает на более широкое распространение ХОЗЛ в старших возрастных группах.

Заболеваемость ХОЗЛ в Украине не выделена из ХБ и не подтверждена данными стандартной постанов­ки диагноза с учетом верификации показателей функ­ции внешнего дыхания, как впрочем, и во многих дру­гих странах Европы.

Вместе с тем анализ, проведенный в европейских странах, показал, что при большой затратности, связан­ной с ХОЗЛ, средства расходуются очень нерациональ­но. Так, 74% экономического ущерба связаны с потерей рабочих дней, 12% составляют затраты на амбулаторное лечение и чуть более 7% на госпитальное. Недостаточ­но эффективно работают структуры амбулаторной по­мощи, несвоевременно диагностируется ХОЗЛ, назна­чается недостаточный объем терапии в стабильный пе­риод заболевания, что способствует развитию обостре­ний, утяжелению процесса, увеличивает потребность в госпитализации. Такой удручающей картине способ­ствует и то, что затраты на медикаменты (самые низкие в общей структуре расходования средств) при ХОЗЛ со­ставляют всего 7%, что почти в 3 раза меньше, чем при БА, то есть больные ХОЗЛ недополучают медикамен­тозной терапии. И это при том, что в общем затраты на ХОЗЛ в 2,2 раза превышают затраты на БА, почти в 4 раза выше, чем затраты на лечение пневмоний, и более чем в 18 раз больше затрат на туберкулез.

В нашей стране проспективных фармакоэкономических исследований ХОЗЛ не проводилось, однако ввиду неразвитой диагностической инфраструк­туры, низкого потребления медикаментов в базисной терапии и отсутствия современных методов интенсив­ной терапии ожидаются еще большие и непродуктив­ные затраты.

Важной задачей в выяснении истинного положе­ния распространенности, тяжести течения, смертности, больничной летальности при ХОЗЛ и связанными с этим вопросами рационального расходования медицинских и социальных ресурсов и средств, в сравнительной оценке отечественного и зарубежного опыта, в приня­тии согласованных, а следовательно, и более эффектив­ных решений, является правильная и полная статисти­ческая учетность заболевания в соответствии с между­народным классификатором болезней.

Классификация ХОЗЛ. Постановка клинического диагноза

ХОЗЛ в соответствии с международной классифика­цией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) занимает ру­брику J44:
J44 Хроническое обструктивное заболевание легких
J44.0 Хроническое обструктивное заболевание лег­ких с острой респираторной инфекцией нижних дыха­тельных путей
J44.1 Хроническое обструктивное заболевание лег­ких с обострением,неуточненное.

Клинический диагноз ХОЗЛ выставляется в соответ­ствии с четырехстадийной классификацией, включаю­щей как оценку симптомов, так и соотношение ОФВ1/ ФЖЕЛ в фазе ремиссии или обострения. Если доказан инфекционный характер обострения (клинические, бактериологические критерии), это следует указать в диагнозе. При наличии одышки в покое или при не­большой физической нагрузке в диагнозе указывается соответствующая степень легочной недостаточности. У больных с тяжелой легочной недостаточностью могут появляться такие осложнения, как легочная гипертен­зия, легочное сердце, что также следует отразить в диа­гнозе. При клинических признаках застоя крови в боль­шом круге кровообращения указывается наличие со­ответствующей стадии недостаточности кровообраще­ния.

В период обострения ХОЗЛ у больных может раз­виться острая дыхательная недостаточность, которая также должна отражаться в диагнозе. Правомочным яв­ляется и сочетание двух бронхообструктивных заболе­ваний ХОЗЛ и БА.

Отрицательно сказывается на тактике ведения и уче­та патологии, решениях ВТЭК и разночтение патогенеза и диагноза ХОЗЛ пульмонологами, терапевтами и профпатологами. Вполне допустимо, что длительная инга­ляция пыли, связанная с профессионально вредным производством, вносит определенные дополнительные характеристики в патоморфологию и клиническую кар­тину заболевания, однако триединая суть ХОЗЛ с соче­танным поражением бронхов разного калибра, парен­химы и сосудов легких не меняется.

Выделение в классификации ХОЗЛ двух фенотипов ХОЗЛ, которые несколько упрощенно определяют па­циентов с преимущественным развитием эмфиземы легких и с преобладанием хронического обструктивно­го бронхита, нецелесообразно в силу ряда причин.

