Хвороби нирок — anamnesis morbi

Без перебільшення, нирки підтримують в людині життя і його якість

Першим і головним механізмом підтримки життя людини є регуляція об’єму рідини і постійність іонного складу плазми. Рідина в тілі розподілена в трьох основних напрямках: внутрішньоклітинна, зовнішньоклітинна і трансклітинна рідина. Центральне місце в регуляції об’єму рідини займає натрій і вода. У складі води важлива її осмолярність, тобто розчинність і вміст певних іонів речовин, найважливішими серед яких є натрій і сечовина. Сечовина присутня в плазмі крові в досить високій концентрації, вона легко проходить крізь клітинні мембрани, і саме її підвищений вміст при хронічній хворобі нирок призводить до підвищення осмолярності і самоотруєнню своїми ж речовинами крові.

Провідну роль в складній ієрархії обміну рідини і підтримки постійного іонно-електролітного складу внутрішнього середовища займають нирки. Функціонально-структурною одиницею нирки є нефрон, і кожна нирка здорової людини містить 1,2-1,3 млн нефронів. Внаслідок різних причин може розвиватися  дифузне захворювання ниркової паренхіми, хронічна хвороба нирок (ХХН), коли відбувається процес загибелі нефронів. Як тільки кількість загиблих нефронів досягає 60-80%, виникає незворотна хронічна ниркова недостатність (ХНН).

• Хвороби нирок мають певну особливість перебігу: нирки не болять при більшості захворювань, тоді як більшість пацієнтів орієнтується саме на біль. Тільки в двох випадках: загостреннях сечокам’яної хвороби і гострому пієлонефриті – буде відчуватись біль в ділянці попереку, але недовго. Всі інші дифузні захворювання перебігають безсимптомно до того стану, коли настають незворотні пошкодження і починається різке некероване погіршення стану. До лікаря загальної практики або кардіолога, пацієнтів спонукають звернутися такі скарги: набряки, артеріальна гіпертензія, ознаки серцевої недостатності, ниркові кольки, дизурічні явища, гематурія, стійка загальна слабкість.

Первинні захворювання нирки

Гострий і хронічний гломерулонефрит, гострий і хронічний пієлонефрит, інтерстиціальний нефрит, сечокам’яна хвороба, інфекції сечовивідних шляхів, полікистоз нирок, амілоїдоз нирок, тромбоз ниркової артерії, гостра ниркова недостатність, хронічна хвороба нирок.

Вторинні захворювання нирок

Коли нирки уражуються на фоні таких захворювань, як: гіпертонічна хвороба, цукровий діабет І і ІІ типу, дизметаболічні нефропатії (гіпероксалурія, гіперурікемія, фосфатурія, цистинурія), подагра, вірусні гепатити, системні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, системна склеродермія, системний васкуліт, вузликовий поліартеріїт), туберкульоз, токсичні ураження нирок (наркотичне ураження, зловживання антибіотиками і анальгетиками). Треба відмітити, що при некомпенсованій артеріальній гіпертензії і цукровому діабеті з некерованим рівнем глюкози, нирки пошкоджуються завжди.

Вроджені і спадкові хвороби

Ці можуть проявлятися одразу після народження або впродовж життя після стресових, травматичних ситуацій і на фоні інших хвороб. Патофізіологія нирок визначає стан постійності внутрішнього середовища, об’єму рідини в судинному і позасудинному просторі і обумовлює постійність або порушення іонно-електролітного і гормонального стану. Хронічна хвороба нирок і симптоми ниркової недостатності були відомі людству давно. Незворотне погіршення функції нирок – це погане самопочуття, різка слабкість, масивні загальні набряки, анемія, високий некерований артеріальний тиск, постійний кашель, плеврит, грізні ускладнення серцево-судинної системи, тяжкий перебіг і самоотруєння організму токсичними речовинами обміну.

Саме тому в усіх традиціях зі стародавніх часів виникла містифікація цього органу і зв’язок нирок із духом життя, а ниркових захворювань — із злими духами, ворожими до людини.

