Один из распространенных типов аритмии — фибрилляция предсердий (ФП) — приводит к уменьшению объема крови, проходящего через сосуд в определенный промежуток времени, повышению риска формирования тромбов, особенно в предсердиях, и, как следствие, к развитию тромбоэмболии и ишемического инсульта.
Для борьбы с осложнениями традиционно применяется антагонист витамина К варфарин, ингибирующий факторы свертывания II, VII, IX и X. Однако прием варфарина связан с регулярной проверкой международного нормализированного отношения (МНО) и несовместимостью со многими препаратами и пищевыми продуктами.
Введение в практику новых оральных антикоагулянтов (НОАК) позволило сузить терапевтическое воздействие на систему свертывания до ингибирования факторов IIa и Xa. НОАК демонстрируют высокую эффективность при отсутствии необходимости мониторинга МНО и соблюдения специальной диеты.
С начала применения НОАК идет непрерывный спор относительно их преимущества перед варфарином. Новые оральные антикоагулянты (НОАК) нередко назначаются совместно с другими препаратами, которые могут повышать риск кровотечений.
Методы
Выполнен ретроспективный анализ на основании данных национальной страховой базы Тайваня, которые включают 91 330 пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Пациенты получали дабигатран, ривароксабан или апиксабан (включение в исследование с января 2012 по декабрь 2016 года).
Исследователи оценивали назначения НОАК с или без таких препаратов как аторвастатин, дигоксин, верапамил, дилтиазем, амиодарон, флуконазол, кетоконазол, итраконазол, вориконазол, циклоспорин, эритромицин, кларитромицин, рифампицин, фенитоин.
В качестве основных конечных точек исследования были выбраны серьезные кровотечения (госпитализация или экстренное обращение по поводу впервые возникшего внутримозгового, гастроинтестинального, урогенитального или другого типа кровотечения).
Результаты
Средний возраст пациентов составил 74,7 лет, 55,8% были мужчинами. За период наблюдения в 447 037 человеко-лет произошло 4770 серьезных кровотечений. С НОАК наиболее часто назначали аторвастатин (27,6%), дилтиазем (22,7%), дигоксин (22,5%) и амиодарон (21,1%).
Совместное назначение амиодарона, флуконазола, рифампицина и фенитоина достоверно повышало риск серьезных кровотечений. Частота кровотечений на 1000 человеко-лет составила для монотерапии НОАК 38,09 vs. 52,04 для совместного применения с амиодароном (различие, 13,94 [99% CI, 9,76-18,13]); для монотерапии НОАК 102,77 vs. 241,92 для совместного приема с флуконазолом (различие, 138,46 [99% CI, 80,96-195,97]); 65,66 для НОАК vs. 103,14 для рифампицина (различие, 36,90 [99% CI, 1,59-72,22); 56,07 для НОАК vs. 108,52 для фенитоина (различие, 52,31 [99% CI, 32,18-72,44]; P < 0.01 для всех сравнений).
Конкурентное применение других анализируемых препаратов было ассоциировано или с более низким риском кровотечений (к примеру, аторвастатин, дигоксин, кларитромицин), или с отсутствием статистически значимых различий (к примеру, верапамил, кетоконазол, итраконазол).
Заключение
У пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, получающих один из новых оральных антикоагулянтов, совместное назначение амиодарона, флуконазола, рифампицина и фенитоина достоверно повышает риск серьезных кровотечений.
По материалам: Shang-Hung Chang, I-Jun Chou, Yung-Hsin Yeh, et al. JAMA. 2017;318(13):1250-1259.
Комментировать