Во-первых, убедительно доказано, что при ХОЗЛ не бывает изолированного морфо-функционального по­ражения крупных, мелких бронхов или паренхимы лег­ких, так как длительно ингалируемый табачный дым и полютанты воздействуют на все дыхательные пути. Дол­говременные исследования, проведенные в Европе, по­казали, что нарушение функции внешнего дыхания при ХОЗЛ сильно зависит от курения и экспозиции пыли.

Кроме того, клинические классификации ХОЗЛ, ре­комендуемые GOLD, консенсусами ATA, ERS, отече­ственным соглашением (Приказ МЗ Украины №499 от 28.10.2003 г.), практически идентичны комплексно оценивают клинические признаки, количественные и качественные показатели ФВД как хронического об­структивного бронхита (ХОБ), так и эмфиземы в динами­ке, а также осложнения, характерные для данной объ­единенной патологии. Классификация четко структури­рована, вполне приемлема и удобна для принятия ре­шений врачом как в плане выработки тактики лечения, так и экспертизы тяжести состояния больного, оценки его трудоспособности и прогноза заболевания.

Что касается поражения паренхимы легких при ХОЗЛ, то развивается как центрилобулярная эмфизема обструктивного характера, так и панацинарная эмфизе­ма вследствие врожденного или приобретенного дефи­цита а1-антитрипсина, приводящая к нарушению эла­стической отдачи легких и формированию отдельных крупных булл, значительно нарушающих соотношение вентиляция/кровоток.

Причем доказано, что нет четкой последовательно­сти развития ХОБ и эмфиземы в структуре ХОЗЛ. Таким образом, нет основания, как предлагается некоторыми авторами, выставлять сначала диагноз ХОБ, а затем по мере его прогрессирования присоединять диагноз эм­физемы легких.

В настоящее время при использовании современ­ной диагностической техники с помощью высокораз­решающей компьютерной томографии (ВРКТ) удается без биопсии выявлять изменения легких раньше, чем при использовании спирометрии. С помощью ВРКТ у курящих в 68-80% случаев БА определяется эмфизема при нормальной спирометрии. Таким образом, хрони­ческий бронхит и эмфизематозные изменения в легких выявляются в разной степени выраженности на разных стадиях ХОЗЛ. Это еще одно доказательство невозмож­ности изолированного поражения бронхов или парен­химы легких при воздействии общего фактора риска в основном курения, полютантов и профессиональных вредностей.

К сожалению, на сегодня при диагностике ХОЗЛ от­сутствует такой четкий маркер заболевания, как высо­кий уровень сахара при диабете, высокий уровень хо­лестерина при атеросклерозе, злокачественные клетки в биоптате при раке легких.

Наиболее общие признаки ХОЗЛ: одышка при физи­ческой нагрузке, сопровождающаяся кашлем с отделе­нием мокроты, и бронхообструкция. Однако они выяв­ляются и при других патологических состояниях и за­болеваниях легких. У многих людей пожилого возрас­та одышка при физической нагрузке может развиваться вследствие детренированности и ожирения. Кашель с отделением мокроты обычно беспокоит курящих и при отсутствии ХОЗЛ. Низкая обратимость бронхообструк­ции может наблюдаться не только при ХОЗЛ.

В связи с этим часто возникает вопрос: как скоро и насколько точно у впервые обратившегося к врачу па­циента с характерными жалобами и нарушениями функ­ции дыхания можно поставить диагноз ХОЗЛ? Не явля­ются ли выявленные одышка и бронхообструкция след­ствием гиперреактивности бронхов на фоне вирусной или бактериальной инфекции, БА с низким, по разным причинам, ответом на бронходилататоры?

В последних руководствах по БА сделан акцент на том, что у некоторых пациентов с этой патологией мо­жет быть фиксированный или необратимый компонент бронхообструкции. Наряду с отличительными призна­ками БА и ХОЗЛ имеют много общего. Не вносит ясно­сти в четкое разделение указанной патологии и «живу­честь» так называемой Датской гипотезы.

Так, при неконтролируемой БА в отсутствие проти­вовоспалительной терапии и при избыточном исполь­зовании симптоматических средств наблюдается низ­кий ответ на бронхолитики. Для разрешения диагности­ческой ситуации (БА или ХОЗЛ) при этом необходимо шире использовать тест со стероидами.

При трудной, терапиерезистентной БА, весьма сход­ной по клинико-функциональной картине с ХОЗЛ, про­яснению диагноза способствуют специальные исследо­вания характера воспалительного процесса в бронхах.

Учитывая реально существующие трудности при первичной постановке диагноза в общеклинической практике, предполагается использовать такие простые критерии, как длительный анамнез курения, возраст 55 лет и старше, три и более назначений, как минимум двух различных бронходилататоров в течение года, отсут­ствие применения других противоастматических пре­паратов в течение пяти предшествующих лет.

Такой подход позволяет минимизировать вероят­ность ошибочной диагностики астмы у больных ХОЗЛ.

Имеется достаточно много факторов, объясняющих высокую частоту ошибочной диагностики не в поль­зу ХОЗЛ или гиподиагностики заболевания. Приведем основные из них:

• длительный период между началом курения, как основной причины ХОЗЛ, и началом клинических про­явлений болезни;
• относительно небольшое количество курящих, у которых развивается заболевание;
• слабые клинические и физиологические проявле­ния болезни на ранних стадиях развития;
• неспецифичность симптомов заболевания;
• недостаточно развитая диагностическая инфра­структура скрининг в группах риска, исследование ФВД, фармакологические пробы не стали распростра­ненной практикой.

Таким образом, вопрос точного определения и вы­деления ХОЗЛ достаточно сложен не только в общекли­нической практике, но также и в научных исследовани­ях с применением большого арсенала методологиче­ских подходов и самых современных методик исследо­вания. Поэтому для оказания реальной медицинской помощи конкретным больным врачи общей практики и узкие специалисты разрабатывают стандарты, врачеб­ные соглашения, которые схематизируют и несколько упрощают наши представления, содержат четкий алго­ритм действия, что делает возможным проведение ка­чественной диагностики ХОЗЛ, применение методов ле­чения, эффективность которых имеет высокий уровень доказательности.

Терапевтические подходы

Определение и сама природа ХОЗЛ ставят ограниче­ние в достижении существенного прогресса в уменьше­нии бронхообструкции под влиянием терапии. Так, не­смотря на планово проводимую терапию, существенно не изменяется ОФВ1, не ослабевает падение функции дыхания.

Нельзя забывать, что ХОЗЛ сопровождается много­численными серьезными системными эффектами: си­стемное воспаление, оксидантный стресс, активация нейтрофилов/лимфоцитов, увеличение уровня цитокинов и острофазовых протеинов в плазме крови, на­рушение питания и снижение веса, увеличение расхо­да энергии в покое, дисбаланс аминокислотного мета­болизма, дисфункция скелетных мышц, потеря мышеч­ной массы, нарушение соотношения структура/функ­ция, ограничение физической выносливости.

Другие возможные системные эффекты: сердечно­сосудистые (влияние на миокард и эндотелий сосудов), нервной системы (нарушение биоэнергетического ме­таболизма мозга, высокий уровень депрессии, наруше­ние автономного контроля нервной системы над регу­ляцией циркадного ритма лептина, который в свою оче­редь участвует в регуляции нейроэндокринной функ­ции и контроле веса тела); влияние на костно-скелетную систему (остеопороз, возникающий при ХОЗЛ вслед­ствие многих причин: недомогания, сидячего образа жизни, табакокурения, терапии системными стероида­ми, системного воспаления).

Таким образом, ХОЗЛ это болезнь, поражающая не только легкие, и неверно сегодня оценивать эффектив­ность терапии по динамике респираторных симптомов и функции легких.

Более широко рассматривая концепцию прогресси­рования болезни с включением динамики симптомов, физического состояния, общего статуса здоровья, ка­чества жизни, оценивая продолжительность жизни па­циента, средства, затраченные на лечение и реабили­тацию, можно довольно точно оценить как эффектив­ность, так и неэффективность того или иного вмеша­тельства.

В связи с этим очень важной задачей является, наря­ду с повсеместным внедрением исследования функции внешнего дыхания в общеклиническую практику, более широкое использование тестирования физических спо­собностей, опросников оценки качества жизни, ассоци­ированного с болезнью, определение функционально­го состояния больных в течение ночного сна, критиче­ского времени суток для больных ХОЗЛ.

Практический опыт, данные проводимых в прошлом и текущих проспективных многоцентровых рандомизи­рованных исследований убедительно показали эффек­тивность ряда лекарственных средств в лечении ХОЗЛ, принятых в отечественном соглашении.

На ранних этапах базисной терапии ХОЗЛ ведущее место занимают бронхолитики р2-агонисты и холинолитики короткого и пролонгированного действия. Вы­бор той или иной фармакологической группы бронхолитика зависит от индивидуального ответа на них па­циента. С противовоспалительной целью используют ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах при низких показателях бронхиальной проходимости и тя­желом клиническом течении.

В настоящее время заканчивается большое мультицентровое рандомизированное исследование TORCH, которое поможет прояснить ситуацию с выживаемо­стью больных ХОЗЛ под влиянием длительного приме­нения ИКС.

В ингаляционной терапии ХОЗЛ предпочтение отда­ют комбинированным лекарственным формам. На бо­лее ранних стадиях заболевания назначают фенспирид противовоспалительный препарат нестероидно­го действия.

В то время как некоторые соглашения отрицают сколько-нибудь значительное влияние муколитиков в базисной терапии ХОЗЛ, последние публикации 2003­2004 годов, основанные на данных контролируемых рандомизированных испытаний муколитика и антиок­сиданта N-ацетилцистеина, говорят об обратном, и он рекомендован нашим соглашением для применения в сочетанной терапии.

Особый интерес препарат представляет в свете но­вой гипотезы о снижении активности действия кортико­стероидов в условиях оксидантного стресса, характер­ного для ХОЗЛ.

Прекращение курения необходимо при любой ста­дии заболевания, существует значительное количество лекарственных средств и методов для решения этой проблемы.

Вопрос о помощи больным с тяжелым ХОЗЛ ослож­няется отсутствием зарегистрированной в Украине со­временной техники для проведения длительной оксигенотерапии, неинвазивной вентиляционной поддерж­ки, малым использованием небулайзерной техники в стационарах и на дому.

В то же время доказано, что прекращение курения и длительная оксигенотерапия могут улучшить выжи­ваемость тяжелых больных ХОЗЛ. Последняя умень­шает одышку, снижает легочную гипертензию, депрес­сию, увеличивает мышечную силу, обычную жизненную активность. 50% пациентов, которым показана кислородотерапия, не выходят из дома, а 78% испытывают сильную одышку, передвигаясь даже по дому.

Наибольшая смертность, утяжеление течения ХОЗЛ связаны с обострением. При классификации и ведении больных с обострениями ХОЗЛ необходимо выработать тактику, отвечающую современным возможностям ме­дицины, и предпринять организационные усилия для внедрения современного алгоритма ведения обостре­ния ХОЗЛ в практической медицине.

Прежде всего, необходимо определиться, чем вы­звано обострение: инфекцией, какой именно, массив­ным воздействием поллютантов, неверной тактикой базисной медикаментозной терапии или некорректно проводимой кислородотерапией.

Вместе с тем необходимо оперативно определиться со степенью тяжести обострения: легкое, умеренной тя­жести, тяжелое, очень тяжелое или жизнеугрожающее. Степень тяжести обострения оценивают исходя из не­обходимости применения вида терапии в связи с харак­тером и выраженностью жалоб, функциональных нару­шений дыхания. Так, на практике необходимость лече­ния системными стероидами связана с более тяжелыми обострениями, если требуется назначение только ан­тибиотиков, обострение классифицируется как легкое или средней степени тяжести.

Для решения вопроса о госпитализации больных с обострением ХОЗЛ необходимо руководствоваться чет­кими количественными критериями, достаточно хоро­шо разработанными. У госпитализируемых больных с тяжелым, очень тяжелым и угрожающим жизни боль­ного обострением следует проводить функциональную оценку степени дыхательной недостаточности.

В целях улучшения клинической эффективности ле­чения обострений ХОЗЛ, уменьшения затрат необходи­мо разработать четкие критерии определения места и способа ведения больных с обострением ХОЗЛ (лече­ние на дому, под наблюдением семейного врача, пуль­монолога, в дневном стационаре, в терапевтическом, пульмонологическом отделениях стационара, отделе­нии интенсивной терапии); повсеместно создать усло­вия для использования современной эффективной и безопасной доставки бронхолитиков в высоких дозах совместно с кислородом посредством небулайзеров.

При инфекционном обострении ХОЗЛ следует диф­ференцировать вирусную и бактериальную природу за­болевания, что поможет предотвратить полипрагмазию и утяжеление его течения. При назначении эмпириче­ской антибиотикотерапии нужно учитывать не только предполагаемую бактериальную флору, но и ее возмож­ную резистентность к часто применяемым в регионе ан­тибиотикам. Не следует многократно повторять прием одного и того же антибиотика, даже эффективного ра­нее. Антибактериальные, как никакие другие медика­ментозные средства, отличаются вариабельностью отве­та, особенно в условиях продолжительной циркуляции в популяции. Так, если прежде в отношении патогенов, вызывающих обычные респираторные инфекции, высо­коэффективными были пенициллины, цефалоспорины первых поколений и макролиды, то в настоящее врямя на первые позиции вышли защищенные пенициллины и респираторные фторхинолоны. Желательно как можно более раннее назначение показанных антибиотиков, а следовательно, и наиболее быстрое и эффективное сня­тие обострения, что улучшает прогноз как обострения, так и долговременного течения заболевания.

Важными задачами в плане снижения летальности при ХОЗЛ являются оснащение стационаров аппарату­рой для мониторинга газового состава крови, разработ­ка критериев интубации больных и контроль за выпол­нением всего алгоритма ведения больного с тяжелым обострением. Важно выделить такие критические точ­ки в процессе ведения больного с обострением ХОЗЛ, как клинико-функциональное улучшение, критерии вы­писки из стационара, ликвидация обострения, неудачи в лечении обострения.

Реабилитация и профилактика

Реабилитация, как часть терапии ХОЗЛ, занимает прочные, но не всегда четко очерченные позиции.

Самыми очевидными проблемами у больных ХОЗЛ являются одышка, ограничение дыхания с затруднени­ем выдоха и, следовательно, подходы к основному ле­чению бронхолитическая и противовоспалительная терапия. Однако она не всегда приводит к уменьшению проблем с дыханием, и у тяжелых больных методами реабилитации могут служить длительная многочасовая оксигенотерапия, различные методы вентиляционной поддержки, буллэктомия (при буллезной эмфиземе).

Даже при оптимальной терапии бронходилататорами и противовоспалительными средствами боль­ные ХОЗЛ имеют значительный дефицит функциональ­ных возможностей: общая слабость, депрессия, низкая работоспособность, слабость скелетной и дыхатель­ной мускулатуры, вынужденный малоподвижный образ жизни, дефицит веса, потеря социального статуса. Эти пациенты более часто и длительно болеют сопутствую­щими заболеваниями.

Для оптимизации проблемы подход к реабилитации должен быть комплексным на как можно более ранних этапах болезни. Прежде всего, необходимо обратить внимание на образование пациентов и общества в це­лом, наладить тестирование больных анализировать их знания и умения, разъяснять главенствующую роль ку­рения и необходимость его прекращения на любом эта­пе заболевания.

Важной частью реабилитации является и психологи­ческая поддержка пациентов, что уменьшает слабость и депрессию, нацеливает больного на долговременную терапию. Физиотерапия грудной клетки помогает улуч­шить бронхиальный дренаж, помочь больному сделать акт дыхания более эффективным.

Физические упражнения при возрастающей нагруз­ке, как часть легочной реабилитации, проводятся с це­лью повышения физической выносливости и адапта­ции к обычним нагрузкам. Причем интенсивность этих упражнений желательно определять после тестирова­ния с физической нагрузкой и контроля ее влияния на основные физиологические параметры. Эффективность этого вида реабилитации следует ожидать при постоян­ном продолжительном применении, как минимум, в те­чение 30 минут 3-5 раз в неделю.

Важный компонент реабилитации тренировка ды­хательной мускулатуры при сопротивлении дыханию нагрузкой, особенно у пациентов с ограничением вен­тиляции при выполнении физических упражнений и гиперкапнией. Тренировка периферической мускулатуры позволяет улучшить физические возможности и каче­ство жизни больных.

Дефицит веса наблюдается у 20-30% больных ХОЗЛ и имеет неблагоприятное прогностическое значение, так как связан с сокращением выживаемости больных. Вза­имосвязь прослеживается не только с уменьшением ко­личества и качества пищи, но и с увеличением потреб­ности в кислороде и расходе энергии в условиях повы­шенного метаболизма, а также в связи с персистирующим воспалением системного характера.

Реабилитационные вмешательства, направленные на увеличение массы и силы мышц, предполагают при­менение пищевых добавок в комбинации с анаболиче­скими стероидами, гормоном роста и физическими на­грузками.

В качестве профилактики атрофии мышечной массы и снижения веса не следует забывать и о постоянном или периодическом применении противовоспалительной терапии ХОЗЛ с целью снижения системного воспаления.

