Неалкогольная жировая болезнь печени лечебные и диетические рекомендации врача первого контакта

Неалкогольная жировая болезнь печени: эпидемиология, этиология, патогенез, клиническая картина. Лабораторные данные, диагностика, лечение.

Д.И.Трухан, ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздрава России

Актуальность

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) значительно чаще выявляется у больных с ожирением и нарушениями жирового и углеводного обмена: у 4 из 5 пациентов с ожирением и 1/2 пациентов с дислипидемией и сахарным диабетом (СД) типа 2 [1]. Поэтому проблема НАЖБП стала междисциплинарной в по­следнее десятилетие и представляет интерес не только для гастроэнтерологов и гепатологов, но и кардиоло­гов и эндокринологов.

НАЖБП в настоящее время рассматривается в каче­стве печеночного компонента метаболического син­дрома, поскольку практически у всех пациентов с ме­таболическим синдромом имеется жировая дистро­фия гепатоцитов и почти у 1/2 обнаруживается стеатогепатит [1, 2]. Врачу первого контакта (терапевту и врачу общей практики) целесообразно относиться к первичной метаболической НАЖБП (при условии ис­ключения регулярного употребления алкоголя) как к предиктору и одному из ранних и специфичных мар­керов форсированного атерогенеза и СД типа 2 у па­циентов с инсулинорезистентностью, морбидным об­щим или висцеральным ожирением и метаболическим синдромом [3-6].

Гистологические изменения в печени, которые сходны с картиной алкогольного гепатита, впервые описаны J.Ludwig в 1980 г. у пациентов, не употреблявших алко­голь в количествах, вызывающих повреждение печени.

Понятие «неалкогольная жировая болезнь печени» четко очерчено и охватывает спектр поражений печени, включающий:

• жировую дистрофию (стеатоз печени);
• жировую дистрофию с воспалением и поврежде­нием гепатоцитов (неалкогольный — НАСГ — или метаболический стеатогепатит) и фиброзом (с воз­можностью прогрессии с исходом в цирроз).

Эпидемиология

Эпидемиологические исследования последнего де­сятилетия показывают, что НАЖБП является одним из самых распространенных заболеваний желудочно-ки­шечного тракта в США и странах Западной Европы. В общей популяции взрослого населения индустри­ально развитых стран распространенность НАЖБП варьирует в разных эпидемиологических исследова­ниях в пределах 20-35% (в среднем 25%), а в некото­рых этнических группах, например среди испаноязычных людей, достигает 45% [7].

В рамках исследовательской программы National Health and Nutrition Examination Surveys изучена ча­стота хронических болезней печени в США с 1988 по 2008 г. [8]. За этот период распространенность гепа­тита В, гепатита С и алкогольного гепатита практиче­ски не изменилась, а доля НАЖБП среди хронических болезней печени выросла с 46,8 до 75,1%. Параллельно росту распространенности НАЖБП отмечен рост рас­пространенности ожирения, СД типа 2, инсулинорези-стентности и артериальной гипертензии.

НАСГ имеет место 10% пациентов с НАЖБП (2-3% всех взрослых). Чаще НАСГ выявляется у женщин в воз­расте 40-50 лет в 60-75% случаев [9].

По данным эпидемиологического исследования, про­веденного в Великобритании, у 2% пациентов со стеатозом печени в течение 15-20 лет и у 12% пациентов с НАСГ в течение 8 лет отмечается прогрессирование НАЖБП в цирроз печени. Обследование больших групп пациентов с криптогенным циррозом печени, вклю­чавшее оценку сопутствующих заболеваний и факто­ров риска, позволяет предполагать, что во многих слу­чаях (до 60-80%) цирроз печени «неясной этиологии» развивается на фоне недиагностируемого НАСГ.

В России, по данным большого эпидемиологиче­ского исследования под руководством академика В.Т.Ивашкина по выявлению распространенности НАЖБП в российской популяции DIREG_L_01903 (2007 г.), которое включило в себя более 30 тыс. амбулатор­ных пациентов, наблюдаемых врачами первого кон­такта, НАЖБП была зарегистрирована в 27% случаев. Из них неалкогольный стеатоз был выявлен в 80,3%, а стеатогепатит и цирроз соответственно в 16,8 и 2,9% слу­чаев. При этом о наличии данного заболевания было известно лишь 1% обследованных лиц [2, 10, 11].

