НЕLLP-синдром: симптомы, профилактика и лечение

НЕLLР-синдром— редкая и опасная патология в акушерстве. Первые буквы сокращенного названия син­дрома обозначают следующее:

Н — Неmolysis(гемолиз);
ЕL—elevatedliverenzymes(повышение активности ферментов печени);
LР — low platelet count (тромбоцитопения).

Впервые этот синдром был описан в 1954 году Дж.А. Притчардом, а Р.С. Гудлин и соавт. (1978) связали про­явление этого синдрома с преэклампсией. В 1982 году Л. Вейнштейн впервые объединил триаду симптомов с особой патологией — НЕLLР-синдромом.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

При тяжeлом течении гестоза НЕLLР-синдром, при котором отмечают высокую материнскую (до 75%) и пе­ринатальную (79 случаев на 1000 детей) смертность, диагностируют в 4-12% случаев.

КЛАССИФИКАЦИЯ

На основании лабораторных признаков некоторые авторы создали классификацию НЕLLР-синдрома.

• П.А Ван Дам и соавт. разделяют больных по лабораторным показателям на 3 группы: с явными, подо­зреваемыми и скрытыми признаками внутрисосудистой коагуляции.
• По сходному принципу построена классификация Дж.Н. Мартина, в которой пациенток с HELLPсиндромом подразделяют на два класса.

Первый класс — содержание тромбоцитов в крови составляет менее 50 х 109/л.

Второй класс — концентрация тромбоцитов в крови равна 50-100 х 109/л.

ЭТИОЛОГИЯ

До настоящего времени истинную причину развития НЕLLР-синдрома выявить не удалось, однако были уточнены некоторые аспекты развития данной патологии.

Отмечают возможные причины развития HELLP-синдрома:

• Иммуносупрессия (депрессия Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов).
• Аутоиммунная агрессия (антитромбоцитарные, антиэндотелиальные АТ).
• Уменьшение отношения простациклин/тромбоксан (снижение продукции простациклинстимулирующего фактора).
• Изменения в системе гемостаза (тромбоз сосудов печени).
• АФС.
• Генетические дефекты ферментов печени.
• Применение лекарственных препаратов (тетрациклин, хпорамфеникол). Выделяют следующие фак­торы риска развития HELLP-синдрома.
• Светлая кожа.
• Возраст беременной старше 25 лет.
• Многорожавшие женщины.
• Многоплодная беременность.
• Наличие выраженной соматической патологии.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез НЕLLР-синдрома в настоящее время изучен не полностью

Основными этапами развития НЕLLР-синдрома при тяжeлой форме гестоза считают аутоиммунное повре­ждение эндотелия, гиповолемию со сгущением крови и образование микротромбов с последующим фибринолизом. При повреждении эндотелия увеличивается агрегация тромбоцитов, что, в свою очередь, способ­ствует вовлечению в патологический процесс фибрина, коллагеновых волокон, системы комплемента, IgG и ^М. Аутоиммунные комплексы обнаруживают в синусоидах печени и в эндокарде. В связи с этим целесооб­разно использовать при НЕLLР-синдроме глюкокортикоиды и иммунодепрессанты. Разрушение тромбоцитов приводит к высвобождению тромбоксанов и нарушению равновесия в тромбоксан-простациклиновой систе­ме, генерализованному артериолоспазму с усугублением АГ, отeку мозга и судорогам. Развивается пороч­ный круг, разорвать который в настоящее время возможно только путем экстренного родоразрешения.

Гестоз считают синдромом полиорганной недостаточности, а НЕLLР-синдром — еe крайней степенью, бы­вающей следствием дезадаптации материнского организма при попытке обеспечения нормальной жизнеде­ятельности плода.

Макроскопически при НЕLLР-синдромеотмечают увеличение размеров печени, уплотнение еe консистенции, субкапсулярные кровоизлияния. Окраска печени становится светло-коричневой. При микроскопическом ис­следовании обнаруживают перипортальные геморрагии, отложения фибрина, ^М, IgG в синусоидах печени, мультилобулярный некроз гепатоцитов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

НЕLLР-синдром обычно возникает в III триместре беременности, чаще на сроке 35 нед и более. Для заболе­вания характерно быстрое нарастание симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны: тошнота и рвота (в 86% случаев), боли в эпигастральной области и, особенно, в области правого подреберья (в 86% случаев), выраженные отeки (в 67% случаев), головная боль, утомляемость, недомогание, моторное беспо­койство, гиперрефлексия.

