Статьи

Настанова: Отруєння лікарськими препаратами

Настанови на засадах доказової медицини. Створені DUODECIM Medical Publications, Ltd.
Адаптовані для України групою експертів МОЗ України.
Настанова 00887. Отруєння лікарськими препаратами
Автор: Ari Alaspää
Редактори оригінального тексту: —
Дата останнього оновлення: 2018-02-07

Бензодіазепіни

• Група лікарських препаратів, які найчастіше є причиною отруєнь

• Симптоми

◦ Седативний синдром (див. Таблицю )

◦ Можлива гіпотензія; зазвичай легкого ступеня та пов’язана з  вживанням великої кількості ліків та/або отруєнням алкоглем.

◦ Можливе пригнічення дихання; проте, в більшості випадків воно пов’язане з порушенням прохідності дихальних шляхів у пацієнтів без свідомості.

• Препарати з снодійним ефектом більш небезпечні, ніж ті, у яких седативний ефект менш виражений.

• Наприклад, смертельна доза діазепаму приблизно 1 г.

• Токсичність бензодіазепінів підвищується при вживанні їх з іншими седативними препаратами або з алкоголем: рівень алкоголю у крові повинен бути визначений дихальним алкотестером.

• Лікування

◦ Симптоматичне

◦ Антидот — флумазеніл. Дозування: 0,3 мг в/в, повторно до 2 г. Ефективний також при отруєннях зопіклоном, залептоном та золпідемом.

▪ Якщо у пацієнта є порушення вітальних функцій, то необхідно продовжувати інфузію у темпі 0,4 мг/год

▪ Отруєння внаслідок поєднаної дії ліків та алкоголю може спричинити загрожуючі життю стани (судоми, тощо). Саме тому антидот потрібно використовувати лише у виняткових випадках.

Антидепресанти

• Трициклічні антидепресанти є найнебезпечнішими препаратами цієї групи, а СІЗЗС — найбезпечнішими. Венлафаксін та міртазапін  займають проміжне положення між цими двома групами.

• При отруєнні антидепресантами, особливо трициклічними, виникає подовжений інтервал QT (корегований) [джерело|R1] . Стосовно СІЗЗС, то є припущення, що циталопрам є більш токсичний у цьому аспекті [джерело|R2] .

• Серотоніновий синдром (див. таблицю) є можливою побічною дією усіх антидепресантів, особливо СІЗЗС.

Трициклічні антидепресанти

• Доза більше 1 г є небезпечною.

• Ліки викликають антихолінергічний синдром (див. таблицю), та водночас сповільнюють евакуацію вмісту шлунка. Таким чином, дія активованого вугілля подовжується (рекомендоване його застосування, якщо з моменту прийому ліків минуло менше 12 годин). У рідкісних випадках були повідомлення про тяжкі клінічні прояви отруєння навіть через кілька днів після вживання ліків.

• Характерні клінічні прояви тяжкого отруєння

◦ Клінічні прояви з боку ЦНС: порушення свідомості, судоми

◦ Серцева симптоматика: порушення провідності (АВ провідності, блокади гілок пучка Гісса) та аритмії (передсердні та шлуночкові бради- та тахіаритмії)

◦ Широкий комплекс QRS > 0,12 с на ЕКГ є тривожною ознакою.

• Лікування

◦ Якщо прийнята доза є небезпечною, або невідома, то моніторинг серцевого ритму є обов’язковим.

◦ Необхідно достатню кількість часу бути напоготові до проведення заходів інтенсивної терапії (спеціалізоване лікувальне відділення).

◦ Вживання активованого вугілля та промивання кишечника є ефективними

навіть на пізніх стадіях отруєння

◦ При нестабільній гемодинаміці, судомах чи порушенні свідомості

▪ олужнення знижує кардіотоксичність: бікарбонат натрію 75 мг/мл, 1 мл/кг в/в протягом 20 хвилин

▪ бути готовому виконати інтубацію трахеї — для  профілактики дихального ацидозу .

Інгібітори зворотнього захоплення серотоніну

• Зазвичай є причиною легких отруєнь.

◦ Клінічні прояви з боку ЦНС (збудження, неспокій, збентеженість, ригідність м’язів, судоми)

◦ Клінічні прояви з боку вегетативної нервової системи (тахікардія, підвищене потовиділення, почервоніння шкіри обличчя, мідріаз)

• Серотоніновий синдром  може виникати при одночасному застосуванні з іншими ліками, або

препаратами на рослинній основі, які містять звіробій звичайний (hypericum).

• Симптоми, які дозволяють припустити наявність серотонінового синдрому

◦ Гіпертермія

◦ Міоклонус (посмикування м’язів)

◦ Наприкінці розвиваються незворотні симптоми: судоми, гіпертермія, підвищення внутрішньочерепного тиску, смерть.

