Невиношування вагітності

Розробка нового патогенетичного підхо­ду до ведення жінок із невиношувнням вагітності. Вивчення причин втрати плода для успішного проводення патогенетичне лікування.

З.  М. Дубоссарська, д.м.н., професор, Ю. М. Дука, к.м.н., асистент; кафедра акушерства, гінекології та перинатології Дніпропетровської державної медичної академії

Наукові дослідження та практичний досвід свідчать, що питання збереження репродуктивного здоров’я, змен­шення материнських та плодово-малюкових втрат, а осо­бливо демографічна ситуація виходять далеко за межі медичної галузі й стали загальнодержавною міждисци­плінарною проблемою. З метою вирішення цих питань в Україні було прийнято відповідні законодавчі акти, дер­жавні, національні, галузеві та регіональні програми, зо­крема Національна програма «Репродуктивне здоров’я нації на 2006-2015 рр.». Створено та вдосконалено низку служб медико-генетичну, планування сім’ї, дитячу та під­літкову гінекологію. Активно впроваджуються нові медич­ні та організаційні технології: спільне перебування мате­рі та дитини, грудне вигодовування, партнерські пологи.

Реалізація національних програм показала ефек­тивність комплексного міждисциплінарного підходу в поліпшенні репродуктивного здоров’я, зокрема змен­шенні штучного переривання вагітності, захворювань, що передаються статевим шляхом, та їх наслідків (невиношування вагітності, материнської та перинатальної смертності). Розпорядження Кабінету Міністрів Укра­їни від 27.04.2006 р. № 244-р «Про схвалення концеп­ції державної програми «Репродуктивне здоров’я нації на 2006-2015 рр.» з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання акушерської допомоги довело, що нова програма охопила значно ширше коло проблем репро­дуктивного здоров’я різних верств населення України, стала логічним продовженням виробленої стратегії на шляху досягнення позитивної динаміки показників ре­продуктивного здоров’я європейського рівня. Проте, на жаль, досягнуті показники залишаються гіршими порів­няно з іншими країнами Європи.

За даними аналізу останніх трьох років, невиношуванням вагітності (НВ) закінчується кожна десята вагіт­ність, що зумовлено високою розповсюдженню абор­тів, інфекцій, що передаються статевим шляхом, ендо­кринної патології та ін. Прямі репродуктивні втрати від НВ щороку становлять 36-40 тис. ненароджених бажа­них дітей. Понад 30-40% випадків перинатальної пато­логії та смертності пов’язані або зумовлені передчасни­ми пологами. З кожним роком зростає кількість маловагових дітей (з масою тіла при народженні менше 1000 г), а смертність у цій категорії у 33 рази вища, ніж серед до­ношених дітей [1, 4, 7, 9].

Актуальність НВ зумовлена не лише медичними, а й соціальними факторами, оскільки призводить до зни­ження народжуваності та впливає на фізичне й психіч­не здоров’я жінок, стан їх сімейного благополуччя, пра­цездатність [1, 4, 7, 9].

Окрім того, НВ мало змінюється з плином часу та призводить до високої перинатальної смертності недо­ношених дітей, значних економічних витрат, зумовле­них виходжуванням таких дітей, а також високим їх від­сотком серед інвалідів дитинства та хворих з наявністю хронічної патології.

Незважаючи на численні наукові публікації відносно НВ, на сьогодні багато проблемних питань залишають­ся остаточно не вирішеними. В останні роки зріс відсо­ток аутоімунної патології, інфекцій, що передаються ста­тевим шляхом і визначають хронізацію запальних про­цесів статевих органів, залучення систем жіночого орга­нізму до патологічного процесу, виникнення вторинно­го імунодефіциту, хронічної форми синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ). Це стало підставою для розробки нового патогенетичного підхо­ду до ведення жінок із НВ [2, 3, 5-8].