Характерными признаками заболевания являются желтуха, рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъек­ций, нарастающая печeночная недостаточность, судороги и выраженная кома.

Наиболее распространенные клинические признаки НЕLLР-синдрома:

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования

Довольно часто лабораторные изменения возникают гораздо раньше клинических проявлений.

• Одним из основных лабораторных симптомов НЕ1_1_Р-синдрома служит гемолиз, который проявляется наличием в мазке крови сморщенных и деформированных эритроцитов, полихромазией. Разрушение эритроцитов ведет к освобождению фосфолипидов и к внутрисосудистому свертыванию, т.е. хрониче­скому ДВС-синдрому, который бывает причиной смертельных акушерских кровотечений.
• При подозрении на НЕ1_1_Р-синдром необходимо немедленно провести лабораторные исследования, включающие определение активности АЛТ, АСТ, лактатдегидрогензы, концентрации билирубина, гаптоглобина, мочевой кислоты, количества тромбоцитов в крови и оценку состояния свертывающей системы крови.

Основополагающими критериями диагностики НЕLLР-синдрома служат лабораторные показатели:

Инструментальные исследования

• Для раннего обнаружения субкапсульной гематомы печени показано УЗИ верхней части живота. При УЗИ печени у беременных с тяжeлым гестозом, осложнeнным НЕLLР-синдромом, также обнаруживают мно­жественные гипоэхогенные участки, которые расценивают как признаки перипортальных некрозов и кро­воизлияний (геморрагического инфаркта печени).
• Для дифференциальной диагностики НЕ1_1_Р-синдрома используют КТ и МРТ.

Дифференциальная диагностика

Несмотря на трудности диагностики НЕLLР-синдрома, выделяют ряд характерных для данной нозологии признаков: тромбоцитопения и нарушение функций печени. Выраженность этих нарушений достигает макси­мума спустя 24-48 ч после родов, в то время как при тяжeлом гестозе, наоборот, наблюдают регресс этих показателей в течение первых суток послеродового периода.

Признаки НЕLLР-синдрома могут быть и при других патологических состояниях помимо гестоза. Необходима дифференциальная диагностика данного состояния с гемолизом эритроцитов, повышением активности печеночных ферментов в крови и тромбоцитопенией, развившихся при следующих заболеваниях:

• Кокаиновая наркомания.
• Системная красная волчанка.
• Тромбоцитопеническая пурпура.
• Гемолитический уремический синдром.
• Острый жировой гепатоз беременных.
• Вирусные гепатиты А, В, С, Е.
• ЦМВИ и инфекционный мононуклеоз.

Клиническая картина поражения печени при беременности часто бывает стeртой и вышеописанные симпто­мы врачи иногда рассматривают в качестве проявления иной патологии.

Показания к консультации других специалистов

Показаны консультации реаниматолога, гепатолога, гематолога.

Пример формулировки диагноза

Беременность 36 недель, головное предлежание. Гестоз в тяжeлой форме. НЕLLР-синдром.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения: Восстановление нарушенного гомеостаза.

Показания к госпитализации

НЕLLР-синдром как проявление тяжeлого гестоза во всех случаях служит показанием для госпитализации.

Немедикаментозное лечение

Экстренное родоразрешение проводят на фоне инфузионно-трансфузионной терапии под наркозом. Медикаментозное лечение

Наряду с инфузионно-трансфузионной терапией назначают ингибиторы протеаз (апротинин), гепатопротекторы (витамин С, фолиевая кислота), липоевую кислоту по 0,025 г 3-4 раза в сутки, свежезамороженную плазму в дозе не менее 20 мл/кг массы тела в сутки, переливание тромбоконцентрата (не менее 2 доз при содержании тромбоцитов менее 50 х 109/л), глюкокортикоиды (преднизолон в дозе не менее 500 мг/сут внут­ривенно). В послеоперационном периоде под контролем клинико-лабораторных показателей продолжают введение свежезамороженой плазмы в дозе 12-15 мл/кг массы тела с целью восполнения содержания плаз­менных факторов свертывания крови, а также рекомендуют проводить плазмаферез сочетании с замести­тельным переливанием свежезамороженной плазмы, ликвидацию гиповолемии, антигипертензивную и иммунодепрессивную терапию. Майен и соавт. (1994) считают, что введение глюкокортикоидов способствует улучшению исхода для матери у женщин с преэклампсией и НЕLLР-синдромом.