Этиология

Выделяют случаи первичного и вторичного стеатоза печени и НАСГ (см. таблицу).

Первичная НАЖБП, как правило, ассоциирована с ожирением и эндогенными нарушениями липидного и углеводного обмена. Общ­ность патогенеза, тесные ассоциации с другими про­явлениями инсулинорезистентности позволяют рас­сматривать НАЖБП как поражение печени при мета­болическом синдроме.

НАЖБП может развиваться при заболеваниях разной этиологии, не связанных с ожирением или инсулинорезистентностью, объединяемых общим патоморфологическим феноменом: жировой инфильтрацией па­ренхимы печени с присоединением асептического воспаления и последующим фиброгенезом. В этих слу­чаях НАЖБП принято называть вторичной, она может индуцироваться внешними воздействиями и разви­ваться на фоне некоторых метаболических рас­стройств, синдрома мальабсорбции, приема ряда ме­дикаментов и биологически активных добавок (БАД).

Патогенез

Ведущей гипотезой патогенеза НАЖБП в настоящее время является теория «двух ударов». На первом этапе происходит накопление жира в гепатоцитах и звездча­тых клетках в результате повышения поступления в пе­чень свободных жирных кислот (СЖК), снижения ско­рости β-окисления СЖК в митохондриях печени, повы­шения синтеза жирных кислот в митохондриях печени, снижения синтеза или секреции липопротеинов очень низкой плотности и экспорта триглицеридов в их со­ставе, что приводит к формированию стеатоза печени («первый удар»). На втором этапе, на фоне уже суще­ствующей жировой дистрофии, происходят реакции окисления СЖК и образуются продукты перекисного окисления липидов и реактивные формы кислорода — оксидативный стресс («второй удар»), что приводит к повреждению клеток печени, формированию стеатогепатита, а в последующем и фиброза печени.

Клиническая картина

Главная клиническая особенность течения НАЖБП (стеатоза и НАСГ) — это малосимптомность. Симптомы НАЖБП неспецифичны и лишь свидетельствуют о са­мом факте поражения печени, но не коррелируют со степенью его тяжести.

Астения (общая слабость, повышенная утомляемость и пр.) является наиболее частым синдромом, выявляе­мым у пациентов со стеатозом и НАСГ. Обнаружение при осмотре пациента с НАСГ «бессимптомной» гепатомегалии может достигать, по данным литературы, 75% случаев. Другие характерные для хронических за­болеваний печени симптомы у большинства пациен­тов чаще всего отсутствуют.

Средний возраст больных на момент диагностики НАЖБП составляет 45-50 лет. Большинство пациен­тов, страдающих стеатозом печени и НАСГ, имеют из­быточную массу тела, на 10-40% превышающую иде­альную (индекс массы тела более 30 кг/м²). При пер­вичной НАЖБП в клинической картине присутствуют симптомы, связанные с сопутствующими наруше­ниями углеводного и липидного обмена.

Частой составляющей клинической картины НАЖБП является наличие симптомокомплекса функциональ­ных расстройств билиарного тракта (дисфункции желчного пузыря и желчевыводящих путей) — до 30% больных предъявляют жалобы на боли и дискомфорт в правом подреберье, связанные с приемом пищи.

Лабораторные данные

Синдром цитолиза при НАЖБП проявляется повы­шением активности сывороточной аланинаминотрансферазы (АЛТ) в 2-3 раза и аспартатаминотрансферазы (АСТ) в 2-10 раз по сравнению с нормой. Оценка соот­ношения АСТ/АЛТ не позволяет провести различия между алкогольным гепатитом и НАСГ. Соотношение АСТ/АЛТ, превышающее 3, обнаруживается примерно у 32% пациентов с НАСГ, свыше 1 — у 40 % пациентов.

Синдром холестаза. Гипербилирубинемия в преде­лах 25-35 ммоль/л имеет место в 12-17% случаев, чаще уровень сывороточного билирубина сохраняется в пределах нормы. Активность щелочной фосфатазы умеренно повышена у 40-60% пациентов. У 30-60% больных НАСГ возможно повышение активности ще­лочной фосфатазы и γ-глутамилтранспептидазы обычно не более чем до 2 норм.

