Некоторые аспекты УЗИ-диагностики и подходов к лечению диффузных изменений печени

Проблемы, связанные с термином «диффузные изменения печени» и предупреждением этой патологии. Препараты выбора.

Ивашкевич В.М., 2-я городская клиническая больница г. Минск

Резюме. Освещены проблемы, связанные с термином «диффузные изменения печени» и предуп- реждением этой патологии. Учитывая анатомическое и гистологическое строение печени, ва- жный момент в развитии различных заболеваний печени – нарушение структуры гепатоцитов. Патологические процессы, происходящие в печеночной ткани, описываются врачами ультразву- ковой диагностики как диффузные изменения. Учитывая сходность УЗ-картины на ранних ста- диях, под этот термин могут подпадать различные заболевания: такие как жировая дистро- фия, острый и хронический гепатит на ранних стадиях и др. Комплексное лечение заболеваний печени предполагает остановку прогрессирования дистрофических процессов в гепатоцитах. Препаратами выбора являются производные полиненасыщенного фосфатидилхолина, которые встраиваются в дефекты биомембраны гепатоцитов, предупреждая их дальнейшее поврежде- ние.

Ключевые слова: печень, строение гепатоцитов, диффузные изменения печени, клеточные мембраны, фосфолипиды.

Summary. The given article deals with the problems associated with the term «Diffuse Liver Changes» and possible approaches to prevent them. To take in account anatomical and histological structure of the liver one of the important moment in the development of various diseases of the liver is a damages of the hepatocytes. The pathological processes in the liver usually described by doctors of ultrasound diagnostic as diffuse changes. Taking in account that ultrasound picture of many process in the early stages is the similar, under the above mentioned term we could understand a variety of diseases such as steatosis, acute and chronic hepatitis in the early stages and etc. Prevention further degeneration of hepatocytes is an important approach in the complex treatment of liver diseases. Medicine of your choice are products of phosphatidylcholine which are rebuild of hepatocyte bio-membranes defects, to prevent further damage to them.

Keywords:  liver,  the  structure  of  hepatocytes,  Diffuse  Liver  Changes,  hepatocyte  cell  membrane, phospholipids

Печень – это самый большой внутренний орган, выполняющий в организме жизненно важные функции и содействующий функциям многих систем организма. Так, печень участвует в метаболизме всех питательных веществ, в пищеварении, в синтезе и резервировании ряда необходимых органи- зму веществ, в расщеплении, детоксикации и экскреции ненужных или вредных для организма ве- ществ, в кроветворении. Она весит около 1,5 кг у взрослых и располагается в правом верхнем ква- дранте живота. Печень начинает формироваться на четвертой неделе внутриутробного развития. В норме продольный размер, измеряемый между центром позвоночного столба и наружным краем правой доли печени, обычно меньше или равен 13 см. Анатомически печень делится на большую правую и меньшую левую доли, которые разделены условной плоскостью, проходящей по линии, соединяющей ямку желчного пузыря спереди и борозду нижней полой вены сзади. Имеются также две дополнительные доли: хвостатая и квадратная.

Одна из главных функций печени – образование и выделение желчи. Желчь содержит кислоты, со- ли, фосфолипиды (жиры, содержащие фосфатную группу), холестерин и пигменты. Соли желчных кислот и свободные желчные кислоты эмульгируют жиры, чем облегчают их переваривание; прев- ращают жирные кислоты в водорастворимые формы (что необходимо для всасывания как самих жирных кислот, так и жирорастворимых витаминов A, D, E, K); обладают антибактериальным действием.

Все питательные вещества, всасываемые в кровь из пищеварительного тракта (продукты перева- ривания углеводов, белков и жиров, минералы и витамины), проходят через печень и в ней перера- батываются. При этом часть аминокислот (фрагментов белков) и часть жиров превращаются в углеводы, поэтому печень является крупнейшм «депо» гликогена в организме. В ней синтезируются белки плазмы крови – глобулины и альбумин. Если содержание глюкозы в крови падает ниже нор- мы, гликоген расщепляется и глюкоза поступает в кровоток. Кроме того, печень способна синтези- ровать глюкозу из других веществ, например аминокислот; этот процесс называется глюконеогенезом.

