Новые Европейские рекомендации по ведению больных с хламидийной инфекцией: основные положения

Урогенитальная хламидийная инфекция. Пути передачи. Клинические проявления и диагностика. Подтверждающий анализ. Материал для исследования. Терапии.

М.А. Гомберг
Кафедра кожных и венерических болезней МГМСУ

Урогенитальная хламидийная инфекция (УГХИ) заболевание, вызываемое Chlamydiatrachomatis(серотипы D-K) самая распространенная бакте­риальная инфекция, передаваемая половым путем (ИППП). По оценкам Центров по контролю и про­филактике заболеваний США, в 2009 г. в стране зарегистрировано 1 244 180 случаев УГХИ.

Поскольку более чем в половине случаев у мужчин и до 90% случаев у женщин хламидийная инфекция (ХИ) протекает бессимптомно, реальная заболева­емость оценивается в пределах 2,8 млн новых слу­чаев в год. А в мире, по данным ВОЗ, ежегодно ре­гистрируется более 90 млн случаев этой инфекции.

Наиболее высокие показатели заболеваемости УГ­ХИ отмечаются у лиц молодого возраста. Частота выявления новых случаев C. trachomatis-инфекции среди лиц в возрасте 14-24 лет примерно в 3 раза превышает аналогичный показатель у лиц в воз­расте 25-39 лет. В популяции сексуально-активных девушек 14-19 лет ХИ выявлена в 6,8% случаев.

Основная проблема, с которой приходится сталки­ваться практическим врачам восходящая ХИ, со­провождающаяся развитием воспалительных забо­леваний органов малого таза (ВЗОМТ). Показано, что нелеченная или неадекватно пролеченная УГХИ вызывает ВЗОМТ, тубоовариальное бесплодие, осложнения, ведущие к формированию эктопиче­ской беременности с частотой до 10-15.

Поскольку обеспечение репродуктивного здоровья нации является одной из ключевых задач государ­ства, целесообразна разработка национальных со­глашений, принятых с участием представителей разных специальностей, имеющих непосредствен­ное отношение к рассматриваемой проблеме. При­мером таких соглашений являются, в частности, Северо-Американские, Европейские, а также при­нятые экспертами ВОЗ рекомендации по диагно­стике, лечению и профилактике ИППП. Наиболее актуальные на сегодняшний день рекомендации по ведению пациентов с инфекциями, вызванными Chlamydiatrachomatis, были разработаны группой экспертов Европейского отделения Международно­го союза по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем (InternationalUnionagainstSexuallyTransmittedInfectionsIUSTI). Эти рекомендации были опубликованы совсем недавно в рамках но­вой редакции Европейского руководства, первый вариант которого был опубликован еще в 2001 г.

На данный момент Европейские рекомендации по ведению пациентов с ХИ являются наиболее пол­ным и современным документом подобного рода в мировой практике. В нем подробно описаны и обоснованы все положения, касающиеся диагно­стики, лечения и профилактики УГХИ.

В настоящем обзоре приведены те ключевые мо­менты, а также комментарии, на которые следует обратить внимание специалистам, интересующим­ся проблемой ХИ. Особое внимание уделено осо­бенностям выбора средств диагностики и антибак­териальной терапии.

Пути передачи

Прямой контакт слизистых оболочек двух индиви­дов при половом акте или при родах основной путь передачи C. trachomatis. В редких случаях, предположительно при хламидийном проктите, вы­званном LGV-биоваром (возбудитель венерической лимфогранулемы, LGV, ВЛГ), возможен контактно­бытовой путь передачи инфекции (через предметы обихода, наконечники клизм, приспособления для занятия сексом).

Вероятность заражения C. trachomatisот сексуаль­ного партнера высока и достигает 75%. Поэтому очень важно информирование партнера и его по­следующее лечение.

Клинические проявления

Известно, что ХИ часто протекает малосимптомно, причем как у женщин, так и у мужчин. В последних рекомендациях указано, что частота бессимптомно­го течения в последние годы заметно выросла и достигает уже 90% у женщин и 50% у мужчин.

Одной из очевидных причин резкого роста числа бессимптомных случаев ХИ (особенно среди муж­чин) является существенный прогресс в области диагностики.

