Невідкладна допомога при діабетичному кетоацидозі у дітей та підлітків

Автор: Е.Н.Сібілева

Завідуюча кафедрою педіатрії ФПК Північногодержавного медичного університету, доцент, головний дитячий ендокринолог департаменту охорони здоров’я адміністрації Архангельської області.

Діабетичний кетоацидоз — саме грізне, що дуже швидко розвивається, ускладнення цукрового діабету. Для цього стану характерно поєднання абсолютної і відносної інсулінової недостатності, остання в свою чергу викликана підвищенням в організмі як гормональних, так і негормональних антагоністів інсуліну.

Прояви

Для кетоацидозу характерні:

• висока гіперглікемія і осмотичний діурез з ацетонурией;
• різке зниження буферних властивостей крові за рахунок катаболізму білка;
• виведення бікарбонатів, що тягнуть за собою зміни кислотно-основного стану в бік важкого метаболічного ацидозу.

Наростання важких розладів обміну речовин при некоординованій інсуліновій недостатності призводить до гіповолемії, вираженого виснаження запасів калію в тканинах, нагромадженню гамма-оксимасляної кислоти в ЦНС. У підсумку, клінічна симптоматика буде характеризуватися важким розладом гемодинаміки, преренальною гострою нирковою недостатністю, розладом свідомості аж до коми, розладом гемостазу.

У рідкісних випадках у дітей спостерігаються:

1. Гіперосмолярна кома, для якої є характерним::

• висока гіперглікемія;
• затримка натрію в організмі;
• виражена дегідратація;
• помірний кетоз

2. Лактат-ацедемічна кома — рідкісна кома у дітей. Зазвичай в її розвитку має місце важка тканинна гіпоксія з нагромадженням лактату в крові.

Лікування діабетичного кетоацидозу

1. Корекція інсулінової недостатності
2. Дегідратація
3. Усунення гіпокаліємії
4. Ліквідація ацидозу

Перед проведенням терапії хворого обкласти грілками, в шлунок — назогастральний зонд, катетер в сечовий міхур.

Корекція інсулінової недостатності

Використовується інсулін короткої дії. Інсулін кращев сього вводити через лінеомат на 10% розчині альбуміну, якщо лінеомата немає — інсулін вводиться струйно щогодини.

Початкова доза інсуліну 02 Од/кг, потім через годину 01 Од/кг /год. Після зниження рівня цукру крові до 14-16 ммоль/л доза інсуліну зменшується до 005 Од/кг/год. Після зниження рівня цукру крові до 11 ммоль/л переходять на підшкірне введення інсуліну кожні 6:00.

Потреба в інсуліні під час виведення з коми становить 1-2 Од/кг /добу.

Увага! Швидкість зниження глюкози крові не повинна перевищувати 5 ммоль/год! В іншому випадку можливий розвиток набряку мозку.

Дегідратація

Рідина розраховується в залежності від віку:

• у дітей перших 3-х років життя — 150-200 мл /кг маси /добу в залежності від ступеня зневоднення;
• у дітей старшого віку — 3-4л/м2/добу

Протягом перших 30 хвилин вводять 1/10 добової дози.

Протяго першихі 6:00 1/3 добової дози, в подальші 6:00 — половину добової дози, а потім рівномірно.

Ідеально вводити рідина за допомогою інфузомата, якщо його немає — ретельно розраховувати кількість крапель на хвилину. В якості стартового розчину використовується 0,9% розчин хлориду натрію. Фізіологічний розчин повинен вводитися не більше 2-х годин. Після чого необхідно перейти на 10% розчин глюкози в поєднанні з розчином Рінгера в співвідношенні 1:1. Вся рідина, що вводиться внутрішньовенно. підігрівається до температури 37С. якщо дитина дуже виснажена, вводиться 10% розчин альбуміну до початку введення кристалоїдів з розрахунку 5 мл/кг маси, але не більше 100 мл, тому що колоїди краще втримують рідину в кровоносному руслі.

