Неврология Статьи

Нарушения мозгового кровообращения: современные подходы

Вследствие нарушения кровообращения (чаще при атеросклеротическом поражении сосудов) возникает диспропорция между потребностью и доставкой крови к мозгу. Даже незначительное изменение артериального давления может привести к ишемизации участка мозга, снабжаемого пораженным сосудом и далее, через целую цепочку биохимических реакций, к гибели нейронов.

Хроническая ишемия головного мозга — одна из основных причин (20%) деменции людей старшего возраста. В ряде европейских исследований показана распространенность сосудистой деменции на уровне 1,6% среди людей старше 65 лет.

Независимо от причины, вызвавшей локальную ишемию мозга, в результате нарушения кровоснабжения развивается каскад патобиохимических изменений, приводящих к необратимому повреждению нервной ткани. Эта серия взаимосвязанных изменений получила название «патобиохимический каскад» или «ишемический каскад».

Ишемический каскад

Этот процесс можно описать последовательными этапами:

  • Недостаток кислорода приводит к невозможности синтеза АТФ –биоэнергетического субстрата. Нарушается энергообеспечение клетки.
  • В результате недостаточного поступления кислорода клетка переключается на анаэробный метаболизм, производя молочную кислоту. Анаэробный метаболизм глюкозы ведет к развитию лактатацидоза.
  • Уже на начальных стадиях отмечаются выраженные сдвиги ионного гомеостаза — нарушения деятельности энергозависимого натриевого «насоса» и накопление внутриклеточного натрия и внеклеточного калия.
  • В условиях дефицита источника энергии АТФ-зависимые клеточные насосы из-за нарушения транспорта ионов деполяризуются, что позволяет ионам (в том числе ионам кальция) беспрепятственно проникать в клетку.
  • Активный транспорт клеточной мем браны нарушается, ионные насосы не могут своевременно выводить избыток ионов кальция из клетки.
  • Повышение концентрации внутриклеточного кальция способствует активации мембранных фосфолипаз, что приводит к разрушению фосфолипидных структур мембран и высвобождению свободных жирных кислот.
  • Одновременно происходит высвобождение кальция из митохондрий (в условиях высокой концентрации натрия и свободных жирных кислот) и из эндоплазматического ретикулума при недостатке АТФ.
  • Продукты метаболизма жирных кислот (в частности, арахидоновой) вызывают разрушение ишемизированной ткани.
  • Накопление простагландинов и тромбоксанов способствует также агрегации тромбоцитов и усугублению нарушений микроциркуляции.
  • Разрушение мембран вызывает изменение деятельности рибосом и нарушения синтеза белка, значительно снижающие адаптацион но-компенсаторные возможности нейронов и усугубляет нейрометаболические нарушения.
  • Деполяризация клеточных мембран приводит к высвобождению возбуждающих нейромедиаторов — глутамата и аспартата, что оказывает дополнительный нейротоксический эффект («феномен эксайтотоксичности»).
  • Глутамат активирует NMDA-каналы, способствующие дальнейшему входу ионов кальция в нейроны и выходу из них ионов калия, что вновь запускает описанный выше патобиохимический каскад.
  • Поскольку функция клеточных мембран нарушена из-за воздействия фосфолипаз, она становится более водопроницаема. Клетка заполняется водой, мозговая ткань разбухает. Возникает отек.
  • Митохондрии разрушаются, в результате чего в клетку попадают каспазы (семейство цистеиновых протеаз, играющих ведущую роль в процессах апоптоза, некроза и воспалительных процессах).
  • Каспазо-зависимый механизм апоптоза запущен, заставляя клетку «совершить самоубийство».
  • Умирающие клетки выделяют в окружающую среду глутамат, повышенная концентрация которого влияет на соседние нейроны, вовлекая их в процесс.
  • Развивается синдром реперфузии ишемизированных тканей (возобновление кровоснабжения в пораженных участках и приток питательных веществ вызывает дополнительные повреждения из-за окислительного напряжения вместо ожидаемого восстановления).
  • Отдаленные последствия ишемии (реакция местного воспаления, микроваскулярные нарушения, повреждение гемато-энцефалического барьера).

В практической медицине нередко упускается из виду или не в полной мере учитывается то обстоятельство, что сама по себе ишемия головного мозга является всего лишь пусковым фактором развития чрезвычайно многообразного комплекса патобиохимических реакций. Это лишь вершина айсберга, за которой скрыто множество реакций, весьма косвенно связанных непосредственно с гипоксией. Поэтому мероприятий для восстановления кровообращения пораженных участков мозга недостаточно для эффективного лечения пациентов с ишемией.

Фармакотерапия должна быть комплексной и направленной на устранение (или ослабление) всех реакция ишемического каскада.

С целью воздействия на все этапы патогенеза используется целый ряд препаратов :

  • Антиагреганты
  • Тромболитики
  • Нейропротекторы
  • Ноотропы
  • Вазотропы
  • Ангиопротекторы
  • Нейротрофические факторы и др.

Вместе с тем, наиболее эффективным является использование лекарственных средств с комплексным, многосторонним механизмом действия, способных эффективно влиять на разные звенья ишемического каскада.

При лечении хронической ишемии мозга врач должен работать сразу в нескольких направлениях. Во-первых, необходимо проводить медикаментозную терапию основного заболевания (артериальной гипертензии, атеросклероза), а во-вторых, улучшить перфузию головного мозга, назначить нейропротекторную терапию, которая позволит защитить нервную ткань от дальнейшего повреждения.

Одно из ведущих мест в лечении занимает медикаментозная терапия, направленная на предотвращение гипоксии мозга, улучшение обменных процессов, восстановление активной умственной деятельности, нормализацию эмоциональных и вегетативных проявлений.

 

Комментировать

Нажмите для комментария

Мы на Facebook