Еще одна функция печени – детоксикация. Лекарства и другие потенциально токсичные соединения могут превращаться в клетках печени в водорастворимую форму, что позволяет выводить их в сос- таве желчи; они могут также подвергаться разрушению либо соединяться с другими веществами с образованием безвредных, легко выводящихся из организма продуктов.

Обладая густой сетью кровеносных сосудов, печень служит также резервуаром крови (в ней посто- янно находится около 0,5 л крови) и участвует в регуляции объема крови и кровотока в организме.

В целом печень выполняет более 500 различных функций, и ее деятельность пока не удается восп- роизвести искусственным путем. Удаление этого органа неизбежно приводит к смерти в течение 1–5 дней. Однако у печени есть громадный внутренний резерв, она обладает удивительной способностью восстанавливаться после повреждений, поэтому человек и другие млекопитающие могут выжить даже после удаления 70% ткани печени.

Сложная структура печени прекрасно приспособлена для выполнения ее уникальных функций. Структурная единица печени – долька (рисунок). В печени человека их насчитывается около ста тысяч, каждая 1,5–2 мм длиной и 1–1,2 мм шириной. Долька состоит из печеночных клеток – гепа- тоцитов, расположенных вокруг центральной вены. Гепатоциты объединяются в слои толщиной в одну клетку, так называемые печеночные пластинки. Они радиально расходятся от центральной вены, ветвятся и соединяются друг с другом, формируя сложную систему стенок; узкие щели межу ними, наполненные кровью, известны под названием синусоидов. Синусоиды эквивалентны капиллярам; переходя один в другой, они образуют непрерывный лабиринт. Печеночные дольки снабжаются кровью от ветвей воротной вены и печеночной артерии, а образующаяся в дольках желчь пос- тупает в систему канальцев, из них в желчные протоки, – и выводится из печени.

Желчь секретируется клетками печени в мельчайшие канальцы между клетками – желчные капил- ляры. По внутренней системе канальцев и протоков она собирается в желчный проток. Часть желчи направляется прямо в общий желчный проток и изливается в тонкий кишечник, но большая часть по пузырному протоку возвращается на хранение в желчный пузырь – небольшой мешочек с мышеч- ными стенками, прикрепленный к печени. Когда пища поступает в кишечник, желчный пузырь сок- ращается и выбрасывает содержимое в общий желчный проток, открывающийся в двенадцатипер- стную кишку. Печень человека производит около 600 мл желчи в сутки.

Портальная триада и ацинус. Ветви воротной вены, печеночной артерии и желчного протока рас- положены рядом, у наружной границы дольки, и составляют портальную триаду. На периферии каждой дольки находится несколько таких портальных триад. Функциональной единицей печени считается ацинус. Это часть ткани, которая окружает портальную триаду и включает лимфатические сосуды, нервные волокна и прилегающие секторы двух или более долек. Один ацинус содержит около 20 печеночных клеток, расположенных между портальной триадой и центральной веной каж- дой дольки.

Клетки печени (гепатоциты) имеют форму многогранников, но основных функциональных поверхно- стей у них три: синусоидальная, обращенная в синусоидальный канал; канальцевая – участвующая в образовании стенки желчного капилляра (собственной стенки он не имеет); межклеточная – непо- средственно граничащая с соседними печеночными клетками. Гепатоциты различных областей пе- ченочных долек содержат разное количество пигментов, гликогена, нуклеиновых кислот, отличают- ся набором ферментов, степенью их активности. Центролобулярные гепатоциты крупнее перифе- рических. Гепатоциты периферической зоны осуществляют накопление различных веществ, участ- вуют в метаболизме билирубина и экскреции в желчные пути других эндо- и экзогенных веществ. Изучение гетерогенности гепатоцитов в условиях патологии показало, что при их повреждении на- блюдается как бы снижение функциональных полей дольки, при этом неповрежденные гепатоциты компенсируют функцию пострадавших печеночных клеток. Гепатоциты в дольке расположены в ви- де анастомозирующих между собой печеночных балок (обычно толщиной в две клетки), которые внутри балки образуют желчные канальцы диаметром около 1 мкм.

