Нові стратегії при респіраторних інфекціях у дітей

Стратегія лікування інфекцій ди­хальних шляхів від повсюдного призначення антибіотиків до вичікувально-профілактичної такти­ки: перегляд.

Юрочко Ф.Б., головний дитячий отоларинголог управління охорони здоров’я Львівської ОДА

Діти хворіють часто. Це лікарі знають і з навчання в медичному вузі, і зі своєї медичної практики, і з власного досвіду (близькі й далекі родичі). Нині переглянута стратегія лікування інфекцій ди­хальних шляхів від повсюдного призначення антибіотиків до вичікувально-профілактичної такти­ки.

Чи серйозна це проблема?

Гострі респіраторні інфекції та їх рецидиви у верхніх і нижніх дихальних шляхах, а також у середньому вусі належать до провідних клінічних проблем у пацієнтів дитячого віку, що особливо важливі й часті протягом холодної пори року (Weietal., 2001; Barbutietal., 1994; West, 2002; Menecetal., 2003; Izurietaetal., 2000). Серед основних груп пацієнтів, які найчастіше хворіють, — малі діти (рис. 1), частота зменшується з віком — з 6-7 разів на рік до 4 у віці 10-14 років.

Частка цього типу патології, що переважно буває вірусного походження на початку, проте ча­сто перекривається бактеріальним компонентом, суттєво зросла за останні кілька десятиріч не тіль­ки на клінічному рівні, але також як тягар для сис­теми охорони здоров’я та для суспільства (Blasi, 2002; NationalCentreforHealthStatistics, 1982).

Чому зросла частота інфекцій дихальних шля­хів?

Кілька причин пояснюють цей феномен. Перш за все слід «звинувачувати» умови довкілля, причому суттєво погіршилася якість повітря в про­мислових еру, особливо у великих про регіонах. Широко відомо, що дихальні шляхи є суб’єктом кумулятивного впливу забруднення повітря, холо­дної погоди та постійного впливу потенційних джерел реінфекції.

Чому діти, які відвідують дитячі заклади, хво­ріють частіше?

Особливо така «суміш» негативних факто­рів впливає на дітей, які відвідують дитячі заклади, зокрема дитячі садки та школи. У цих закладах дитина перебуває багато годин у закритому при­міщенні у тісному контакті з однолітками, які часто є постійним «резервуаром» як вірусних, так і бак­теріальних інфекцій.

Ці інфекційні фактори контактують із відно­сно незрілим імунітетом дітей, які часто раніше виховувалися в повністю захищених домашніх, «тепличних» умовах з мінімальним контактом з однолітками.

Виникає нестримне коло інфекцій і реінфекцій дихальних шляхів, які становлять сезонну се­рію інфекційних епізодів (відому як редидивуючі інфекції дихальних шляхів). Протягом сезону може бути 6-7 епізодів інфекцій дихальних шляхів (Colley, 1975; Hopp, 1996; Pryjma et al., 1999; Isaacson, 1996; Berman, 1995). Якщо врахувати той факт, що ці епізоди мають тенденцію концент­руватися протягом холодного сезону (від вересня до березня) (Luby, 2005; Dati InfluCiri; www.influciri.it), то в гірших випадках такі діти про­водять більше часу вдома чи в лікарнях (хворі чи в період одужання), ніж у дитячих закладах.

Що робити в таких випадках?

У таких випадках лікувальна тактика відо­ма і полягає не тільки в елімінації інфекції, але також і в запобіганні їй. Щодо останнього, то виро­блено консенсус серед експертів стосовно користі, яку можна досягнути кількома простими діями.

Немає сумніву, що дітей із групи ризику рецидивуючих інфекцій дихальних шляхів слід обов’язково захистити від пасивного куріння та шкідливого контакту з зовнішніми факторами за­бруднення довкілля. Зараз є спеціальні системи для фільтрування повітря в закритих приміщен­нях, які можуть допомогти в цьому. Слід також ін­формувати батьків щодо важливості щоденної гігі­єни вдома, зокрема ретельного миття рук, а також перебування достатньої кількості часу за межами помешкання та в місцях із чистим повітрям (на­приклад, парки, сади, ліси) (Cogo et al., 2003; Allegra, 2005). Зокрема, ретельне миття рук відчу­тно зменшує частоту інфекцій у холодну пору ро­ку, що доведено дослідженням 2005 року (рис. 2; Luby, 2005).

Чи слід давати ліки в таких випадках?

Останнім часом також вироблено консен­сус щодо активної профілактичної тактики, що базується на використанні антибактеріальної вакцинації препаратами з групи бактеріальних лізатів (Blasi, 2002; Cogoetal., 2003; Melioli, 2003; Boris, 2003; Borisetal., 2004). Застосуван­ня цієї групи препаратів зменшує кількість реци­дивів інфекцій дихальних шляхів, їх тривалість, а також відчутно зменшує потребу в антибіотиках (табл. 1).