Вивчення причин втрати плода є надзвичайно важ­ливим, оскільки лише уточнивши патогенез перериван­ня вагітності можна успішно проводити патогенетичне лікування.

Згідно з даними офіційної статистики серйозна де­мографічна ситуація, що склалася в Україні та Дніпропетровськомурегіоні зокрема (народжуваність ісмертність у 2006 р. становили 9,8 і 17,3% відповідно, у 2005 р. 8,7 і 17,7% відповідно; природний приріст населення у 2006 р. -7,5, у 2005 р. -9,1, що на 11% нижче за показ­ник 2004 р.), пов’язана не лише з низьким рівнем життя в умовах недостатньо розвинутого соціального захис­ту населення (незважаючи на Закон України «Про дер­жавну допомогу сім’ям з дітьми» та постанову КМ Укра­їни «Про затвердження порядку призначення і виплати державної допомоги сім’ям з дітьми» зі змінами та до­повненнями, що дали змогу кожній породіллі отриму­вати фінансову допомогу в розмірі 8400 грн), а й відсут­ністю виваженого ставлення до вирішення питання про­філактики порушень репродуктивного здоров’я невиношування вагітності та безпліддя. Згідно з новими нау­ковими даними основною причиною НВ є антифосфоліпідний синдром (АФС). Близько 50-60% пацієнток із НВ мають певні дефекти системи гемостазу (дисфібриногенемію, дефіцит XII та XIII факторів згортання, протеїну С, протеїну S), а також мультисистемне ураження коагуляційних механізмів, що змушує розв’язувати цю актуаль­ну проблему на міждисциплінарному рівні [2, 5-8].

Вивчення проблеми звичного викидня з позиції пси­хосоматичної медицини засвідчує, що порушення функ­ціонування різних систем жіночого організму вплива­ють на психіку жінки, однак описи змін психоемоційно­го статусу жінки зі звичним НВ у літературі не числен­ні. На сучасному етапі медицина потребує інтеграції та індивідуалізації психотерапевтичних, фармакологічних та немедикаментозних методів лікування НВ. За Міжна­родною класифікацією хвороб 10 перегляду (МКХ-10) НВ відповідає таким шифрам.

• Загрозливий аборт 020.0
• Неповний аборт 003-003.4
• Повний аборт 003.5-003.9
• Звичний викидень N96
• Передчасні пологи 047.0

Невиношування вагітності це самовільне (спонтан­не) передчасне переривання вагітності (до 12 тижнів ранній самовільний аборт, у 13-27 тижнів пізній само­вільний аборт, у 28-36 тижнів передчасні пологи).

Частота НВ у середньому становить від 10-12 до 20­35% від загальної кількості вагітностей (в осінній та вес­няний періоди цей показник збільшується).

НВ поліетіологічна патологія. Будь-який патологіч­ний процес в організмі може спричинити передчасне переривання вагітності.

Спонтанний аборт вигнання або видалення пло­да вагою до 500 г, що приблизно відповідає 22 тижням вагітності, або іншого будь-якого специфічного продук­ту вагітності (наприклад, міхурового занеску) незалеж­но від його ваги і терміну вагітності та наявності або від­сутності ознак життя (наказ № 179 від 29.03.2006 р. «Про затвердження інструкції з визначення критеріїв перина­тального періоду, живонароджуваності та мертвонаро­джуваності, порядку реєстрації живонароджених і мертвонароджених»).

Звичний аборт (звичний викидень, повторний спон­танний аборт, рецидивуючий спонтанний аборт РСА) визначається як наслідок трьох або більше вагітностей, що закінчуються викиднем; якщо серії цих епізодів пе­редувала нормальна успішна вагітність, то такий стан визначається як вторинний звичний викидень, якщо ні, то використовується термін «первинний звичний вики­день».

Поняття «синдром втрати плода» включає один або більше самовільних викиднів у 10 тижнів вагітності і більше (включаючи вагітність, що не розвивається); неонатальну смерть унаслідок ускладнення передчасних пологів, важкого пізнього гестозу або плацентарної не­достатності; три або більше мимовільних викиднів на преембріонічній або ранній ембріонічній стадії, коли виключені анатомічні, генетичні і гормональні причини невиношування; мертвонародження.

Причини невиношування вагітності

І.        Патологія стану організму матері

1. Генетичні фактори і хромосомні аномалїі. Привисокому рівні утворення хромосомно-аномальних за­родків відбувається природний добір, спрямований на усунення носіїв хромосомних мутацій. У людини понад 95% мутацій елімінуються внутрішньоутробно, і лише невелика частина ембріонів і плодів з абераціями хро­мосом доживають до перинатального періоду.

Хромосомна патологія людини залежить від інтен­сивності мутаційного процесу та ефективності добору. З віком добір слабшає, тому в батьків старшого віку час­тіше розвивається плід з аномаліями розвитку. У біль­шості випадків хромосомна патологія з’являється вна­слідок мутації у статевих клітинах батьків із нормальним хромосомним набором у результаті порушення мейозу або в клітинах зародкового шляху через порушення мі­тозу. Летальний ефект мутації, що виник після імпланта­ції, призводить до припинення розвитку ембріона і ви­кидня. Хромосомні аномалії у батьків єдина доведена причина звичного НВ. За наявності в анамнезі понад 2 мимовільних абортів, мертвонароджень, стигм дизембріогенезу необхідне медико-генетичне консультування, що включає генеалогічне дослідження з урахуванням аналізу не лише викиднів, але й випадків мертвонароджень, затримки внутрішньоутробного розвитку, вро­джених аномалій, розумової відсталості, безплідності; цитогенетичне дослідження (для оцінки ступеня ризи­ку подальших викиднів або народжень аномальної ди­тини, пренатальної діагностики при вагітності, можли­вості донації яйцеклітини або сперматозоїдів у разі ви­явлення грубої патології у чоловіка і жінки); цитогене­тичне дослідження абортусу.

2. Нейроендокринні фактори НВ:

• порушення в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники (гіпофункція гіпофізу (синдром Шихана);
• синдром полікістозних яєчників (СПКЯ);
• гіперпролактинемія;
• гіперандрогенія (яєчникового, надниркового, змі­шаного генезу);
• гіпофункція яєчників (недостатність фолікулярної і лютеїнової фаз циклу, хронічна ановуляція, первинна яєчникова недостатність).

3. Інфекційні фактори

Найпоширенішою причиною НВ є інфекційні факто­ри: віруси, бактерії, стрептоі стафілококи, клебсієли, протей, мікоплазми тощо, об’єднані в так званий клас TORCH-інфекцій (табл.).

Інфекція може призводити до НВ з ураженням пло­да і плодових утворень (плаценти, оболонок, пуповини, вод), а також без інфікування.

Шляхи передачі інфекції: через статеві клітини, ви­східний, гематогенний, трансплацентарний.

Небезпека НВ інфекційного генезу значно підвищу­ється за наявності у матері ендогенних запальних вог­нищ генітальної та екстрагенітальної локалізації. Суттє­ву роль у розвитку НВ відіграє латентна інфекція в орга­нізмі жінки, особливо в разі порушень імунної взаємодії між матір’ю і плодом, а також патології ендокринної сис­теми, що визначає цю взаємодію (рівні доказовості А, В).

При герпетичній інфекції виникає некроз ворсин хоріону, з’являються лейкоцитарні інфільтрати, вели­кі гістіоцити з ядрами, що розпадаються, внутрішньо­ядерні включення. Спостерігаються дистрофічні зміни синцитію, фіброз строми і зміна судинної мережі вор­син із потовщенням стінок. Ці зміни визначаються як продуктивно-некротичний плацентит, що клінічно ви­ражається в хронічній плацентарній недостатності (А, В).

Інфекція може призводити не лише до НВ, але й фор­мування уроджених пороків розвитку плоду.

Діагностичні критерії для виявлення ураження пла­центи при ГВІ (А, В):

• ультразвукове дослідження (УЗД): потовщення, кальциноз і передчасне старіння плаценти, зменшення кількості навколоплідної рідини;
• доплерометрія: порушення матково-плацентар­ного і фетоплацентарного кровоплину, зміна перифе­ричного опору судин плаценти.

Матеріали 27 модулів безпечного материнства «0сновна дородова, перинатальна, неонатальна допо­мога» (В00З, 2002) засвідчують, що найбільш значущим діагностичним критерієм порушення розвитку плода є планіметричний метод (показники окружності живота, висота дна матки) (А).

4. Імунологічні фактори НВ:

• аутоімунні процеси (АФС, системний червоний вовчак (СЧВ) та інші аутоімунні захворювання);
• алоімунні процеси (ізоантигенна несумісність кро­ві матері й плоду за резус-фактором і системою АВ0, сен­сибілізація за фетальними антигенами);
• імунодефіцитні процеси.

5. Генітальні фактори НВ:

• вади розвитку статевих органів;
• істмікоцервікальна недостатність;
• дефекти матки (гіпоплазія, аденоміоз, хронічний ендометрит, оперативні втручання на матці (порушен­ня механізмів трансформації ендометрію функціональ­ного й органічного генезу), синехії, патологія рецептор­ного апарату);
• пухлини матки і яєчників.

НВ за наявності генітальних факторів може виявля­тися в будь-які терміни, але частіше переривання вагіт­ності відбувається в II і III триместрах.

II. Патологія вагітності прееклампсія, неправиль­не положення плоду, багатоводдя і маловоддя, аномалії прикріплення і розвитку плаценти, передчасне відшару­вання плаценти.

У II і ІІІ триместрах на процес виношування вплива­ють різні ускладнення вагітності: пізній гестоз, аномалії прикріплення плаценти, передчасне відшарування нор­мально розташованої плаценти, багатоводдя і багато­плідність, неправильне положення плода, розриви на­вколоплідних оболонок і хоріоамніоніт.

III. Екстрагенітальні захворювання матері — серцево-судинна патологія, захворювання нирок, цу­кровий діабет, захворювання органів черевної порож­нини, хірургічні втручання при захворюваннях інших органів і систем.

IV. Патологія стану організму батька, у тому чис­лі фактори, що сприяють виникненню патологічних змін еякуляту.

V. Соціально-середовищні фактори НВ: екологічні (радіація, хімічне забруднення повітря тощо); вік мате­рі (до 18 і після 30 років); несприятливі умови життя (незбалансоване харчування, дефіцит вітамінів, труднощі з транспортом при поїздках на роботу і назад); професійні та виробничі шкідливості (температурні, шумові, вібра­ційні, хімічні, радіаційні); шкідливі звички.

VI. Фактори нез’ясованої етіології. В останні роки з’явилися переконливі дані, що свідчать про роль окси­ду азоту (N0) у регуляції багатьох фізіологічних функцій жіночого організму, включаючи інгібування маткових скорочень і пролонгацію вагітності. Було доведено, що рівень N0 у сироватці крові вагітних є універсальним прогностичним маркером розвитку вагітності. Призна­чення трансдермальних форм донаторів N0 вагітним із НВ є ефективним лікувальним алгоритмом у цього кон­тингенту жінок.

Фактори ризику НВ:

• пізній початок менархе та тривалий період станов­лення менструального циклу;
• розлад менструального циклу;
• медичні аборти (особливо при першій вагітності) та їх ускладнення;
• безпліддя, особливо після лікування методами до­поміжних репродуктивних технологій;
• наявність самовільного переривання попередніх вагітностей;
• перинатальні втрати в анамнезі;
• патологічний перебіг попередніх вагітностей та по­логів;
• гінекологічні операції;
• алергічні захворювання полівалентного характеру;
• провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне на­вантаження, coitus);
• ендокринні захворювання щитоподібної залози, цукровий діабет.

Класифікація самовільного аборту за його клі­нічним перебігом:

• загрозливий;
• аборт, що розпочався;
• аборт у ходу (неминучий);
• неповний;
• повний.

Діагностика аборту базується на скаргах, клінічних ознаках, лабораторному обстеженні, ультразвуковому скануванні.

Враховуючи особливу значущість синдрому втрати плоду, зумовленого АФС, вважаємо за необхідне деталь­ніше зупинитися на цьому питанні.

Антифосфоліпідний синдром як причина невиношування вагітності

АФС мультисистемне захворювання, що характе­ризується підвищеним рівнем антифосфоліпідних анти­тіл (АФА), артеріальними та/або венозними тромбозами, імунною тромбоцитопенією, синдромом утрати плоду і неврологічних розладів (А, В).

Розрізняють первинний і вторинний АФС (вторин­ний розвивається при іншому захворюванні, найчасті­ше СЧВ). У деяких випадках розмежувати АФС та СЧВ дуже складно.

Антифосфоліпідні антитіла гетерогенна популя­ція аутоантитіл, що реагують з негативно зарядже­ними (рідше нейтральними) фосфоліпідами та/або фосфоліпідзв’язуючими сироватковими білками (А, В). АФА є серологічним маркером своєрідного симптомокомплексу, що включає венозні і/або артеріальні тром­бози, різні форми акушерської патології.

Вовчаковий антикоагулянт (ВА) це АФА, що не іден­тифікуються і зв’язуються з протромбін-активуючим комплексом, що призводить до збільшення показників фосфоліпідзалежних коагуляційних тестів (активований частковий тромбопластиновий час).

Патологія плаценти в хворих на АФС:

• інфаркти і некрози плаценти;
• скупчення фібриноїдних мас у міжворсинчастому просторі;
• атероз і тромбоз спіральних артерій;
• недостатня трофобластична конверсія (неза­вершене ендоваскулярне руйнування трофобластом м’язових і сполучнотканинних компонентів децидуальних спіральних артерій).

До цього приєднуються порушення розвитку пла­центи, характерні для герпесвірусної інфекції (дистро­фічні зміни синцитію, фіброз строми і зміна судинної мережі ворсин з потовщенням стінок продуктивнонекротичний плацентит), які зумовлюють подвійний ри­зик розвитку плацентарної недостатності й різної пато­логії розвитку плода.

Клінічні прояви АФС (А, В):

• виявлення ВА у венозній крові як мінімум двічі з ін­тервалом у 6-8 тижнів;
• наявність у молодому віці (до 45 років) венозних або артеріальних тромбозів, зокрема інфарктів, інсуль­тів, порушень мозкового кровообігу, тромбоемболії ле­геневої артерії, тромбозів судин сітківки;
• тромбоцитопенія, що може виявлятися клінічно або бути безсимптомною;
• наявність в анамнезі втрат плода на різних термі­нах вагітності, переважно в 10 тижнів і більше, коли за­гибель ембріона або плода внаслідок генетичних при­чин малоймовірна;
• затримка внутрішньоутробного розвитку плода виникає у 50% вагітних із АФС (фактори ризику: середні та високі титри антикардіоліпінових антитіл (але не ВА), внутрішньоутробна загибель плода в анамнезі, лікуван­ня преднізолоном);
• прееклампсія (20-30% випадків);
• передчасні пологи (25-40% випадків), однак не ви­ключено, що вони зумовлені лікуванням кортикостерої­дами, які підвищують ризик передчасного розриву плід­них оболонок;
• хибнопозитивні тести на сифіліс, однак вони не специфічні та не підтверджують наявність АФС.

Анамнестичні критерії’ АФС (А, В):

• НВ неясного генезу;
• внутрішньоутробна загибель плода в II і III триме­страх вагітності;
• артеріальні і венозні тромбози,
• цереброваскулярні захворювання;
• тромбоцитопенія неясного генезу;
• хибнопозитивні реакції на сифіліс;
• ранній гестоз другої половини вагітності;
• затримка внутрішньоутробного розвитку плода;
• аутоімунні захворювання.

Акушерська тактика при самовільних абортах (А, В):

• За ознак загрозливого аборту при першій вагітності терміном до 8 тижнів зберігаюча терапія не проводиться.

Але:

• При звичному НВ, вагітності після лікування без­пліддя з використанням допоміжних репродуктивних технологій, а також термінах вагітності понад 8 тижнів показане проведення зберігаючої терапії.
• При загрозливому і початковому абортах прово­диться консервативна терапія, спрямована на збере­ження, в інших випадках інструментальне видалення плідного яйця або його решток.

Тактика лікування залежить від основної причини, що призвела до НВ.

В останні роки було доведено ефективність застосу­вання природного прогестерону при прогестерондефіцитних станах, що спричинюють НВ.

Прогестерон натуральний мікронізований (ПНМ) (1 капсула 100 мг) препарат, повністю ідентичний при­родному прогестерону. Мікронізована форма препара­ту забезпечує максимальну біодоступність як при пероральному, так і при інтравагінальному введені. ПНМ контролює рівень андрогенів, що принципово для ста­тевої диференціації плода в ранні терміни, не має антигонадотропної активності, не впливає на ліпідний про­філь, артеріальний тиск, метаболізм вуглеводів. Завдяки вираженому антиальдостероновому ефекту він не лише не викликає затримки рідини в організмі, а й регулює водно-електролітний обмін, оскільки має м’яку діуре­тичну дію. Основні метаболіти ПНМ не відрізняються від метаболітів ендогенного прогестерону. Препарат при­значається по 200-400 мг/добу перорально в разі непо­вноцінності жовтого тіла або гормональної дисфункції плаценти до 35-го тижня вагітності.

Передчасні пологи (шифр МКХ-10 047.0)

Передчасні пологи це пологи зі спонтанним почат­ком, прогресуванням пологової діяльності та народжен­ням плода вагою понад 500 г у термін вагітності з 22 до 37 тижнів (А).

Фактори ризику передчасних пологів (А):

• паління;
• передчасні пологи в анамнезі;
• багатоплідна вагітність;
• істмікоцервікальна недостатність;
• патологія матки;
• інфекції.

Основні принципи зниження смертності та за­хворюваності при передчасних пологах (A):

• регіоналізація перинатальної допомоги;
• кортикостероїди антенатально;
• застосування антибактеріальних засобів у пологах;
• створення відділень реанімації та інтенсивної тера­пії новонароджених для вдосконалення методів венти­ляції легенів;
• застосування сурфактантів;
• поліпшення неонатального нагляду.

Передчасні пологи один із основних факторів ри­зику раннього неонатального сепсису, спричиненого стрептококом групи В. Профілактичне застосування під час пологів антибіотика, активного відносно стрепто­коку В, значно знижує захворюваність недоношених ді­тей. Під впливом антибіотикопрофілактики зменшуєть­ся і неонатальна смертність, хоча цей ефект не настіль­ки виражений (A).

Застосування антибіотиків при загрозі передчасних пологів подовжує вагітність, знижує частоту інфекції у матері, частоту ентероколіту у новонароджених, але не впливає на частоту респіраторного дистрес-синдрому (РДО та неонатального сепсису (A), тому рутинно при ці­лому плідному міхурі антибіотики для лікування перед­часних пологів не застосовують (A).

Ризик передчасних пологів збільшують бактеріаль­ний вагіноз та стрептококова інфекція групи В (A).