По гистологической структуре гепатоциты состоят из мембраны, ядра и органелл. Мембрана гепа- тоцита – первый защитный барьер клетки при воздействии неблагоприятных факторов. Биомемб- раны клеток печени представляют собой сложную структуру, состоящую из двух слоев фосфолипи- дов (65%) и расположенного между ними слоя белков. При этом жирно-кислотный состав биомемб- ран, а именно соотношение в нем фосфолипидов и холестерина, насыщенных и ненасыщенных жирных кислот, и определяет функциональную активность встроенных в мембрану гепатоцита бел- ков (рецепторов). Ключевым звеном в патогенезе всех заболеваний печени является повреждение клеточных мембран.

Таким образом, поврежденная мембрана не может защитить содержимое клетки. Функция клетки нарушается. Клетка умирает. Возникают различные нарушения. Поскольку печень обладает множе- ством функций, ее функциональные расстройства крайне разнообразны. Так, желтуха, проявляю- щаяся желтизной кожи, склер (белка глаз; здесь изменение цвета обычно наиболее заметно) и дру- гих тканей, – частый симптом при болезнях печени, отражающий накопление билирубина (красно- вато-желтого пигмента желчи) в тканях тела.

Ультразвуковое исследование – один из методов, позволяющих врачу предположить заболева- ние печени. УЗИ показывает изменения эхогенности, ультразвуковой проницаемости, структуры па- ренхимы и др., что может привести к заключению о наличии у пациента «диффузных изменений печени».

Слабовыраженные: конституционный, или диабетический, жировой гепатоз, острый гепатит, хрони- ческий гепатит, застойный цирроз, начальный цирроз печени, диффузные метастазы и системные гематологические заболевания.

Выраженные: саркоидоз, микронодулярные абсцессы и метастазы, токсический жировой гепатоз, хронический токсический гепатит, цирроз печени, диффузные метастазы в печень во время химиотерапии.

При жировом гепатозе(жировой дистрофии, инфильтрации или неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)), клеточный объем заполняется каплями жира, клеточное ядро смещается. Накоп- ление жиров в печени может быть следствием избыточного поступления свободных жирных кислот в печень или усиленного их синтеза самой печенью. Если образование триглицеридов превалирует над синтезом липопротеинов и секрецией последних из гепатоцита в виде липопротеинов очень ни- зкой плотности (ЛПОНП), происходит накопление жира в гепатоците, что ведет к усилению процес- сов свободнорадикального окисления липидов с накоплением продуктов перекисного окисления липидов и развитием некрозов печеночных клеток.

Картина УЗИ может несколько различаться в зависимости от стадии и степени тяжести процесса, вида жировой инфильтрации, а также при комбинации этого заболевания с другими сопутствующи- ми изменениями печени.

Жировую инфильтрацию печени (НАЖБП) по ультразвуковым признакам можно подразделить на три группы.

1. Диффузная инфильтрация – изменениям подвержена практически вся паренхима; могут встречаться отдельные участки неизмененной паренхимы, чаще в области ворот печени.

2. Локальная инфильтрация – имеются отдельные крупные участки жировой инфильтрации (в виде «полей») с сохранением больших зон неизмененной паренхимы.

3. Очаговая инфильтрация – затрагиваются единичные участки неизмененной паренхимы, которые располагаются преимущественно в центральных и левых отделах печени.

При диффузной и отчасти локальной формах жировой инфильтрации размеры печени обычно увеличиваются. Контуры остаются ровными, однако появляется закругленность, особенно нижнего края, более выраженная на поздних стадиях. Звукопроводимость органа понижена вследствие того, что ткань, содержащая жировые включения, обладает способностью рассеивать и поглощать ульт- развуковое излучение в большей степени, нежели неизмененная. Поэтому глубокие отделы печени и диафрагма, как правило, визуализируются неотчетливо. Достоверно отмечается повышение эхо- генности паренхимы, сопровождающееся в большинстве случаев акустическим эффектом ослабле- ния в глубоких слоях паренхимы. При этом повышение эхогенности может быть как диффузным (в виде равномерного или фокусовидного распределения), так и очаговым (в виде одного или еди- ничных участков повышения эхогенности). Структура паренхимы печени при чисто жировой инфильтрации остается однородной. Отмечается «сглаженность» (меньшая отчетливость) сосудистого рисунка, обусловленная в первую очередь ухудшением визуализации мелких ветвей печеночных вен, которые не выделяются на фоне высокоэхогенной паренхимы из-за отсутствия четко видимых стенок. Воротная вена, как правило, не изменена. Локальную форму жировой инфильтрации часто приходится      дифференцировать                   с                          первичным                     раком                     печени  (особенно                      его                          диффузно- инфильтративной формой) и метастатическим поражением. В отличие от объемных процессов, при локальной жировой инфильтрации в зоне изменений не происходит нарушения архитектоники пе- чени и деформации сосудистого рисунка. При очаговой форме жировой инфильтрации патологиче- ские изменения захватывают лишь небольшой участок паренхимы, поэтому существенных изменений размеров, контуров, эхогенности, структуры и сосудистого рисунка печени в целом не происходит.

