О «НЕСНОСНОЙ» МОЛОЧНИЦЕ ЗАМОЛВИТЕ СЛОВО (АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КАНДИДОЗА)

Молочница: общая характеристика. Причины, факторы развития, особенности течения. Лечение.

М. В. Майоров, врач акушер – гинеколог высшей категории, член Национального союза журналистов Украины (Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова)

«Nomina sunt mutabilia, res autem immobiles» («Имена изменчивы, но сами вещи не меняются», лат.).

Трудно найти иной диагноз, столь часто повторяющийся в медицинской документации врачей акушеров – гинекологов, и служащий актуальным предметом обсуждения среди представительниц прекрасного пола. «Ах, опять эта несносная молочница!» – восклицают многие женщины, обнаружив у себя, хорошо знакомые и весьма неприятные симптомы заболевания, описанного ещё отцом медицины Гиппократом. По данным ряда авторов, около 75 % женщин в течение жизни перенесли минимум один эпизод вульвовагинального кандидоза (ВВК), а у половины из них заболевание часто рецидивирует, нарушая не только качество жизни, но и состояние здоровья. У 5 – 8 % взрослых женщин наблюдается часто рецидивирующий ВВК, определяемый как четыре или более эпизода ежегодно (20). Наблюдаемый в последнее время рост заболеваемости (в 2 раза за последние 10 лет), во многом связанный с рядом различных внешних факторов, позволяет присвоить ВВК модный нынче ярлык «болезни цивилизации» (11).

Клинические проявления ВВК общеизвестны: бели и зуд, нередко дизурические расстройства. Бели могут быть жидкими, профузными, с примесью творожисто – крошковатых включений, густыми, мазеподобными, жёлтого и зеленовато-белого цвета. Обычно отмечается зависимость между степенью распространённости процесса и количеством выделений из влагалища. Весьма частым симптомом ВВК является зуд, особенно сильный при наличии вульвита, постоянный или беспокоящий во второй половине дня, вечером или ночью. Это ведёт к бессоннице и связанным с ней расстройствам нервной системы. Зуд усиливается после физической нагрузки и во время менструации. Характерным признаком ВВК являются серовато-белые налёты на слизистой оболочке влагалища и шейки матки. Эти налёты могут быть точечными или до 3 – 5 мм в диаметре, имеют округлые или неправильные очертания, расположены изолированно или сливаются друг с другом, состоят из псевдомицелий гриба, слущившихся клеток эпителия и лейкоцитов; в острой стадии снимаются с трудом, в дальнейшем -легко. Слизистая оболочка в острой стадии ВВК гиперемирована, отёчна; наблюдаются явления цервицита и эктопии шейки матки. Воспалительные изменения локализуются и в области наружных гениталий, а также отмечается поражение кожи крупных складок (перианальная область и бёдра). В хронической стадии указанные симптомы выражены менее значительно, слизистая имеет обычную окраску.

Результаты некоторых исследований указывают на ненадёжность самодиагностики ВВК пациентками (20). Так, например, Ferris et al. (2002) обнаружили, что только у 34 % женщин, которые приобрели безрецептурные противогрибковые средства для борьбы с предполагаемым ВВК, действительно имелась эта инфекция.

Леуш С. С. и соавт. (8) выделяют следующие варианты клинического течения ВВК:

1. бессимптомное носительство – Candida отмечается у 15-20 % небеременных женщин репродуктивного и перименопаузального возраста, наблюдается бессимптомное течение – отсутствуют клинические признаки заболевания, в вагинальном секрете преобладают лактобациллы и присутствуют кандиды в низком титре;

1. истинный кандидоз – кандиды являются моновозбудителем, вызывают клинически выраженную картину вагинального кандидоза, при этом в вагинальном биоценозе присутствуют грибы Candida и лактобациллы в высоком титре;

1. рецидивы ВВК (5 – 25 % пациенток) обусловлены особенностями макроорганизма и особенностями возбудителя. Однако, в последнее время, некоторые авторы считают рациональным рассматривать Candida как патогенную микрофлору даже при отсутствии клинических проявлений ВВК.

Из более 100 видов дрожжеподобных грибов рода Candida в клинической практике наиболее часто встречаются: Candida albicans

– в 85-90 % случаев, Candida parapsilosis, tropicans – в 5-10 % случаев, Candida glabrata – в 1-3 % случаев.

Клетки грибов Candida имеют округлую вытянутую розеткообразную, иногда неправильную форму. При соприкосновении узких оснований удлиняющихся клеток друг с другом образуются цепочки – псевдомицелии. Размножение осуществляется путём многополюсного почкования. Грибы Candida – аэробы, относящиеся к условно-патогенным возбудителям, нередко являются сапрофитами слизистых оболочек (рта, кишечника, влагалища) и кожи.

Диагностика ВВК обычно не представляет сложности и основана на жалобах пациентки, характерных клинических признаках и данных лабораторных методов: микроскопия в неокрашенном или окрашенном (по Граму, Цилю-Нильсену, Романовскому – Гимзе) препаратах, культуральная диагностика, серологические методы (РА, РСК), иногда ДНК-методы (ПЦР – полимеразная цепная реакция).

По мнению В. В. Аковбяна (2000), группами риска по возникновению ВВК являются: больные с заболеваниями крови (например, различные анемии), эндокринные нарушения (сахарный диабет), туберкулёз, тяжёлые гнойные процессы, длительная терапия антибиотиками, гормонами, иммунодепрессантами, пациентки, получающие лучевую терапию, работницы заводов по переработке фруктов, овощей, кондитерских изделий, по производству антибиотиков, белково-витаминных концентратов и других биологически активных веществ, медицинские работники

Провоцирующими факторами развития ВВК могут быть: антибиотикотерапия, применение оральных контрацептивов – длительно или с высоким содержанием эстрогенов, вагинальные спринцевания и применение спермицидов, диабет, неконтролируемые нарушения углеводного обмена, острая респираторная инфекция, различные гинекологические манипуляции (введение ВМС, гистероскопия, гистеросальпингография и др.), беременность.

Очевидным фактом является значительно более высокая заболеваемость ВВК у беременных (в 2 – 3 раза), обусловленная сдвигом pH вагинальных выделений в кислую сторону, что связано с гормональной перестройкой организма, вызывающей изменения клеточного иммунитета и изменение активности лейкоцитов (Кира Е. Ф., 2000). Высокие концентрации половых гормонов, повышающих содержание гликогена в тканях влагалища, обеспечивают наличие источника углерода для грибов Candida. Эстрогены также улучшают адгезию дрожжеподобных грибов к клеткам влагалищного эпителия.

Одной из основных особенностей течения ВВК является способность сочетания кандидозной инфекции с прочей условно патогенной бактериальной флорой, имеющей высокую ферментативную и лизирующую активность, что способствует пенетрации кандид в слизистую оболочку гениталий (8).

Особенностями ВВК на современной этапе является способность к распространению, хроническому и рецидивирующему течению, а также частому развитию у грибов типа Сandida резистентности ко многим лекарственным препаратам. По мнению Pollak J. et al., 1994), хронический рецидивирующий ВВК является формой осложнённого течения ВВК, который характеризуется наличием четырёх или более эпизодов доказанной инфекции за год.

При наличии хронического рецидивирующего ВВК нередко наблюдаются нарушения в системе клеточного иммунитета, которые проявляются в виде приобретённой, иногда транзиторной, неполноценности антиген – специфической функции Т – лифоцитов, что, в определённой степени, способствует бесконтрольной пролиферации и размножению дрожжеподобных грибов (16). Основное значение в структуре причин развития хронического рецидивирующего ВВК имеет состояние макроорганизма, его защитных сил и, следовательно, его восприимчивость к инвазии дрожжеподобных грибов.

Исследования последних лет установили, что рецидивирующий ВГК не является результатом реинфицирования половых путей кандидами, а обусловлен ослаблением иммунного статуса макроорганизма, повышением вирулентности микроорганизмов и приобретённой резистентностью к полиеновым или имидазольным препаратам (Fidel P.J., Sobel J. D.,1996).

В научной литературе имеется немало неоднозначных данных о состоянии эндокринной системы при хроническом ВВК. Известно, что частота ВВК возрастает от периода полового созревания и достигает максимума у женщин детородного возраста, увеличивается при сахарном диабете и гипотиреозе; в периоде менопаузы частота ВВК уменьшается. Доказано, что глюкокортикоиды, андрогены, эстрогены ипрогестерон угнетают иммунный реакции, а гормон роста, тироксин и инсулин их стимулирует. Однако, их действие зависит от концентрации: высокие оказывают иммуносупрессивное, низкие – напротив, иммуностимулирующее действие. Так, например, высокие дозы эстрогенов в высокодозированных комбинированных оральных контрацептивах (КОК) могут повышать риск развития ВВК за счёт насыщения гликогеном тканей наружных гениталий, увеличения рН и количества рецепторов к кандидам. Введение же медроксипрогестерона ацетата (депо – провера), по мнению некоторых исследователей, в определённой мере, защищает от кандидозной инфекции.

По мнению Татарчук Т. Ф. и соавт., (16), следует рассматривать изменения на уровне микробиоценоза, нарушения иммунного и гормонального статуса не только как причину развития хронического ВВК, но и как его возможные последствия. Нарушения нормальной функции нейроэндокринной и иммунной систем могут обусловливать возникновение хронического рецидивирующего ВВК, а расстройства функционирования этих систем могут возникать вследствие наличия хронической кандидозной инфекции.

Нарушения иммунной системы, развивающиеся вследствие кандидозной инфекции, не только могут обусловливать риск развития эндокринных аутоиммунных заболеваний, но и могут влиять на метаболизм гормонов, их биоактивность, синтез нейромедиаторов и нейротрансмиттеров в ЦНС (Заболотная В. И. и соавт., 2000; Sobel J.D.,1994).

Таким образом, нарушения иммунного статуса являются основой, на которой развивается хронический кандидоз, который, в свою очередь, вызывает дальнейшие расстройства иммунной системы и нейроэндокринной регуляции, описанные Ginsburg K.A. (1995) как синдром кандидозной полиэндокринопатии. Подтверждением неблагоприятного воздействия кандидозной инфекции на гормональный гомеостаз является выявление у 75 % (!) женщин с хроническим рецидивирующим ВВК патологических состояний, связанных с дисфункцией яичников. Исследованиями Татарчук Т. Ф. и соавт.(1999) показано, что наличие хронического рецидивирующего УГК является фактором высокого риска развития предменструального синдрома (ПМС), а системное лечение кандидоза способствует положительной динамике клинических проявлений ПМС (Венцковская И. Б. и соавт., 2001).

Лечение ВВК является довольно сложной задачей ввиду отмечающегося в последнее время значительного снижения чувствительности кандид к большинству лекарственных препаратов. Вопрос о том, нужно ли лечить лиц с бессимптомным кандидоносительством, является спорным. Женщинам, здоровым в остальных отношениях, проведение противогрибковой терапии не рекомендуется (20).

Широко практикуемое местное лечение как монотерапия может применяться только при остром, впервые выявленном, ВВК. Применению различных вагинальных свечей, таблеток и проч., как правило, должно предшествовать спринцевание 0,5 – 1 – 2 % раствором гидрокарбоната натрия (пищевой соды). Необходимо иметь в виду следующие особенности местной терапии: введение вагинальных свечей продолжается и во время менструации (без предшествующего спринцевания), не следует одновременно пользоваться тампонами, многие суппозитории содержат растительные масла, которые могут размягчать латекс презервативов.

При обострениях хронического ВВК необходимо назначение препаратов системного действия, а также применение витаминов, эубиотиков, метаболической и иммунокорригирующей терапии (желательно, после оценки иммунного статуса пациентки). В настоящее время наибольшей эффективностью обладают производные азола (табл. 1). Отмечается растущая тенденция к использованию более коротких курсов лечения препаратами для местного и перорального применения. Монодозовая терапия при любом и пути введения эффективна при лёгкой и умеренной тяжести заболевания. Клотримазол для интравагинального введения (суппозитории по 500 мг), бутоконазол в лекарственной форме с биоадгезивной системой для местного применения и флуконазол для перорального применения (150 мг) обладают фармакокинетическими свойствами, позволяющими поддерживать их терапевтическую концентрацию во влагалище в течение 5 дней после введения однократной дозы. Местное применение препаратов азольных производных в период беременности более эффективно, чем применение нистатина, и позволяет достичь приемлемой частоты случае излечения; тем не менее, иногда может возникнуть необходимость в 7 – дневном лечении (20).

По некоторым данным, пациентки с ВВК с жалобами на постоянный зуд, получающие флуконазол, испытывали облегчение при включении в терапию антигистаминных препаратов (Carvalho L. P. еt al., 2002). Также было показано, что лечение мужчин – сексуальных партнёров пациенток, не приносит дополни тельных преимуществ (Hilton E. еt al.,1992). Не зря сказано: «Inutilis labor stultus» («Бесполезный труд – глупость», лат.).

