Неотложные состояния в кардиологии

Неотложные кардиологические состояния и неотложная кардиологическая помощь. Применение лекарственных средств при неот­ложных состояниях. Профилактика неотложных состояний.

При оказании неотложной медицинской помощи необходимо оперативное решение диагностических, лечебных и тактических проблем, которые у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, как правило, отличаются особой сложностью ч остротой.

Решать эти вопросы значительно легче, если пони­мать специфику неотложных кардиологических состоя­ний, учитывать факторы, влияющие на результаты неот­ложной кардиологической помощи.

Существенно улучшить результаты лечения можно за счет рациональной организации неотложной карди­ологической помощи, применения изложенных в книге рекомендаций.

Неотложные кардиологические состояния

К неотложным кардиологическим состояниям отно­сятся состояния, обусловленные сердечно-сосудистыми заболеваниями, приводящие к острому нарушению кровообращения,

Непосредственными причинами рассматриваемых ургентных состояний являются острые нарушения сер­дечного ритма и проводимости, коронарная, сердечная или сосудистая недостаточность, артериальная гипер­тензия, тромбозы и тромбоэмболии.

Под влиянием указанных причин могут возникать: непосредственная угроза острого нарушения кровоо­бращения; клиничес ки значимое нарушение кровоо­бращения; нарушение кровообращения, опасное для жизни; прекращение кровообращения.

Особенность неотложных кардиологических состо­яний зак лючается в том, что они встречаются часто, могут возникать внезапно, развиваться стремительно, протекать тяжело и непосредственно угрожать жизни больного.

При большинстве неотложных кардиологических состояний определяющее значение имеет фактор вре­мени. Поэтому элементарные, доступные больному меры, предпринятые незамедлительно, могут оказаться более эффективными, чем интенсивное лечение, прове­денное позже. Например, разжевав таблетку аспирина в первые минуты ангинозного приступа, больной мо­жет предупредить развитие инфаркта миокарда, в то время как тромболитическая терапия, проведенная че­рез несколько часов от начала заболевания, возможно не увенчается успехом или вызовет осложнения. Вслед­ствие этого при неотложных кардиоло гических состоя­ниях особенно велико значение доврачебной помощи и самопомощи.

При неотложных кардиологических состояниях всегда следует иметь в виду, что состояние больных с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями отли­чается нестабильностью и в любой момент может рез­ко ухудшиться. Поэтому экстренная медицинская по­мощь нередко необходима даже больным, находящим­ся в формально удовлетворительном состоянии. Поэто­му помимо традиционной (фактической) оценки состо­яния пациента (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) необходимо обращать особое внимание на на­личие угрозы возникновения острого нарушения кро­вообращения.

При всем многообразии клинических ситуаций не­отложные кардиологические состояния, в зависимо­сти от тяжести острого нарушения кровообращения или наличия угрозы его возникновения, можно разде­лить на пять групп, которые различаются по экстренно­сти, объему и содержанию необходимого лечебного по­собия (табл. 1.1).

Прекращение кровообращения проявляется при­знаками клинической смерти, т. е. отсутствием сознания и пульса на сонных артериях (полная остановка дыха­ния может развиваться несколько позже!).

Самый частый механизм внезапного прекращения кровообращения — фибрилляция желудочков, значи­тельно реже (примерно в 20 % случаев) встречается асистолия или электромеханическая диссоциация.

При внезапном прекращении кровообращения не­обходимо сразу начать закрытый массаж сердца и ИВЛ, не прерывая кото рых следует определить механизм развития клнической смерти (фибрилляция желудоч­ков, асистолия, электролитическая дис социация), и в зависимости от него проводить дальнейшие реанима­ционные мероприятия. Целесообразно использовать рекомендации по неотложной помощи при внезапной смерти (глава 2).

