Новый взгляд на основы неотложной помощи и перспективы исследований сердечно-сосудистой патологии (АНА 2010, Чикаго, США)

Тенденции. Отчет и основные тезисы итоговой годичной конференции Аме­риканской ассоциации сердца (АНА, что прошла 13-17 ноября 2010 года в Чикаго.

Коваль Е.А. Днепропетровская государственная медицинская академия

13-17 ноября 2010 года в Чикаго прошла очередная итоговая годичная конференция Аме­риканской ассоциации сердца (АНА). Ее посетило более 23 500 человек (больше, чем вместимость чикагского хоккейного стадиона). На научных сес­сиях было представлено 1592 устных доклада, 2103 постера и результаты 16 многоцентровых международных клинических исследований. Были обсуждены и приняты новые подробные рекомен­дации по сердечно-легочной реанимации и неот­ложной кардиологической помощи (AHA2010, GuidelinesforCRPandECC). Этот подробный до­кумент включил в себя 17 разделов, из которых особо следует отметить новые и расширенные разделы: этические вопросы (раздел 3), лечение и ведение больных после успешной реанимации (раздел 9), образование врачей, внедрение реко­мендаций и создание специализированных команд (раздел 16), а также совместный с рекомендация­ми Американского Красного Креста раздел оказа­ния первой медицинской помощи (раздел 17). Не менее значимы и остальные специализированные разделы, отражающие основы помощи взрослым, детям и новорожденным, специальные ситуации и наиболее частые причины реанимации — острые коронарные синдромы (ОКС) и инсульт. Важность знания данных новых положений с учетом успеш­ного опыта неотложной помощи в США и начатой сейчас реорганизации неотложной помощи в Украине трудно переоценить.

Современной реанимационной помощи в ушедшем году исполнилось 50 лет. В 1960 г. Kouwenhoven, Knickerbocker, Judeвпервые доло­жили результаты успешной реанимации 14 чело­век. За прошедшее время многое изменилось, по­явилось много аппаратуры, но, учитывая жизнен­ную важность каждой минуты, все также актуаль­ной остается максимально быстрое оказание по­мощи окружающими, их умение, желание и воз­можность действовать. Необходимо помнить о значении всех составляющих выздоровления от момента успешной реанимации до выписки из клиники. Нынешние рекомендации АНА готовились 356 экспертами из 29 стран в течение 36 месяцев. В их основу легли 411 обзоров данных доказа­тельной медицины по 277 общим и специализиро­ванным вопросам реанимации и неотложной по­мощи.

Основным изменением концепции реани­мационных мероприятий начиная с 2005 года, за­крепленным новыми рекомендациями, является изменение последовательности «A-B-C: airway, breathing, chestcompression— дыхательные пути, дыхание, компрессия грудной клетки» на последо­вательность «С-А-В» для взрослых с сохранени­ем стандартной процедуры для детей и новорож­денных. Это вызвано тем, что за последние годы подавляющее большинство остановок сердца и последующих успешных реанимаций были в слу­чаях возникновения желудочковой тахикардии. У этих больных критически важным является неза­медлительное начало реанимации с компрессии грудной клетки. При концепции АВС подобные ме­ры очень часто запаздывают из-за начальных по­пыток восстановления проходимости дыхательных путей, неумения и иногда нежелания окружающих обеспечить адекватное искусственное дыхание. Изменение концепции упрощает и убыстряет про­цедуру оказания неотложной помощи: 30 компрес­сий за 18 с. В случаях специальных ситуаций: удушение, утопление и т.п. — концепция остается стандартной. Из новой концепции с учетом потери времени исключена детальная оценка витальных функций путем осмотра, прощупывания пульса (не более 10 с), точной оценки присутствия спонтанно­го дыхания в пользу немедленного начала ком­прессий грудной клетки у внезапно потерявшего сознание взрослого с отсутствием видимого дыха­ния. Концепция «только руки» подходит для всех необученных свидетелей и легче управляется диспетчером по телефону при вызове бригады скорой помощи. Основное внимание уделяется достаточной глубине и частоте компрессий груд­ной клетки, минимизации пауз между компрессия­ми и избежанию гипервентиляции. Рекомендуемая глубина компрессий не менее 2 дюймов (ранее 1,5-2,0). Относительно специальных устройств для реанимационной помощи было показано, что использование импендансных устройств улучшало только кратковременную выживаемость, но не уменьшало последующие неврологические про­блемы. Неэффективным оказалось и использова­ние компрессионных устройств типа Autopulse. Электротерапия в случаях фибрилляции и желу­дочковой тахикардии предусматривает использо­вание электрошока 1-го класса мощности с приме­нением двухфазного, а не монофазного тока с энергией 120-200 Дж, поскольку еще раз подчер­кивается, что длительное прерывание компрессии грудной клетки является более опасным. Однако увеличение либо сохранение энергии разряда в зависимости от фазности тока окончательно не изучено. Увеличение энергии и нанесение после­довательных разрядов может быть тем не менее использовано при неэффективности первоначаль­ного. Если первопричиной является трепетание предсердий либо суправентрикулярная тахикар­дия, в большинстве случаев достаточно энергии 50-100 Дж. Чрескожная стимуляция в целом не рекомендуется в случаях асистолии, но может быть подготовлена медперсоналом в случаях брадиаритмий, резистентных к атропину и иным хро­нотропам. Основываясь на новых данных о без­опасности и возможной эффективности, рекомен­довано использование аденозина для диагностики и лечения стабильных тахикардий с широкими комплексами при наличии регулярного ритма и мономорфного ОКБ. Для симптомной либо неста­бильной брадикардии рекомендовано использова­ние в/в хронотропов как альтернативы атропину либо наружной электростимуляции. Атропин более не рекомендован как рутинная терапия для веде­ния асистолий без определяемого пульса.

