Неалкогольная жировая болезнь печени: естественное течение заболевания и осложнения.
В общем, НАЖБП медленно прогрессирует как у взрослых, так и у детей, но фиброз быстро прогрессирует в 20% случаев [68]. Скорость его прогрессирования соответствует одной стадии каждые 14 лет при НАЖГ и каждые 7 лет при НАСГ и удваивается при артериальной гипертензии [68]. Стандартизованный показатель смертности у больных НАСГ превышает аналогичный показатель в общей популяции [69], и болезнь печени остается третьей из наиболее распространенных причин смерти после сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и рака. НАЖБП, выявленная при УЗИ, не ассоциируется с повышенной смертностью [70], вероятно потому, что НАСГ и фиброз редко развиваются на фоне одного стеатоза [49,50].
Рекомендации
Пациентов с НАСГ и фиброзом, связанным с гипертонией, следует наблюдать более пристально в связи с повышенным риском прогрессирования заболевания (B1)
НАЖБП у детей вызывает беспокойство из-за возможности развития тяжелых осложнений со стороны печени в более старшем возрасте [8]. Цирроз на фоне НАСГ был зарегистрирован у детей в возрасте 8 лет [71]. Сердечно-сосудистое заболевание Распространенность и заболеваемость ССЗ при НАЖБП более высокая, чем в группах контроля, что обусловлено связью между НАЖБП и компонентами МС [72,73] (дополнительная табл. 4). ССЗ является более распространенной причиной смерти, чем болезнь печени при НАЖБП [73]. В большинстве исследований показано, что биохимические маркеры атеросклероза (низкий уровень ЛПВП, высокий уровень триацилглицерола) или воспаления (уровень высокочувствительного С-реактивного белка, СРБ), а также повышенные уровни прокоагулянтных/ протромботических факторов встречаются чаще у пациентов с НАЖБП, чем у лиц без стеатоза [73]. Предатерогенные повреждения – увеличение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, кальцификации коронарных артерий, брюшной аорты и аортального клапана, дисфункция эндотелия, а также структурные и функциональные изменения артериальной стенки – более распространены при НАЖБП и в некоторых исследованиях коррелируют с гистологической тяжестью. Были отмечены и другие нарушения: эхокардиографические изменения, изменения на ЭКГ и нарушение энергетического обмена в сердце [74]. Они в значительной степени не зависят от традиционных факторов риска, длительности СД, гликемического контроля, медикаментозного лечения и компонентов МС. В общей популяции стеатоз, выявленный при УЗИ, и его суррогатные маркеры (например, показатель FLI) ассоциируются с повышенным риском сердечно-сосудистой смертности в долгосрочной перспективе [75], и этот риск возрастает при НАСГ и выраженном фиброзе [73]. Считается, что выявление ССЗ при НАЖБП необходимо независимо от наличия традиционных факторов риска. С другой стороны, рекомендовано проводить скрининг НАЖБП у лиц с высоким риском ССЗ.
Проспективно удалось установить связь между уровнем ГГТ в сыворотке крови и сердечно-сосудистой заболеваемостью, однако этого недостаточно для разработки протоколов наблюдения. Следует отметить, что ССЗ и метаболические факторы риска также были зарегистрированы у подростков и детей с НАЖБП [76]. Рекомендации Гепатоцеллюлярная карцинома Крупномасштабные эпидемиологические исследования неоднократно показывали связь ожирения и СД2 с риском развития ГЦК, зарегистрированным в том числе при НАЖБП/криптогенном циррозе. Общая заболеваемость ГЦК, связанной с НАЖБП (>10 раз выше при СД2 и ожирении), варьирует в зависимости от исследуемой популяции (популяционные исследования естественного течения vs. когортных исследований на базе клиники у пациентов с/без фиброза или цирроза) от 7,6% в течение 5 лет у лиц с выраженным фиброзом или циррозом до 0,25% в большой популяции со сроком наблюдения 5,6 года [77]. На момент постановки диагноза возраст пациентов с ГЦК на фоне НАЖБП выше, чем у пациентов с ГЦК без НАЖБП, они имеют более высокую частоту внепеченочных патологий, но более низкую распространенность цирроза (только 2/3 случаев) (дополнительная табл. 5). Однако ГЦК на фоне НАЖБП диагностируют на более поздних стадиях из-за менее эффективного систематического наблюдения, и в этих случаях проводится менее интенсивное лечение. Данные о выживаемости противоречивы. В настоящее время НАЖБП является вторым ведущим показателем к трансплантации печени при ГЦК в США [78]. Систематическое наблюдение в основном неосуществимо из-за большого количества случаев НАЖБП с риском развития ГЦК. Полиморфизм C>G аллеля rs738409 гена PNPLA3 связан с повышенным риском развития ГЦК и может обеспечить стратификацию риска для индивидуального наблюдения пациентов с ГЦК при НАЖБП, но это экономически не эффективно (дополнительная табл. 1).
Рекомендации
НАЖБП является фактором риска развития ГЦК, которую регистрируют и на предциррозной стадии, наличие полиморфизма PNPLA3 rs738409 C>G создает дополнительный риск, однако в настоящее время невозможно дать рекомендации по плану наблюдения и его экономической эффективности (B1)
Источник: EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease, Journal of Hepatology 2016 vol. 64 j 1388–1402
Дополнительные данные
Дополнительные данные к этой статье доступны онлайн по адресу: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2015.11.004.
Комментировать