Нарушение кровообращения, опасное для жизни, проявляется клиническими признаками острой сер­дечной недостаточности (шок, отек легких), внезапной одышкой в покое, тяжелыми неврологическими рас­стройствами (коматозное состояние, судорожный син­дром), реже — признаками внутреннего кровотечения.

К причинам острого, опасного для жизни расстрой­ства кровообращения относятся инфаркт миокарда, па­роксизмальная (особенно желудочковая) тахиаритмия, остро возникшая брадиарит-мия, гипертензивный криз, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты. Подобное рас­стройство кровообращения может быть обусловлено и реакцией на лекарственные препараты, особенно на­значенные без учета противопоказаний или в опасных сочетаниях.

При нарушении кровообращения, опасном для жиз­ни, необ ходимо проведение интенсивной терапии с быстрым достижением результата. Содержание лечеб­ных мероприятий зависит от основной причины неот­ложного состояния. Нарушения сердечного ритма и проводимости, приводящие к опасному для жизни рас­стройству кровообращения, являются абсолютным жиз­ненным показанием для проведения ЭИТ или ЭКС.

В остальных случаях речь, как правило, идет об ин­тенсивной медикаментозной терапии, т. е. о внутри­венном (капельном или с помощью специальных до­заторов) введении лекарственных средств с коротким периодом полувыведения, лечебный эффект которых можно контролировать (нитроглицерин, натрия нитропруссид, дофамин и т. п.).

Больные нуждаются в оксигенотерапии, а нередко и в более интенсивных методах респираторной терапии (например, ВЧ ИВЛ).

Необходимо обеспечить постоянный доступ к вене, готовность к проведению сердечно-легочной реанима­ции, интенсивное наблюдение, мониторирование жиз­ненно важных функций организма (кардиомонитор, пульсоксиметр).

Клинически значимое нарушение кровообраще­ния проявляется ангинозной болью или ее эквивален­тами, острой артериальной гипотензией (без признаков шока), умеренной одышкой в покое или транзиторной неврологической симптоматикой.

Причинами острого, клинически значимого наруше­ния кровообращения являются острая коронарная не­достаточность, пароксизмальная тахиаритмия, остро возникшая брадиаритмия, ТЭЛА, сердечная астма, гипертензивный криз, реакция на лекарственные препа­раты.

Острое, клинически значимое нарушение кровоо­бращения является показанием к неотложному лече­нию. Обычно оно включает медикаментозную терапию с выбором таких лекар ственных препаратов и спосо­бов их применения (внутривенный, аэрозольный, су­блингвальный), которые обеспечивают относительно быстрое наступление эффекта.

При нарушениях сердечного ритма и проводимости к ЭИТ или ЭКС прибегают лишь в случаях отсутствия эф­фекта от медикаментозного лечения либо при наличии противопоказаний к назначению антиаритмических средств.

При повторных привычных пароксизмах тахиарит­мии с известным способом подавления неотложное ле­чение показано даже без признаков острого наруше­ния кровообращения, так как чем дольше продолжает­ся аритмия, тем труднее восстановить синусовый ритм.

При оказании неотложной помощи по поводу повы­шения артериального давления не следует стремиться к быстрому дости жению результата и назначение ле­карственных средств под язык или внутрь может быть достаточным.

Угроза острого нарушения кровообращения воз­никает при ангинозных приступах, появившихся впер­вые в последние 30 сут; приступах стенокардии, впер­вые развившихся в покое; изменении привычного тече­ния стенокардии; повторных обмороках или приступах удушья.

Угроза острого нарушения кровообращения может возник нуть у больных с сердечно-сосудистыми заболе­ваниями при физической, эмоциональной или гем од и нам и ческой нагрузке, анемии, гипоксии, при хирурги­ческом вмешательстве и т. п.

Причинами состояний, при которых имеет место угроза острого (вплоть до прекращения!) нарушения кровообращения, могут быть коронарная недостаточ­ность, транзиторные тахиили брадиаритмии, рециди­вирующая ТЭЛА, нарушение работы имплантированно­го электрокардиостимулятора.

