Нефропатия беременных, гестоз, преэклампсия, эклампсия: только ли смена названий?

Токсикоз беременных. Легкая преэклампсия. Преэклампсия средней тяжести. Тяжелая преэклампсия. Диагностика. Лечение, выбор терапии.

М.В. Майоров, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харьков), член Национального союза журналистов Украины

«Nomina sunt mutabilia, res autem immobiles» («Имена изменчивы, но сами вещи не меняются», лат.)

Общеизвестный термин «токсикоз беременных», введенный в обиход в начале прошлого века, в наше просвещенное время не отражает сущности патологических процессов, характерных для данного состояния, не соответствует нынешним представлениям об их этиологии и патогенезе. В целях унификации терминологии, Пленум Всесоюзного общества акушеров-гинекологов, состоявшийся в Ивано-Франковске в 1985 году, рекомендовал заменить термин «токсикоз» («нефропатия беременных») на «гестоз», принятый в международной федерации акушеровгинекологов (EPH — гестоз: Eodema, Proteinuria, Hypertensia).

Но «ничто не вечно под луной». В настоящее время широко используется иной термин — «преэклампсия», означающий развитие во время беременности артериальной гипертензии и значительной степени прот е и н у рии (ВОЗ, 1989). Все приведенные названия — суть синонимы одного и того же синдрома полиорганной и полисистемной функциональной недостаточности, развивающейся при беременности (14).

При отсутствии своевременной диагностики и комплексной рациональной терапии преэклампсии развивается эклампсия, непосредственно представляющая реальную угрозу жизни матери и плода. Стратегические и тактические вопросы диагностики и лечения подробно и скрупулезно регламентированы соответствующими «Клиническими протоколами» (6), не так давно внедренными в повседневную клиническую практику украинских акушеров-гинекологов.

Классификация: легкая преэклампсия или гестационная гипертензия без значительной протеинурии , преэклампсия средней тяжести, тяжелая преэклампсия; преэклампсия неуточненная; эклампсия во время беременности, эклампсия во время родов, эклампсия в послеродовом периоде, эклампсия, неуточненная по сроку. В данную классификацию не вошли особые формы позднего гестоза, HELLP-синдром и острый жировой гепатоз, при развитии которых риск для плода и беременной является крайне высоким, что требует немедленных адекватных действий. Диагностика, лечение и акушерская тактика в случае этих форм гестоза определяются отдельными протоколами.

Тактические вопросы диагностики и лечения

Легкая преэклампсия. Объем лечения зависит от состояния беременной, параметров АД и наличия протеинурии. В случае соответствия состояния беременной критериям легкой преэклампсии при сроке беременности до 37 недель возможно наблюдение в условиях стационара дневного пребывания. Проводят обучение пациентки самостоятельному мониторингу основных показателей: измерению АД, контролю баланса жидкости и степени отеков, регистрации движений плода. Объем лабораторных исследований: общий анализ мочи, суточная протеинурия, креатинин и мочевина плазмы крови, гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмма, АлАТ и АсАТ, контроль состояния плода. Медикаментозную терапию не назначают. Не ограничивают употребление жидкости и кухонной соли. Показания для госпитализации: срок беременности более 37 недель; появление хотя бы одного признака преэклампсии средней тяжести; нарушение состояния плода. В случае стабильного состояния женщины в пределах критериев легкой преэклампсии — тактика ведения беременности выжидательная, роды ведут через естественные родовые пути.

Преэклампсия средней тяжести. Обязательна госпитализация, в сроке гестации 37 недель и более — плановая, для родоразрешения. При сроке беременности менее 37 недель, прогрессировании преэклампсии или нарушении состояния плода — безотлагательная госпитализация беременной в стационар крупного родильного дома. Охранительный режим — полупостельный, с ограничением физической и психической нагрузки; рациональное питание с повышенным содержанием белка, без ограничения соли и воды, комплекс витаминов и микроэлементов, при необходимости — препараты железа.

При диастолическом АД более 100 мм рт. ст. показано назначение гипотензивных препаратов (метилдофа по 0,25–0,5 г 3–4 раза в сутки, максимальная доза — 3 г в сутки; при необходимости — дополнительно нифедипин по 10 мг 2–3 раза в сутки; максимальная суточная доза 100 мг).