Новыми для больных с ОКС являются ре­комендации гипотермии для больных, реанимиро­ванных после остановки сердца, для улучшения неврологических функций и функций внутренних органов. Рациональным является проведение ко­ронарной ангиографии у всех больных, перенес­ших остановку сердца, с последующей реваскуляризацией даже в случаях отсутствия явных ЭКГпризнаков острого инфаркта миокарда (ОИМ) с элевацией сегмента БТ. Очень важной для обсуж­дения является точка зрения о немедленном при­еме аспирина в объеме первой медицинской неврачебной помощи лицам с дискомфортом в груди, поскольку в рекомендациях указывается на противопоказания: геморрагические расстройства и истинная аллергия к аспирину, которыми не сле­дует пренебрегать. Что актуально для США и осо­бенно сейчас для Украины после упразднения спецбригад СПМ, так это возможность правильно­го распознания парамедиком симптомов ОКС и противопоказаний к приему аспирина и насколько опасно его неприменение для дальнейшего оказа­ния спецпомощи.

Отдельный раздел (раздел 11) посвящен раннему ведению острого ишемического инсульта. Он подытоживает первые часы догоспитального ведения. В США в отличие от геморрагического инсульта ишемический инсульт, первичный и по­вторный, поражает ежегодно 795 000 человек, оставаясь 3-й причиной смертности. Как и в случае с ОИМ, строго рекомендована и добавлена в алго­ритм ведения инсульта ранняя тромболитическая терапия с максимально быстрой доставкой боль­ного в специализированные центры для ее прове­дения (новая рекомендация, класс 1). Другая но­вая рекомендация 1-го класса указывает на необ­ходимость госпитализации в специализированный центр, где работает опытная мультидисциплинарная команда по оказанию неотложной помощи. Подчеркивается, что увеличение временного ин­тервала до 4,5 часа реально позволит выполнить поставленные задачи. Приоритет остается за мак­симально ранним введением рТПА, и, если паци­ент не подходит для системной в/в тромболитической терапии, может производиться внутриартериальный фибринолиз либо механическая реперфу­зия (для клиник, имеющих подобные возможно­сти).

Все научные сессии АНА 2010 были под­разделены на 7 основных научных направлений: кардиоваскулярная визуализация, профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, генетика, ге­ном и врожденная патология, нарушения ритма и реанимация, миокард: функция и недостаточность, катетерные процедуры, патофизиология и клиника сосудистых заболеваний, и в каждом был выбран лучший постерный доклад. В профилактической медицине это визуализация внутрикоронарного кальция как дополнительный фактор стратифика­ции риска (M. DiCarli, SPARCStudy), а также пара­доксы веса — не всегда он является негативным прогностическим фактором смертности больных с ишемической болезнью сердца (C. Lavie, ObesityParadox). Парадоксы были отмечены и в иной об­ласти: независимо от размеров вегетаций на кла­панах при инфекционном эндокардите риск ин­сульта в большей мере снижается при эффектив­ной антибактериальной терапии, что доказали ре­зультаты Endocarditis-ProspectiveCohortStudy (S. Dickerman, ICE-PCS). Большое признание получи­ли результаты изучения молекулярных механиз­мов аритмий — 3 доклада, а также влияние им­плантации стента на быстрое увеличение жестко­сти сосуда (Y. Takeda). Фармакоэкономическое исследование нового, но уже очень известного антитромбоцитарного препарата из класса тиенопиридинов тикагрелора показало позитивные ре­зультаты, исходя из влияния на конечный исход больных после ОИМ по данным исследования PLATO (M. Janzon).