При отсутствии жалоб в момент оказания помощи и формально удовлетворительном состоянии больного в случае угрозы острого нарушения кровообращения по­казаны неотложные профилактические мероприятия (в том числе экстренная госпи тализация) и интенсивное наблюдение. При необходимости профилактические меры дополняют минимально достаточной симптома­тической терапией.

При ухудшении состояния и отсутствии признаков острого нарушения кровообращения и угрозы его возник­новения больные также заслуживают внимания. По пока­заниям им проводят минимально достаточное симптома­тическое (в том числе психотерапевтическое) лечение.

Как правило, речь идет об ухудшении течения хро­нического заболевания, например артериальной ги­пертензии или хрони ческой недостаточности крово­обращения. Причиной ухудшения состояния, помимо естественного течения заболевания, нередко бывают отмена, замена, передозировка или побочные эффек­ты лекарственных средств. Поэтому необходимы кор­рекция плановой терапии, активное наблюдение леча­щего врача.

При всех неотложных кардиологических состояниях, возникших на догоспитальном этапе, показана экстрен­ная госпитализация. Транспортировку следует осущест­влять безотлагательно, но только после возможной для данного случая стабилизации состояния больного, не прерывая необходимых лечебных мероприятий и обе­спечив готовность к проведению сердечно-легочной реанимации. Очень важно передавать пациента непо­средственно специалисту стационара!

При привычных пароксизмах тахиаритмии экстрен­ная госпитализация показана только в случаях отсут­ствия эффекта от обычных лечебных мероприятий или при возникновении осложнений.

Неотложная кардиологическая помощь

Неотложная кардиологическая помощь — комплекс экстренных мероприятий, включающий диагностику, лечение и предупреждение острого нарушения крово­обращения при сердечно-сосудистых заболеваниях.

В ряде случаев неотложная кардиологическая по­мощь включает временное замещение жизненно важ­ных функций организма и носит синдромный характер.

Основа неотложной кардиологической помощи — активная профилактика состояний, требующих прове­дения реанимации и интенсивной терапии, т. е. подход к лечению с классических клинических позиций.

Экстренность, объем и содержание лечебных ме­роприятий при неотложных состояниях в кардиологии должны определять­ся с учетом причины и механизма их развития, тяже­сти состояния больного и опасности возможных ослож­нений.

Оптимальные условия для оказания неотложной кардиологической помощи имеются в отделениях реа­нимации и палатах (блоках) интенсивной терапии кар­диологических отделений. Однако это обычно второй (после скорой медицинской помощи), а часто — третий этап лечения, так как неотложные состояния главным образом развиваются на догоспитальном этапе.

Существует ряд факторов, негативно влияющих на результаты оказания неотложной кардиологической помощи:

• внезапное начало, обусловливающее развитие подавляющего большинства неотложных кардиологи­ческих состояний на догоспитальном этапе;
• выраженная зависимость непосредственных и от­даленных результатов лечения от сроков оказания по­мощи;
• высокая цена врачебных ошибок, так как времени на их исправление может не остаться;
• недостаточная теоретическая, практическая и психологическая готовность медицинского персонала к оказанию экстренной кардиологической помощи;
• недостаточная осведомленность пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями о доступных ме­рах самопомощи.

Для снижения негативного влияния указанных фак­торов необходимо придерживаться положений, изло­женных ниже.

Основные принципы оказания неотложной кардио­логической помощи:

• активная профилактика неотложных кардиологи­ческих состояний;
• раннее использование больными с сердечно­сосудистыми заболеваниями индивидуальных (состав­ленных лечащим врачом!) программ самопомощи;
• оказание неотложной помощи при первом кон­такте с пациентом в минимально достаточном объеме в соответствии с существующими рекомендациями;
• дополнительные меры для предупреждения раз­вития осложнений неотложных кардиологических со­стояний.