Є різні групи бактеріальних лізатів. Від­повідно до великої кількості досліджень та пові­домлень, лікування полівалентними механічними бактеріальними лізатами (ПМБЛ) дає багато ко­рисних ефектів, включаючи суттєве підвищення титру захисних антитіл (у середньому — на 100 %), навіть після одного циклу (рис. 3).

Яка різниця між бактеріальними лізатами?

Бактеріальні лізати відрізняють за вида­ми бактеріальних штамів, способом використан­ня таблеток, процесом виробництва лізатів та показаннями до застосування.

Єдиний наявний в Україні ПМБЛ (Респіброн) має найбільший набір бактеріальних шта­мів. Його виробляють шляхом механічного лізи­су, що дає змогу на відміну від препаратів, отри­маних хімічним лізисом, зберегти антигенну структуру бактеріальної стінки.

Що дає сублінгвальне застосування бактері­ального лізату?

Сублінгвальне застосування дає гарантію ефективного захисту слизової оболонки дихаль­них шляхів, що являє собою перший бар’єр інфе­кції, і робить можливим обійти шлунковокишковий тракт. Це дає можливість запобігти денатурації антигенів та донести їх безпосеред­ньо до антигенпрезентуючих клітин Лангерханса. Результатом є вироблення оптимальної імунної відповіді навіть після одного курсу лікування (Cogoetal., 2003; Reynolds, 2000; Rossietal., 2003; Rossietal., 2002).

Однак слід зауважити, що рекомендова­ний курс лікування ПМБЛ становить три десяти­денні цикли з перервою між ними у 20 днів. З клі­нічної точки зору таке лікування гарантує суттєве зменшення кількості та тяжкості епізодів гострих інфекцій верхніх дихальних шляхів протягом хо­лодного періоду року (Rosaschinoetal., 2004).

Яка різниця між показаннями до застосуван­ня бактеріальних лізатів?

Респіброн — єдиний препарат, що пока­заний для лікування гострих і рецидивуючих ін­фекцій дихальних шляхів, а також загострення хронічних інфекцій. Призначений на початку ін­фекції, цей препарат дає швидкий ефект і дозво­ляє зменшити потребу в застосуванні антибіоти­ків.

Коли слід починати застосування бактеріа­льного лізату?

Оскільки вже перший 10-денний цикл Респіброну дає суттєве підвищення титру антитіл (рис. 3), то можна очікувати ефект через кілька днів від його застосування. Якщо його признача­ти з лікувальною метою, то від перших ознак ін­фекції. Якщо він потрібен з профілактичною ме­тою, то почати його бажано з перших місяців хо­лодної пори року (з вересня-жовтня), оскільки в теплу пору року частота інфекцій невелика.

Чи дає 3-місячний курс Респіброну захист від інфекцій протягом усієї холодної пори року?

У переважній більшості так. Пацієнти піс­ля одного тримісячного курсу Респіброну мають достатній захист від інфекцій протягом усього холодного сезону. Хоча зі свого досвіду можемо сказати, що є пацієнти, які недостатньо реагують на таке лікування. Це можна пояснити неоднако­вою реакцією на препарат. Як видно з рис. 3, пі­сля 10 днів застосування Респіброну зростання титру антитіл неоднорідне — від 30 аж до 680 %, тому й не слід очікувати, що ефект буде у всіх однаковий.

Що треба для зміни стратегії профілактики респіраторних інфекцій?

Лікування бактеріальними лізатами мож­на вважати «елегантною» тактикою, що є ефек­тивною, добре переноситься, а також має пере­ваги і з економічної точки зору. Щоб змінити стратегію профілактики, треба поміняти страте­гію мислення лікаря та стратегію мислення бать­ків пацієнта. Тільки спільне мислення дасть очі­куваний результат.