• Лікування

◦ Зазвичай симптоматичне

◦ За наявності ознак серотонінового синдрому, лікування необхідно продовжити у відділенні інтенсивної терапії. Перед госпіталізацією у відділення інтенсивної терапії

▪ зовнішнє охолодження, дати достатню кількість рідини та, перш за все, галоперидол 5 мг

▪ провести лікування судом; може навіть бути необхідна загальна анестезія

Нейролептики

• Нейролептики з великою терапевтичною дозою (левомепромазин, хлорпромазин, тощо) вважаються більш шкідливими, ніж препарати з малою терапевтичною дозою (наприклад галоперидол).

◦ Викликають більш тяжке пригнічення дихання та серцевої діяльності.

• Період напіввиведення більшості нейролептиків є тривалим, а антихолінергічний синдром є доволі частим явищем: саме тому необхідно забезпечити тривалий нагляд за пацієнтом, та призначати активоване вугілля навіть на пізніх стадіях отруєння.

• Симптоми

◦ Антихолінергічний синдром

◦ Часто виникають гіпотензія й тахікардія

◦ Аритмії, особливо схильність до пришвидшеного ритму

◦ Екстрапірамідні симптоми (особливо при вживанні нейролептиків з низькою терапевтичною дозою)

◦ Втрата свідомості, судоми, пригнічення дихання

Лікування

◦ Симптоматичне

◦ В/в інфузійна терапія зазвичай дозволяє ліквідувати гіпотензію

◦ При екстрапірамідних симптомах: діазепам 5–10 мг в/в або біперіден 2–5 мг в/м

Наркотичні анальгетики

• Цими препаратами часто зловживають, пероральні і трансдермальні форми можуть бути використані для ін’єкцій.

• Необхідно пам’ятати про комбіновані лікарські препарати (зокрема кодеїн + парацетамол), тобто лікування має бути спрямоване на усі можливі причини отруєння.

• В типовому випадку — опіоїдний синдром , що посилюється іншими седативними препаратами або алкоголем.

◦ Порушення свідомості

◦ Різко звужені зіниці

◦ Пригнічення дихання (брадипное та ціаноз)

• Трамадол може викликати атипові симптоми (судоми, нудоту, рідко — пригнічення дихання).

• Лікування

◦ Необхідно бути готовому до лікування тяжкого отруєння

◦ Ці ліки уповільнюють спорожнення шлунка, тому, застосування активованого вугілля є виправданим і на пізній стадії отруєння.

Антидот — налоксон

◦ вводиться, якщо у пацієнта є симптоми опіоїдного синдрому

◦ Дозування складає 0,4 мг в/в / 0,8 мг в/м одноразово (при отруєнні героїном використовуйте менші дози до 10 мг в/в. Якщо ефекту досягнуто, розпочніть інфузію налоксону (⅔ від дози, якою вдалося повернути пацієнта в свідомість) протягом однієї години (за виключенням отруєнь героїном).

◦ Ефективність менш виражена при отруєннях бупренорфіном і трамадолом.

Інші знеболюючі препарати

• Найбільш шкідливими речовинами є АСК та парацетамол, які

продаються без рецепта!

• Через наявність великої кількості лікарського засобу в таблетованих формах, дозу активованого вугілля часто потрібно збільшувати.

АСК (Ацетилсаліцилова кислота)

• Доза, яка перевищує 150 мг/кг є небезпечною (для людини, яка важить 70 кг — це 10 г = 20–40 таблеток!)

• Симптоми

◦ Клінічні прояви з боку ШКТ (нудота, блювання, діарея, біль у животі)

◦ Клінічні прояви з боку ЦНС (шум у вухах, судоми, втрата свідомості)

◦ Гіпоглікемія, тяжкий ацидоз та гіпервентиляція

• Лікування

◦ Симптоматичне

◦ У тяжких випадках — олужнення сечі, інколи навіть гемодіаліз

Парацетамол (ацетамінофен)

• Шкідливою вважається доза > 150 мг/кг; проте межі індивідуальної токсичної дози можуть значно коливатись

Симптоми

◦ Клінічні прояви з боку ШКТ (нудота, блювання, біль у животі)

◦ Пізніше з’являється печінкова недостатність.

• Введення антидоту — ацетилцистеїну  залежить від концентрації парацетамолу в крові та клінічних проявів; потрібно бути напоготові для госпіталізації у лікувальний заклад.

Інші нестероїдні протизапальні препарати

• Зазвичай є причиною отруєнь легкого ступеня

• В основному симптоми з боку ШКТ

• Тяжкі клінічні прояви (судоми, ниркова недостатність, порушення коагуляції) зустрічаються рідко.

Прегабалін

• Широко розповсюджений анальгетик, яким також часто зловживають, в тому числі і внутрішньовенно

• Найбільш характерними симптомами отруєння є ністагм та порушення свідомості.

• Його елімінація можлива при гемодіалізі.

Серцеві препарати

• Отруєння цими лікарськими препаратами зустрічаються доволі рідко, враховуючи їх розповсюдженість. Однак, вони безумовно небезпечні.