Основные результаты многоцентровых меж­дународных клинических исследований

Данные проекта ADVANCE (Evaluation of the HeartWare Left Ventricular Assist Device for the Treatment of Advanced Heart Failure) продемон­стрировали, что новые механические устройства, замещающие или восполняющие механическую функцию левого желудочка (ЛЖ), разработанные маленькой инновационной компанией HeartWare (Framingham, MA), являются реальной альтерна­тивой ныне существующим и широко распростра­ненным в США Thoratec’sHeartMate. Они играют промежуточную роль перед трансплантацией сердца. Новое устройство показало аналогичную эффективность в сравнении с данными пациентов из национального регистра INTERMACS, большин­ство из которых перед пересадкой пользовалось устройством HeartMateII. Однако, как отметил дискутант профессор SirMagdiYacoub из Велико­британии, при применении как новых, так и из­вестных устройств нередки побочные реакции. По­скольку использование механических устройств для компенсации сердечной недостаточности (СН) часто применяется за рубежом, особенно в США, еще одно исследование было посвящено ресин­хронизации сокращений желудочков — RAFT (Resynchronization/DefibrillationforAmbulatoryHeartFailureTrial). Ресинхронизирующая терапия дала дополнительные преимущества в выживании больным, которым был установлен только кардиовертер-дефибриллятор. Это были пациенты с умеренной и тяжелой клинической симптоматикой СН, широким комплексом QRSи систолической дисфункцией левого желудочка. Известный экс­перт по вопросам СН профессор G. Fonarow (UniversityofCalifornia, LosAngeles) сказал, что это изменяет прогноз достаточно большого числа больных, и рекомендации по ресинхронизирующей терапии для аналогичных пациентов желательно внести в общие рекомендации по лечению сер­дечной недостаточности.

