Статьи

НПВП-индуцированные язвы и эрадикация  H. pylori

ИПП, рак желудка_медпросвита

Целесообразность проведения антихеликобактерной терапии для лечения и профилактики поражения верхних отделов желудочнокишечного тракта (ЖКТ), обусловленного приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), многократно обсуждалось в литературе.

Вследствие повсеместного применения НПВП, наиболее популярного класса анальгетиков, и аспирина — самого дешевого и достаточно эффективного лекарственного средства для профилактики сосудистых тромбозов, проблема лекарственного поражения ЖКТ стала поистине глобальной [1–3].

В настоящее время использование НПВП и низких доз аспирина (НДА) рассматривают как важнейший этиологический фактор развития патологии пищеварительной системы.

В развитых странах на фоне снижения частоты развития язвенной болезни, ассоциированной с инфекцией Helicobacter pylori (H. pylori), осложнения, вызванные НПВП и НДА, уверенно выходят на первый план среди причин развития угрожающей жизни патологии ЖКТ, прежде всего кровотечений [4, 5].

В качестве примера можно привести результаты недавно проведенного исследования «Prometeo», в ходе которого итальянские ученые оценили клинические особенности кровотечений из ЖКТ (не связанных с варикозным расширением вен) у 1413 больных.

Аспирин или другие НПВП были использованы при лечении более чем половины больных — 52,4%, при этом подавляющее большинство эпизодов кровотечения было связано с язвами желудка (29,6%) или двенадцатиперстной кишки (ДПК; 36,2%), реже — с эрозиями (10,9%). При кровотечении из ЖКТ гемотрансфузия потребовалась 43,9% больным, оперативное вмешательство — 14,3%, кровотечение вызвало геморрагический шок у 9,3% больных и стало причиной смерти 4% больных [6].

Доказать причинно-следственную связь между определенным фактором и соответствующим событием можно, устранив этот фактор: если развитие события действительно зависит от влияния этого фактора, то в его отсутствие оно не произойдет.

Что касается оценки роли H. pylori в развитии НПВП-индуцированных осложнений, установить эту закономерность представляется достаточно просто: если при наличии этого микроорганизма значительно увеличивается риск развития лекарственной патологии, то после его эффективной эрадикации частота развития язв и кровотечений на фоне приема НПВП должна существенно уменьшиться.

Согласно результатам РКИ, эрадикация H. pylori приводит к значительному снижению риска развития НПВП-гастропатии, но только в том случае, если ее проводят до назначения этих препаратов.

Если же больные уже получают НПВП, то антихеликобактерная терапия дает как минимум спорный профилактический эффект [35, 36].