При сроке беременности до 34 недель для профилактики респираторного дистресссиндрома плода (РДС) назначают кортикостероиды — дексаметазон по 6 мг через 12 час. — всего четыре раза (на протяжении 2 суток).

Рекомендованный объем исследований проводят с определенной периодичностью: контроль АД — каждые 6 часов в течение первых суток; в дальнейшем — дважды в сутки; аускультация сердцебиения плода — каждые 8 часов; анализ мочи — ежесуточно; суточная протеинурия — ежесуточно; гемоглобин, гематокрит, коагулограмма, количество тромбоцитов, АлАТ и АсАТ, креатинин, мочевина — каждые три дня; мониторинг состояния плода (количество движений за 1 час, частота сердечных сокращений) — ежедневно; оценка биофизического профиля плода и кардиотокография — по показаниям.

При прогрессировании преэклампсии или ухудшении состояния плода начинают подготовку к родоразрешению — в случае «незрелой» шейки матки — простагландин Е2 (местно). Метод родоразрешения в любом сроке гестации определяется готовностью родовых путей или состоянием плода; при условии неэффективности проведенной подготовки родовых путей простагландинами проводят операцию кесарева сечения. Если же шейка матки достаточно зрела, проводят родостимуляцию, а роды ведут через естественные родовые пути.

При условии стабильного состояния беременной и показателях АД, не выходящих за пределы критериев преэклампсии средней степени тяжести, в процессе родов воздерживаются от магнезиальной терапии. В случае ухудшения общего состояния беременной, появлении признаков тяжелой преэклампсии, нестабильных или постоянно высоких показателях АД (на уровне максимальных), характерных для преэклампсии средней степени тяжести, показано проведение магнезиальной терапии для профилактики развития судорог.

Переход к ведению беременной по алгоритму тяжелой преэклампсии осуществляют в случаях появления хотя бы одного из следующих признаков: диастолическое АД >110 мм рт. ст.; головная боль; нарушение зрения; боль в эпигастральной области или в правом подреберье; признаки печеночной недостаточности; олигурия (< 25 мл / час); тромбоцитопения (< 100•109 / л); признаки ДВС-синдрома; повышение активности АлАТ и АсАТ.

Тяжелая преэклампсия. Больную госпитализируют в отделение анестезиологии и интенсивной терапии (ОРИТ) стационара III уровня для оценки степени риска беременности для матери и плода и выбора метода родоразрешения в течение ближайших 24 часов. Выделяют индивидуальную палату с интенсивным круглосуточным наблюдением медицинского персонала, осуществляются немедленные консультации терапевта, невролога, окулиста.

Производят катетеризацию периферической вены для длительной инфузионной терапии; при необходимости контроля ЦВД — пункционная катетеризация центральной вены, для контроля почасового диуреза вводится постоянный катетер в мочевой пузырь; по показаниям — в желудок трансназально вводится зонд.

Первичное лабораторное обследование: общий анализ крови, гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмма, АлАТ и АсАТ; группа крови и резус-фактор (при отсутствии); общий анализ мочи, определение протеинурии, уровня креатинина, мочевины, общего белка, билирубина и его фракции, электролитов. Осуществляется тщательное динамическое наблюдение: контроль АД — ежечасно; аускультация сердцебиения плода — каждые 15 минут; анализ мочи — каждые 4 часа; контроль почасового диуреза (катетеризация мочевого пузыря катетером Фоллея); гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, функциональные печеночные пробы, креатинин плазмы — ежесуточно; мониторинг состояния плода: количество движений за 1 час, частота сердечных сокращений — ежедневно, по возможности — допплерометрический контроль кровообращения в сосудах пуповины, сосудах мозга плода, плаценте и фетоплацентарном комплексе; оценка объема околоплодных вод и биофизического профиля плода — по показаниям; нестрессовый тест плода — при ухудшении показателей ежедневного мониторинга плода и (обязательно) перед родоразрешением (оценка состояния сердечной деятельности плода с помощью фетального монитора).