Мезенхимально-воспалительный синдром, или синдром «воспаления», не является характерным для НАСГ, однако возможно выявление гипергаммаглобулинемии у 13-30% больных, антител к ядерному анти­гену в титре 1:40-1:320 — у 40% больных, при этом ан­титела к гладкой мускулатуре отсутствуют.

Синдром гепатодепрессии также нехарактерен для НАСГ. Печеночно-клеточная недостаточность раз­вивается лишь при формировании цирроза печени, однако гипоальбуминемия при НАСГ отмечается у больных с диабетической нефропатией.

У пациентов часто определяются лабораторные при­знаки нарушения углеводного (повышение уровня глюкозы крови или нарушенная толерантность к глю­козе) и жирового (гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия) обмена. Гематологические нарушения для НАСГ нехарактерны вплоть до развития гиперспленизма при циррозе печени.

Инструментальные методы обследования (ульт­развуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) позволяют вери­фицировать гепатомегалию, косвенно оценить степень стеатоза печени и зарегистрировать формирование портальной гипертензии. Радионуклидное сканирова­ние с коллоидом серы, меченным ^99mTc, позволяет ви­зуализировать очаговый стеатоз как дефекты накопле­ния изотопа.

С помощью методов визуализации не представляется возможным провести различия между стеатозом печени и НАСГ. Фиброгастродуоденоскопия позволяет диагностировать варикозное расширение вен пище­вода при трансформации стеатогепатита в цирроз печени.

Диагностика

НАЖБП чаще всего выявляется случайно, когда при ультразвуковом исследовании органов брюшной поло­сти пациента выявляют признаки жировой дистрофии печени. К ультразвуковыми признаками диффузного жирового поражения печени относят:

1)  диффузную гиперэхогенную эхоструктуру («яркая» печень);

2)  усиленную эхоструктуру печени по сравнению с почками;

3)  нечеткость и сглаженность сосудистого рисунка;

4)  дистальное затухание (ослабление) сигнала.

В ряде случаев на фоне жировой инфильтрации могут визуализироваться участки пониженной эхогенности, соответствующие неизмененной паренхиме печени.

Морфологическое исследование печени служит ос­новой диагностики НАЖБП, однако без учета данных анамнеза (исключения употребления пациентом алко­голя в гепатотоксической дозе — более 20 мл/сут эта­нола) по гистологической картине невозможно прове­сти различие между алкогольным гепатитом и НАСГ. В соответствии с рекомендациями Болонской конфе­ренции (2009 г.) биопсию печени пациентам с НАЖБП рекомендуется проводить в следующих случаях: нали­чие мотивации пациента; наличие СД типа 2; андроидного ожирения; тромбоцитопении 140х10⁹/л и менее; инсулинорезистентности; любых косвенных призна­ках цирроза [12].

В тех случаях, когда уровень сывороточных аминотрансфераз в норме, биопсия печени не показана.

Диагностика первичного НАСГ требует исключения воздействия лекарств, обладающих способностью ин­дуцировать вторичный НАСГ. Стойкое двукратное по­вышение трансаминаз в крови больного на фоне лече­ния амиодароном требует проведения пункционной биопсии печени. При повышении активности сыворо­точных трансаминаз у пациента, получающего метотрексат, дозу препарата следует уменьшить, с последующим временным прекращением приема, если уровень ферментов не нормализуется. Необходимо обсудить вопрос о биопсии печени перед возобновлением тера­пии.

Таким образом, при наличии у пациента метаболи­ческого синдрома и криптогенного поражения печени диагноз НАЖБП является наиболее вероятным.

Нами предложен алгоритм для врача первого кон­такта по диагностике НАЖБП [13] и выделены четыре последовательных диагностических уровня [14]. Пред­ставляется целесообразным проведение терапевтом и врачом общей практики скрининга НАЖБП у пациен­тов с наличием факторов риска развития первичной и вторичной НАЖБП (см. таблицу).

При обнаружении у больного отклонений от условной нормы в липидном и углеводном обмене возможно привлечение кардио­лога и эндокринолога к курации пациента.