Этот вопрос был изучен в классическом исследовании, проведенном учеными из Гонконга F. Chan и соавт. [37], результаты которого до настоящего времени являются одним из наиболее важных доказательств влияния H. pylori на развитие НПВП-гастропатии. Согласно плану исследования, 90 больных, инфицированных H. pylori и не принимавших НПВП, составили две группы. В 1-й была проведена эрадикация (висмута субцитрат 120 мг, тетрациклин 500 мг и метронидазол 400 мг 4 раза в день в течение 7 дней), во 2-й ее не проводили (плацебо в течение 7 дней). Затем всем больным был назначен н-НПВП напроксен в дозе 750 мг/сут. Через 8 нед язвы возникли у 7 и 26% пациентов соответственно (p<0,001). Эта работа представляется вполне доказательной. Тем не менее ее подвергли серьезной критике, в частности за использование в схеме антигеликобактерной терапии препарата коллоидного висмута, обладающего гастропро- тективными свойствами, что могло повлиять на полученные результаты, учитывая кратковремен- ность исследования. Нельзя исключить, что при использовании иных режимов антигеликобактер- ной терапии результаты могли оказаться не столь блестящими [38]. Проведены два мета-анализа, в которых была дана оценка эффективности антигели- кобактерной терапии в профилактике НПВП- гастропатии. Первый был представлен в 2005 г. M. Vergara и соавт. [39], оценивших результаты 5 РКИ (n=939). В целом результаты этой рабо- ты подтверждают целесообразность эрадикации H. pylori: согласно полученным данным, язвы желудка на фоне приема НПВП образовались суммарно у 7,4% пациентов, прошедших эради- кацию, и у 13,3% в группах контроля (ОШ 0,43; 95%ДИ 0,20–0,93). Важно отметить, что эради- кация обеспечила снижение частоты возникнове- ния не только язв, но и опасных кровотечений: их число составило 0 и 4 (ОШ 0,13; 95%ДИ 0,02–0,92). Однако анализ эффективности анти- геликобактерной терапии показал четкие раз- личия в подгруппах пациентов: тех, которые до включения в исследование не принимали НПВП («НПВП-наивные»), и тех, которые уже получа- ли эти препараты. У первых отмечено значитель- ное снижение риска развития НПВП-гастропатии (ОШ 0,26; 95% ДИ 0,14–0,49), однако у вто- рых не получено положительного результата (ОШ 0,95; 95%ДИ 0,53–1,72). В 2012 г. C. Tang и соавт. [40] продолжи- ли работу М. Vergara. При изучении результа- тов 7 РКИ получены схожие данные: у больных после эрадикации частота образования язв соста- вила 6,4%, у тех, кому ее не проводили,— 11,8% (ОШ 0,50; 95%ДИ 0,36–0,74). Такие различия > отмечены между «НПВП-наивными» больны- ми и пациентами, длительно принимавшими эти лекарства: у первых эрадикация была однозначно эффективна (ОШ 0,26; 95%ДИ 0,14–0,49), у вто- рых — нет (ОШ 0,74; 95%ДИ 0,46–1,20). Низкая эффективность антигхеликобактерной терапии при вторичной профилактике НПВП- индуцированных язв была установлена в исследовании, проведенном H. de Leest и соавт. [41], которые наблюдали группу из 347 H. pyloriпозитивных больных, длительно принимавших НПВП. Половине из них была проведена эрадикация, половине, составившей контрольную группу, назначено плацебо. Особенностью этой работы стало использование гастропротективных средств при наличии высокого риска: эти препараты суммарно получали 48% больных.

Через 3 мес число больных, у которых возникли язвы желудка и/или ДПК, в основной и контрольной группах было практически одинаковым — 4 и 5% соответственно. Отсутствие эффекта от эрадикации H. pylori при вторичной профилактике рецидивов НПВП- гастропатии установлено в классическом исследовании HELP-NSAID.

В ходе этой работы половине из 285 больных с НПВП-индуцированными язвами и диспепсией была проведена эрадика- ция (стандартная тройная терапия), половине — нет. Терапия НПВП была продолжена, и через 6 мес частота возникновения рецидивов НПВП- гастропатии в двух исследуемых группах практически не различалась — 44 и 47% соответствен- но [42]. Аналогичные данные были получены в мень- шем по масштабу российском исследовании, в котором 66 больным с НПВП-индуцированными язвами или множественными эрозиями, инфицированным H. pylori, провели противоязвенное лечение: в 1-й группе — классическая тройная антихеликобактерная терапия (омепразол 20 мг + кларитромицин 0,5 г + амоксициллин 1,0 г 2 раза в день в течение 7 дней), затем омепразол 40 мг/сут до 4 нед, во 2-й группе — монотерапия омепразолом 40 мг/сут. Через 4 нед рубцевание язв и эпителизация эрозий были достигнуты у 88 и 95% больных соответственно. В дальнейшем больные продолжали принимать НПВП в течение 6 мес. На этом фоне частота возникновения реци- дивов в 1-й и 2-й группах не различалась — 50 и 48,3% соответственно [43].

