НЕДОНОШЕНА ДИТИНА – ЯКІСТЬ ЖИТТЯ З МОМЕНТУ НАРОДЖЕННЯ

Якість життя та подальшого розвитку дитини, що народилась передчасно. Фактори риску народження такої дитини. Причини  передчасних пологів та їх профілактика. Новонароджена дитина з масою масою тіла: загальні положення догляду за дитиною, клінічні проблеми, патологія.

Шунько Єлизавета Євгенівна

доктор медичних наук, професор, завідуюча кафедрою неонатологіі НМА ПО імені П.Л. Шупика

Якість життя та подальшого розвитку дитини, що народилась передчасно, залежить від багатьох факторів, серед яких провідне значення мають:  стан здоров’я матері до запліднення;   репродуктивне здоров’я матері, усвідомлене

планування вагітності;

•  особливості перебігу вагітності та пологів;  ведення передчасних пологів;
• антенатальна профілактика стероїдами;
• фективність кардіореспіраторної, метаболічної та нутрітивної підтримки дитини з моменту народження;
• перинатальна допомога матері та дитині при передчасних пологах в умовах сучасного перинатального центру.

Передчасне народження дитини потребує дотримання клінічних протоколів та медичних стандартів щодо ведення передчасних пологів та надання медичної допомоги недоношеній дитині. Серед медичних втручань з високою доказовістю ефективності впливу на стан дитини (рівень доказовості А) є антенатальна профілактика стероїдами в разі загрози або підготовки до передчасних пологів. Проведення антенатальної профілактики респіраторного дистрес-синдрому (РДС) стероїдами знижує його важкість, частоту розвитку внутрішньошлуночкових крововиливів (ВШК), некротичного ентероколіту (НЕК).

Система акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні регламентована наказами МОЗ України, клінічними протоколами та медичними стандартами, розробленими за даними доказової медицини та оптимальної медичної практики.

Передчасні пологи — це передчасне переривання вагітності в терміні від 22 до 37 тижнів вагітності (наказ МОЗ України № 179 від 29.03.2006 р.). В Україні частота передчасних пологів коливається від 3,5 до 4,7% в різних регіонах та має постійну тенденцію до збільшення. З 1 січня 2007 року Україна перейшла на реєстрацію перинатального періоду відповідно до рекомендацій ВООЗ, згідно з якими пологи реєструються з повних 22 тижнів гестації, народження дитини реєструється відразу.

За даними ВООЗ, біля 20% пологів відбуваються до 32 тижнів гестації, що є однією з основних причин захворюваності новонароджених та перинатальних втрат. Передчасні пологи можуть бути наслідком ускладненого перебігу вагітності або бути наслідком акушерської тактики при необхідності дострокового припинення вагітності за показаннями з боку матері чи плода.

Основні причини передчасних пологів

•  Антенатальна загибель, вроджені летальні вади розвитку плода, вади розвитку, що супроводжуються важкою інвалідизацією, складають 10–15% передчасних пологів; 50% перинатальної смертності.
•  Ускладнення вагітності, які потребують дострокового родорозрішення (еклампсія, кровотеча внаслідок передлежання плаценти, передчасного відшарування нормально розташованої плаценти) ― 10–25% передчасних пологів.
•  Патологічні стани плода (декомпенсована форма затримки внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР), гостра внутрішньоутробна гіпоксія плода, дистрес плода) ― 10% передчасних пологів.
•  Багатоплідна вагітність (50% всіх багатоплідних вагітностей закінчуються передчасними пологами).
•  Планове передчасне родорозрішення (цукровий діабет, ізоімунізація).
•  Загроза передчасних пологів, що реалізується як самовільні передчасні пологі (передчасне відходження навколоплідних вод, інфекція, гормональні порушення) ― 30–70% передчасних пологів. 

Фактори ризику передчасних пологів:

• гостра внутрішньоутробна гіпоксія плода;
• прееклампсія, еклампсія;
• ЗВУР;
•  цервікальна недостатність;
•  бактеріальний вагіноз;
• хоріонамніоніт;
•  інфекція;
• паління;
• проблеми з вагою (як недостатньою, так і надмірною);
•  цукровий діабет.

Високий ризик щодо прогнозу виживання та подальшої якості життя мають діти з екстремально малою масою тіла (менше 1000 грамів) та гестаційним віком 22–24 тижнів. Діти з гестаційним віком 22–24 тижні формують так звану сіру зону, тобто групу дітей з невизначеним прогнозом.  

Таким чином, народження живої недоношеної дитини з екстремально малою або дуже малою масою в термінах вагітності від 22 до 32 тижнів викликає велику кількість медичних, етичних, соціальних проблем та супроводжується значними економічними витратами.

Гестаційний вік 22–25 тижнів є проблемним як для акушерів, так і для неонатологів. Дані клінічного дослідження Національного інститут здоров’я дітей та розвитку людини США свідчать про важку захворюваність та високу смертність немовлят, що були народжені до 26 тижня вагітності, а до 24 тижня захворюваність становила майже 100%, смертність — 90%.