В ходе диагностического процесса врачу первого контакта важно не ограничиваться констатацией факта наличия у пациента признаков стеатоза печени и умеренной гепатомегалии, а продолжить обследова­ние с целью исключения активности воспалительного процесса путем определения концентрации сыворо­точных трансаминаз (АЛТ и АСТ), поскольку у каждого десятого пациента с ультразвуковыми признаками стеатоза уже имеется синдром цитолиза.

При наличии синдрома цитолиза необходимо ис­ключить наличие вирусного гепатита. В случае обнару­жения острого или хронического вирусного пораже­ния печени дальнейшее ведение больного осуществ­ляется в соответствии с рекомендациями врача-инфек­циониста.

При отсутствии маркеров вирусов гепатита в сыво­ротке крови синдром цитолиза позволяет предпола­гать возможное наличие у больного стеатогепатита, этиологическими факторами развития которого, кроме НАЖБП, может быть злоупотребление пациента алкоголем и его суррогатами. Активное выявление лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, с пораже­нием печени на фоне хронической алкогольной ин­токсикации осуществляется по клиническим (одутло­ватость лица, расширение капиллярной сети на коже лица, увеличение околоушных слюнных желез, гине­комастия, тремор пальцев рук, контрактура Дюпюитрена, «мраморность» кожных покровов, повышенная потливость, раздражительность) и лабораторным кри­териям (соотношение АСТ/АЛТ более 1, увеличение γ-глутамилтранспептидазы и иммуноглобулина А в сы­воротке крови), а также с использованием специально разработанных опросников (MAST, CAGE, «Здоровье и образ жизни» и др.) [15].

Наличие у больного НАЖБП синдрома гепатодепрессии в сочетании с варикозным расширением вен пищевода предполагает активное выявление врачом цирротической трансформации печени [15]. Ведение больного НАЖБП на стадии цирроза проводится вра­чом общей практики в соответствии с рекоменда­циями гастроэнтеролога или гепатолога.

Лечение

Из представленных выше эпидемиологических дан­ных вытекает важный практический вывод: каждый третий-четвертый пациент, посещающий врача пер­вого контакта (терапевта и врача общей практики) в российской поликлинике, нуждается в профилактиче­ском лечении стеатоза печени [2].

На сегодняшний день в системе здравоохранения только врачи первичного звена здравоохранения имеют реальную возможность организации ранней профилактики НАЖБП, разъясняя пациентам необхо­димость борьбы с факторами риска сердечно-сосуди­стых заболеваний и СД типа 2, преимущества здоро­вого образа жизни.

Важная роль терапевта и врача общей практики за­ключается в мониторинге и обеспечении высокой приверженности пациентов к немедикаментозному лечению и фармакотерапии возможных причин

НАЖБП. И, наконец, с учетом знания общих механиз­мов формирования и прогрессирования НАЖБП тера­певт и врач общей практики может самостоятельно применять все известные методы патогенетической терапии.

Общепринятой схемы медикаментозной терапии НАЖБП в настоящее время нет, однако это не исклю­чает возможности использования лекарственных пре­паратов в дополнение к рекомендациям по диете и ре­жиму.

Частое сочетание НАЖБП с ожирением, СД, дислипидемией, обусловливает необходимость проведения коррекции этих состояний, т.е. лечить метаболиче­ский синдром. Коррекция основных проявлений мета­болического синдрома (уменьшение степени ожире­ния, артериальной гипертензии, инсулинорезистентности, дислипидемии, гиперурикемии) сочетается с позитивной динамикой функциональных печеночных тестов.

Имеет значение и выбор антигипертензивного пре­парата, который не только должен эффективно сни­жать повышенный уровень артериального давления, но и уменьшать инсулинорезистентность и симпати­ческую активность, улучшать метаболизм глюкозы, не оказывать отрицательного влияния на другие виды об­мена [16, 17].

Важную роль в патогенезе НАЖБП играет инсулинорезистентность. Это послужило основанием к изуче­нию эффективности применения метформина и инсулиновых сенситайзеров (тиазолидиндионов) при НАЖБП. Однако в настоящее время возможность при­менения тиазолидиндионов в лечении НАЖБП требует дополнительных исследований в связи с выявленными неблагоприятными побочными эффектами препара­тов этой группы [18, 19].

Для коррекции дислипидемии наряду с диетой целе­сообразно назначение статинов [20-23].

