Статьи

Настанова 00800. Неврологічні розлади і алкоголь

Основні положення
• З профілактичною метою в умовах надання екстреної допомоги усім
пацієнтам, які хронічно вживають алкоголь, рекомендовано негайно
вводити 250 мг тіаміну внутрішньовенно.
• Алкоголь долає гематоенцефалічний бар’єр і завжди спричиняє
симптоми ураження ЦНС, спровоковані етанолом. Лікування
симптомів відміни алкоголю: див. [настанова 00893 |Лікування алкогольної аб…] .
• Похмілля є найлегшою реакцією на вживання алкоголю. Воно
зазвичай не пов’язане з абстиненцією, якщо судомний поріг пацієнта
не знижений іншою причиною (ушкодження головного мозку,
пухлина тощо).
• Припинення хронічного вживання алкоголю призводить до
симптомів відміни, що перебігають важче, ніж похмілля, і можуть
супроводжуватися нападами судом і алкогольним делірієм.
• Диференційна діагностика симптомів відміни включає мозкову
контузію, внутрішньочерепну кровотечу та інфекції ЦНС.
• Хвороба Верніке виникає через дефіцит тіаміну і може бути
попереджена шляхом призначення вітаміну В1.

Судомні напади та епілепсія
• Після припинення надмірного вживання алкоголю або інших
препаратів центральної дії (наприклад, бензодіазепінів) часто
виникають пов’язані з абстиненцією судомні напади (як ознака
транзиторної надмірної збудливості мозку). Судоми часто
проявляються послідовністю декількох нападів, в такому випадку
вони мають назву серія судом.
• Не легалізовані наркотики (героїн, кокаїн, амфетаміни) лише
посилюють судоми через інтоксикацію (=передозування) і
нетривалу абстиненцію.
• Ризик виникнення судом у алкозалежних осіб у 10 разів вищий у
порівнянні з рештою популяції.
Судоми, спричинені абстиненцією
• Зловживання алкоголем доведено збільшує ризик судомних
нападів.
• Діагноз базується на часовому інтервалі між появою симптомів
відміни і достатньо сильними судомами.
• Протягом одного чи двох днів після припинення тривалого
(щонайменше декілька днів) надмірного вживання алкоголю чи
заспокійливих препаратів у пацієнта виникають первинні
генералізовані тоніко-клонічні судоми чи часткові (фокальні) судоми
разом з іншими симптомами відміни.
• Якщо напади трапляються через тривалий час після припинення
вживання алкоголю, причиною є або відміна заспокійливих
препаратів або органічне захворювання мозку (наприклад,
субдуральна гематома [настанова 00367 |Внутрішньочерепні травма…] ).
• При епілепсії постравматичного або церебро-васкулярного генезу
судоми будуть проявлятися парціальними нападами.
• Судоми внаслідок абстиненції мають оцінюватись так само, як і всі
інші подібні напади [настанова 00765 |Обстеження пацієнта післ…] .
◦ Якщо отримані результати не припускають наявності
мозкових порушень, ймовірність стану, що потребує уваги
медиків (внутрішньочерепна кровотеча, контузія мозку,
церебро-васкулярні розлади), складає близько 6%.
◦ Необхідно визначити рівні натрію, калію і глюкози у плазмі
крові.

Перші судоми, спричинені абстиненцією, потребують проведення КТ
мозку. Сканування потрібно повторити при повторних нападах
судом тільки якщо вони фокального походження або за появи нових
неврологічних симптомів.
• Ризик розвитку епілептичного статусу
[настанова 00766 |Лікування тривалих судом…] зростає під час відмови від
алкоголю. Майже чверть призначень для лікування епілептичного
статусу пов’язані з алкоголем [доказ 00106 |B] . Тому при перших судомах,
спричинених абстиненцією, рекомендується негайне введення
препарату швидкої дії. Перелік препаратів включає:
◦ мідазолам (для розсмоктування, препарат першої лінії)
Коментар експерта. Лікарський засіб мідазолам станом на
02.07.2019 в Україні не зареєстрований
◦ діазепам (внутрішньовенно)
◦ діазепам (ректально).
Коментар експерта. Лікарський засіб діазепам станом на
02.07.2019 в Україні не зареєстрований у лікарській формі
для ректального введення
Протисудомні засоби і алкоголь
• Протисудомні засоби не можуть призначатись алкозалежному
пацієнту, якщо всі його судомні напади пов’язані із вживанням
алкоголю; у такому випадку лікуванням є припинення вживання
алкоголю.
◦ Пацієнт часто припиняє прийом препаратів під час запою, а
нерегулярний прийом ліків збільшує ризик появи нападів.
Про це необхідно пам’ятати, особливо якщо алкозалежний
пацієнт страждає від посттравматичної епілепсії.
◦ Алкоголь змінює метаболізм протисудомних препаратів.
• Помірне вживання алкоголю під час прийомів їжі (1–2 стандартні
одиниці) не збільшує прояви судом при епілепсії і не впливає на
метаболізм протисудомних засобів. Протисудомні препарати
повинні прийматись регулярно навіть у період вживання алкоголю.
Алкоголь, епілепсія і посвідчення водія
• Те, чи може особа подавати документи на отримання посвідчення
водія і що для цього є необхідним, визначається законодавством
країни.

Судоми, спричинені відміною вживання алкоголю, можуть зробити
неможливим отримання посвідчення водія з професійною метою.
Атрофія мозочка
• Найчастіша причина порушення ходьби в алкозалежних осіб;
зустрічається частіше, ніж наприклад, поширена полінейропатія.
Клінічні прояви
• Симптоми виникають поступово і є результатом зловживання
алкоголем, найбільш помітні під час похмілля.
• Похитування при ходьбі з боку в бік, складно йти за прямою лінією.
• П’ятково-коліний тест вказує на симетричну атаксію.
• Низькочастотний (3 Гц) тремор нижніх кінцівок виникає, коли
пацієнт лежачи на спині піднімає свою ногу і згинає коліно під кутом
90°.
Диференційна діагностика
• Симптоми алкогольної дегенерації мозочка типово локалізуються в
нижніх кінцівках. Симптоми інших розладів функції мозочка
(порушення циркуляції, розсіяний склероз, старечі розлади мозочка)
зазвичай проявляються і у верхніх кінцівках, і в ділянці черепних
нервів.
Лікування
• Припинення вживання алкоголю
Когнітивні процеси в алкозалежних осіб
• Зниження інтелектуальних здібностей помітно частіше зустрічається
серед алкоголіків, ніж у популяції загалом. Однак, постійне
утримання може зупинити прогресування.
• Діагностувати алкогольну деменцію можна лише після виключення
інших можливих її причин.

Центральний понтинний мієліноліз
• Ятрогенний розлад, спричинений швидкою корекцією вираженої
гіпонатріємії (Na < 120 ммоль/л) [
настанова
00506 |Гіпонатріємія] .
◦ Частково причиною є вживання алкоголю, а не лише
корекція гіпонатріємії.
• Такі пацієнти зазвичай алкозалежні, але даний стан може
розвинутись і за гіпонатріємії з інших причин.
• Мієліноліз не обмежується лише ділянкою мосту. Він може
виявлятись, наприклад, в мозочку, ділянці базальних гангліїв і
таламусі.
Клінічні прояви
• Легкі форми розладу часто безсимптомні або з лише декількома
помітними симптомами, в той час як при важких формах
спостерігається тетрапарез, зниження рівня свідомості і розлади
функції черепних нервів (дисфагія, дизартрія, ністагм, параліч
погляду). Важкі форми можуть бути фатальними. Клінічні ознаки
з’являються швидше, ніж помітні при радіологічних методах
дослідження зміни.
Лікування
• Гіпонатріємія у алкозалежних пацієнтів не повинна коригуватися
шляхом внутрішньовенних інфузій. Запропонована безпечна норма
нормалізації рівня натрію в плазмі становить <0,5 ммоль/л/год, але
навіть вона може призвести до мієлінолізу.
• Якщо під час проведення корекції рівня натрію стан пацієнта
погіршується, варто припинити лікування і спробувати повернути
пацієнта у стан гіпонатріємії.
Хвороба Верніке
• Причиною є дефіцит вітаміну B1 (тіаміну)
• Окрім алкозалежних до групи ризику також входять виснажені
особи похилого віку, пацієнти з блюванням в анамнезі, які
отримують парентеральне харчування, онкохворі і пацієнти із
хронічними захворюваннями кишківника.

Тіамін необхідний для метаболізму вуглеводів, тому призначення,
наприклад, глюкози лише підвищить потребу в ньому.
Симптоми
• Всі перераховані симптоми рідко зустрічаються разом і багато
легких форм залишаються недіагностованими. Тому завжди
важливо враховувати можливість хвороби Верніке.
• Порушення зору: ністагм, параліч відвідного нерва, параліч
кон’югації, повільна реакція зіниць, анізокорія, птоз, крововиливи у
сітківку, набряк диску зорового нерва
• Психічні симптоми: Корсаковський психоз (втрата короткотривалої
пам’яті, дезорієнтація, амнезія, конфабуляції), ейфорія, манії, втрата
концентрації, безініціативність, депресія, ажитація
• Порушення ходи та рівноваги (атаксія і полінейропатія)
• Порушення свідомості: сонливість, втрата свідомості
• Гіпотермія або гіпертермія
• Гіпотензія
Лікування
• Стан може бути загрозливим для життя, тому лікування має бути
призначене вже за підозри захворювання.
• Пацієнт повинен отримувати 200 мг тіаміну внутрішньовенно кожні
8 годин. Лікування повторюють щодня протягом 2 тижнів. Тіамін
важко абсорбується у кишківнику.
Пелагра
• Рідко спостерігається у алкоголіків у країнах Заходу; виникає через
дефіцит ніацину або його попередника, триптофану.
Симптоми
• Дерматит, деменція і діарея (або закреп), також можуть виникати
спастичні парези, полінейропатія, примітивні рефлекси, втрата
апетиту, нетримання, біль в язику, епілепсія або делірій

