«НЕБЛАГОПОЛУЧНЫЕ» ДЕТИ: МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

О. Ф. Выхристюк, Г. А. Самсыгина

РГМУ, кафедра детских болезней педиатрического факультета №1, Москва

Медицинское наблюдение за детьми из социально неблагополучных семей требует оценки характера хронической патологии и степени так называемой “социальной недостаточности” [23, 7, 2].

Вопрос о состоянии здоровья детей, воспитывающихся в детских домах, до настоящего времени мало изучен. Эта проблема очень актуальна, поскольку число детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, продолжает расти [35, 9, 5]. Кроме того, резко повышается актуальность социальной защиты и охраны здоровья детей из социопатических семей [4, 41]. Термином “социопатическая семья” обозначают семью, в которой один или оба родителя страдают алкоголизмом, находятся в заключении либо им присущи иные черты антисоциального образа жизни [3].

От органов и учреждений здравоохранения требуется большое внимание к вопросам правильной организации работы в домах ребенка [15, 16]. В стране сложилась определенная система, обеспечивающая целенаправленное развитие и воспитание детей в домах ребенка. Большой вклад в это дело внесли многие крупные организаторы здравоохранения, ученые-педиатры, специалисты по преддошкольной педагогике, работники домов ребенка [1, 9, 31, 35].

В настоящее время в дома ребенка часто направляются дети с нарушениями умственного и физического развития. Многие дома ребенка полностью перепрофилированы для обслуживания детей с органическими поражениями центральной нервной системы. Учитывая большие возможности специализированных учреждений, во многих домах ребенка организуются группы для детей с пограничными состояниями, имеющих минимальную задержку психического развития, которые особенно нуждаются в индивидуальном уходе и лечебнопедагогической коррекции. Результаты деятельности таких групп самые благоприятные — многие дети после соответствующего лечения переводятся в обычные дошкольные учреждения и потом успешно обучаются в общеобразовательных школах

[10].

По данным Государственного доклада “О положении детей в РФ”, в 1996 году впервые с 1992 года не увеличивалось число выявленных детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, — 113243 (по сравнению с 113296 в 1995 году).

Наилучший выход — устраивать относящихся к этой категории детей в новые семьи [11, 44]. Распространенными формами семейного устройства детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, остаются усыновление и опека (попечительство). Одной из новых форм устройства ребенка, оставшегося без попечения родителей, в семью считается приемная семья. Однако пока этот институт устройства детей на воспитание в семью широко не распространен. Утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации “Положение о приемной семье” во многом разрешило ранее существовавшие проблемы: определены статус ребенка после достижения им совершеннолетия, гражданско-правовые отношения приемных родителей с ребенком, права и обязанности приемных родителей ребенка. В 1996 году в 333 таких семьях воспитывалось 2,4 тыс. детей (включая родных детей).

По данным комиссий по делам несовершеннолетних при органах исполнительной власти субъектов Российской Федерации, в 1996 году на учете состояло 184 тыс. неблагополучных семей, в которых проживало 348 тыс. детей. Безнадзорность детей является первым шагом к беспризорности, социальной дезадаптации, нарушению нормального процесса физического развития и социализации ребенка.

В 1996 году в специализированных учреждениях для несовершеннолетних социальную, юридическую, медицинскую помощь и реабилитацию получили более 100 тыс. детей (табл. 1).

* Данные Министерства общего и профессионального образования Российской Федерации

** Данные Министерства здравоохранения Российской Федерации

*** В семейных детских домах находятся не только дети-сироты, но и дети родителей-воспитателей, эти дети не учтены в общем показателе

Организация медицинской помощи детям, проживающим в социально неблагоприятных условиях, требует экспертной оценки характера и степени их социальной недостаточности [8, 36]. Наличие в семье инвалидов, хронических больных или престарелых, также нуждающихся в уходе; алкоголиков, наркоманов, лиц с асоциальными проявлениями, особенно если речь идет об одном или обоих родителях, — все это является свидетельством выраженной социальной недостаточности такой семьи.

Крайним проявлением социальной недостаточности семьи следует признать воспитание ребенка одной матерью, которая вынуждена работать, уделяя уходу за ребенком минимум внимания.

Необходимо иметь в виду приспособленность жилища, где проживает ребенок, к осуществлению медико-реабилитационных мероприятий [33, 43], и способность матери адекватно следовать полученным рекомендациям.

Превентивные мероприятия в отношении сохранения здоровья детей должны начинаться с поддержки семей, особенно если их жизненный уровень ниже прожиточного минимума. В этом отношении в странах Европы делается гораздо больше, чем в США [37].

Дети, живущие в неблагоприятных условиях, обычно отстают в развитии, плохо учатся, склонны к поведенческим нарушениям и антисоциальным поступкам [40, 14].

Практические врачи осознают, что на уровне первичной медицинской помощи возможны ошибки в распознавании умственной отсталости и даже ятрогении. Требуется высокая квалификация врача и знание психологии детского возраста [9, 26].

Поступление детей, оставшихся без попечения родителей, в стационар, а не в дом ребенка, сопряжено со следующими организационными недостатками: несовершенство системы оформления документов, а также порядка направления и устройства детей в дома ребенка.

Пребывание детей в больницах оказывает отрицательное влияние на показатели массы тела (в 1,6 раз увеличилось число детей, выписавшихся из больниц с дефицитом массы тела), уровень нервно-психического развития (среди детей, поступивших в дома ребенка из больниц, в два раза больше отстающих в развитии, чем среди присланных из родильного дома), заболеваемость (за время пребывания в больнице каждый третий ребенок перенес три и более случаев ОРЗ), показатели гемоглобина крови — число детей со сниженным уровнем гемоглобина при поступлении в дом ребенка из больниц было в два раза больше, чем при поступлении из родильного дома [29, 32, 25]. Новая организационная модель направления и устройства детей в дома ребенка, внедрение которой намечено в практику, позволит сократить продолжительность оформления детей в учреждении в 1,5 — 2 раза, и в конечном итоге — улучшить исходные показатели состояния здоровья поступающих в дом ребенка детей.

Установлено, что 67,2% детей поступили в дома ребенка до одного года, 22,5% детей — на втором году жизни и 10,3% детей — на третьем году жизни. Среди детей, поступивших на первом году жизни, половина детей были устроены в дом ребенка временно [30].

При поступлении детей в детский дом более чем у половины детей выявляется неблагоприятное течение адаптации, клинико-функциональная характеристика которой отличается более негативными, чем при аналогичном варианте у детей детского сада, изменениями всех изучаемых уровней. Это свидетельствует об очень низких функциональных резервах многих воспитанников детского дома, чем обусловлены стойкость возникающих дезадаптационных изменений здоровья и развития [27, 32].

Почти у всех воспитанников детского дома к тремсеми годам выявляется задержка нервнопсихического развития. Несмотря на сохранные потенциальные интеллектуальные возможности, подготовка к школе не приводит к коррекции отстающих функций, а лишь позволяет формировать социально-бытовые навыки.

Для воспитанников детских домов характерна нарастающая с возрастом высокая частота различных нарушений здоровья. Отмечается высокий уровень распространения болезней органов дыхания — 1926,8%, нервной системы и органов чувств — 1512,2%, и эндокринной системы, нарушений обмена веществ и иммунитета — 1268,3% [12, 28]. Большинство детей отстают в физическом и нервно-психическом развитии. Микросоматический тип физического развития имели 80,8% детей первого года; 61,3% — второго года и 68,8% — третьего года жизни. Отставание в нервно-психическом развитии отмечено у 82,1% детей первого года; 87,6% — второго и 88,7% — третьего годов жизни и, соответственно, лишь у 5,2%, 3,3% и 2,3% детей в семьях. Глубокая задержка нервно-психического развития обнаружена у 70% детей третьего года жизни [18].

Комплексная оценка состояния здоровья показала, что большинство воспитанников домов ребенка имеют II группу здоровья; значителен удельный вес детей, имеющих III-V группы здоровья (в один год — 24,8%, в два года — 27,2% и в три года — 19,9%; соответственно в семьях: 12,9%; 15,4% и 15,8%).

Учитывая низкие показатели состояния здоровья воспитанников домов ребенка, очень важно проводить анализ качества медицинского наблюдения за ними. Так, установлено, что 4% детей нерегулярно наблюдались педиатром, 5% — узкими специалистами, у 51% детей несвоевременно проводился контроль нервно-психического развития [12].