Большей части пациентов показана терапия, соче­тающая в себе стабилизацию мембран гепатоцитов, антиоксидантную защиту, иммуномодуляцию, обес­печивающую противовоспалительную активность, а также направленная на купирование проявлений дис­функции желчевыводящих путей [13, 24-27]. С этой целью обосновано применение в комплексном тера­пии НАЖБП эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ) и урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) [5, 28-32].

ЭФЛ представляют собой препараты с высоким со­держанием высокоочищенного фосфатидилхолина, полученного из бобов сои. Принципиальным отличием 1,2-дилинолеоилфосфатидилхолина — главного ком­понента ЭФЛ от обычных фосфолипидов является на­личие дополнительной молекулы линолевой кислоты в 1-й позиции, что позволяет ему заполнять дефекты мембраны, увеличивая тем самым ее гибкость и теку­честь [5, 24, 25, 30]. Таким образом, препараты ЭФЛ яв­ляются мембранотропными, в механизме их действия важная роль принадлежит заместительному эффекту.

Экзогенные ЭФЛ, поступающие в организм в составе лекарственного препарата, оказывают позитивное влияние на метаболизм липидов и белков, дезинтоксикационную функцию печени, восстановление и под­держание клеточной структуры гепатоцитов, подав­ляют жировое перерождение и образование соедини­тельной ткани в печени [24, 25, 28, 30, 33, 34].

Предпосылками для использования препаратов, со­держащих ЭФЛ при НАЖБП, являются доказанное экс­периментальным путем [24] комплексное влияние ЭФЛ на процессы восстановления клеточных мембран, антиоксидантное, противовоспалительное и антифибротическое действие.

БАД к пище Гепагард Актив^® — современный рос­сийский комбинированный препарат с гепатотропным действием (евразийский патент №ЕА 019268 от 28.02.2014), в одной капсуле которого содержатся ЭФЛ (лецитин соевый 222 мг), L-карнитин (93 мг) и витамин Е (1,25 мг). L-карнитин является липотропным веществом, при недостатке которого замедляется обмен пищевых жиров, а избыток СЖК депо­нируется в виде жировых включений в клетки печени, что улучшает антитоксическую и белково-синтетическую функции печени. Витамин Е также синергично взаимодействует с ЭФЛ. Он защищает клетки от раз­рушения, являясь универсальным антиоксидантом [35-38]. Рекомендуемая дозировка 1 капсула 3 раза в день во время еды.

Клиническая эффективность препарата Гепагард Актив^® при НАЖБП продемонстрирована в исследовании, проведенном на кафедре внутренних болезней и неф­рологии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И.Мечникова»

Минздрава России, в соответствии со стандартами ICH GCP (IV фаза). Назначение Гепагард Актив^® по 1 кап­суле 3 раза в день во время еды в течение 3 мес способ­ствовало положительной динамике симптомов заболе­вания, улучшению состояния гепатобилиарного тракта, нормализации липидного спектра, снижению избыточной массы тела, повышению качества жизни пациентов, тем самым способствуя профилактике прогрессирования заболевания [37, 39].

В исследовании, проведенном на кафедре неотлож­ной терапии с эндокринологией и профпатологией ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный меди­цинский университет», показано, что у женщин с избы­точной массой тела и ожирением применение БАД Гепагард Актив^® по 1 капсуле 3 раза в день во время еды на протяжении 60 дней приводит к снижению массы тела, степени ожирения, уменьшению окружности та­лии и оказывает благоприятное модулирующее влия­ние на показатели липидного (триглицериды, общий холестерин и холестерин липопротеидов низкой плот­ности) и углеводного обмена. По данным биоимпедансного исследования состава тела отмечено досто­верное снижение процента жировой ткани и висце­рального жира. При оценке качества жизни у больных, прошедших программу реабилитации с включением БАД Гепагард Актив^®, наблюдалось выраженное благо­приятное влияние на такие параметры, как «энергич­ность», «эмоциональные реакции» и «сон», что свиде­тельствует о значимом повышении жизнеспособности и благоприятного эмоционального фона [40].

Патогенетически обоснованными в лечении НАЖБП являются мероприятия, направленные на модификацию образа жизни, которые включают рациональное пита­ние и регулярные дозированные физические нагрузки.