Лечение. Строгий постельный режим, исключение физического и психического напряжения, комплекс витаминов и микроэлементов. При сроке беременности до 34 недель — для профилактики РДС — кортикостероиды (дексаметазон по 6 мг через 12 час., четыре раза на протяжении 2 суток. В случае необходимости проводят подготовку родовых путей с помощью простагландинов. Тактика ведения активна — родоразрешение в ближайшие 24 часа с момента установления диагноза. Выжидательная тактика во всех случаях тяжелой преэклампсии не рекомендуется.

Антигипертензивная терапия. Лечение артериальной гипертензии не является патогенетическим, но необходимо для матери и плода. Снижение АД имеет целью предупреждение гипертензивной энцефалопатии и мозгового кровоизлияния. Следует стремиться снизить АД до безопасного уровня (150 / 90– 160 / 100 мм рт. ст., не ниже!), который обеспечивает сохранение адекватного мозгового и плацентарного кровотока. Быстрое и резкое снижение уровня АД может вызывать ухудшение состояния матери и плода. Антигипертензивную терапию проводят при повышении диастолического давления > 110 мм рт. ст., с одновременной магнезиальной терапией, при условии предварительного восстановления ОЦК. Целесообразно применение лабеталола — сначала внутривенно 10 мг; через 10 минут, при отсутствии адекватной реакции (диастолическое АД осталось выше 110 мм рт. ст.) — дополнительно еще 20 мг препарата. АД контролируют каждые 10 минут, и, если диастолическое давление остается выше 110 мм рт. ст., вводят 40 мг, а затем 80 мг лабеталола (максимально до 300 мг).

При отсутствии лабеталола возможно применение нифедипина 5–10 мг под язык. Если эффект отсутствует, то через 10 минут необходимо дать еще 5 мг препарата под язык. Следует помнить, что на фоне введения сульфата магния нифедипин может привести к быстрому развитию гипотензии. Для снижения АД при тяжелой преэклампсии применяют также гидралазин: 20 мг (1 мл) препарата растворяют в 20 мл 0,9 % раствора хлорида натрия, вводят медленно внутривенно по 5 мл (5 мг гидралазина) каждые 10 минут, пока диастолическое АД не снизится до безопасного уровня (90–100 мм рт. ст). При необходимости повторяют внутривенное введение гидралазина по 5–10 мг ежечасно или 12,5 мг внутримышечно каждые 2 часа. Метилдофа (допегит) для лечения тяжелой преэклампсии применяют реже, поскольку препарат имеет отсроченное действие (эффект наступает через 4 часа). Как правило, применяют дозы 1,0–3,0 в сутки (как монотерапия) или в комбинации с нифедипином 0,5 мг / кг/ сут. В случае недоношенной беременности суточная доза метилдофа не должна превышать 2,0 г, т. к. это может привести к развитию мекониальной непроходимости у недоношенных новорожденных.

На фоне применения метилдофа даже обычные дозы тиопенталанатрия нередко провоцируют коллапс. Как антигипертензивное средство у больных с тяжелой преэклампсией можно применять клонидин: 0,5–1 мл 0,01 % раствора внутривенно или внутримышечно, или 0,15– 0,2 мг под язык 4–6 раз в день.

При наличии возможности исследования типа гемодинамики, антигипертензивную терапию проводят с учетом полученных результатов. В случае гиперкинетического типа, целесообразно применять комбинацию лабеталола с нифедипином, при гипокинетическом — клонидин + нифедипин на фоне восстановленного ОЦК, при эукинетическом — метилдофа + нифедипин.