Очень важным в реабилитации больных ХОЗЛ явля­ется рациональное использование природных богатств Украины, которые применяются в научно обоснован­ном лечебном и реабилитационном процессе в научно­исследовательских институтах и здравницах ЮБК и За­карпатья.

Чрезвычайно актуальным в медицинском и соци­альном плане остается вопрос экспертизы здоровья и работоспособности, профориентации, допуска к рабо­те и контроля состояния при работе в условиях профес­сиональной вредности, военной службы, определения групп инвалидности при ХОЗЛ.

Учитывая то, что мы имеем дело с тяжелым хрони­ческим прогрессирующим заболеванием, поражающим не только дыхательные пути больного, но и вовлекаю­щим в патологический процесс другие системы и орга­ны нельзя корректно оценить состояние больного толь­ко на основании симптомов ХОЗЛ и функциональных показателей спирограммы. Без учета системного влия­ния болезни невозможно получить исчерпывающую ха­рактеристику тяжести состояния больного и правильно провести экспертизу.

Необременительными для больного и незатратными для системы здравоохранения в этом плане могут быть такие дополнительные методы оценки, как определе­ние физической работоспособности больного (шкала одышки, пробы с 6и 12-минутной ходьбой, шатл-тест); шкала оценки качества жизни, ассоциированной с бо­лезнью; определение индекса массы тела и долговре­менного падения ОФВ1. Медицински и экономически выгодным является и обязательное исследование, на­правленное на выявление дефицита а1-антитрипсина при экспертизе диагноза ХОЗЛ у молодых лиц. Актуаль­на разработка и внедрение в практику простых и до­ступных маркеров оценки степени выраженности мест­ного и системного воспаления при ХОЗЛ.

Наиболее важным на сегодняшний день является со­гласованность действий всех специалистов организа­торов здравоохранения, пульмонологов, терапевтов, семейных врачей, профпатологов, врачей функциона­листов, врачей ВТЭК, страховых компаний в процессе постановки диагноза, оценки тяжести, лечении и реаби­литации больных при ХОЗЛ.

Европейское респираторное общество и Европей­ская фундация легких считают приоритетными следую­щие направления исследований при ХОЗЛ:

• создание надежного базиса для борьбы с ХОЗЛ по­средством получения более точных данных о заболева­нии, обострениях, особенностях течения, смертности, стоимости ведения пациентов;
• проведение научных исследований с применени­ем спирометрии среди населения европейских стран для улучшения осведомленности о распространенно­сти ХОЗЛ;
• установление более высоких стандартов медицин­ской помощи больным ХОЗЛ путем оценки эффективно­сти существующих мер профилактики, образования, ле­чения и реабилитации заболевания;
• развитие новых методов терапии, уменьшающих долговременное падение функции легких;
• проведение исследований, направленных на раз­работку наиболее эффективных методов прекращения, а также способов предупреждения курения;
• разработку руководств для пациентов и органов здравоохранения, наиболее действенных и эффектив­ных в ведении этого заболевания;
• получение более полных данных о распространен­ности, ущербе и природном течении ХОЗЛ;
• расширение имеющихся данных о генетических факторах, которые имеют значение в развитии ХОЗЛ;
• разработку новых лекарственных средств для улуч­шения симптомов и природного течения ХОЗЛ.

По этим основным направлениям и проводится большая организационная, научно-исследовательская и практическая работа по проблеме ХОЗЛ в Украине, что позволяет оптимизировать результаты диагности­ки, лечения и реабилитации этой тяжелой распростра­ненной легочной патологии.

Литература

1. Наказ №499 від 28.10.2003 «Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на тубер­кульоз і неспецифічні захворювання легень» Інструкція про діагностику, клінічну класифікацію та лікування хронічних обструктивних захворювань легень. С. 50/-58.
2. Обструктивные заболевания легких: образова­тельная программа для врачей /Ю.И. Фещенко, Л.А. Яшина, А.М. Полянская, А.Н. Туманов. -Київ, 2004. 287 с.
3. Фещенко Ю.И. Проблеми хронических обструк­тивних заболеваний легких // Укр. пульмонол. журн. 2002. №1. С. 5 10.
4. Фещенко Ю.И., Яшина Л.А., Горовенко Н.Г. Хрони­ческиеобструктивные заболевания легких. К.: Мори­он, 2001. 79 с.
5. Global Initiative fo^С^опіс ОbstruktiveLuing Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, manamegent, and prevention of chronik obstruktive pulmonsri disease: NHLBI/WHO Workshop, 2003.-19p.