К общим диетическим рекомендациям для больных НАЖБП относят:

• ограничение жиров до 25-30% от общей энергети­ческой ценности пищи;
• соотношение полиненасыщенных и насыщенных жирных кислот в пище более 1 (исключение сли­вочного масла, животного жира, твердых сортов маргарина; употребление продуктов, богатых по­линенасыщенными жирными кислотами (море­продукты, птица, рыба, маслины);
• уменьшение употребления продуктов, богатых холе­стерином: субпродуктов, икры, яичных желтков, сы­рокопченых колбас, жирных сортов мяса и молока;
• исключение жареного и приготовленного во фри­тюре;
• ограничение простых и сложных углеводов.

Постепенное, умеренное похудение наиболее эф­фективно в случаях развития НАЖБП на фоне ожире­ния и СД сопровождается положительной динамикой клинико-лабораторных показателей, снижением ин­декса гистологической активности. Однако резкое по­худение может вести к ухудшению течения болезни. Активность трансаминаз на фоне голода и быстрой потери массы тела нередко снижается или даже стано­вится нормальной, в то время как гистологически от­мечается явное ухудшение (центральные некрозы, портальное воспаление, перицеллюлярный фиброз) состояния печени, кроме степени стеатоза [1, 2, 15, 41].

Основное значение в диетотерапии имеет снижение энергетической ценности. В первую очередь необхо­димо рассчитать количество калорий, необходимых для основного обмена, для чего можно воспользо­ваться следующими формулами (результат расчетов получается в килокалориях):

Для женщин:

•   18-30 лет: (0,06 х масса тела в кг + 2,037)х240;
•   31-60 лет: (0,034 х масса тела в кг + 3,54)х240;
•   старше 60 лет: (0,04 х масса тела в кг + 2,76)х240.

Для мужчин:

•   18-30 лет: (0,06 х масса тела в кг + 2,9)х240;
•   31-60 лет: (0,05 х масса тела в кг + 3,65) х 240;
•   старше 60 лет: (0,05 х масса тела в кг + 2,46)х240.

Затем полученное значение умножают на коэффи­циент физической активности: 1,1 — низкая, 1,3 — уме­ренная, 1,5 — тяжелая физическая работа [2, 15, 41].

Для снижения массы тела из рассчитанной ве­личины вычитают 500-700 ккал. Вместе с тем имеются ограничения по минимальному количеству ккал/сут, которые оставляют для женщин — 1200 ккал, для муж­чин — 1500 ккал. Количество потребляемого белка не должно быть менее 0,7-1 г на 1 кг массы тела в сутки.

Пациентам с НАЖБП противопоказаны низкоугле­водная диета, полностью вегетарианский рацион, го­лодание. Необходимо отметить, что безопасным и эф­фективным является снижение массы тела на 500 г/нед для детей и не более 1600 г (1,6 кг) в неделю у взрос­лых. При этом в год рекомендуется снижение массы тела не более чем на 20 кг. При снижении массы тела более 1,6 кг/нед и голодании существенно возрастает риск желчнокаменной болезни. С целью ее профилак­тики возможен прием препаратов УДХК [42].

Длительные неконтролируемые курсы голодания при­водят к истощению резерва жиров, и организм начинает расходовать необходимые белки, что приводит к нару­шению функции жизненно важных органов. Значимым является дефицит лецитина, что приводит к нарушению функции печени. Применение при выходе из голодания препаратов, содержащих ЭФЛ, способствует мягкому вы­ходу и быстрому восстановлению функции печени. БАД Гепагард Актив^® содержит основные жизненно необхо­димые компоненты, недостаток поступления которых актуален в периоды голодания и ограничивающих рацион диет [43].

Заключение

Ведущая роль в диагностике НАЖБП принадлежит амбулаторному звену здравоохранения — терапевту и врачу общей практики.

Понимание многофакторности НАЖБП и механиз­мов формирования ассоциированной с ней полиморбидности позволяет врачам первичного звена здраво­охранения адекватно оценить ее прогноз, выбрать не­обходимую цель и расставить приоритеты как фарма­кологического, так и нелекарственного лечения.

Лечебные мероприятия при НАЖБП целесообразно проводить как можно ранее, на стадии стеатоза. В настоя­щее время наиболее оптимальным в ведении пациентов с НАЖБП является коррекция пищевого статуса в сочета­нии с увеличением физической активности и использо­ванием ряда лекарственных препаратов с патогенетиче­ским действием: метформин, статины, ЭФЛ и УДХК.