Корекція калію

Необхідно пам’ятати, що недостатня корекція калію знижує ефект лікування!

Як тільки по катетеру починає виділятися сеча (це 3-4 години від початку терапії), необхідно приступити до корекції калію. Калію хлорид 75% розчин вводиться з розрахунку 2-3 мл/кг/добу. Його додають до рідини, що вводиться з розрахунку 2-25 мл хлориду калію на 100 мл рідини.

Корекція ацидозу

З метою корекції ацидозу використовується теплий, свіжоприготовлений 4% розчин соди — 4 мл /кг. Якщо можна визначити ВЕ, то доза бікарбонату дорівнює 03-ВЕ х масу дитини в кг.

Корекція ацидозу проводиться на 3-4 годині терапії, не раніше, тому що проведення інсулінотерапії на тлі регідратації добре коригує кетоацидоз.

Приводом для введення соди служать:

• збереження адинамії;
• мармуровість шкірних покривів
• гучне глибоке дихання

Під час  лікування діабетичного ацидозу призначаються невеликі дози гепарину 100 Од /кг /добу в 4-х ін’єкціях. Якщо дитина надходить із температурою, відразу ж призначається антибіотик широкого спектру дії.

Якщо дитина надходить із початковими ознаками кетоацидозу (ДКА I), тобто незважаючи на метаболічний ацидоз, що характеризується диспептическими скаргами (нудота, блювота), больовим синдромом, глибоким диханням, але свідомість збережена, необхідно:

1. Промити шлунок розчином 2% соди.
2. Поставити очисну, а потім лікувальну клізму з теплим розчином 2% соди в обсязі 150-200 мл.
3. Провести інфузійну терапію, до якої включають розчин альбуміну, фізіологічний розчин, якщо рівень глюкози не перевищує 14-16 ммоль /л, то використовуються розчини 10% глюкози і Рнгера в співвідношенні 1:1. Інфузійна терапія в цьому випадку зазвичай розраховується на 2-3 години виходячи з добової потреби, тому що в подальшому можна перейти на оральну регідратацію.
4. Інсулінотерапія проводиться з розрахунку 01 Од/кг/год; при досягненні рівня глюкози 14-16 ммоль/л, доза 0,05 Од/кг/год і при рівні глюкози 11 ммоль /л переходимо на підшкірне введення.

Тактика ведення дитини після купірування кетоацидозу

1. На 3 дні — дієта № 5 без жиру, потім 9 стіл.
2. Рясне питво, включаючи лужні розчини (мінеральна вода, розчин 2% соди), соки, що мають оранжево-червоне забарвлення, тому що вони містять велику кількість калію.
3. Через рот 4% розчин хлориду калію по 1 дес.-1 стол. ложці 4 рази на день протягом 7-10 днів, тому що корекція гіпокалігістіі йде досить довго.
4. Інсулін призначається в 5 ін’єкціях в наступному режимі: в 6:00 ранку, а далі перед сніданком, обідом, вечерею і на ніч. Перша доза 1-2 Од, остання доза — 2-6 Од, в першу половину дня — 2/3 добової дози. Добова доза дорівнює дозі для виведення з кетоацидозу, зазвичай — 1 Од/кг маси тіла. Подібна інсулінотерапія проводиться протягом 2-3 днів, а потім дитина переводиться на базисно-болюсну терапію.

Примітка. Якщо у дитини при розвиненому кетоацидозі відзначається підвищення температури призначаються антибіотики широкого спектру дії. У зв’язку з порушеннями гемостазу, обумовлених розвиненою гіповолемією та метаболічним ацидозом, для профілактики синдрому дисемінованого судинного згортання призначається гепарин в добовій дозі 100 ОД /кг маси тіла. Доза розподіляється на 4 ін’єкції, введення препарату проводиться під контролем коагулограми.