Работы отечественных и зарубежных авторов показывают, что длительное пребывание в большом коллективе, в однотипных условиях, ограниченный контакт с внешним миром приводят к тяжелым последствиям. Даже при хорошем питании и медицинском обслуживании дети, растущие в условиях депривации, резко отстают в своем психическом и физическом развитии от сверстников [17, 39]. Также малоутешительны показатели психического здоровья детей, относимых к группам медикосоциального риска. Например, в школахинтернатах для детей-сирот, где обучение осуществляется по программе массовой школы, около 41% из них обнаруживают ту или иную форму задержки интеллектуального развития [24]. В аналогичных учреждениях для детей с официально зарегистрированными отклонениями в здоровье задержка интеллектуального развития отмечается у 60-70% учащихся. В основном это легкие и пограничные варианты интеллектуальной недостаточности. В большинстве случаев их причиной является действие ряда патогенных факторов (инфекций, интоксикаций, травм и др.) на ЦНС плода в период беременности, родов и в первые годы жизни ребенка. Такая недостаточность в школьном возрасте проявляется в нарушении познавательной деятельности, незрелости эмоционально-волевой сферы, ослаблении внимания, восприятия, памяти, отставании в развитии речи и тонкой моторики, ослаблении произвольной регуляции поведения [19,38].

Регистрируемый уровень заболеваемости по обращаемости детей из социопатических семей заметно ниже реального. Косвенно об этом можно судить по данным осложнений острых респираторных инфекций и числу госпитализаций: серьезный характер носило каждое четвертое осложнение, а в контрольной группе — лишь каждое седьмое; уровень госпитализированной заболеваемости в основной группе (300,3%) почти в три раза превосходил таковой в контрольной (107,5%) [2].

Более объективную характеристику состояния здоровья изучаемых контингентов детей дают данные углубленного осмотра специалистами (табл. 2).

По заданию ВОЗ было проведено обследование учреждений типа дом ребенка. Повсюду отмечались проявления госпитализма, выраженного в задержке как физического, так и психического развития, и ухудшении состояния здоровья ребенка. “Госпитализм — такая же жестокость, как лишение пищи и побои” [34]. Следовательно, основная задача всего персонала дома ребенка организовать оздоровительно-воспитательную работу, чтобы обеспечить детям нормальное развитие.

Система оздоровительных мероприятий эффективна лишь при создании определенных условий. Первое из них — число детей должно быть меньше, чем в детских дошкольных учреждениях обычного типа. Второе — режим дня. Как правило, учитывая несоответствие состояния здоровья детей и уровня развития возрастным нормам, режим обычно назначают на возраст ниже, а часто сугубо индивидуальный. Третье — гигиенические мероприятия в помещении: достаточная освещенность, частые проветривания, снижение шумов [35]. Важна организация среды, то есть соответствие мебели, игровых пособий, оборудования возрасту и уровню развития детей [20].

Еще одно необходимое условие — движение, которое обеспечивается при круглосуточном пребывании ребенка в коллективе не только благодаря занятиям лечебной гимнастикой, массажем, но и во время музыкальных занятий и зарядки.

Самое же главное — отношение к детям. Детей следует выводить за пределы территории дома ребенка, знакомить с окружающим миром в той степени, в которой знакомятся с ним дети этого возраста, воспитывающиеся в семье. Они должны понять, что место, в котором они живут, — это не больница, это их дом, семья.

Каждый ребенок лучше развивается, реабилитируется, если он получает достаточно внимания, понимания и ласки со стороны взрослого. Основное лицо, которое общается с ребенком, — воспитательница (по совместительству медицинская сестра). Ее деятельность контролируется не только когда речь идет о санитарно-гигиеническом уходе за детьми, но и с позиций общения с ними, возможности установления индивидуальных контактов [6].

Оздоровительно-воспитательная работа и вся жизнь детей регламентируется медикопедагогическими принципами, реализация которых контролируется врачом и педагогом.

Особенности работы врача и медицинской сестры с детьми из социально неблагополучных семей и с теми из них, кто лишен родителей, заключается в том, что эти категории работников участвуют во всех видах медико-методической, организационной и воспитательной работы. Врач не только лечит заболевших детей, но и контролирует организацию профилактической и оздоровительной работы с детьми, все моменты организации жизни и воспитания детей [13].

Педагог организует всю жизнь детей, начиная от комплектования групп, оформления интерьера группы, подбора игрушек и заканчивая целенаправленными действиями, направленными на стимуляцию психического развития каждого ребенка. Он организует правильное проведение режимных моментов игры, самостоятельной деятельности детей, специальных занятий с ними, учитывая при этом индивидуальные особенности и состояние здоровья детей [1].

При контроле за развитием и состоянием здоровья детей очень важен комплексный подход и согласованные назначения педиатра, педагога, логопеда, невропатолога, а в ряде случаев — и других специалистов [21].

Таким образом, изучение существующей в настоящее время системы социальной и медикоорганизационной помощи детям, оставшимся без попечения родителей, позволило выявить ряд трудностей, которые, во-первых, связаны с длительным оформлением юридических документов ребенка, во-вторых, с недостаточной мощностью карантинных групп и изоляторов, что не позволяет поместить ребенка в закрытое учреждение в максимально короткие сроки.