На правах рекламы

Ознакомьтесь с инструкцией

Литература

1. Драпкина ОМ. Компоненты метаболического синдрома: фокус на неалкогольную жировую болезнь печени. Справ, по­ликлин. врача.2009; 10: 64-7.
2. Ивашкин ВТ,Драпкина ОМ., Шульпекова Ю..О. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени. Методиче­ские рекомендации М.: М-Вести, 2009.20 с.
3. Younossi ZM, Gramlich T, Matteoni CA et al Nonalcoholic fatty liver disease in patients with type 2 diabetes. Clin Gastroenterol He­patol 2004; 2 (3): 262-5­4. Friis-Liby I, Aldenborg FJerlstad P et al High prevalence of meta­bolic complications in patients with non-alcoholic fatty liver dis­ease. ScandJGastroenterol2004; 39 (9): 864-9.
4. Тарасова ЛВ, Трухан ДИ. Неалкогольная жировая болезнь печени: диетические и лечебные рекомендации врача общей практики. Терапевт. 2013; 8: 4-15.
5. Трухан Д.И. Неалкогольная жировая болезнь печени в прак­тике врача первого контакта. Поликлиника. 2013; 1:63-8.
6. Clark JM. The epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease in adults. J Clin Gastroenterol2006; 40:5-10.
7. Younossi ZM, Stepanova M, Affendy M et al. Изменение распро­страненности основных хронических болезней печени в США с 1998 по 2008 год. Клин гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. 2011; 5:261 — 7.
8. Neuschwander-Tetri BA, Caldwell SH. Nonalcoholic steatohepatitis: Summary of an AASLD Single Topic Conference. Hepatology 2003;37 (5): 1202-19
9. Drapkina O, Ivashkin V. Prevalence and risk factors for non-alcogolicfatty liver disease in Russian federation. International liver congress 2010. Abstract book;p. 138.
10. Драпкина О, Смирин В,, Ивашкин В. Сахарный диабет как фактор риска неалкогольной жировой болезни печени. Врач. 2010; 3: 7.
11. Ratziu V et al. A proposal for current and future therapeutic strategies for NASH. EASL Special Conference «NAFlD/NASH and Re­lated Metabolic Disease*, Bologna, Italy, 2009. Program and Ab­stracts; p. 29.
12. Трухан Д.И. Неалкогольная жировая болезнь печени в практике врача первого контакта. Клин. перспективы га­строэнтерологии, гепатологии. 2012; 1:3-9.
13. Трухан Д.И., Тарасова Л.В., Викторова И.А. Роль врача общей практики в диагностике и лечении неалкогольной жировой болезни печени. Справ. врача общей практики. 2013; 3: 58-68.
14. Трухан ДИ., Филимонов СН, Тарасова ЛВ. Клиника, диагно­стика и лечение основных заболеваний печени и поджелу­дочной железы. Новокузнецк: Полиграфист, 2013.
15. ТруханДИ, Тарасова ЛВ. Выбор ангигипертензивного пре­парата с позиций рациональной фармакотерапии. CardioСоматика. 2013; 3:44-51
16. Трухан ДИ., Тарасова ЛВ. Рациональная фармакотерапия и лекарственная безопасность в кардиологии. Справ. поли­клин. врача. 2013; 5: 21-6.
17. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Лекарственная безопасность и рациональная фармакотерапия в гастроэнтерологической практике. Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2013; 5: 3-10.
18. Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Лекарственная безопасность в гастроэнтерологии. Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2013; 4:81-7.
19. ЛазебникЛБ, ЗвенигородскаяЛА, Мельникова НВ. и др. Атерогенная дислипидемия и инсулинорезистентность, ассоции­рованные с неалкогольной жировой болезнью печени (сход­ства и различия), дифференцированный подход к терапии Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009; 3:69-77.
20. Ивашкин В.Т., Маевская М.В. Липотоксичность и метабо­лические нарушения при ожирении. Рос. журн. гастроэнте­рологии, гепатологии, колопроктологии. 2010; 1:4-13.