Как показало исследование EMPHASIS-HF (A Comparison of Outcomes in Patients in New York Heart Association (NYHA) Class II Heart Failure When Treated With Eplerenone or Placebo in Addition to Standard Heart Failure Medicines), усовершен­ствованию поддается и чисто медикаментозная терапия СН. Антагонист рецепторов альдостерона эплеренон вызвал значительное снижение и риска смерти, и риска госпитализации в сравнении с плацебо у больных с умеренными клиническими симптомами СН и систолической дисфункцией ЛЖ. Анализируя результаты, д-р L.W. Stevenson (BrighamandWomen’sHospital, Boston) отметила, что перед значительным расширением популяции больных, которым мы будем рекомендовать эпле­ренон, мы должны очень детально знать, как его длительно применять, не вызывая гиперкалиемию. Это может быть особенно важным для больных со сниженной функцией почек, диабетом и пожилых. Не столь впечатляющими оказались результаты применения при острой декомпенсированной СН в/в вазодилататора низеритида — варианта натрийуретического пептида в исследовании ASCEND HF (A Study Testing the Effectiveness of
Nesiritide in Patients With Acute Decompensated Heart Failure). Он показал себя безопасным, но не более эффективным препаратом в уменьшении степени одышки, чем рутинное использование ди­уретиков и вазодилататоров, к тому же значитель­но более дешевых. Известный эксперт в области кардиологии д-р RobertCaliff (DukeClinicalResearchInstitute) отметил, что постоянно проис­ходит появление новых классов препаратов без надлежащих предварительных больших исследо­ваний со значимыми клиническими точками. Если бы в отношении натрийуретических пептидов эти исследования были сделаны ранее, клиницисты и больные были бы значительно лучше информиро­ваны как об очень ограниченном влиянии данной терапии на исход декомпенсации СН, так и о его безопасности. Данные нашего центра, принявшего участие в исследовании, также подтверждают без­опасность терапии. Неоспоримобольшеевлияниенаклиническуюпрактикуокажутрезультатыуспешнозавершившегося ROCKET AF (Random­ized, Double-Blind Study Comparing Once-Daily Oral Rivaroxaban With Adjusted-Dose Oral Warfarin for the Prevention of Stroke in Subjects With Non-Valvular Atrial Fibrillation). Новый первый пероральный пря­мой ингибитор Xa-фактора ривароксабан (Xarelto, Bayer/Johnson & Johnson, в Украине с таким же названием) не уступил варфарину (с корригиро­ванным международным нормализованным отно­шением (МНО) 2-3 в отличие от предыдущих про­ектов) в снижении общей смертности и ЦНС эмбо­лий. У больных с неклапанной мерцательной аритмией и высоким риском тромбоэмболических осложнений, получивших лечение согласно прото­колу, ривароксабан имел значимые статистически достоверные преимущества в предупреждении тромбоэмболий, снизив риск инсульта и перифе­рических эмболий на 21 % в сравнении с варфарином. Шагомвпередназвалэтирезультатыд-рD. Zipes (Krannert Institute of Cardiology, Indianapo­lis). Варфарин остается очень трудным лекарством для эффективной и безопасной постоянной антикоагулянтной терапии. Больные, и даже врачи, не любят частый контроль МНО, а также часто необ­ходимую коррекцию диеты, медикаментов и дози­рования самого препарата для его поддержания. Теперь варфарин опустился с позиций золотого стандарта до серебряного согласно мнению экс­пертов, принявших участие в дискуссии, что, несомненно, впечатляет. В отличие от успехов нового антикоагулянта ривароксабана среди боль­ных, рандомизированных к применению окклюдера (STARFlexclosuredevice (NMTMedical)), примене­ние аспирина и клопидогреля в течение 6 месяцев, а потом еще 18 месяцев аспирина против больных на медикаментозной терапии, получавших аспирин или варфарин либо их комбинацию, не принесло достоверной пользы в предотвращении инсультов/транзиторной ишемической атаки, общей смертности в течение 30 дней и неврологической смертности с 31-го дня до 2 лет в исследовании CLOSURE I. Ясно, что отбор больных, перенесших инсульт неясной этиологии, для постановки ок­клюдера должен быть уточнен и не может счи­таться необходимой терапией в любом подобном случае, — выразил свое мнение д-р P. Amarenco (BichatHospital, Paris). Вопросы лучшей антитромботической терапии в разных клинических ситуа­циях и в особых группах пациентов прошли крас­ной нитью среди всех клинических исследований. Так, в исследовании GRAVITAS (Gauging Responsiveness With A VerifyNow Assay-Impact On Thrombosis And Safety) для больных с установлен­ными покрытыми стентами и высокой остаточной реактивностью тромбоцитов согласно функцио­нальным тестам VerifyNowудвоение дозы клопидогреля не оказало дополнительного позитивного влияния в сравнении с обычной дозой. Для боль­ных с низким уровнем риска после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) нерационально применять высокие дозы клопидогреля в связи с наличием остаточной высокой реактивности тром­боцитов в лабораторных тестах, — заключил руко­водитель исследования д-р Matthew Price (ScrippsClinic, LaJolla). Безопасность использования по­крытых стентов, в том числе и первых поколений была продемонстрирована в исследовании BASKET-PROVE. Больные, нуждавшиеся в им­плантации стента диаметром 3,0 мм и более, были рандомизированы на группы с установкой стента с сиролимусом первого поколения (CypherSelect, Cordis), металлического кобальто-хромового стен­та (Vision, Abbott) или покрытого эверолимусом стента 2-го поколения (XienceV, AbbottVascular). Все больные получали повторную терапию аспи­рином и клопидогрелем минимум в течение года. Частота первичной конечной точки: совокупность сердечно-сосудистой смерти или нефатального ИМ в течение 2 лет была статистически одинакова во всех группах. Не было значительной разницы в частоте поздних событий или смертности, или ИМ, или тромбоза стента, но была значительная раз­ница в частоте повторных ЧКВ
(без реИМ) в месте первичного вмешательства между покрытыми и металлическими стентами. При стентировании крупных коронарных артерий возможные пробле­мы безопасности покрытых стентов не подтверди­лись, была даже тенденция в обратном направле­нии, — подчеркнул исследователь д-р ChriKaiser (UniversityHospitalBasel). Помимо уточнения срав­нительной эффективности/безопасности прочно утвердившихся в клинической практике инвазив­ных методов лечения были доложены результаты новых, внушающих большие надежды. Так, в ис­следовании SYMPLICITYHTN-2 (Renal Denervation in Patients With Uncontrolled Hypertension) опреде­лялась эффективность нового катетерного метода симпатической денервации почек для лечения ре­зистентной гипертензии. Его применение привело к значительному снижению артериального давле­ния (АД) без серьезных осложнений. «Резистент­ная АГ, когда АД не удается контролировать, не­смотря на прием 5 и более препаратов, остается серьезной неразрешенной клинической пробле­мой, влечет за собой повышенный риск инсульта и почечной недостаточности. Теперь есть новые возможности справиться с ситуацией, — подчерк­нул руководитель проекта д-р M.D. Esler (Baker IDI HeartandDiabetesInstitute, Melbourne). — Мы ра­нее не видели столь существенного снижения АД от иных лечебных воздействий». Нужно подчерк­нуть, что снижение АД наблюдалось в 84 % случа­ев, т.е. вмешательство было практически абсо­лютно эффективным. Разница в АД между группа­ми в течение 6 месяцев составила 33/11 мм рт.ст. (p< 0,0001). В любом случае при проведении дан­ной процедуры у лиц, уже имеющих нарушения функции почек, могут дополнительно не использо­ваться производные ацетилцистеина для предот­вращения контрастной нефропатии, как показали результаты исследования ACT (Acetylcysteine for Contrast-Induced Nephropathy Trial) прокомментировал, что подобные результаты не­удивительны и подтверждают аналогичные ре­зультаты ранее проведенных подобных исследо­ваний высокого качества. Повторение подобных проектов, особенно крупномасштабных, нежела­тельно. Однако даже в негативных исследованиях подобного рода часто бывают подгруппы пожилых тяжелых больных с сопутствующей патологией, у которых могут наблюдаться иные результаты.