Диагностика

Важные достижения в области совершенствования методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), которые произошли в последние годы, привели к тому, что отныне именно МАНК названы основными методами идентификации C. trachomatis.

Особое значение данный метод имеет при бес­симптомной форме инфекции, в том числе не со­провождающейся лабораторными признаками вос­паления урогенитального тракта.

Наряду с молекулярно-биологическими методами, в Руководстве приведены и другие: выделение в культуре клеток, иммуноферментный анализ (ИФА) и метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ). Однако данные методы, имеющие гораздо мень­шую, чем МАНК чувствительность, а в ряде случа­ев и специфичность, не рекомендованы для приме­нения в рутинной клинической практике при нали­чии возможности проведения МАНК.

Чувствительность валидированных МАНК настоль­ко превышает аналогичный показатель у всех остальных методов, что проверять результат выяв­ления C. trachomatis, если исследование проводили с помощью МАНК, можно только с помощью других валидированных амплификационных тестов, но ни­как не с помощью культурального метода, ИФА или ПИФ.

Подтверждающий анализ

По мнению экспертов, подтверждающих анализ по­ложительных на C. trachomatisобразцов, если для диагностики использовали МАНК, не требуется. При использовании ряда разновидностей коммер­ческих МАНК, идентифицирующих единственную локализованную на плазмидах мишень, выявлена достаточно серьезная проблема. В случае мутации в единственной мишени или появления новых ва­риантов хламидий с отсутствующей плазмидой возможны серьезные диагностические ошибки, как это произошло при появлении «шведского» вари­анта C. trachomatis. Следует заметить, что почти все производимые в РФ наборы для полимеразной цепной реакции демонстрируют высокую степень соответствия эталонным зарубежным тестам, вы­являющим «шведский» вариант, при том, что «шведский» вариант C. trachomatisв России был выявлен только в 1 случае.

1. Для диагностики инфекций, вызванных C. trachomatis, должны использоваться только те МАНК, которые определяют все извест­ные генотипы и варианты. При этом важную роль при выборе конкретной методики МАНК играют и другие показатели, такие как стои­мость, время выполнения анализа, совмест­ное определение других возбудителей, сте­пень автоматизации и некоторые другие.
2. Анализ на C. trachomatisпутем выявления антихламидийных антител рекомендуется только для диагностики инвазивных заболе­ваний, связанных с этой инфекцией, таких как ВЛГ или пневмония новорожденных, ко­гда использование МАНК невозможно или недостоверно.
3. Положительные на C. trachomatisобразцы, взятые из прямой кишки у мужчин, имеющих секс с мужчинами, должны также быть ис­следованы на наличие ВЛГ.

Главным условием точности анализа при ХИ явля­ется не столько выбранный метод диагностики, сколько то, что лаборатории, проводящие такую диагностику, должны участвовать в программах обеспечения качества либо по собственному выбо­ру, либо в соответствии с государственными тре­бованиями, а так же быть включенными в эксперт­ные сети для своевременного информирования о генетических вариантах, малоизвестных серотипах и редко встречающихся клинических проявлениях ХИ.

Материал для исследования

Следствием очень высокой чувствительности со­временных амплификационных тестов стало изме­нение правил получения материала для исследо­вания. Отныне, если диагностика проводится с по­мощью МАНК, для выявления C. trachomatisу муж­чин допускается использовать первую порцию свежевыпущенной мочи вместо травматичного и бо­лезненного соскоба из уретры, а у женщин можно использовать мазки из влагалища, взятые методом самозабора, что позволяет избежать визита к врачу для взятия анализа.

На выявление C. trachomatisс помощью МАНК у женщин влияет фаза менструального цикла, по­скольку считается, что на возможность обнаруже­ния хламидий с помощью этих методов влияет уро­вень гормонов. Содержание бактерий в половых путях после очередной менструации постепенно увеличивается, а концентрация ингибиторов ам­плификации в моче достигает максимума через 3 нед после менструации, поэтому для анализа (если это возможно), лучше всего использовать мазки из влагалища, взятые на 4-й неделе после послед­ней менструации.

МАНК рекомендованы также для исследования на C. trachomatisматериала из зева, конъюнктивы и прямой кишки.