Вышеупомянутые данные о состоянии здоровья воспитанников и факторах, оказывающих на него влияние и характеризующих их образ жизни, позволили выработать конкретный комплекс мероприятий по оздоровлению детей в условиях дома ребенка. Таковой комплекс включает следующие лечебно-профилактические мероприятия: организационные — перепрофилирование дома ребенка в реабилитационный центр, оптимизация режима, строгое выполнение санитарно-гигиенических требований, профилактика адаптационного синдрома, использование препаратов элеутерококка, пантотената кальция, аскорбиновой кислоты, поливитаминов, биопрепаратов, приемы закаливания в сочетании с массажем и дыхательной гимнастикой, физиотерапевтические — восстановление нормального биоценоза носоглотки и кишечника с помощью кисломолочных продуктов лечебного питания и продуктов, обогащенных естественными защитными факторами. За счет снижения заболеваемости и возможности осуществления педагогического процесса в более полном объеме возрастает уровень нервно-психического развития детей.

Таким образом, существующая в настоящее время система социальной и медицинской организации помощи детям, оставшимся без попечения родителей, оказывает неблагоприятное влияние на показатели состояния их здоровья. Это обосновывает необходимость поиска адекватных средств, в том числе медикаментозных и немедикаментозных, и продолжения разработки мер, направленных на оптимизацию медико-организационной помощи детям из социально неблагополучных семей.