Уменьшение риска возникновения симптомной рецидивирующей мерцательной аритмии с помощью высоких доз омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) стало целью исследо­вания P-OM3 (Efficacy and Safety of Prescription
Omega-3-Acid Ethyl Esters for the Prevention of Recurrent Symptomatic Atrial Fibrillation). К сожале­нию, даже высокие дозы (4 г/сут в течение 6 меся­цев) ПНЖК не снизили риск возникновения симптомных пароксизмов мерцательной аритмии. Тем не менее наблюдалось снижение средней частоты сокращений желудочков, снижение уровня тригли­церидов к 24-й неделе и достоверное повышение в плазме крови уровней эйкозапентаеновой и докозагексаеновых кислот. Как подытожил главный исследователь д-р P.R. Kowey (LankenauInstituteforMedicalResearch), множество больных упо­требляет сейчас продукты, богатые ПНЖК, в надежде предотвратить различные неблагоприят­ные сердечно-сосудистые события, в том числе и больные с мерцательной аритмией, с равной ча­стотой негативных и позитивных результатов. Ны­нешнее исследование является первым большим рандомизированным исследованием у больных с мерцательной аритмией без хирургического лече­ния.

Больным высокого риска с атерогенными дислипидемиями были посвящены 2 исследования. ASCOT-CRP posthocанализ имел целью под­твердить либо опровергнуть концепцию успешной первичной сердечно-сосудистой профилактики с помощью статинов у лиц даже с нормальными липидограммами, но высоким содержанием Среактивного белка (СРБ) и иными факторами рис­ка, которая обоснованно возникла после успешно­го применения с этой целью розувастатина в ис­следовании JUPITER. Авторы данного ретроспек­тивного анализа считают, что добавление измере­ния вч-СРБ к иным факторам риска при нормаль­ном либо умеренно повышенном уровне холесте­рина липопротеинов низкой плотности (ХСЛПНП) не улучшает существующую концепцию определе­ния уровня риска, — как отметил д-р PeterS. Sever (ImperialCollege, London, UK). Однако следует подчеркнуть, что это результаты ретроспективно­го, а не специально спланированного исследования, и определение уровня вч-СРБ является пато­генетически обоснованным для выявления воз­можности дестабилизации и активного воспали­тельного ответа при многих патологических про­цессах.

Необычайно большой научный и даже об­щественный резонанс вызвало оглашение резуль­татов исследования DEFINE (Determining the Efficacy and Tolerability of CETP Inhibition with Anacetrapib). Новый ингибитор белка — перенос­чика эфиров холестерина анацетрапиб (Merck, WhitehouseStation) значительно снизил уровень ХСЛПНП — на 36 % (!) — и одновременно повы­сил уровень антиатерогенного холестерина липопротеинов высокой плотности (ХСЛПВП) на 138 % (!) в сравнении с плацебо. Ранее такого эффекта гиполипидемические средства не давали, а пер­вый препарат в этом классе торцетрапиб, несмот­ря на повышение ХСЛПВП, вызывал повышение систолического АД, и проект был досрочно пре­кращен в связи с большим числом сердечно­сосудистых событий в группе лечения. Новый пре­парат не выявил ни одного из этих негативных эффектов. Это меняет ситуацию, и хотя не было получено изменений жестких клинических точек, но за достаточно короткое время (76 недель) в группе анацетрапиба наблюдалось снижение об­щего числа событий и реваскуляризаций, чего, по признанию д-ра R. Blumenthal (JohnsHopkinsMedicalInstitute, Baltimore), не ожидали сами ис­следователи. Чрезвычайно важно теперь подтвер­дить безопасность нового вида терапии.