Определение наличия хламидий в сперме и объ­единение образцов мочи (пулирование) с целью снижения стоимости исследования не рекомендо­ваны.

Естественное развитие ХИ

Считается, что со временем ХИ может проходить самостоятельно, но может и переходить в хрониче­скую персистирующую форму. Поскольку послед­ствия хронических инфекций бывают весьма тяже­лыми, рекомендуется всегда проводить лечение урогенитального хламидиоза.

Лечение А. 

Неосложненная урогенитальная ХИ

Предлагая в качестве средства терапии тот или иной препарат, определяющую роль эксперты от­водят сравнительным рандомизированным иссле­дованиям и метаанализам: «В лечении пациента необходимо учитывать только те данные, которые основаны на принципах доказательной медицины и являются результатом согласованного мнения экс­пертов». Очевидно, что при выборе оптимального средства антибактериальной терапии не всегда следует склоняться в пользу комплаентности в ущерб эффективности, тем более при инфекциях, неэффективное лечение которых приводит к нару­шению репродуктивного здоровья.

Для лечения неосложненной урогенитальной ХИ в случае моноинфекции рекомендуются азитромицин, джозамицин и другие макролиды, а также доксициклин. Каких-либо преимуществ отдельно взя­тых препаратов эксперты не отмечают.

Отрадно заметить, что европейские эксперты, в хо­де дискуссии, учли, в том числе, накопленный рос­сийскими исследователями и практиками опыт ле­чения ИППП и осложнений, связанных с ними. Как результат, впервые в Европейских рекомендациях не только для беременных женщин, как это было в первой редакции Рекомендаций по ведению боль­ных с ИППП 2001 г., но и для общей популяции в число рекомендуемых препаратов вошел джозамицин.

В последней редакции европейские эксперты под­твердили высокую эффективность и безопасность этого 16-членного макролида, рекомендуя его при­менение в странах, где препарат зарегистрирован.

Отметим, что другие, кроме макролидов и доксициклина, антибактериальные препараты не реко­мендованы для лечения УГХИ. Особенно важным представляется факт исключения целой группы ан­тибиотиков, которые традиционно входили в число рекомендованных при УГХИ. В данном случае речь идет о фторхинолонах. Кроме того, из рекоменда­ций исчезло упоминание об эритромицине, целесо­образность назначения которого при наличии бо­лее безопасных и удобных для применения препа­ратов сомнительна.

Б. Антибактериальная терапия при беременно­сти

Урогенитальная хламидийная инфекция у бере­менных может приводить к преждевременным ро­дам, рождению недоношенных детей, конъюнкти­виту и пневмонии новорожденных. Поэтому при выявлении у беременных инфицирования C. trachomatisлечение является обязательным. При выборе антибактериального препарата крайне важно учитывать его нежелательное действие на плод.

Согласно мнению экспертов, основанному на стро­гом анализе клинических и лабораторных, в том числе токсикологических, тератологических и эмбриотоксических исследованиях, в данной клиниче­ской ситуации, с учетом сложившейся в России практики лечения УГХИ, рекомендовано использо­вание ограниченного перечня препаратов (без уточнения приоритета): азитромицина (1 г внутрь однократно), или джозамицина (500 мг 3 раза в сут­ки 7 сут), или амоксициллина (500 мг внутрь 4 ра­за в сутки 7 сут). Еще раз хотелось бы обратить внимание, что в последних Европейских рекомен­дациях из препаратов, рекомендованных для лечения УГХИ, эритромицин исключен даже для лече­ния беременных.

Оценивая роль отдельных препаратов в лечении УГХИ у беременных женщин, следует заметить, что джозамицин соответствует принятым Всемирной организацией здравоохранения для препаратов выбора при ИППП критериям, то есть обеспечивает эффективность не менее 95%.

Эффект амоксициллина на хламидии связан с «блокированием» естественного двухфазного цик­ла развития микроорганизма, в частности, перехо­да ретикулярного тельца в элементарное. Процесс как бы «останавливается в промежуточной фазе, когда бактерия не приобрела инфектогенность элементарного тельца,но и не способна к даль­нейшему внутриклеточному размножению. Сниже­ние концентрации антибактериального препарата по окончании курса терапии в ряде случаев приво­дит к реактивации инфекции, протекающей, как из­вестно, часто бессимптомно. В итоге применение рлактамного антибиотика может сопровождаться субклиническим прогрессированием персистирующей инфекции. Одним из признаков возможного наличия персистенции является детекция белка теплового шока молекулярной массой 60 кД, кото­рый начинают экспрессировать хламидии в состоя­нии персистенции.