При резистентных формах ВВК, вызванного C. glabrata, в 70 % случаев эффективно интравагинальное применение борной кислоты (600 мг в сутки) в желатиновых капсулах в течение 14 дней или амфотерицина В в форме суппозиториев. Развитие ВВК после антибиотикотерапии является достаточно актуальной проблемой. По мнению Pirotta et al. (2006), ни пероральное, ни интравагинальное применение лактобацилл (в виде пробиотиков) не предотвращает развития ВВК после лечения антибиотиками. Многие практические врачи рекомендуют профилактический пероральный приём флуконазола в дозе 150 мг – один раз перед началом антибиотикотерапии, и один раз после её окончания.

Грамотная диагностика и квалифицированное лечение столь распространённой патологии, как вульвовагинальный кандидоз, будут всемерно способствовать излечению и повышению качества жизни наших пациенток. «Ea maxime conducunt, quae sunt rectissima» («Наиболее полезно то, что наиболее справедливо», лат.). Так считал Цицерон.

Табл. 1 Лечение вульвовагинального кандидоза азольными производными (20).

ЛИТЕРАТУРА

1. Байрамова Г. Р. Кандидозный вульвовагинит // Гинекологические заболевания и вопросы репродукции, 1999, № 1(2), с. 15 – 21.

2. Белобородова Н. В. Кандидоз и этиотропная терапия // Микробиолог и клиницист, 2000, № 3, с. 1 – 15.

3. Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология, Медицина, 1990.

4. Вдовиченко Ю. П., Щербинская Е. С., Максимова В. В. Сравнительные аспекты терапии вагинальных кандидозов // Здоровье женщины, № 4(8), 2001, с. 4 – 8.

5. Грищенко О. В., Шевченко О. И., Сторчак А. В., Дудко Л. В. Современные подходы к лечению хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза // Репродуктивное здоровье женщины, 2008, № 1 (35), с. 123 — 128.

6. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии. Мегаполис, Харьков, 2002.

7. Кисина В. И., Брагина Е. Е. Особенности клинических проявлений и терапии урогенитального кандидоза у женщин репродуктивного возраста, Вестник дерматологии и венерологии, 1999, № 6, с. 51 – 55.

8. Леуш С. С., Рощина Г. Ф., Полтавцева О. Ф., Мацидонская И. В., Ткач Л. С. Особенности клинического течения и лечения различных форм урогенитального кандидоза // Новости медицины и фармации, № 4 (132), апрель, 2003. Мавров И. И. (ред.) Контактные инфекции, передающиеся половым путём. Киев, Здоров’я, 1989.

9. Майоров М. В. Урогенитальный кандидоз и гормональная контрацепция // Провизор, 2005, июль, № 14, с. 38 – 39.

10. Майоров М. В. Урогенитальный кандидоз в акушерско-гинекологической практике //Провизор, 2003, август, № 16, с. 18 – 22.

11. Майоров М. В. Местное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний в практике амбулаторной гинекологии // Провизор, 2001, август, № 16, с. 36 – 37.

12. Малевич К. И., Русакевич П. С., Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях, Минск, 1994.

13. Прилепская В. Н., Байрамова Г.Р. Современные представления о вагинальном кандидозе // Репродуктивное здоровье женщины, 2002, № 1(10), с. 56 – 60.

14. Татарчук Т. Ф., Лисяная Т. А., Бурлака Е. В. Местная терапия острых вагинальных кандидозов // Здоров’я України, № 4, апрель 2001, с. 30 – 31.

15. Татарчук Т. Ф., Сольский Я. П. Эндокринная гинекология (клинические очерки), часть 1, Киев, 2003.

16. Geiger U.M., Foxman B., Sobel J. D. Chronic vulvovaginal candidisiasis. Cenitourin Medicine, 1995;71: 304 – 307.

17. Odds F. C. Candida and candidisiasis. Baltimore: Universiti Park Press, 1997: 102 –110.

18. Sobel J. D. Management of recurrent vulvovaginal candidisiasis. Am. J. Obstet. Gynaecol. 1998; 2: 203 – 211.

19. Sobel Jack D. Вульвовагинальный кандидоз, пер. с англ. // Therapia, 2008, № 3, с. 16– 26.