Засоби запобігання передчасним пологам (A):

• визначення групи ризику;
• проведення профілактичних заходів;
• рання діагностика загрози;
• дієта;
• статевий спокій;
• госпіталізація в «критичні» терміни;
• раннє профілактичне використання токолітиків та метаболічних засобів;
• шов на шийку матки до 24 тижнів вагітності.

Критичні періоди розвитку вагітності (А, В):

• 8-12 тижнів;
• 16-22 тижні;
• 26-28 тижнів;
• 28-32 тижні;
• періоди, в які виникли попередні переривання ва­гітності.

Рання діагностика передчасних пологів (А, В):

• визначення довжини шийки матки шляхом трансвагінального УЗД та рівня фібронектину в піхвовому вмісті;
• визначення ступеня зрілості шийки матки при кож­ному дородовому відвідуванні лікаря.

При загрозі передчасних пологів обов’язковою скла­довою терапії має бути профілактика РДС у новонаро­дженого шляхом призначення вагітній глюкокортикоїдів (бетаметазон, дексаметазон), що сприяють синтезу сурфактанту та швидкому дозріванню легень плода.

РДС найпоширеніше неонатальне захворювання при НВ. Саме тому підвищення неонатального виживан­ня значною мірою залежить від ефективності його про­філактики.

Застосування кортикостероїдів у період 24-28 тиж­нів вагітності зумовлює зниження частоти тяжких внурішньошлункових крововиливів, некротичного коліту, відкриття артеріальної протоки (А, В).

Глюкокортикоїди необхідно застосовувати у вагітних із загрозою передчасних пологів у термін від 24 до 34 тижнів. Рішення про лікування глюкокортикоїдами не повинно за­лежати від доступності лікування сурфактантом (А).

При ускладненій вагітності, коли пологи вірогідні до 34-го тижня, антенатальне застосування глюкокортикоїдів не рекомендується, якщо немає ризику термінових пологів або підстав вважати, що таке лікування може сприятливо вплинути на організм матері.

При звичному НВ подружжю, яке перебуває у стані тривоги, розчарування або навіть на межі відчаю, необ­хідна емоційна підтримка.

Вірогідність виникнення й розвитку успішної вагіт­ності досить велика. Прогноз переважно залежить від віку жінки, кількості попередніх вагітностей, що пере­ривалися, а також етіології звичного НВ та професійної кваліфікації акушера-гінеколога, генетика та ендокри­нолога.

Література

1. Аналітичний огляд законодавчего забезпечення охорони репродуктивного здоров’я в Україні. Під ред. Н.Я. Жилки. К.: Вид-во Раєвського, 2005. 96 с.
2. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике / Макацария А.Д. и др. // Научное издание под ред. А.Д. Макацария. М: РУССО, 2001. 304 с.
3. Бариляк І. Р. Генетичний моніторинг як етап розви­тку медичної генетики // Зб. наук. праць. К., 1999. 13 с.
4. Богатирьова Р. В. Генетика репродуктивних втрат // К., 2003. 206 с.
5. Гениевская М.Г., Макацария А.Д. Антитела к фос­фолипидам и невынашивание. // Вестн. рос. асс. акушгин. 2000. № 1. С. 44-46.
6. Дашкова В.Е., Давыдова Ю.В. Современные аспекты гормонального обеспечения физиологической бере­менности // Здоровье женщины. 2004. №18. С. 340.
7. Довідник з питань репродуктивного здоров’я. Під ред. Н.Г. Гойди. К.: Вид-во Раєвського, 2004. 127 с.
8. Пономарева И.В. Антифосфолипидные антите­ла при осложненном течении беременности // Акуш. и гин. 2000. № 2. С. 12-15.
9. Репродуктивне та статеве здоров’я підлітків в Україні. Ситуаційний аналіз. / Н. Березіна, Б. Ворник, Ю. Галустян, Н. Жилка, Коломієць, І. Курило // ФНООН, МОЗ, УАПС, 2005.