В Біблії нирки згадуються більше 30 разів, особливо поетично вони оспівуються в псалмах, де нирки разом з серцем вважаються сховищем душі і життя вічного. В Талмуді можна зустріти вираз «нирки дають світло», «нирки порадили». З чого можна прослідкувати зв’язок нирок і автономної нервової системи і вплив стану нирок на емоції. В Китаї і досі в деяких філософських школах є традиційне переконання, що саме в нирках зосереджена життєва сила, і коли цієї сили стає мало, життя людини скінчується. А в стародавній Індії Бог космічних вод Варуна, охоронець істини і справедливості, за брехню і обман карав людей саме хворобами нирок, що зараз можна роздивлятися як психосоматичний ланцюжок між негативними емоціями і впливом кортизолу на капіляри.

Хронічна хвороба нирок п’ятої стадії

Це синдром термінальної ниркової недостатності, зниження клубочкової фільтрації нижче 15 мл/хв, при нормі 90 мл/хв і зменшення інснуючої паренхіми нирок 15% і менше, ураження абсолютно всіх систем тіла, порушення водного, електролітного, гормонального складу, як зараз кажуть: поліорганна і мультидисциплінарна патологія. Тому впродовж усієї історії медицини, на вивчення патофізіології хронічної хвороби нирок, методів зберігання функції нирок та їх лікування було вкладено багато зусиль найсвітліших голів вчених і лікарів всього світу. Тішить, що українські лікарі завжди були в фарватері успішних досліджень.

Як давно почали вивчати ниркові хвороби?

Вражає, що в стародавній Греції вже знали чотири види хвороб нирок: тривале запалення нирок (хронічний пієлонефрит), ниркові колькі (сечокам’яна хвороба), туберкульоз нирок і хвороба, що за описом співпадає з ішемічною ниркою і тромбозом ниркової вени. І звісно, неможна обійти увагою славетного персидського лікаря Ібн Сіну, який вже на початку Х ст. вживав у своїх енциклопедіях такі терміни, як нефрологія, урологія, уроскопія, тоді як в Європі вони з’явилися лише в кінці ХVІ ст. Першим європейцем, що детально зобразив анатомію людини, в тому числі, нирки, сечоводи і сечовий міхур, був великий Леонардо да Вінчі, він також висловив припущення, що нирки – найважливіший орган у водному обміні з точки зору біофізики і біохімії.

Засновником сучасної анатомії ниркової системи, є природознавець і винахідник, італієць, Андреас Везалій. В своєму відомому науковому трактаті «Про будову людського тіла» 1543 р. Везалій дав власний детальний опис нирок і вивідної системи і запропонував термінологію, і на його трактат спиралася вся наука до виникнення цифрових технологій. Нажаль, інквізиція винесла науковцю вердикт – паломництво в Палестину, повертаючись з якого, корабель потрапив в аварію, де Везалій загинув разом із багатьма своїми рукописами.

Італійська школа продовжувала бути піонером у вивченні ниркових хвороб. Доктор Морганьї (1682-1771) першим представив зв’язок анатомічно зморщених нирок і хвороби під назвою уремія, що зараз відповідає термінальній стадії хронічної хвороби нирок. І вже в 1836 році вчений Брайт написав про уремію в науковій праці: «Це дуже незвичайний стан, при якому кров хворих «виснажується» внаслідок втрати цінних поживних речовин. Хімічний склад крові змінюється таким чином, що крім підвищеного рівня сечовини, що є завжди, накопичується багато невідомих нам речовин, що впливають на людину вкрай токсично».

Перші способи лікування

Дуже довго єдиними засобами лікування ниркової недостатності були повторні кровопускання, підсилене потовиділення і обмеження білка в дієті. Всі вище перераховані методики загальмовували розвиток хвороби на певний час, але могли викликати сухоти і розвиток інших хвороб внаслідок недоїдання і постійного кровопускання і активного потовиділення. Хоча заради справедливості треба відмітити, що дотримання дієти і зараз є запорукою успішної терапії ХХН. Без щоденної дисципліни харчування ніякі методи лікування не будуть ефективними.

•  Український вчений П.А. Чаруковський першим в 1842 році зобразив клінічний перебіг уремії у хворих із аденомою передстатевої залози, і це при тому, що лише через 9 років після його смерті вчений А. Фрерікс остаточно встановив причину уремії, як наслідок масивного ураження тканини нирок. Знадобилося майже сто років досліджень і випробувань, щоб винайти і розпочати процедуру очищення крові — гемодіаліз. Впродовж ХІХ ст. проводилася робота по вивченню дифузії речовин і законів осмосу, підтримки постійності внутрішнього середовища і пошуків створення штучної нирки як системи очищаючих мембран. При термінальних стадіях ХХН виникає життєва необхідність видалення з тіла людини надлишків води, сечовини і креатиніну, і велися інтенсивні пошуки механічного очищення крові у таких пацієнтів.

Перший клінічний гемодіаліз

Німецький лікар, Д. Хаас виконав перший клінічний гемодіаліз хворому з уремією, який для розчинення крові використав очищений гирудин, а в 1927 році – гепарин. Він пропускав кров хворого  крізь внутрішньостеблові тростинові мембрани. На той час ще було невідомо, що анатомічні зміни при вираженій нирковій недостатності – незворотні, і діаліз треба продовжувати пожиттєво або до трансплантації, якої теж ще не було. Діалізні мембрани були ще теж недосконалі, і процес розрідження крові був дуже актуальний і складний. Тому перші спроби діалізу у хворих з уремією не мали вели клінічного ефекту.

Перший вдалий гемодіаліз

Віллем Колф восени 1945 року здійснив прорив, який не вдався Хаасу. Колф використав обертову барабанну нирку власної розробки для проведення двотижневого діалізу при гострій нирковій недостатності. Згодом 67-річного пацієнта виписали з повністю поновленню функцією нирок. Після успішного лікування гострої ниркової недостатності, д-р Колф розвинув бурхливу діяльність з розробки вдосконалених та ефективніших діалізаторів і винайшов діалізатор з паралельними пластинами, що значно підвищило його очищувальну здатність.

Однак для ефективності процедури, необхідно підтримувати досить високій рівень швидкості крові, що було неможливим внаслідок фізіологічної будови стінок судин і набряку венозної системи. Прорив в технологіях відбувся в 1960 р., коли Белдінг Скрібнер використав тефлоновий шунт для судинного доступу, який став називатися «шунт Скрібнера».

В 1966 році Майкла Брешія та Джеймс Сіміно зробили епохальне відкриття: операцію по поєднанню артерії і вени на передпліччі. Завдяки артеріо-венозній фістулі, ефективний судинний доступ було отримано і розпочато хронічний гемодіаліз у великих масштабах.

Якими були перші спроби трансплантації нирки

Першу в світі трансплантацію нирки здійснив український хірург Юрій Вороний 3 квітня 1933 році в Херсоні. Була прооперована пацієнтка, що намагалася покінчити життя самогубством, прийнявши розчин сулеми. Вона прожила після 2 доби та померла, скоріш за все причиною стало загальне отруєння. Д-р Вороний зробив ще п’ять пересадок при гострій нирковій недостатності, і чотири з них були успішні в тому сенсі, що за час функціонування трансплантованих нирок відновлювалися власні нирки. Але стало зрозуміло, що неможливо прижити трупні нирки від чужого донору за рахунок імунологічного конфлікту і відторгнення трансплантату.

Перша вдала родинна трансплантація була проведена в Сполучених Штатах 17 червня 1950 Джозефом Мюрреєм. Він зробив пересадку нирки 23-річному пацієнту від його брата-близнюка. І в умовах повної відсутності імунодепресивної терапії, пацієнт прожив після трансплантації 8 років і став батьком двох дітей.

Після винаходу імуносупресивної терапії і методів генетичного аналізу донорів і реципієнтів, трансплантація нирок стала тим методом лікування термінальних стадій ниркової недостатності, який повністю відновлює функцію нирок.

Матеріал підготувала медичний редактор часопису «Медпросвіта»,

лікар відділення госпітальної нефрології і гемодіалізу,

Ольга Компанієць

Дивіться: Новини на МедПросвита| Територія пацієнта