С этих позиций в конце каждой главы, посвященной не­отложным кардиологическим состояниям, рассматриваются вопросы их профилактики, рекомендации по самопомощи и по оказанию неотложной медицинской помощи.

Рекомендации по самопомощи, приведенные в книге, адресованы врачу, которому с учетом особенностей тече­ния заболевания и проводимой терапии следует состав­лять индивидуальную программу самопомощи для кон­кретного пациента. Программа самопомощи в письмен­ном виде должна находиться на руках у больного и в его истории болезни. Важно проверить правильность приме­нения и переносимость рекомендованных для самопомо­щи приемов и лекарственных средств. Помочь в проведе­нии индивидуальной разъяснительной работы могут спе­циальные пособия, предназначенные для совместной ра­боты врача и больного [Руксин В. В., 1996, 1997]. Использо­вание таких пособий представляется более эффективным и более безопасным, чем самостоятельное изучение боль­ным медицинской литературы.

Рекомендации по оказанию неотложной кардиоло­гической помощи, приведенные в книге, — это пере­чень основных минимально достаточных диагностиче­ских и лечебных мероприятий, применяемых в типич­ных клинических ситуациях.

В этих рекомендациях учтены как традиции и реалии от­ечественного здравоохранения, так и зарубежный опыт (ал­горитмы Advanced Cardiac Life Support — ACLS, The European Resuscitation Councill — ERC). Рекомендации суммируют важ­нейшую диагностическую и лечебную информацию, напо­миная ее врачу в критических ситуациях, и содержат следу­ющие разделы: основные диагностические признаки неот­ложного состояния; главные направления дифференциаль­ной диагностики; перечни лечебных мероприятий, опасно­стей и осложнений, типичных для описываемого неотложно­го состояния; примечания.

Очевидно, что начать оказывать экстренную кар­диологическую помощь должны в каждом лечебном учреждении, однако возможность проведения тех или иных лечебно-диагностических мероприятий зависит от его профиля. Поэтому следует использовать единые рекомендации, но степень их реализации должна раз­личаться в зависимости от типа лечебного учреждения (уровня оказания помощи).

Условно можно выделить 5 уровней оказания неот­ложной кардиологической помощи.

1. Самопомощь, доступная больному в рамках индиви­дуальной программы, составленной лечащим врачом.
2. Помощь, которую могут оказать врачи специализи­рованных (женских консультаций, стоматологических по­ликлиник, кожно-веиерологических диспансеров и пр.) учреждений; фельдшеры амбулаторных учреждений.
3. Помощь, которую могут оказать в амбулаторнополикли-нических и стационарных учреждениях тера­певтического профиля; врачи бригад скорой помощи.
4. Помощь, которую могут оказать специализирован­ные реанимационные бригады скорой помощи; врачи ре­анимационных отделений (палат, блоков) стационаров.
5. Экстренная кардиохирургическая помощь*.

Для оказания неотложной медицинской помощи каждое лечебное учреждение должно располагать обя­зательным минимумом лечебно-диагностического обо­рудования, лекарственных средств (см. ниже) и опреде­ленным уровнем квалификации персонала.

При применении рекомендаций по оказанию неот­ложной кардиологической помощи необходимо соблю­дать ряд обязательных условий.

1. Соответствие выбранных рекомендаций клиниче­ской ситуации.
2. Понимание не только используемого раздела, но и рекомендаций в целом.
3. Учет специфики неотложного состояния и индиви­дуальных особенностей больного для внесения в реко­мендации обоснованных изменений.
4. Соответствие квалификации персонала и оснаще­ния лечебного учреждения уровню оказания помощи.
5. Применение наименьшего количества лекар­ственных препаратов в минимально возможных дозах, использование регулируемых способов введения.
6. Учет противопоказаний, взаимодействия и побоч­ных эффектов лекарственных средств.
7. Оказание неотложной помощи в максимально ранние сроки и в минимально достаточном объеме.
8. Своевременная передача больного непосред­ственно специалисту.