Важно отметить, что применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) существенно превосходит эрадикацию H. pylori по профилактическому действию. Доказательством этого стали результаты исследования, проведенного F. Chan и соавт. [44], которые сравнили частоту возникновения рецидивов язв у 150 H. pylori-позитивных больных с язвенным анамнезом, длительно принимавших НПВП. Половине больных из этой группы после заживления язв была проведена эрадикация, и затем они продолжили прием НПВП без назначения ИПП; вторая половина больных после заживления язв непрерывно принимали НПВП в комбинации с ИПП. Через 6 мес частота возникновения рецидивов НПВП-индуцированных язв у больных после эрадикации составила 18,8%, в то время как у больных, получавших ИПП, — лишь 4,4%. Иная ситуация возникает при поражении ЖКТ, обусловленном приемом НДА. Эффективность эрадикации H. pylori в предупреждении рецидивов кровотечений из ЖКТ в этом случае определена достаточно четко, что продемонстрировало, в частности, исследование, недавно проведенное F. Chan и соавт. [45]. В этой работе сравнивали три группы больных. В 1-й группе (n=249) и 2-й группе (n=118) в анамнезе больных было отмечено язвенное кровотечение, однако в 1-й группе у всех больных был выявлен H. pylori и проведена эрадикация, а во 2-й группе этот микроорганизм не обнаружен. Третья группа (n=537) была контрольной и включала больных, не имевших в анамнезе язв и кровотечения. Пациенты всех трех групп регулярно принимали НДА (более 160 мг/сут). В итоге число рецидивов кровотечения в 1-й и 3-й группах не различалось — 0,97 и 0,66 на 100 пациентов/лет, что свидетельствует о выраженном профилактическом эффекте эра- дикации. В то же время во 2-й группе (исходно H. pylori-негативные пациенты) число рецидивов оказалось значимо больше — 5,22 на 100 пациентов/лет.

 

Принципиальное положение относительно роли антихеликобактерной терапии в профилактике НПВП-гастропатии четко обозначено в Маастрихтском консенсусе «… Проведение только эрадикации H. pylori не приводит к снижению частоты язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, уже получающих НПВП. Эти больные, кроме эрадикационной терапии, нуждаются в длительном применении ИПП» [46].

Однако,  если H. pylori усиливает повреждающее действие НПВП на слизистую оболочку ЖКТ, то частота возникновения НПВП- индуцированных язв и эрозий у пациентов, инфицированных этим микроорганизмом, должна быть намного выше, чем у неинфицированных. В этом плане любопытно сопоставить результаты исследований, в которых изучали частоту развития НПВП-индуцированных язв у H. pylori-позитивных и H. pylori-негативных пациентов.

Существует мнение, что если у пациента на фоне приема НПВП были выявлены язва или множественные эрозии либо развилось кровотечение из ЖКТ, тестирование на наличие H. pylori и (при положительном тесте) проведение курса эрадикации вполне целесообразны.

Непосредственного позитивного результата от антихеликобактерной терапии в этом случае ожидать не приходится. Тактика ведения этих больных останется прежней: они будут нуждаться в длительном приеме ИПП, совпадающем по времени с периодом применения НПВП.

Тем не менее проводить эрадикацию H. pylori будет правильно из-за двух соображений.

Во-первых, никогда достоверно не известно, имеем ли мы дело с «истинной» НПВП-гастропатией, т. е. повреждением слизистой оболочки, вызванным этими препаратами, или связанным с приемом НПВП обострением «банальной» язвы, ассоциированной с хроническим гастритом, обусловленным H. pylori. В последнем случае эрадикация однозначно показана.

Во-вторых, даже если пациент длительно принимает НПВП, это не означает, что он будет продолжать лечение этими препаратами до конца жизни. Во многих ситуациях НПВП используют как симптоматическое обезболивающее средство, и в случае эффективности лечения основного заболевания их прием может быть прерван или вовсе прекращен. В этом случае следует прекратить также принимать ИПП, а эрадикация H. pylori существенно снизит вероятность рецидивов эрозивно-язвенных изменений, обусловленных иными причинами, прежде всего хроническим активным гастритом.

Такой же подход следует использовать и в случае необходимости длительного приема НДА и, вероятно, других антитромботических средств.

При умеренном и низком риске развития НПВП-гастропатии для предупреждения осложнений лекарственной терапии нужно использовать стандартные методы: динамический контроль, применение более безопасных НПВП (селективные ингибиторы ЦОГ-2) или назначение ИПП с профилактической целью.

Список литературы

Комментировать

Нажмите для комментария

Мы на Facebook