Каким же образом можно оптимизировать функцию пораженных гепатоцитов и приоста- новить дальнейшее прогрессирование диффузных изменений печени?

Процесс восстановления печеночной ткани, включающий регенерацию печеночных клеток (образо- вание узлов регенерации), достаточно хорошо изучен. Считается, что препараты полиненасыщен- ного фосфатидилхолина (эссенциале) должны быть препаратами выбора для достоверного уме- ньшения или устранения жировой дистрофии печени различного происхождения, например в ре- зультате злоупотребления алкоголем или ожирения, даже если невозможно устранить причину, как в случае стеатоза на фоне диабета.

Механизм действия полиненасыщенного фосфатидилхолина (эссенциале) при жировом гепа- тозе состоит в снижении абсорбции холестерина в кишечнике, повышении выделения холестерина, снижении активности фарментов (ACAT) в печени, усилении процессов окислительного фосфори- лирования за счет активизации функций митохондрий гепатоцитов, как следствие активизации ме- таболизма липидов в гепатоците. Препараты фосфатидилхолина (эссенциале) обладают способно- стью замещать фосфолипид, вырабатываемый организмом (фосфатидилхолин) в клеточных мем- бранах, и тем самым восстанавливают поврежденные мембранные структуры клетки за счет встра- ивания молекул эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ) в мембраны и заполнения дефектов в них. Кроме того, они стимулируют синтез эндогенных фосфолипидов. Помимо мембраностабилизирую- щего эффекта, препараты ЭФЛ повышают энзиматическую активность и текучесть биологических мембран, что приводит к нормализации их проницаемости и улучшению обменных процессов. ЭФЛ снижают  степень  окислительного  стресса,  обладают  антиоксидантными  свойствами,  подавляют трансформацию клеток печени в фибробласты, что весьма актуально при жировом гепатозе. Также ЭФЛ повышают активность коллагеназы, способствуют разрушению коллагена, тормозят фиброге- нез,  понижают  синтез  провоспалительных  цитокинов.  Кроме  того,  преимуществами  препаратов ЭФЛ при назначении больным с диффузными изменениями печени, могут считаться улучшение фу- нкции рецепторов (в том числе инсулиновых) и нормализация липидного обмена.

Итак, для успеха в комплексном лечении заболеваний печени важен выбор препарата эссенциаль- ных фосфолипидов с высокой степенью очистки и максимальным содержанием фосфатидилхолина (эссенциале), а также правильный режим дозирования: 1–2 ампулы, в тяжелых случаях 2–4 ам- пулы в день – режим быстрого насыщения; как можно быстрее дополнить пероральным приемом по 2 капсулы 3 раза в день не менее 3 месяцев. Поддерживающая доза: по 1 капсуле 3 раза в день. Исходя из всего сказанного, диффузные изменения печени являются ультразвуковым симптомом многих заболеваний, в первую очередь, таких как НАЖП (жировой гепатоз), острый и хронический гепатиты, цирроз и др. Значимый аспект в патогенезе развития этих изменений – нарушение цело- стности фосфолипидных мембран гепатоцитов с последующим развитием патологических измене- ний. В профилактике и патогенетическом комплексном лечении важно оптимальное использование препаратов с высокой степенью очистки и максимальным содержанием фосфатидилхолина (эссенциале).

И С П О Л Ь З О В А Н Н А Я   Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Грин Н., Стаут У., Тейлор Д. Биология. – Т.2. – М., 1996.

2. Ивашкин В.Т., Маевская М.В. Новый взгляд на эссенциальные фосфолипиды // РМЖ. – Т.12,№12. – 2004.

3. Минушкин О.Н. Опыт терапии заболеваний печени эссенциальными фосфолипидами // Consilium medicum. – 2001. – С.9–11.

4. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук. для врачей / под общ.ред. В.Т.Ивашкина. – М., 2003. – 1046 с.