Как антиконвульсант с одновременным антигипертензивным действием, используют сульфат магния, являющийся препаратом выбора для профилактики и лечения судорог, возникающих в результате недостаточно результативного лечения тяжелой преэклампсии. Магнезиальная терапия заключается в болюсном введении 4 г сухого вещества сульфата магния с последующей непрерывной внутривенной инфузией со скоростью, определяемой состоянием больной. Данную терапию начинают с момента госпитализации; если диастолическое АД > 130 мм рт. ст., ее целью является поддержание концентрации ионов магния в крови беременной на уровне, достаточном для профилактики судорог. Стартовую дозу (дозу насыщения) — 4 г сухого вещества (16 мл 25 %-го раствора сульфата магния) вводят шприцем очень медленно, на протяжении 15 минут (в случае эклампсии — на протяжении 5 минут). Ввиду того, что концентрированный раствор сульфата магния может вызывать значительное раздражение стенки вены, в которую проводится инфузия (вплоть до некроза), стартовую дозу сульфата магния растворяют в 0,9 % растворе хлорида натрия или растворе Рингера-Локка.

Для этого в стерильный флакон с 34 мл раствора вводят 4 г магния сульфата (16 мл 25 %-го раствора). Поддерживающую терапию обычно начинают с дозы 1 г сухого вещества сульфата магния в час. При такой скорости введения концентрация магния в сыворотке крови достигнет 4– 8 ммоль /л (терапевтическая концентрация) через 18 часов. При введении со скоростью 2 г /час — через 8 часов, а при скорости 3 г / час — через 2 часа. Рекомендуемая скорость введения сульфата магния возм ожна только при условии нормального диуреза (не менее 50 мл /час); в случае даже незначительной олигурии, скорость введения необходимо уменьшить, постоянно проводя мониторинг уровня магния в плазме крови.

Рабочий раствор сульфата магния вводят одновременно со всеми растворами, необходимыми для осуществления инфузионной терапии у пациентки. Общее количество вводимой жидкости составляет от 75 до 125 мл /час, и не должно превышать 2500–3000 мл /сут (35 мл /кг) — с учетом жидкости, как вводимой с сульфатом магния, так и выпитой.

Признаки магнезиальной интоксикации возможны даже на фоне терапевтических концентраций магния в плазме крови, часто при условии комбинации с другими препаратами, особенно с блокаторами кальциевых каналов. При появлении признаков токсичности сульфата магния назначают 1 г глюконата кальция (10 мл 10 % раствора) в /в, ампула которого должна находиться непосредственно у постели больной. Мониторинг состояния беременной во время проведения терапии сульфатом магния включает: измерение АД каждые 20 мин; подсчет ЧСС; наблюдение за частотой и характером дыхания (ЧД должна быть не менее 14 за 1 мин); определение сатурации O2 (не ниже 95 %); кардиомониторный контроль; ЭКГ; проверка коленных рефлексов каждые 2 часа; контроль почасового диуреза (должен быть не менее 50 мл /час.).

Кроме того, контролируют симптомы нарастания тяжести преэклампсии: головная боль, нарушение зрения (двоение предметов, «мерцания мушек» в глазах), боль в эпигастрии; симптомы возможного отека легких: тяжесть в груди, кашель с мокротой или без нее, одышка, повышение ЦВД, появление крепитации или влажных хрипов при аускультации легких, нарастание ЧСС и признаков гипоксии, снижение уровня сознания; состояние плода (аускультация сердцебиения ежечасно, фетальный мониторинг). Магнезиальную терапию проводят на протяжении 24–48 часов и после родов, одновременно с симптоматическим лечением. Следует помнить, что применение сульфата магния во время родов и в раннем послеродовом периоде снижает сократительную активность матки. Критерии окончания магнезиальной терапии: прекращение судорог; отсутствие симптомов повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексия, гипертонус, судорожная готовность); стойкое снижение диастолического артериального давления (90–100 мм рт. ст.) нормализация диуреза (>50 мл / час). Противопоказаниями для проведения магнезиальной терапии является гипокальциемия, угнетение дыхательного центра, артериальная гипотензия, кахексия.

При отсутствии (или противопоказанности) сульфата магния возможно использование диазепама, хотя существует высокий риск неонатального угнетения дыхания (диазепам свободно проходит сквозь плацентарный барьер).

Инфузионная терапия преэклампсии. Условием адекватной инфузионной терапии является строгий контроль объема всей введенной и выпитой жидкости и диуреза, который должен быть не менее 60 мл / час. Общий объем вводимой жидкости должен отвечать суточной физиологической потребности пациентки (в среднем 30– 35 мл / кг) с добавлением объема нефизиологических потерь (кровопотеря и т. п.). Рекомендованая скорость введения — не выше 85 мл / час, при почасовом диурезе + 30 мл / час. Препаратами выбора для инфузионной терапии до момента родоразрешения являются изотонические солевые растворы (Рингера, NaCl 0,9 %).

В случае необходимости восполнения ОЦК оптимальными препаратами являются 6 % или 10 % растворы гидроксиэтилкрахмала. Гидроксиэтилкрахмалы или декстраны следует вводить вместе с кристаллоидами в соотношении

2:1. В инфузионно трансфузионную программу целес о о б р а з но включать свежезамо роженную донорскую плазму — для ликвидации гипопротеинемии (показатели белка плазмы < 55 г / л), и нормализации соотношения антикоагулянты / прокоагулянты, что является профилактикой кровотечений в родах и послеродовом периоде. Введение растворов альбумина (особенно, 5 %) является нецелесообразным, поскольку в результате специфической селективной альбуминурии он быстро выводится, что и предопределяет кратковременность коррекции гиповолемии и гипопротеинемии при тяжелых формах преэклампсии. В случае необходимости, альбумин лучше использовать в виде 10–20 % растворов (нужен меньший объем) в сочетании с кристаллоидами, обычно в соотношении 1 : 1.

Компонентом инфузионной терапии тяжелой преэклампсии могут быть декстраны, которые эффективно повышают ОЦК и улучшают микроциркуляцию. Их доза не должна превышать 10 мл / кг / сут, поскольку это может привести к гипокоагуляции. Не используют гипоосмолярные растворы 5 % и 10 % глюкозы, а также их смеси с электролитами («поляризующие смеси»), так как они часто вызывают гипогликемию у плода, усиливают накопление лактата в мозгу матери, ухудшая неврологический прогноз в случае эклампсии. К введению растворов глюкозы у больной тяжелой преэклампсией прибегают лишь по абсолютным показаниям — гипогликемия, гипернатриемия и гипертоническая дегидратация, иногда — у больных сахарным диабетом для профилактики гипогликемии.

Родоразрешение проводят с учетом акушерской ситуации. Предпочтение оказывают родам через естественные родовые пути с адекватным обезболиванием (эпидуральная анестезия или ингаляция закиси азота).

После родов лечение преэклампсии обязательно продолжают, в зависимости от состояния женщины, клинической симптоматики и лабораторных показателей. Необходимы мониторинг АД и антигипертензивная терапия. Дозы антигипертензивных препаратов постепенно уменьшают, но не ранее, чем через 48 часов после родов. Если больная получала два или больше антигипертензивных препаратов — один препарат отменяют. Магнезиальная терапия продолжается не менее 24 часов после родов или после последнего судорожного припадка.

О высоком риске эклампсии свидетельствуют: появление сильной головной боли, высокая гипертензия (диастолическое АД > 120 мм рт. ст.), тошнота, рвота, нарушение зрения, боль в правом подреберье и / или в эпигастральной области. Основными задачами экстренной помощи является купирование судорог и восстановление проходимости дыхательных путей. Задачи интенсивной терапии после ликвидации судорог: предупреждение повторных судорожных приступов;

устранение гипоксии и ацидоза (дыхательного и метаболического); профилактика аспирационного синдрома; безотлагательное родоразрешение.

Первая помощь при развитии приступа эклампсии (лечение в случае судорожного припадка начинается на месте):

• разворачивают палату интенсивной терапии или срочно госпитализируют беременную в отделение анестезиологии и интенсивной терапии;
• больную укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку, быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта; при сохраненном спонтанном дыхании, вводят ротоглоточный воздуховод и проводят ингаляцию кислорода;
• при развитии дыхательного апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию носолицевой маской с подачей 100 % кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, вводят миорелаксанты (суксаметония бромид 2 мг / кг) и переводят пациентку на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме умеренной гипервентиляции;
• параллельно с проводимыми мероприятиями по возобновлению адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и начинают введение противосудорожных препаратов (сульфат магния — болюс 4 г на протяжении 5 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия 1–2 г / час) при тщательном контроле АД и ЧСС . Если судороги продолжаются, внутривенно вводят еще 2 г сульфата магния (8 мл 25 % раствора) в течение 3–5 минут. Вместо дополнительного болюса сульфата магния можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг) или тиопентал натрий (450–500 мг). Если судорожный припадок длится более 30 минут, это состояние расценивается как экламптический статус;
• если диастолическое АД остается на высоком уровне (> 110 мм рт. ст.), проводят антигипертензивную терапию (см. ранее);
• катетеризируют мочевой пузырь (желательно оставление постоянного катетера);
• все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские манипуляции и др.) проводят под общей анестезией тиопенталом натрия или закисью азота с кислородом. Не применяют кетамин!

После ликвидации судорог проводят коррекцию метаболических нарушений, водноэлектролитного баланса и кислотно-основного равновесия и белкового обмена. Б олее подробное клиническое обследование осуществляют после прекращения судорог. Объем обследований: консультация невропатолога и окулиста с обязательным исследованием глазного дна, лабораторные анализы: развернутый клинический анализ крови (тромбоциты, гематокрит, гемоглобин, время свертывания), общий белок, уровень альбумина, глюкозы, мочевины, креатинина, трансаминаз, электролитов, кальция, магния, фибриногена и продуктов его деградации, протромбина и протромбинового времени, анализ мочи, суточная протеинурия. Проводится постоянный мониторинг АД, определение почасового диуреза, оценка клинических симптомов с обязательной регистрацией в истории родов — ежечасно.

Искусственная вентиляция легких не является основным способом лечения эклампсии, однако, устранение гипоксии (важнейшего патогенетического фактора развития полиорганной недостаточности) — обязательное условие проведения других мероприятий. Показания к ИВЛ. Абсолютные: эклампсия во время беременности; экламптическая кома или экламптический статус; острый респираторный дистресс-синдром взрослых (ІІІ стадия); судорожная готовность на фоне поверхностного наркоза; сочетание преэклампсии / эклампсии с шоком какого-либо генеза. Относительные: прогрессирование острой коагулопатии; кровопотеря во время операции более 15 мл /кг (продленная ИВЛ приводит к стабилизации жизненных функций организма и способствует восстановлению ОЦК). ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции или умеренной гипервентиляции (рСО2 30–_______40 мм рт. ст.). Начальные параметры ИВЛ: дыхательный объем 7– 8 мл / кг, минутный объем дыхания 10–12 л / мин., давление на вдохе — не более 20 см вод. ст., FiO2–30 %, отношение вд. / выд.— 1:2. При наличии судорожного синдрома после родов синхронизации пациентки с респиратором достигают применением недеполяризующих миорелаксантов; в других случаях используют барбитураты + бензодиазепины + ГОМК.

При отсутствии судорог ИВЛ проводят до полного восстановления сознания и спонтанного адекватного дыхания. Критерии прекращения ИВЛ: полное восстановление сознания; отсутствие судорог и судорожной готовности без применения противосудорожных препаратов; стабилизация гемодинамики; прекращение действия препаратов, подавляющих дыхание (миорелаксанты, наркотические анальгетики, гипнотики и др.); отсутствие признаков острого респираторного дистресс-синдрома взрослых; стабильность состояния системы гемостаза; возобновленная кислородная емкость крови (гемоглобин не менее 80 г / л); SaO2 > 95 %, PaO2 > 80 мм рт. ст. при FiO2 < 0,4 (PaO2 / FiO2 > 200).

Достижения указанных критериев и, в первую очередь, нормализации гемодинамики, необходимо стремиться на протяжении первых суток, а также планировать прекращение ИВЛ с полной отменой седативной терапии. В случае кровоизлияния в мозг и коматозного состояния беременной вопрос о прекращении ИВЛ обсуждается не ранее, чем через двое суток. Интенсивную терапию продолжают в полном объеме.