Інше
• Полінейропатія [ настанова 00781 |Полінейропатії] і компресійні нейропатії
[настанова 00779 |Защемлення нерва і компр…] є досить поширеними серед
алкоголіків, як і міопатія легкого ступеня [
настанова 00794 |Спадкові міопатії] , тоді
як міопатії важкого ступеня зустрічаються рідко.
• Ймовірність розвитку будь-якого із цих неврологічних розладів
через вживання алкоголю достовірно зростає:
◦ Ушкодження мозку
▪ Ушкодження мозку в алкоголіків зустрічаються втричі
частіше, ніж загалом в популяції. Ушкодження легкого
ступеня часто залишаються недіагностованими.
◦ Хронічна субдуральна гематома
◦ Розлади кровопостачання мозку
▪ Тривале надмірне вживання алкоголю (> 60 г етанолу/
день) доведено збільшує ризик внутрішньомозкової
кровотечі [доказ 00105 |C] , субарахноїдальної кровотечі та
інсульту.
◦ Печінкова енцефалопатія
▪ Виникає через печінкову недостатність.
▪ Симптоми включають порушення уваги, позиційний
тремор, астеріксис (плескаючий тремор) та міоклонію.
На ЕЕГ спостерігається повільнохвильова активність,
при МРТ відзначаються ушкодження з підвищеною
інтенсивністю в ділянці блідої кулі, що зникають після
лікування печінкової недостатності
◦ Розлади рухів
▪ Стан алкогольної абстиненції характеризується
позиційним тремором, що схожий на есенціальний.
Іноді протягом алкогольної абстиненції
спостерігаються прояви паркінсонізму
[настанова 00798 |Хвороба Паркінсона] , але вони не призводять до
розвитку хвороби Паркінсона. Дегенерація мозочка і
печінкова енцефалопатія також призводять до
тремору (див. вище).
◦ Розлади сну
▪ Інтоксикація збільшує періоди апное під час сну і
загалом погіршує якість сну.
◦ Інфекційні захворювання

Менінгіт, особливо лістеріозного та пневмококового
походження, є поширеним явищем серед
алкозалежних осіб.
• Дефіцит тіаміну також може спричинити полінейропатію, бері-бері і
синдром Марчіафа-Бігнамі (некроз мозолистого тіла).
Фетальний алкогольний синдром (ФАС)
• Детальніше див. статтю “Розлади, пов’язані з фетальним
алкогольним синдромом” [настанова 00925 |Спектр фетальних алкогол…] .
Пов’язані ресурси
• Кокранівські огляди [пов’язані
00228 |Neurological diseases an…] Джерела інформації
R2. Bråthen G, Ben-Menachem E, Brodtkorb E, Galvin R, Garcia-Monco JC, Halasz P, Hillbom M,
Leone MA, Young AB, EFNS Task Force on Diagnosis and Treatment of Alcohol-Related Seizures.
EFNS guideline on the diagnosis and management of alcohol-related seizures: report of an EFNS
task force. Eur J Neurol 2005 Aug;12(8):575-81. [PubmedID|16053464] R3. Rathlev NK, Ulrich AS, Delanty N, D’Onofrio G. Alcohol-related seizures. J Emerg Med 2006
Aug;31(2):157-63. [PubmedID|17044577] R9. Yamada H, Takano K, Ayuzawa N et al. Relowering of serum na for osmotic demyelinating
syndrome. Case Rep Neurol Med 2012;2012():704639. [PubmedID|22937357] R10. O’Keefe JH, Bhatti SK, Bajwa A et al. Alcohol and cardiovascular health: the dose makes the
poison…or the remedy. Mayo Clin Proc 2014;89(3):382-93. [PubmedID|24582196] R13. Leach JP, Mohanraj R, Borland W. Alcohol and drugs in epilepsy: pathophysiology,
presentation, possibilities, and prevention. Epilepsia 2012;53 Suppl 4():48-57.
[PubmedID|22946721] R14. Mukherjee S. Alcoholism and its effects on the central nervous system. Curr Neurovasc Res
2013;10(3):256-62. [PubmedID|23713737] Настанови
• Настанова 00893. Лікування алкогольної абстиненції.
• Настанова 00367. Внутрішньочерепні травматичні гематоми.
• Настанова 00765. Обстеження пацієнта після епілептичного нападу.
• Настанова 00766. Лікування тривалих судомних нападів та
епілептичного статусу.

Текст документу в форматі PDF

Комментировать

Нажмите для комментария

    Мы на Facebook