21. Драпкина О.М., Дуболазова Ю.В. Статины и печень. Справ. поликлин. врача. 2010; 7: 7-10.
22. Зиновьева ЕН., Мехтиев СН, Соколовский СВ. Эндотелиальная дисфункция как фактор прогрессирования неалкоголь­ного стеатогепатита. Терапевтические подходы. Эффек­тивная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2011; 2:36-40.
23. Гастроэнтерология. Национальное руководство под ред. ВТИвашкина, ТЛЛапиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
24. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пи­щеварения : руководство для практикующих врачей под общ. ред. В.Т.Ивашкина. М.: Литтерра, 2007.
25. Буеверов А.О., Богомолов П.О. Неалкогольная жировая бо­лезнь печени: обоснование патогенетической терапии. Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2009; 1:3-8.
26. Трухан ДИ., Викторова И А, Сафонов АД. Болезни печени. СПб.: Фолиант, 2010.
27. Драпкина О.М., Корнеева О.Н., Ивашкин В.Т. Терапия не­алкогольного стеатогепатита при метаболическом син­дроме: фокус на эссенциальные фосфолипиды. Лечащий врач. 2010; 2:43-5­
28. Федосьина Е.А., Маевская М.В. Применение урсодезоксихолевой кислоты при неалкогольном и алкогольном стеатогепатите. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2010; 3: 29-36.
29. Маев И.В., Дичева Д.Т., Лебедева Е.Г., Зайцева Е.В. Роль эссенциальных фосфолипидов в современных схемах лече­ния неалкогольного стеатогепатита. Cons. Med. 2011; 1: 34-7.
30. Плотникова ЕЮ., Сухих А.С. Урсодезоксихолевая кислота вчера и сегодня. Терапевт. 2012; 7: 23-32.
31. Авалуева Е.Б., Ткаченко Е.И., Сказываева Е.В. и др. Эффек­тивность урсодезоксихолевой кислоты в терапии неалко­гольной жировой болезни печени, ассоциированной с мета­болическим синдромом. Эксперим. и клин. гастроэнтероло­гия. 2013; 11:26-30.
32. Буеверов АО., Ешану В.С, Маевская МВ. Ивашкин В.Т. Эссенциальные фосфолипиды в комплексной терапии стеатогепатита смешанного генеза. Клин. перспективы гастроэнте­рологии, гепатологии. 2008; 1:2-7.
33. Gundermann KJ, Kuenker A, Kuntz E, Drozdzik M. Activity of es­sential phospholipids (EPL) from soybean in liver diseases. Pharma­col Rep 2011; 63: 643-59.
34. Несина И.А., Егорова Л.С., Люткевич А.А. Практический опыт применения «Гепагард^®» у больных хроническими гепа­титами. Фарматека. 2011; 15: 99-103.
35. Грищенко Е.Б. Комбинированные гепатопротекторы в терапии неалкогольного стеатогепатита. Ремедиум. 2012; 12: 32-3.
36. Селиверстов П.В., Радченко В.Г. Неалкогольная жировая болезнь печени, новые возможности терапии. Мед. альманах. 2014; 1:38-40.
37. Грищенко Е.Б. Неалкогольная жировая болезнь печени — необходимость профилактики и терапии. Ремедиум. 2013; 3: 38-9.
38. Научный отчет: Опыт применения биологически актив­ной добавки к пище «Гепагард Актив^®» у пациентов с неалко­гольной жировой болезнью печени. URL: http://active.gepa-guard.ru/upload/gepaguard/otchet_gepaguard_active_mechnikova.pdf
39. Несина ИА, Люткевич АА, Белая НГООжирение как фак­тор риска развития неалкогольной жировой болезни печени. Подходы к коррекции избыточной массы и ожирения. Меди­цинский совет ;2014; 17; 6-9.
40. Мехтиев СН, Захаренко СМ., Зиновьева ЕН. Жировой гепатоз: факторы риска и перспективы терапии. Лечение и про­филактика. 2012; 2: 6-11.
41. Sreenivasa Baba C, Alexander G, Kalyani B et al. Effect ofexercise and dietary modification on serum aminotransferase levels in patients with nonalcoholic steatohepatitis. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21:191-8.
42. Антоненко ОМ. Правильное снижение веса: поддержка функции печени. Фарматека. 2014; 2: 92-5.