Литература

4. Аксарина Н. М. Воспитание детей раннего возраста. М., Просвещение, 1977. C. 300
5. Альбицкий В. Ю., Баранов А. А. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов: изд-во Саратовского университета, 1986. С. 19-25.
6. Альбицкий В. Ю., Cигал Т. М., Ананьин С. А. Состояние здоровья детей из социопатических семей // Росс. вестник перинатол. и педиатрии, 1994, № 1. C. 8-11.
7. Баранец Л. А. Социально-гигиеническая характеристика детей, рожденных вне брака // Здравоохр. Рос. Фед., 1986, № 2. C. 21-23.
8. Баранов А. А., Шиляев Р. Р., Чемоданов В. В., Рывкин А. И. и др. Болезни детей раннего возраста. М., Иваново, 1996. C. 303.
9. Волкова Е. А. Организация работы среднего медицинского персонала в Доме ребенка // Мед. сестра, 1991, № 12. C. 16-19.
10. Выхристюк О. Ф., Самсыгина Г. А., Корнюшин М. А. и др. Охрана здоровья детей из социально неблагополучных семей // Мат. VIII съезда педиатров России “Современные проблемы педиатрии”, М.,C. 64.
11. Дыскин А. А. Критерии социальной дезадаптации детей с отклонениями в развитии // Педиатрия, 1996. C. 83-88.
12. Дружинина Л. В. Усилить работу о детях — сиротах и детях, оставшихся без попечения родителей // Педиатрия, 1985, № 8. C. 3-8.
13. Дружинина Э. И., Коноплянник Н. И. Комплексная оценка здоровья как показатель эффективности динамического медицинского наблюдения за воспитанниками домов ребенка. Прогнозирование и комплексная оценка здоровья детей. М, 1988. C. 1287.
14. Дуновски М. Усыновление с точки зрения детского врача // Педиатрия (София), 1987, № 4. C. 5559.
15. Ефименко О. В. Особенности состояния здоровья детей раннего возраста в домах ребенка // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М, 1991. C. 23.
16. Змановский Ю. Ф, Лукоянов Ю. Е., Кузнецова М. Н. Закаливание детей дошкольного возраста // Советская педиатрия. М., Медицина, 1989, вып. 7. C. 163-174.
17. Иорданова Г., Попандова М. Особенности социального поведения детей, выращиваемых в закрытых детских учреждениях // Педиатрия (София), 1986, № 1. C. 1-5.
18. Казберюк Н. А., Замотин Б. А. Медикосоциальная характеристика детей, поступающих в Дом ребенка // Здравоохранение РФ, 1991, № 6. C. 16-18.
19. Контарева М. Г. Они не знают слова “мама” // Проблемы воспитания в детских домах. 1988, № 1.2-5.
20. Кочерова О. Ю., Потапова Г. Н., Филькина О. М., Жданова Л. А. и др. Особенности психического здоровья детей, воспитывающихся в дошкольных детских домах. Научные основы формирования здоровья семьи // Сборник научных трудов. М., 1991. C. 120-121.
21. Кузнецова Е. Ю. Здоровье детей, воспитывающихся в домах ребенка общего профиля, и пути его улучшения // Автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб, 1992. C. 24.
22. Лебединская К. С., Райская М. М., Грибанова Г. В. Подростки с нарушениями в агрессивной сфере// М., 1988. C. 165.
23. Мазурин А. В., Запруднов А. М., Григорьев К. И. Общий уход за детьми // М., Медицина, 1994. C. 225.
24. Макаренко Ю. А. Принципы оценки состояния здоровья детей. Советская педиатрия // М., Медицина, 1989, вып. 7. C. 3-26.
25. Малеина М. Н. Человек и медицина в современном праве // М., Бек., 1995. C. 260
26. Могоряну П. Д., Красинькова Г. В. Организация раннего выявления фоновых заболеваний детей первого года жизни в условиях труднодоступной местности // Деп. в НПО “Союзмединформ”06.04.90, № 19551.
27. Миронов Н. Е. Принципы охраны психического здоровья детей и подростков в специальных образовательных учреждениях // Рос. педиатрический журнал, 1998, №1. C. 12-16.
28. Новосельская О. М. О заболеваемости воспитанников домов ребенка Московской области // Педиатрия, 1990, № 8. C. 85-86.
29. Обухова Л. Ф. Детская психология: теории, факты, проблемы // М., Тривола, 1995. C. 335.
30. Печора К. Л., Пантюхина Г. В., Голубева Л. Г. Дети раннего возраста в дошкольных учреждениях // М., Просвещение, 1986. C. 144.
31. Потапова Г. Н. Социальная адаптация и состояние здоровья детей, воспитывающихся в детских домах, профилактика их нарушений // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Иваново, 1994. C 24.
32. Самсыгина Г. А., Брашнина Н. П., Выхристюк О. Ф. и др. Новое в лечении инфекций респираторного тракта у детей // Мат. национального конгресса пульмонологов, г. Новосибирск, июнь 1996.
33. Сапегина Л. В., Новосельская О. М. К оценке некоторых организационных моментов на этапе поступления детей в дома ребенка // Социальногигиенические и организационные проблемы педиатрии. Л., 1989. C. 130-132.
34. Сердюковская Г. Н., Гринина О. В. Современные социальные гигиенические проблемы в области охраны материнства и детства // Сов. здравоохран., 1981. C. 21-24.
35. Солнцев А. А. Адаптация детей к микросоциальным условиям // Советская педиатрия. М., Медицина, 1989, вып. 7. C. 107-125.
36. Студеникин М. Я., Ефимова А. А., Лицева О. А. Окружающая cреда и здоровье детей // Педиатрия, 1989, № 8. C. 509.
37. Тонкова-Ямпольская Р. В. Задачи охраны здоровья и воспитания детей в домах ребенка // Руководство для врачей домов ребенка. М., Медицина, 1987. C. 11-46.
38. ., Голубева Л. Г. и др. Оздоровительная и воспитательная работа в доме ребенка // М., Просвещение, 1989. C. 188.
39. Aronson M., Kyllerman M., Sabll K.-G. Children of alcoholic mother development, perceptual and behavioral characteristics as compared to matched controls // Acta Paediatr. , 1985, Vol. 74, № 1. P. 27-31.
40. Eizenberg L. The psychosocial health of the child: a global view // Int. Child Health, 1996, Vol. 7, № 3. P. 7-18.
41. Fukushima M. Perinatal risk factors: an epidemiologic approach // Fukushima med. , 1987, Vol. 37, № 1. P. 11-19.
42. Гебель В., Глекнер М. (Goebel W., Glockler M.). Ребенок. От младенчества к совершенствованию // М., Энигма, 1996. C. 591.
43. Markel H. Orphanages revisited. Some historical perspectives on dependent, and orphaned children in America // Arch. Pediatr Adolesc. Med., 1995, Vol. 149, № 6. P. 609-610.
44. Musoke R. N., Jitta J. N. Postnatal grouth of abandoned preterm babies . East-Afr. Med. J., 1994, Vol. 71, № 8. P. 519-523.
45. Le-Roux J. Street children in South Africa. Adolescense // 1996, Vol. 122, № 31. P. 423-431.
46. Luder S. R., Holland W. W. Влияние окружающей cреды на заболеваемость и развитие детей (перевод с англ.) // Медицина окружающей среды. М., 1981. C. 179-206.
47. Wolff P. Р., Tesfai B., Egsoo H., Aradon T. The orphans of Eritrea: a comparison stady // J. Child. Psychiatry, 1995, Vol. 36, № 4. P. 633-644