Интенсивная терапия эклампсии без ИВЛ возможна только при следующих условиях: судорожный припадок возник под действием чрезвычайных стимулов (схватки, потуги) или в послеродовом периоде; после приступа эклампсии сохранены элементы сознания; артериальное давление во время приступа не превышает 170 / 100 мм рт. ст.; отсутствие субарахноидального кровоизлияния; отсутствие очаговой неврологической симптоматики; отсутствие других показаний к ИВЛ.

Родоразрешение осуществляется в срочном порядке. Если акушерская ситуация не позволяет осуществить это через естественные родовые пути (экламптический припадок произошел во ІІ периоде родов), выполняют операцию кесарева сечения. Родоразрешение проводят сразу после ликвидации приступа судорог на фоне постоянного введения сульфата магния и адекватной антигипертензивной терапии; при условии продолжающихся судорог — после перевода больной на ИВЛ, которую продолжают и по окончании оперативного вмешательства — до стабилизации состояния пациентки. После родов лечение продолжают в соответствии с состоянием больной; магнезиальная терапия должна продолжаться еще не менее 48 часов.

После перенесенной преэклампсии / эклампсии после выписки из родильного стационара настоятельно необходимо дальнейшее наблюдение за пациенткой в условиях женской консультации. При участии терапевта проводится регулярное диспансерное наблюдение: патронаж на дому, консультация профильных специалистов (при необходимости), комплексное обследование через 6 недель после родов. Пациентки, нуждающиеся в лечении гипотензивными препаратами, после выписки из родильного стационара должны осматриваться еженедельно, с обязательным лабораторным контролем уровня протеинурии и концентрации креатинина в плазме крови. В случае наличия гипертензии на протяжении 3 недель после родов показана госпитализация в терапевтический стационар. Длительность диспансерного наблюдения после перенесенной средней степени или тяжелой преэклампсии или эклампсии — 1 год. Объем и сроки обследования: общий анализ мочи — через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после родов; общий анализ крови — через 1 и 3 месяца; офтальмоскопия — через 1, 3 и 12 месяцев; Э КГ — через 1 месяц; далее — по назначению терапевта; измерение АД — при каждом посещении врача любого профиля.

 Медицинская наука и практика не стоят на месте, весьма динамично развиваясь и предлагая новые методы диагностики и лечения, рекомендуя исключить из применения устаревшие и доказавшие низкую эффективность методы.

 Со времени утверждения принципов доказательной медицины, подходы к классификации, диагностике, тактике ведения и лечению гипертензивных расстройств у беременных, в частности, преэклампсии, существенно пересмотрены. В настоящее время признано, что гипертензивные расстройства у беременных отмечаются в 6–10 % случаев и остаются одной из ведущих причин перинатальных потерь и материнской смертности. Наиболее неблагоприятное значение для завершения беременности имеет преэклампсия, которая значительно увеличивает риск преждевременной отслойки плаценты, преждевременных родов, задержки роста плода, а также мозговых катастроф у матери.

В то же время, из ряда критериев диагностики преэклампсии исключено:

• повышение во время беременности систолического АД не более, чем на 30 мм рт. ст., а также и / или диастолического АД не более, чем на 15 мм рт. ст., сравнительно с исходным АД (до беременности);
• умеренные отеки, локализующиеся на нижних конечностях, передней брюшной стенке или на лице.

Как критерий тяжести гипертензии у беременных, в качестве показателя необходимости антигипертензивного лечения, а также для оценки его эффективности, используют только значения диастолического АД. Для определения последнего следует учитывать V тон Короткова (а не IV, как ранее). Продлен до 12 недель послеродового периода срок окончательного ретроспективного подтверждения или опровержения диагноза гестационной гипертензии (ранее 6 недель). Доказано, что медикаментозную антигипертензивную терапию не следует начинать, если АТ

Постоянная антигипертензивная терапия способна уменьшить частоту прогрессирования гипертензии (развития тяжелой гипертензии) и повышения тяжести уже развившейся преэклампсии, но не может предотвратить развитие преэклампсии. Постоянная антигипертензивная терапия не улучшает последствия беременности для плода и даже приводит к увеличению частоты рождения детей с низкой массой тела. В целом, снижение АД, благодаря медикаментозной терапии, может улучшать последствия беременности для матери, но не для плода. Из антигипертензивных средств во время беременности применяют α-метилдофа (препарат выбора), нифедипин, лабеталол (препараты второго ряда), β ?адреноблокаторы, клонидин, верапамил, гидралазин, празозин. С ледует избегать применения мочегонных средств, особенно, в случаях преэклампсии (кроме отека легких или почечной недостаточности). Категорически противопоказаны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ.