Відсоток виживання дітей з екстремально малою масою тіла при народженні збільшується при досягненні ними так званого порогу життєздатності. На основі численних клінічних досліджень Американська асоціація акушерів-гінекологів у 2002 році встановила поріг життєздатності новонароджених, який дорівнює 25 тижням гестації і передбачає досягнення плодом маси тіла 500–700 грамів.

Для прогнозу щодо якості життя та стану подальшого розвитку дитини важливе значення має її народження в умовах сучасного перинатального центру з дотриманням новітніх рекомендацій щодо ведення передчасних пологів. У разі передчасних пологів в терміні менше 34 тижнів обов’язкове проведення спільного перинатального консиліуму лікарів акушерів-гінекологів, неонатологів щодо тактики підготовки до пологів, можливості ефективної медичної допомоги новонародженому з дуже малою масою тіла.

Антенатальна профілактика РДС в разі загрози передчасних пологів

Вагітним з ризиком розвитку передчасних пологів необхідно антенатально призначати кортикостероїди для попередження розвитку РДС, ранньої неонатальної смертності внаслідок розвитку РДС, ВШК, бронхолегеневої дисплазії (БЛД) та НЕК (рівень доказовості А).

Показаннями до призначення кортикостероїдів під час вагітності є:

• загроза (або медичні показання) передчасних пологів в терміні вагітності від 24 до 34 тижнів;
• передчасний розрив навколоплідних оболонок;
• прееклампсія;
• патологічні стани матері та плода з ризиком передчасного родорозрішення (діабет матері, кровотеча в ІІІ триместрі, фетальний дистрес, ізоімунізація).

На сучасному етапі для антенатальної профілактики РДС використовують такі кортикостероїди, як дексаметазон і бетаметазон. Ці два препарати ідентичні за своєю фармакологічною активністю та мають наступні переваги:

• легко проходять через плацентарний бар’єр; – мають більш пролонговану дію, ніж інші кортикостероїди;
• не спричинюють вираженого імуносупресивного ефекту та не викликають адренальної супресії; – доведена аддитивна дія цих кортикостероїдів з післяпологовим використанням сурфактанту.

Оптимальним місцем народження немовлят з гестаційним віком менше 32 тижнів та масою тіла менше 1500 грамів є перинатальний центр. Найкращим методом транспортування дітей є транспортування in utero.

В багатьох випадках передчасні пологи є наслідком ургентної акушерської ситуації і відбуваються в пологових відділеннях центральних районних лікарень. Медперсонал пологових стаціонарів 2-го рівня має бути ознайомлений з особливостями надання медичної допомоги дітям з дуже малою масою тіла, адже вчасно надана кваліфікована медична допомога зменшить ризик розвитку захворювань та смертності у недоношених немовлят. Важливо повідомити про народження недоношеної дитини відповідальний персонал 3-го рівня. Після стабілізації стану діти з дуже малою масою тіла підлягають транспортуванню у відділення інтенсивної терапії новонароджених перинатального або неонатального центру.

Загальні положення догляду за дитиною з дуже малою масою тіла

1. Дотримання теплового захисту дитини з моменту народження на всіх етапах лікувальнопрофілактичної допомоги.
2. Первинна оцінка стану дитини та проведення первинної реанімації, при потребі — налагодження дихальної підтримки.
3. Переведення дитини в відділення інтенсивної терапії родопомічного закладу або обласної дитячої лікарні.
4. Кардіореспіраторний моніторинг стану дитини.
5. Контроль рівня глюкози та корекція розладів.
6. Клінічне та біохімічне обстеження.
7. Рентгенографія органів грудної клітки та черевної порожнини (за призначенням), нейросонографія.
8. Ранній початок ентерального та парентерального харчування.
9. Профілактика геморагічної хвороби новонародженого.
10. Участь матері в догляді за дитиною.
11. Вигодовування материнським молоком при стабілізації стану дитини.
12. Стабілізація стану дитини та транспортування на 3-й рівень надання медичної допомоги.

Основні клінічні проблеми у дітей з дуже малою масою тіла при народженні

• Дихальні розлади, що потребують респіраторної підтримки (неінвазивної та інвазивної).
• Морфо-функціональна незрілість, в тому числі крайня її ступінь.
• Незасвоєння ентерального харчування.
• Гіпоглікемія.
• Внутрішньошлуночкові крововиливи, перивентрикулярна лейкомаляція.
• Виразково-некротичний ентероколіт.
• Вроджений сепсис.
• Внутрішньоутробна інфекція.
• Вроджені вади розвитку.
• Жовтяниця.
• Відкрита артеріальна протока.
• Анемія.

Патологія, асоційована з дуже малою масою тіла при народженні

• Бронхолегенева дисплазія.
• Внутрішньошлуночкові крововиливи.
• Перивентрикулярна лейкомаляція.
• Ретинопатія.
• Ураження органів слуху.

Таким чином, передчасне народження дитини потребує кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги вагітним, роділлям та новонародженим з забезпеченням виконання клінічних протоколів та медичних стандартів згідно з сучасними перинатальними технологіями та даними доказової медицини.