Литература

1. Allegra L. L’influenza e le sue complicanze /Eds Mattioli, 1885. — Fidenza, 2002.
2. Barbuti S., Belleli S., Fara G.M., Giammanco G. Epidemiologia e prevenzione delle infezioni trasmesse per via aerea //Igiene e medicina preventiva. — 1994. — 2. — 158-60.
3. Bellanti J. Ribosomal immunostimulation: assessment of studies evaluating its clinical relevance in the prevention of upper and lower respiratory tract infections in children and adults //BioDrugs. — 2003. — 17. — 355-67.
4. Berman S. Otitis media in children //N. Engl. J. Med. — 1995. — 332 (23). — 1560-5.
5. Blasi F. Vaccinoprofilassi delle infezioni respiratorie: efficacia di un lisato batterico per via meccanica //Gior. It. Mal. Tor. — 2002. — 56. — 85-9. 3 —
6. Boris V.M., Sybirna R., Mihajlovic Gunin O. Efficacia di una terapia condotta con PMBL su di una popolazione carceraria ad alto rischio di infezioni batteriche respiratorie //Giorn. It. Mal. Tor.—  2004. — 58. — 27-33.
7. Boris V.M. Profilassi degli episodi di infezione delle vie aeree durante la stagione invernale con un vaccino antibatterico sublinguale ottenuto per lisi meccanica: studio clinico su pazienti affetti da pregressa malattia tubercolare //Giorn. It. Mal. Tor. — 2003. — 57. — 210-5.
8. Cogo R., Ramponi A., Scivoletto G., Rippoli R. Prophylaxis for acute excacerbations of chronic bronchitis using an antibacterial sublingual vaccine obtained a thruough mechanical lysis: a clinical and pharmacoeconomic study // Acta Bio. Med. — 2003. — 74. — 81-7.
9. Colley J.R. The vulnerable child // J. R. Coll. Gen. Pract. — 1975. — 25 (153). — 257-62.
10. Dati InfluCiri; www.influciri.it
11. Eggenberg K. Les infections des vois respiratories les plus fr й quentes chez l’enfant dans la pratique ambulatoire //Ars. Medici. — 1993. —
12. — 24-30.
13. Heikkinen T., J д rvinen A. The common cold //Lancet. — 2003. — 361. — 51-59.
14. Hopp R. Evaluation of recurrent respiratory tract infections in children //Curr. Probl. Pediatr. — 1996. — 26 (5). — 148-58.
15. Isaacson G. Sinusitis in childhood //Pediatr. Clin. North. Am. — 1996. — 43 (6). — 1297-318.
16. Izurieta H.S., Thompson W.W., Kramarz P. et al. Influenza and the rate of hospitalisation for respiratory disease among infants and young children //N. Engl. J. Med. — 2000. — 342. — 232­9.
17. Luby S.P. Effect of handwashing on child health: a randomised controlled trial // Lancet.—  2005. — 366. — 225-33.
18. Melioli G. La risposta immunitaria verso gli antigeni batterici и indotta in vivo da un lisato batterico ottenuto per lisi meccanica mediante un’interazione tra immunit а naturale ed adattamento (acquisita) //Eur. Res. J. — 2003. —22,                  suppl. — 45.
19. Menec V.H., Black C., Mac William L., Aoki F.Y. The impact of influenza-associated respiratory illnesses on hospitalisation, physicians visit, emergency room visit and mortality // Can. J. Public. Health. — 2003. — 94 (1). — 59-63.
20. National Centre for Health Statistics. Current estimates from the National Health Interview Survey, United States , 1981. Vital and Health Statistic series, 10 (141). — Washington : US Government Printing Office, 1982. Нові стратегії при респіраторних інфекціях у дітей
21. Pryjma J., Kaszuba-Zwoinska J., Pawlik J. et al. Alveolar macrophages of children suffering from recurrent infections of respiratory tract are less efficient in eliminating apoptotic neutrophils // Pediatr. Pulmonol. — 1999. — 27 (3). — 167-73.
22. Reynolds H.Y. Advances in understanding polmunary host defence mechanisms: dendritic cell function and immunomodulation // Curr. Opin. Pulm. Med. — 2000. — 6 (3). — 209-16.
23. Rosaschino F., Cattaneo L. Strategies for optimizing compliance of paediatric patients for seasonal antibacterial vaccination with sublingually administered Polyvalent Mechanical Bacterial Lysates (PMBL) // Acta. Bio. Medica. Ateneo. Parmense. — 2004. — 75. — 171-178.
24. Rossi G.A., Melioli G. Naturally occurring immune response againts bacteria commonly involved in upper respiratory tract infections: analysis of the antigen-specific salivary levels // Immunology Letters. — 2003. — 86. — 85­
25. Rossi S., Tazza R. Valutazione dell’efficacia e della tollerabilit аdi un nuovo vaccino immunostimolante (Ismigen ® ), ottenuto per lisi meccanica, nella prevenzione delle patologie infettive delle basse vie respiratorie /American College of Chest Physicians, Italian Chapter, 2002.
26. Rossi S., Tazza R. Valutazione dell’efficacia e della tollerabilit аdi un nuovo vaccino immunostimolante (Ismigen ® ) ottenuto per lisi meccanica nella prevenzione delle patologie infettive delle basse vie respiratorie //Chest Capitolo Italiano. Congresso nazionale Napoli , 2002.
27. Wei S.C., Norwood J. Diagnosis and management of respiratory tract infections for the primary care physician // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. — 2001. — 28 (2). — 283-304.
28. West J.V. Acute upper airway infections //Br. Med. Bull. — 2002. — 61. — 215-30.