Не доказана более высокая эффективность во время беременности ни одного из антигипертензивных препаратов.

Доказан вред ограничения кухонной соли и жидкости как с целью профилактики преэклампсии,так и во время ее лечения. Установлено, что ацетилсалициловая кислота (60–100 мг / сут) уменьшает частоту развития преэклампсии у беременных группы риска. Т акого же эффекта у беременных без факторов риска преэклампсии не наблюдается. Кальций (2 г / сут) эффективно уменьшает риск гипертензии и, в меньшей мере, преэклампсии. Есть основания считать, что риск преэклампсии уменьшают антиоксиданты (аскорбиновая кислота 1 г / сут, витамин Е 400 мг / сут), но этот факт до сих пор не подтвержден в контролируемых клинических исследованиях. Не установлен профилактический эффект препаратов, содержащих магний. Абсолютно доказано, что сульфат магния предупреждает развитие эклампсии и является препаратом выбора для ее лечения; все женщины с эклампсией должны получать сульфат магния во время родов и на протяжении 24 часов после родов.

Единственным радикальным методом лечения преэклампсии / эклампсии является родоразрешение. Пролонгировать беременность в интересах плода возможно лишь в случае, если гипертензия медикаментозно контролируема, и нет тревожных признаков поражения ЦНС, печени и почек. Оптимальным способом родоразрешения после 35 недель беременности (при подготовленных родовых путях) являются роды через естественные родовые пути.

В крупных проспективных исследованиях продемонстрировано, что у женщин, перенесших гестационную гипертензию или преэклампсию, существует повышенный риск: развития артериальной гипертензии в последующем, смерти от инсульта, смерти от всех сердечно-сосудистых причин. Поэтому такие родильницы должны находиться под пристальным наблюдением терапевта и регулярно проходить соответствующее обследование (измерение АД, определение содержания холестерина и глюкозы ежегодно).

Литература

• Абрамченко В. В. Фармакотерапия беременности, родов и послеродового периода. Санкт-Петербург, СОТИС. — 2003. — 384 с.
• Айламазян Э. К. (ред.) Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Ленинград. — 1985. — 320 с.
• Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н., Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии. — Харьков. — Мегаполис. — 784 с.
• Зильбер А. П.. Шифман Е. М. Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск. — 1997. — 397 с.
• Карпов О. И., Зайцев А. А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. Справочное руководство. — СанктПетербург. БХВ. — 1998. — 352 с.
• Клінічні протоколи надання медичної допомоги. Акушерство, гінекологія, неонатологія. Збірник нормативних документів, Київ, Медінформ. — 2007. — 456 с.
• Кьюмерле К. П., Брендел К. (ред.) Клиническая фармакология при беременности в двух томах, пер. с англ. — Москва. — 1987.
• Майоров М. В. Беременность и лактация — проблемы и особенности фармакотерапии / / Провизор. 2001. — № 11. — с. 19–22.
• Майоров М. В. Предосторожности и противопоказания (некоторые особенности фармакотерапии в акушерстве и гинекологии / / Провизор, 2007. — № 10. — с. 12–15.
• Майоров М. В. HELLP-синдром: неотложное состояние в практике акушера-гинеколога / / Медицинские аспекты здоровья женщины, 2007. — № 3 (6). — с. 36–37
• Майоров М. В. HELLP-синдром: ночной кошмар врачей-акушеров / / Провизор, 2007. — №5. — с. 28–30
•   Михайлов И. Б., Ярославский В. К. Основы фармакотерапии в акушерстве и гинекологии. Руководство для врачей, СанктПетербург, Фолиант. — 2001. — 256 с.
• Нисвандер К., Эванс А. (ред.) Акушерство. Справочник Калифорнийского университета, пер. с англ. — Москва, Практика. — 1999. — 703 с.