Безусловно, неотложную кардиологию невозможно вписать в какие-либо схемы, алгоритмы, протоколы или рекомендации, а пациенты редко болеют и, тем более, умирают по правилам. Поэтому и в экстренных случа­ях лечение должно быть направлено на больного, а не только на болезнь, синдром или симптом.

Тем не менее, в условиях недостатка времени, объектив­ной информации (а иногда и опыта работы в ургентных си­туациях) осмысленное применение представленных в кни­ге рекомендаций может повысить эффективность и безо­пасность неотложной кардиологической помощи, улучшить преемственность лечения, защищенность медперсонала, ис­пользование имеющихся ресурсов.

Необходимое оснащение и лекарственное обе­спечение

Для оказания экстренной кардиологической помощи любое лечебное учреждение или бригада скорой меди­цинской помощи, каждый врач общей практики должны располагать обязательным минимумом аппаратов и ин­струментов (табл. 1.2), а также соответствующих медика­ментов, растворов и медицинских газов (табл. 1.3).

Оборудование, необходимое для оказания экстрен­ной помощи, должно находиться в рабочем состоянии и быть доступным для медицинского персонала.

В экстренных ситуациях «вводить вещества неиз­вестные в тела, еще менее известные» особенно опас­но. Поэтому следует применять только абсолютно необ­ходимые, известные врачу препараты, при необходимо­сти постепенно наращивая интенсивность воздействия. Одновременного назначения больному разных ле карственных средств в составе так называемых «коктей­лей», особенно при острых патологических состояниях, необходимо всячески избегать.

Следует подчеркнуть, что хотя все разрешенные к кли­ническому применению лекарственные препараты и ме­тоды лечения прошли проверку в экспериментальных и клинических условиях, на практике их эффективность и безопасность подтверждаются далеко не всегда. Поэто­му в первую очередь в книге упоминаются лекарственные средства, прошедшие проверку в крупных контролируе­мых исследованиях, приводятся результаты этих исследо­ваний, обсуждаются особенности их трактовки.

Применение лекарственных средств при неот­ложных состояниях

При применении лекарственных средств в неотлож­ных случаях важно выбрать оптимальный путь их вве­дения, который зависит как от свойств назначаемых препаратов, так и от состояния больного.

Примечание. Набор лекарственных средств, который необходима иметь больному для оказания самопомощи (1 -й уровень), подбирается индивидуально лечащим врачом.

Сублингвальное назначение препаратов удобно при оказании неотложной помощи, так как легко выполнимо и не требует за трат времени. По сравнению с введением лекарственных средств внутривенно при сублиигвальном приеме уменьшается риск возникновения побочных реакций, а по сравнению с приемом внутрь — обеспечи­вается более быстрая абсорбция и более высокая кон­центрация препаратов в крови. Последнее объясняется тем, что при сублиигвальном приеме лекарственные ве­щества не разрушаются в печени и желудочно-кишечном тракте, а также не связываются пищей. В экстренных си­туациях первый прием некоторых препаратов (нитрогли­церин, изадрин) осуществляется сублингвально. Обеспе­чить быстрое выраженное и продленное действие ле­карственных средств можно, используя их аппликацию на слизистую оболочку полости рта.

Аэрозольные формы лекарственных средств для сублинг-вального применения отличаются особен­но быстрым наступле нием эффекта, а главное, его ста­бильностью. Аэрозоли, применяемые в экстренной кар­диологической практике (нитроглицерин, изосорбида динитрат и др.), не вдыхают, а распыляют под язык, на слизистую оболочку полости рта или носа.

Внутривенно струйно препараты вводят для получе­ния максимально быстрого и полного эффекта. При не­стабильном состоянии больного применяют внутривен­ное капельное или с помощью специальных дозаторов продолжительное введение лекарственных средств. Из­менение скорости вливания позволяет надежно управ­лять эффектом лекарственных средств. Кроме того, со­храняется доступ к вене на длительное время.

Обеспечить контроль за действием лекарственных средств можно и с помощью их повторного (дробного) внутривенного введения в малых дозах.

При проведении реанимационных мероприятий лекарственные средства вводят внутривенно толчком (болюсом). Для многократных или длительных внутри­венных вливаний производят чрескожную катетериза­цию периферической вены.

Если периферические вены не пальпируются, мож­но попы таться пропунктировать их после орошения кожи в месте инъекции аэрозолем нитроглицерина. В случае неудачи следует произвести пункцию и катете­ризацию наружной яремной, бедренной или подклю­чичной вены. При отсутствии необходимых навыков пы­таться пунктировать центральные вены недопустимо.

Внутриартериальный доступ в неотложной кардио­логической практике используют для проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации при истин­ном кардиогенном шоке, как исключение — для введе­ния лекарственных средств при тромбозе (тромбоэмбо­лии) артерий нижних конечностей.

Пункцию бедренной артерии проводят ниже паховой складки, на 1-2 см дистальнее точки, расположенной на середине расстояния между spina iliaca anterior и лонным сочленением. Артерию тщательно фиксируют пальца­ми левой руки. Иглу вводят срезом вверх под углом 45° к поверхности кожи, направляя к пульсирующей артерии. Постоянно подтягивают поршень шприца до появления свободного тока светлой артериальной крови.

При проведении процедуры следует помнить, что медиальнее артерии находится бедренная вена.

Эндотрахеально лекарственные препараты вводят при про ведении реанимационных мероприятий. Если проведена интубация трахеи, то такие лекарственные средства, как адреналин, лидокаин и атропин, эффек­тивно и безопасно вводить в эндотра-хеальную трубку. Эндотрахеально указанные препараты можно ввести и путем прокола трахеи тонкой иглой (рис. 1.1).

При введении в трахею лекарственные препараты ис­пользуют вместе с 10 мл стерильного изотонического рас­твора натрия хлорида в дозах, превышающих таковые для внутривенного вливания в 2 раза [Сафар П., 1984].

Внутрисердечно лекарственные препараты не вво­дят. При проведении реанимационного пособия и не­возможности доступа в вену используют эндотрахеалыюе введение лекарственных средств. В безвыходной си­туации внутри сердечные инъекции проводят длинной тонкой иглой в четвертом-пятом межреберье у левого края грудины до получения свободной аспирации кро ви. Важно следить за тем, чтобы игла попала в полость желудочка, так как введение препаратов в миокард мо­жет вызвать в нем необратимые изменения.

Подкожные и внутримышечные инъекции при ока­зании неотложной помощи применяют в основном для поддерживающей терапии или профилактики ослож­нений. При этих способах введения труднее управлять эффектом лекарственных средств. Действие развивает­ся медленнее, наступает позже, но сохраняется дольше, чем при внутривенном введении препаратов.

Чрескожное введение лекарственных препаратов изредка используют для получения продолжительного эффекта. В кардиологической практике наиболее рас­пространено чрескожное введение нитропрепаратов. Используют как простые лекарственные формы (мазь, крем), так и сложные многослойные трансдермальные системы (например, депонит), которые обеспечивают равномерное поступление препарата на протяжении длительного времени.

Внутрь препараты следует назначать во всех слу­чаях, когда это позволяет состояние больного, так как такой путь введения лекарственных средств наиболее физиологичен и безопасен.

Профилактика неотложных состояний

Основу неотложной кардиологии должна состав­лять активная профилактика неотложных кардиологи­ческих состояний.

Можно выделить три направления предупреждения неотложных кардиологических состояний:

• первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний;
• вторичная профилактика при имеющихся сердечно-сосудистых заболеваниях;
• неотложная профилактика при обострении тече­ния сердечнососудистых заболеваний.

Первичная профилактика является самым эффек­тивным направлением и включает здоровый образ жиз­ни, борьбу с факторами риска сердечно-сосудистых за­болеваний (прекращение ку рения, снижение, избыточ­ной массы тела и пр.).

Определенное значение имеет и медикаментозное лечение. Например, длительное применение статинов (симвастатин, праваста-тин) не только улучшает липид­ный обмен, но и оказывает благоприятное действие на состояние эндотелия, препятствует повреждению ате­росклеротической бляшки и тромбообразоваиию. Поэ­тому длительное профилактическое назначение статинов может улучшить течение ИБС даже у больных с не­высоким уровнем холестерина.

К сожалению, основополагающее значение этого на­правления, как правило, недооценивают не только па­циенты, но и врачи. Не останавливаясь на сложностях, связанных с проведением превентивных мероприятий, заметим, что при наличии реальных факторов риска от первичной профилактики сердечно-сосудистых забо­леваний отказываться недопустимо.

Вторичная профилактика неотложных кардиологиче­ских со стояний заключается в своевременном выявле­нии и полноценном лечении уже развившихся заболева­ний. Значение адекватной терапии сердечно-сосудистых заболеваний для предупреждения тяжелых осложнений не вызывает сомнения. Например, мета-анализ 17 иссле­дований применения гипотензивных средств у пациен­тов с гипертонической болезнью показал, что снижение диасто-лического артериального давления на 5-6 мм рт. ст. сокращает вероятность возникновения инсульта на 38 %, сердечно-сосудистую летальность — на 21 % [Collins R. и соавт., 1990]. Однако даже в Москве эффективную тера­пию при гипертонической болезни получают лишь 12 % пациентов [Бритов А. Н. и соавт., 1996].

Не вызывает сомнений и положительная роль длительного приема качественных блокаторов р-адренорецепторов и ацетил салициловой кислоты у больных с ИБС, особенно после инфаркта миокарда.

Однако лечение непременно должно быть каче­ственным. При этом под качественным лечением сле­дует понимать не только нормализацию отдельных по­казателей, но и положительное влияние на качество и продолжительность жизни, что далеко не всегда взаи­мосвязано (глава 12).

Например, лечение нарушений сердечного ритма и проводимости традиционно отождествляют с назначе­нием антиаритмических средств. Между тем большин­ство антиаритмических препаратов, устраняя аритмию, снижает выживаемость. Негативное влияние на про­должительность жизни особенно ярко проявляется у антиаритмических препаратов I класса (CAST-I, CAST-II, IMPACT и др.).

Напротив, значение систематического применения качественных ингибиторов АПФ (эналаприл, рамиприл, периндоприл) выходит за рамки стабилизации артери­ального давления при гипертонической болезни или повышения сердечного выброса при недостаточно­сти кровообращения. Продолжительное лечение ин­гибиторами АПФ в значительной мере устраняет тяже­лые структурные изменения сердечно-сосудистой си­стемы (в частности, уменьшает гипертрофию сердечной мышцы и сосудистой стенки) развившиеся вследствие гипертонической болезни, сердечной недостаточно­сти, инфаркта миокарда. Показано благоприятное дей­ствие ингибиторов АПФ на состояние эндотелия, кото­рое приводит к улучшению течения ИБС, препятствует прогрессированию атеросклероза, возникновению то­лерантности к нитропрепаратам. Особенно впечатляю­щими оказались результаты применения ингибиторов АПФ у больных с ИБС с сахарным диабетом (GISSI-3).

Говоря о качественном лечении больных с сердечно­сосудистыми заболеваниями, нельзя не отметить необ­ходимость искоренения полипрагмазии, которую пока сдерживают скорее экономические, а не медицинские соображения.

Неотложная профилактика — комплекс экстренных мер для предупреждения возникновения неотложного кардиологического состояния или его осложнений.

Неотложная профилактика включает в себя:

• безотлагательные меры по предупреждению раз­вития неот ложного кардиологического состояния при резком увеличении риска его возникновения (при ухуд­шении течения сердечнососудистого заболевания, ане­мии, гипоксии; перед неизбежной высокой физической, эмоциональной или гемодинами-ческой нагрузкой, хи­рургическим вмешательством и т. п.);
• комплекс мер самопомощи, применяемый боль­ными с сердечно-сосудистыми заболеваниями при воз­никновении неотложного состояния в рамках предва­рительно разработанной врачом индивидуальной про­граммы;
• максимально раннюю и минимально достаточную неотложную медицинскую помощь;
• дополнительные меры для предупреждения раз­вития осложнений неотложных кардиологических со­стояний.

Если попытаться оценить, насколько адекватно ис­пользуется этот последний лрофилактический шанс, то результаты также окажутся неудовлетворительными. Например, значение раннего применения блокаторов р-адренорецепторов для предупреждения осложнений инфаркта миокарда не вызывает сомнений. Однако пре­параты этой группы используются явно недостаточно как при оказании неотложной помощи на догоспиталь­ном этапе, так и в стационаре. Чрезмерное увлечение профилактическим применением лидокаина у больных с инфарктом миокарда и явно неполные меры по пред­упреждению ТЭЛА у больных с крайне высоким риском ее развития — типичные примеры нерационального использования имеющихся возможностей.

Таким образом, в предупреждении неотложных кар­диологических состояний существуют реальные резер­вы, которыми было бы грех не воспользоваться.

Для оптимального применения этих резервов, повидимому, следует учитывать и суточную цикличность возникновения не отложных кардиологических состо­яний. Так, вероятность развития внезапной смерти, ин­фаркта миокарда, инсульта возрастает с 6 до 12 ч утра; ухудшение состояния при вариантной стенокардии и сердечной недостаточности, как правило, наступает в ночные часы. Поэтому режим приема лекарственных средств желательно подбирать таким образом, чтобы прежде всего перекрыть наиболее уязвимое для паци­ента время суток.

Рациональное профилактическое лечение не толь­ко улучшает качество жизни пациентов с сердечно­сосудистыми заболеваниями, но и дает выигрыш во времени для реализации компенсаторных возможно­стей организма (развития коллатералей, перестройки биохимических процессов и др.), что может обеспечить надежную стабилизацию их состояния.

В заключение еще раз подчеркнем, что определяю­щим направлением неотложной кардиологии должна стать ак тивная профилактика неотложных состояний, т. е. предупреждение, своевременная диагностика и адек­ватная терапия сердечно-сосудистых заболеваний.

Непосредственные и отдаленные результаты экс­тренной ме дицинской помощи в большей степе­ни зависят от ее своевременного начала и выбора правильной тактики, чем от наличия сложной лечебно­диагностической аппаратуры и «незаменимых» лекар­ственных препаратов.

Выбору правильных тактических и лечебных реше­ний может помочь оценка тяжести острого нарушения кровообращения или опасности его возникновения.

Очевидно, что интенсивные медикаментозные воз­действия на больных с острым нарушением кровообра­щения, т. е. при неотложных кардиологических состоя­ниях, особенно опасны. Поэтому неотложная кардиоло­гическая помощь должна быть максимально ранней, но минимально достаточной.

Минимально достаточная неотложная медицинская помощь -~ это первоочередные обязательные диагно­стические, лечебные и профилактические мероприя­тия, рекомендованные при данном неотложном состо­янии.

Улучшить результаты оказания экстренной кардио­логической помощи можно путем осмысленного при­менения соответствующих рекомендаций.

Существенную пользу может принести разработка лечащим врачом индивидуальных программ самопомо­щи для пациентов с сердечно-сосудистыми заболевани­ями.

Основу неотложной кардиологической помощи со­ставляют элементарная организация и оснащенность лечебно-диагностического процесса, а главное, специ­алисты, обладающие клиническим мышлением, практи­ческим опытом и самоотверженностью.