В. Ректальная ХИ, вызванная LGVи не-LGVбиоварами C. trachomatis

Стандартное одномоментное лечение азитромицином при хламидийном проктите часто оказывается безуспешным. Поэтому препаратом выбора при ректальной ХИ, вызванной LGV-биоварами C. trachomatis, остается доксициклин, принимаемый по 100 мг 2 раза в сутки перорально в течение 21 сут. При хламидийных инфекциях прямой кишки, не относящихся к венерической лимфогранулеме, ре­комендовано применение доксициклина 100 мг 2 раза в сутки, длительность терапии 7 сут.

Г. Тактика ведения пациентов при неэффектив­ности антибактериальной терапии

Эксперты констатируют отсутствие убедительных данных о предпочтительной тактике лечения в слу­чае неэффективности стандартной терапии. Среди предложений проведение повторного либо назна­чение более длительного (до 10—14 сут) курса ле­чения доксициклином или одним из макролидов. Еще раз отметим, что эти предложения пока не подкреплены конкретными данными.

Причины неэффективности антибактериальной те­рапии не всегда объяснимы. Считается, что лекар­ственная устойчивость возбудителя встречается редко, а неэффективность лечения может быть связана с персистенцией хламидий. Основной же причиной неэффективности является повторное заражение от нелеченного полового партнера.

Сочетание ХИ с другими ИППП

Больным обоего пола, у которых обнаружена С. trachomatis, следует предложить обследование на другие ИППП.

Поскольку наличие ХИ повышает риск заражения ВИЧ-инфекцией и другими ИППП, а также увеличи­вает риск их передачи партнеру, пациентам следу­ет предлагать обследование как минимум на гепа­тит B, гонорею, сифилис и ВИЧ.

Кроме того, поскольку уже доказано, что Mycoplasmagenitaliumтакже передается половым путем и вызывает клинические проявления, сход­ные с теми, которые сопутствуют инфекции C. trachomatis, включая ВЗОМТ, пациентам с ХИ це­лесообразно предложить обследование на M. genitalium, что особенно важно в случае персистирующего и рецидивирующего течения заболевания.

Экспертами в области урогенитальных инфекций, ассоциированных с Mycoplasmagenitalium, под­тверждена возможность селекции устойчивых му­тантов, а также формирования мутаций при воз­действии субоптимальных доз азитромицина (1,0 г однократно).

Осложнения

ВЗОМТ серьезное последствие нелеченных или некачественно леченных ИППП. Тяжесть этих осложнений и затраты на их лечение служат обос­нованием для внедрения программ скрининга на ИППП. Раннее начало правильной антимикробной терапии позволяет существенно снизить частоту ВЗОМТ и их последствий. Эмпирическая терапия должна обеспечивать активность в отношении ос­новных возбудителей: N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitaliumи анаэробных бактерий.

Дальнейшее наблюдение

Анализы с помощью МАНК, основанные на детек­ции ДНК, не различают мертвые и живые микроор­ганизмы. До 4-6 нед после лечения результат ана­лиза может быть положительным из-за остатков микроорганизмов, которые не были выведены из макроорганизма.

Поэтому контроль лечения не рекомендуется. По­скольку уже однажды приобретенная С. касЬотаНзинфекция является фактором риска для последу­ющих ИППП, можно рекомендовать контрольный визит и обследование только через 3 мес.

Итак, мы привели основные положения новых Ев­ропейских рекомендаций по ведению больных с ХИ. Напомним, что в полном тексте этих рекомен­даций подробно объясняются все представленные соображения с их обоснованиями, а также приве­ден уровень доказательности для каждого положе­ния и полный список использованной авторами ли­тературы. С оригиналом рекомендаций на англий­ском языке можно ознакомиться на официальном сайте ЮБТ! www.iusti.orq, а русский перевод реко­мендаций можно найти на сайте www.iusti.ru.

Источник: Женская консультация, №1, 2011