• Ліки, які впливають на скоротливу функцію серця та провідність, можуть бути причиною найбільш тяжких отруєнь. А от вазодилататори спричиняють менш тяжкі отруєння.

Бета-блокатори

• Можуть дуже швидко (лише протягом 30 хв) призвести до вираженої циркуляторної недостатності, яка погано піддається лікуванню.

• Найбільш шкідливими є ліпофільні, неселективні препарати, наприклад пропранолол.

Симптоми

◦ Брадикардія та гіпотензія, які можуть різко з’явитись — наприклад внаслідок блювання.

◦ Судоми

◦ Некардіогенний набряк легень

◦ Бронхообструкція у пацієнтів з бронхіальною астмою

◦ Гіпоглікемія

• Лікування

◦ Завжди потрібно бути готовому до лікування тяжкого отруєння.

◦ Антидот — глюкагон 3–5 мг в/в. Починає діяти протягом 20 хв. Може викликати блювання: пацієнтів без свідомості потрібно заінтубувати

◦ Не бажано проводити інфузійну терапію в об’ємі більше, ніж 1 000 мл.

◦ Високі дози інотропних препаратів (дофамін 20 мкг/кг/хв), та готовність до проведення інфузії великої дози адреналіну — 0,1–1 (sic!) мкг/кг/хв

◦ При доступності вище наведених методів лікування, рідко доводиться застосовувати зовнішній водій ритму.

Блокатори кальцієвих каналів

• Викликають схожі клінічні прояви як при отруєнні бетаблокаторами, проте, з повільнішим розвитком.

• Навіть доза, яка вдвічі перевищує терапевтичну, може спричинити прояви циркуляторної недостатності. При використанні препаратів тривалої дії, маніфестація симптомів можлива через кілька годин.

• Брадикардія, бронхообструкція та гіпоглікемія зустрічаються рідше, ніж при отруєнні бета-блокаторами.

Лікування

◦ Антидот — кальцій; доза CaCl2 — 1 г × 4 в/в протягом однієї

години, або кальцію глубіонат 3 г × 4 в/в. Не застосовувати, якщо у пацієнта діагностовано ще отруєння дигоксином. При використанні CaCl2 необхідно забезпечити внутрішньовенний доступ (ризик некрозу тканин).

◦ Або можна використовувати ті ж методи лікування, що і при отруєнні бета-блокаторами. [розділ|A1] . При неефективності інфузії інотропів, можна використати глюкагон.

◦ Існують попередні докази ефективності інфузії інсуліну у дозі 0,5 ОД/кг/год.

Дигоксин

• Більшість отруєнь є нещасними випадками та наслідком вузького терапевтичного діапазону.

• Фактори ризику

◦ Ниркова недостатність (вік!)

◦ Гіпокаліємія, гіперкальціємія

◦ Гіпоксія та ацидоз (таким чином, поганий тканинний кровообіг є незалежним фактором ризику!).

• Взаємодія з іншими ліками: наприклад ітраконазол, хінідин, спіронолактон та верапаміл підвищують концентрацію дигоксину крові.

• Клінічні прояви є доволі варіабельними

◦ Порушення загального самопочуття та відчуття тривоги

◦ Клінічні прояви з боку ЦНС: порушення кольорового зору, головний біль, слабкість, втрата свідомості, судоми

◦ Різного роду аритмії, особливо брадикардія та порушення провідності, але також можливі і передсердні та шлуночкові тахіаритмії.

• Лікування

◦ При стабільній гемодинаміці та відсутності серйозних клінічних проявів з боку ЦНС: припинити застосування дигоксину

◦ При тяжких отруєннях (аритмії/серйозні симптоми з боку ЦНС: госпіталізація у лікарню

◦ Необхідно бути готовим до лікування аритмій (атропін, лідокаїн)

◦ У більш тяжких випадках, після визначення концентрації дигоксину в крові, можна застосовувати антидот — (DigiFAB®). Цей препарат дорогий.

Протиепілептичні лікарські препарати

• Старі ліки, зокрема фенітоїн, карбамазепін та вальпроєва кислота, спричиняють схожу клінічну картину.

◦ Клінічні прояви з боку ШКТ: (біль у животі, нудота, блювання)

◦ Клінічні прояви з боку ЦНС: втрата свідомості, судоми

◦ Можливе пригнічення кровообігу та дихання

• Можна визначити концентрацію препарату у крові, що і буде впливати на подальшу тактику лікування.

• Можливе використання гемодіалізу.

Хлорохін

• Доза всього лише у декілька грамів викликає пригнічення дихання

та кровообігу. У дітей молодше одного року прийом лише однієї

таблетки може становити загрозу для життя.

• Якнайшвидше необхідно прийняти активоване вугілля.

Повний текст

Автори та власники авторських прав: Duodecim Medical Publications Ltd

 

 

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook