Новый взгляд на патогенетическое лечение очаговых пневмоний

Обзор исследований. Современные тенденции.

Шутковский С.В. Санкт-Петербург 2013 г.

За время существования человека как вида пневмония унесла не один миллион жизней. До появления антибиотиков слово «пневмония» практически являлось синонимом слова «смерть». В США ежегодно диагностируется 5600000 случаев внебольничной пневмонии, 1 700000 из которых оказывается поводом для госпитализации [15]. При этом если летальность при внебольничной пневмонии (далее ВП) (независимо от возраста, тяжести течения пневмонии, наличия сопутствующих заболеваний и пр.) составляет около 5%, то среди госпитализированных пациентов этот показатель достигает 13,6% [16]. Сходные цифры демонстрирует и патолого-анатомическая служба Комитета здравоохранения г. Москвы: согласно ежегодным отчетам московских стационаров летальность при ВП в 1996–2000 гг. составляла 8,7–9,5% [17]. То есть из 100 заболевших 8-9 человек умирают.

Об исключительной актуальности этой проблемы свидетельствуют и те факты, что в США в перечне основных причин смерти ВП занимает 6-е место, а в странах Европейского Союза – 4-е место, уступая (в последнем случае) только ишемической болезни сердца, цереброваскулярным заболеваниям и раку легкого.[14] Около 80% больных внебольничной пневмонией в США получают лечение в домашних условиях. Суммарные затраты, связанные с ведением больных внебольничной пневмонией $8,4 млрд./год, на амбулаторных пациентов – 385 млн./год. (Niederman M.S.). В своей деятельности практикующие врачи сталкиваются с довольно часто меняющимися классификациями этого заболевания. В течение длительного времени (Н.В. Молчанов (1964), Е.В. Гембицкий и О.В. Коровина (1968), В.П. Сильвестров (1982)) пытались подразделять пневмонии по этиологии (в силу значимости микробного фактора в генезе этой болезни), морфологии и течению, в различных вариантах классификаций подробно описывались ее локализация и осложнения. До принятия современной классификации пневмоний предпринимались попытки обобщения клинических данных для возможной идентификации микроорганизмов, вызвавших пневмонию.

Существует множество вариантов определения пневмонии как нозологической формы. В руководстве «Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей» [1], одобренном Минздравом России (письмо № 10–8/1447 от 07.08.2003 г.), дается следующее определение: «Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации». Возникает закономерный вопроспочему различные по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике заболевания имеют одно название? Почему пневмонию отнесли вдруг к инфекционным заболеваниям?

В настоящее время диагностическая фибробронхоскопия при пневмонии большинством авторов относится к дополнительным методам исследования и рекомендуется лишь при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания. Например, в вышеупомянутом руководстве [1], в разделе «Дополнительные методы исследования» на самом последнем месте находятся «инвазивные методы диагностики – фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала («защищенная» браш–биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.), резервируются для таких случаев, как подозрение на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, «обструктивная пневмония» на почве бронхогенной карциномы, аспирированное инородное тело бронха и т.д.».

 Необходимо отметить, что до настоящего времени до конца не ясна причина экссудативных явлений в альвеолах при очаговой пневмонии. Почему поражен именно этот сегмент или именно эта доля? Почему именно в этом сегменте легкого имеется воспаление с альвеолярным экссудатом, а в соседнем – нет? Множество довольно часто меняющихся различных трактовок определения пневмонии, взглядов на патогенез, рекомендаций по лечению, диагностических критериев свидетельствуют о различном понимании патогенеза данного заболевания, об отсутствии единого подхода к диагностике и лечению пневмоний в настоящее время. Бронхоскопическое исследование большинством современных авторов рекомендовано лишь как один из дополнительных методов исследования, и в их перечне лечебно-диагностическая фибробронхоскопия, как правило, находится в самом конце.

При проведении фибробронхоскопии у больных с пневмонией автором было отмечено, что практически в 100% случаев при наличии очаговой пневмонии (рентгенологически подтвержденной) отмечается окклюзия устья бронха пораженного участка легочной ткани фрагментом мокроты. Если окклюзия находится несколько глубже устья бронха, то при бронхоскопическом исследовании ее обнаружить удается не всегда.

Пневмонии, как правило, предшествует кашель различной степени продуктивности. При приступе кашля выдох кашлевыми толчками происходит в течение 2–5 секунд и более – в зависимости от длительности приступа, затем за короткий отрезок времени происходит один глубокий форсированный вдох, при котором скорость движения воздуха в бронхах весьма значительна. Чем продолжительнее приступ кашля, тем ниже остаточное барометрическое давление в легких, тем быстрее движется воздух при форсированном вдохе. Для острых респираторных заболеваний, некоторых инфекционных заболеваний (кори, краснухи, гриппа) на фоне воспаления слизистой оболочки верхних дыхательных путей характерно присутствие кашля, иногда с довольно продолжительными кашлевыми приступами и, как следствие, очень глубокого и «быстрого» вдоха. Это способствует возникновению окклюзии бронха фрагментом мокроты с потоком воздуха из вышележащего участка бронхиального дерева при форсированном «быстром» вдохе после окончания кашлевого приступа. Возникновению окклюзии способствует также клиновидная форма бронхов.

Почему пневмония значительно чаще возникает в правой нижней доле? Потому, что правый главный бронх является фактически анатомическим продолжением трахеи, тогда как левый главный бронх отходит от трахеи под более значительным углом. И фрагмент мокроты из трахеи с потоком воздуха при кашле попадает в правый главный бронх и далее в нижнюю долю правого легкого. При окклюзии бронха возникает закрытая полость, парциальное давление воздушной смеси в ней снижается за счет резорбции воздуха, начинается выпот плазмы крови в просвет альвеол пораженного участка легкого – появляется альвеолярный экссудат. В экссудате, находящемся в закрытой полости, начинается размножение микроорганизмов – чаще всего пневмококков (они являются постоянными обитателями верхних дыхательных путей и попадают в пораженный участок с фрагментом мокроты, вызвавшим окклюзию). Так возникает клиническая картина пневмонии с ее объективными, рентгенологическими, физикальными и другими особенностями. Альвеолярный экссудат в замкнутом  пространстве  является  идеальной  средой  для  размножения  микроорганизмов,  практически сравнимой с условиями термостата, в то время как защитные возможности макроорганизма здесь резко ограничены. Этим, наверное, можно объяснить высокую смертность при пневмонии без назначения антибиотиков и в настоящее время. При адекватной антибиотикотерапии растворенный в крови и лимфе антибиотик по законам диффузии и осмоса проникает в пораженную часть легкого, в альвеолярный экссудат и оказывает там свое действие на патогенную микрофлору.

 Следует отметить, что процессы, возникающие в замкнутых полостях при окклюзии естественных отверстий в организме человека, протекают практически однотипно: окклюзия, разрежение воздуха за счет его резорбции, экссудация плазмы крови в замкнутую полость, развитие бактериального воспаления в экссудате замкнутой полости. Это происходит и при среднем отите (окклюзия евстахиевой трубы), и при гайморите, фронтите (окклюзия естественных отверстий пазух носа).

В процессе бронхоскопического исследования в устье долевого бронха при долевой пневмонии или сегментарного бронха при сегментарной пневмонии, на фоне гиперемии и отечности слизистой оболочки устья пораженного бронха в нем обнаруживается фрагмент мокроты (цветом от белесоватого до желтовато–зеленоватого), который можно удалить через канал бронхоскопа с помощью вакуум–электроотсоса. После этого происходит быстрое обратное развитие пневмонии на фоне адекватной антибиотикотерапии. Нужно отметить что не всегда можно легко и просто устранить окклюзию — из-за небольшого (до 3,2 мм) диаметра инструментального канала бронхоскопа. В таком случае можно прибегнуть к такой тактике: направляем бронхоскоп в устье пораженного окклюзией бронха, включаем электроотсос, фрагмент, являющийся причиной окклюзии присасывается к наружному отверстию инструментального канала бронхоскопа и извлекается наружу вместе с бронхоскопом, не выключая ни на секунду электроотсос. После устранения окклюзии необходимо произвести лаваж пораженного участка антисептическим раствором (фурациллин 1:5000 или другой) и ввести в главные бронхи по 5 мл. стерильного 0,51% раствора диоксидина. Наверное было бы целесообразно привлечь внимание производителей фибробронхоскопов к этой проблеме если канал бронхоскопа будет иметь 4,5-5 мм в диаметре устранять окклюзию станет значительно легче.

Что касается нозокомиальных пневмоний, то после оперативных вмешательств с применением эндотрахеального наркоза реологические свойства мокроты значительно изменяются – она становится очень вязкой. Из–за раздражения верхних дыхательных путей при анестезиологических манипуляциях появляется кашель. Нарушается моторная функция ресничек эндотелия бронхов и в целом бронхиального дерева (мукоцилиарный клиренс). Все это является предрасполагающими факторами к возникновению окклюзии бронхов вязкой мокротой при кашле и возникновению нозокомиальной пневмонии. Профилактическое фибробронхоскопическое исследование с лаважем антисептическими растворами после оперативных вмешательств с применением эндотрахеального наркоза может значительно снизить уровень заболеваемости нозокомиальными пневмониями.

Значимость фибробронхоскопии при клинических проявлениях очаговой пневмонии в настоящее время недооценена. В то время как фиброгастродуоденоскопия стала фактически рутинным методом исследования, фибробронхоскопия, даже при пневмонии, в настоящее время может быть выполнена не в каждом пульмонологическом стационаре, не говоря уже о терапевтических отделениях больниц, где лечится значительное число больных с пневмониями. В современных условиях диагностическая фибробронхоскопия должна стать первоочередным лечебно–диагностическим мероприятием при рентгенологически подтвержденной пневмонии наряду с назначением антибиотиков. При этом необходимо учитывать тяжесть состояния больного. Очевидно, что при наличии тяжелой дыхательной недостаточности диагностическая бронхоскопия может быть выполнена только по жизненным  показаниям.  Лечебно–диагностическая  фибробронхоскопия  гораздо  более  эффективна при наличии данных рентгенологического исследования – эндоскопист может более целенаправленно провести необходимые манипуляции, даже если участок окклюзии не визуализируется эндоскопически.

 Очаговая пневмония – заболевание, возникающее из–за окклюзии бронха при кашле. Окклюзия бронха является причиной экссудации плазмы крови в просвет альвеол пораженного участка легкого с развитием в альвеолярном экссудате бактериального воспаления и соответствующей реакцией макроорганизма. Различия в патогенезе внебольничных и нозокомиальных пневмоний не существует. Существует различие в течении заболевания, что может быть обусловлено несколькими факторами, в том числе и этиологическими. Применение лечебно–диагностической фибробронхоскопии при очаговой пневмонии наряду с адекватной антибиотикотерапией наиболее эффективный метод ее диагностики и лечения, позволяющий свести к минимуму ее возможные осложнения и значительно снизить смертность от этого заболевания. Для больных с полиаллергией или с наличием антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов (которые образуются все чаще) это наверное единственная возможность для выздоровления. По мнению автора возможно лечение очаговых  пневмоний  и  без  назначения  антибиотиков  при  своевременно  выполненной  лечебнодиагностической бронхоскопии с устранением окклюзии пораженного участка и с лаважем пораженного участка антисептическим раствором.

Хотелось бы, чтобы данная работа придала новый импульс дальнейшим исследованиям, решению проблемы    адекватного лечения очаговой пневмонии.

Литература:

1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В., Страчунский Л.С., Козлов Р.С., Рачина С.А. Внебольничная  пневмония  у взрослых:  практические  рекомендации  по  диагностике,  лечению и профилактике.                                     Пособие  для  врачей. М., 2000.

2.     Чучалин    А.Г.  Пневмония: актуальная проблема современной Medica. 1995. №4,

3. Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств                   //Consilium medicum. 2002. Т. 4. № 12. C. 620–644.

4. Новиков Ю.К. Диагностика и лечение внебольничных пневмоний // РМЖ. 2001. Т. 3. № 1–2. С. 11–17.84.

5. Новиков Ю.К. Современные подходы к лечению пневмоний // РМЖ. 2002. Т. 10. № 5. С. 35–52.

6. Новиков Ю.К. Внебольничные пневмонии//РМЖ.    1999.    Т.     7.    №    17.    С. 825–829.

7. Синопальников А.И., Страчунский Л.С., Сивая О.В. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией: диагностика, оценка степени тяжести, антибактериальная терапия, профилактика // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. Т. 3. № 4. С. 355–370.

8. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Тяжелая внебольничная пневмония. // РМЖ. 2001. Т. 9. № 5. С. 177–178.

9. Niederman M.S., Mandell L.A., Anzueto A. et al. Guidelines for management of adults with community– acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity antimicrobial therapy, and prevention. The official statement of the American Thoracic Society was approved by the ATC board of directors. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. Vol. 163. P.1730–1754.

10. Яковлев С.В. Госпитальная пневмония: вопросы диагностики и антибактериальной терапии // Consilium                           medicum. 2000. Т. №10. С.400–404.

11. Зайцев А.А., Карпов О.И., Краевский Е.В. Антибиотикотерапия внебольничной внутрибольничной       пневмонии       (методическое пособие для врачей).  СПб., 2000. 48с.