Сроки и методы родоразрешения

При НЕLLР-синдроме показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения на фоне коррекции ме­таболических нарушений, заместительной и гепатопротекторной терапии и проведения профилактики осложнений.

Возможные осложнения у беременных с тяжeлым гестозом, осложнившимся НELLP-синдромом:

При кесаревом сечении следует применять наиболее щадящие методы защиты матери и плода от акушер­ской агрессии. Останавливая свой выбор на перидуральной или спинномозговой анестезии, нельзя забывать о высоком риске экстрадуральных и субдуральных кровотечений при тромбоцитопении. Содержание тром­боцитов менее 100 х 109/л считают критической величиной для проведения регионарной анестезии при тяжeлом гестозе с НЕLLР-синдромом. Субдуральные гематомы могут возникать при регионарной анестезии также у беременных с тяжeлым гестозом, длительно принимавших ацетилсалициловую кислоту.

При родоразрешении особое внимание обращают на состояние детей. Установлено, что у новорождeнных в 36% случаев возникает тромбоцитопения, что приводит к развитию у них кровоизлияний и поражений нервной системы. В состоянии асфиксии рождаются 5,6% детей, а у большинства новорожденных диагностируют респираторный дистресс-синдром. В 39% случаев отмечают ЗРП, в 21% случаев лейкопению, в 33% случа­ев нейтропению, в 12,5% случаев — внутричерепные кровоизлияния, в 6,2% случаев — некроз кишечника.

Оценка эффективности лечения

Успех интенсивной терапии НЕLLР-синдрома во многом зависит от своевременной диагностики, как до ро­дов, так и в послеродовом периоде. Несмотря на крайнюю тяжесть течения НЕLLР-синдрома, его присоеди­нение не должно служить оправданием летального исхода тяжелого гестоза, а скорее свидетельствует не­своевременной диагностике и поздней или неадекватной интенсивной терапии.

Профилактика

Своевременная диагностика и адекватное лечение гестоза.

Информация для пациентки

НЕLLP-синдром — тяжелое осложнение гестоза, требующее профессионально лечения в стационаре. В большинстве случаев через неделю после родоразрешения проявления заболевания проходят.

Прогноз

При благоприятном течении в послеродовом периоде наблюдают быструю регрессию всех симптомов. По окончании беременности спустя 3-7 сут нормализуются лабораторные показатели крови, за исключением случаев выраженной тромбоцитопении (ниже 50 х 109/л), когда при использовании соответствующей корри­гирующей терапии, содержание тромбоцитов возвращается к норме на 11-е сутки, а активность ЛДГ — через 8-10 сут. Риск развития рецидивов при последующей беременности невелик и составляет 4%, но женщин следует отнести в группу повышенного риска по развитию данной патологии.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акушерство: Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К. Нисвандера, л Эванса. М.: Практика, 1999. С. 132-134.
2. Валленберг Х.С.С. Новые достижения в тактике ведения ранней преэклампсии и НЕLLР-синдрома / Х.С.С. Валленберг // Акушерство и гинекология. 1998. № 5. С. 29-32.
3. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии / В.И. Кулаков и др. — М.: Медицинское информа­ционное агентство, 1998. — С. 44-61.
4. Достижение с помощью терапии дексаметазоном лучших результатов лечения матерей с послеродо­вым НЕLLР-синдромом / Мартин Дж. и др. // АГ-инфо. 2000. № 1. С. 20-21.
5. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практи­ке / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе. М.: Триада-Х, 2003. 904 с.
6. Николаева Е.И., Бобкова М.В. НЕLLР-синдром или острый жировой гепатоз беременных / Е.И. Нико­лаева, М.В. Бобкова // Медицинская помощь. Медицина, 1994. —№ 2. С. 23-25.
7. Сидорова И.С. Гестоз / И.С. Сидорова. М., 1997. С. 130-136.
8. Суров А.В. НELLP-синдром в акушерстве / А.В. Суров // Акушерство и гинекология. -1997. № 6. С. 7­9.
9. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Белякова Г.И. НЕLLР-синдром: этиология, патогенез, диагностика, ле­чение / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Г.И. Белякова // Вестник российской ассоциации акушеровгинекологов. — 1997. — № 2. — С. 33-37.
10. Хадасевич Л.С., Харева О.В., Абрамов А.А. Преэклампсия беременных, осложненная НЕLLРсиндромом / Л.С. Хадасевич, О.В. Харева, А.А. Абрамов // Архив патологии. -1999. Т. 61, № 6. С. 41-43.

Источник: Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.1200 с. (Серия «Национальные руковод­ства»)