Належний підхід до оцінки та лікування клостридіальної газової гангрени або
міонекрозу (IDSA: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin
and Soft Tissue Infections: 2014).
Анаеробна клостридіальна інфекція, Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах
Рекомендації
Слід провести термінове хірургічне дослідження ділянки підозрюваної газової гангрени та виконати хірургічну обробку ураженої тканини (важка негнійна, малюнок 1) (сильні докази, помірна якість).
При відсутності чіткого етіологічного діагнозу рекомендується антимікробна терапія широкого спектру – ванкоміцин плюс піперацилін-тазобактам, ампіцилін-сульбактам або карбапенем (сильні, низька). Чітка антимікробна терапія бензилпеніциліну натрієвої соліом і кліндаміцину гідрохлоридом рекомендується для лікування клостридіального міонекрозу (сильні, низька).
Терапія гіпербаричним киснем (ГБК) не рекомендується, оскільки її користь для пацієнта не була доведена і може затримати реанімацію та хірургічну обробку рани (сильні, низька).
Резюме доказів
Клостридіальну газову гангрену або міонекроз найчастіше викликають Clostridium perfringens, Clostridium NOVYI, Clostridium histolyticum або Clostridium septicum. Clostridium Perfringens є найчастішою причиною газової гангрени, асоційованої з травмою [1]. Біль, який починає посилюватись протягом 24 годин в місці ушкодження, є першим надійним клінічним симптомом. Шкіра може спочатку виглядати блідою, але швидко змінюється на бронзову, а потім пурпурово-червону. Інфікована ділянка стає напруженою і чутливою, і з’являються пухирі, заповнені червонувато-синьою рідиною. Газ в тканині виявляється як крепітація або шляхом візуалізації і, як правило, є на цій пізній стадії. Швидко розвиваються ознаки системної токсичності, включаючи тахікардію, підвищення температури і потовиділення, а потім шок і поліорганну недостатність.
Спонтанна гангрена, на відміну від гангрени, асоційованої з травмою, головним чином асоціюється з більш аеротолерантним С. septicum і зустрічається переважно у хворих з нейтропенією або злоякісним захворюванням ШКТ. Вона розвивається в нормальних м’яких тканинах при відсутності травми в результаті гематогенного поширення ураження з ободової кишки, як правило, раку. Досить невинне раннє ураження розвивається протягом 24 годин в інфекцію з усіма з кардинальними проявами газової гангрени. Діагноз часто не розглядається, поки газ не з’являється в тканинах або не з’являються системні ознаки токсичності. Необхідні раннє хірургічне обстеження і санація; фарбування тканини за Грамом показує великі грампозитивні або грамнегативні змінні стрижні на місці інфекції [1].
Клостридіальна газова гангрена є блискавичною інфекцією, яка вимагає ретельної інтенсивної терапії, допоміжних заходів, екстреної хірургічної обробки рани і відповідних антибіотиків. Оскільки бактерії, крім клостридних бактерій, продукують в тканині газ, початкове лікування повинно бути широким, як при некротичному фасциїті, поки діагноз не буде встановлений за культурою або фарбуванням за Грамом. Лікування експериментальної газової гангрени показало, що тетрацикліну гідрохлорид, кліндаміцину гідрохлорид, і хлорамфенікол є більш ефективними, ніж бензилпеніциліну натрієва сіль [2, 3]. Оскільки 5% штамів C. perfringens стійкі до кліндаміцину гідрохлориду, комбінація бензилпеніциліну натрієвої солі плюс кліндаміцину гідрохлорид є рекомендованим лікуванням антибіотиками [2, 3].
Значення ад’ювантної терапії (гіпербарична оксигенація — ГБО) газової гангрени є остаточно не визначеним і рекомендується на основі лабораторних досліджень, які показують, що ГБО пригнічує ріст C. перфрингенс log-фази, але не більше аеротолерантного С. septicum [4, 5, 6]. Дослідження, проведені на моделях тварин, демонструють невелику ефективність ГБО при використанні самостійно, в той час, антибіотики самостійно, особливо ті, які пригнічують бактеріальний синтез білка, показали значну користь [4].
Клінічні дані щодо ролі ГБО засновані на неконтрольованих, обсерваційних серіях клінічних спостережень [7]. Відсутність критеріїв для виявлення пацієнтів, які можуть отримати користь від ГБО, відповідний час початку терапії, а також його зв’язок з серйозними побічними ефектами представляють додаткові проблеми [7, 8].
Невідкладна і агресивна хірургічна обробка рани і введення системних протимікробних препаратів є наріжними каменем ефективної терапії і має вирішальне значення для забезпечення виживаності [9-11]. Непотрібної затримки через додаткові процедури, такі як КТ або МРТ, слід уникати. Деякі
травмпункти, пов’язані з відділеннями ГБО можуть мати більший досвід в управлінні цими агресивними інфекціями, але близькість і швидкість передачі повинні бути ретельно продумані перед транспортуванням пацієнта до відділень ГБО, які можуть затримати потенційно рятівне хірургічне втручання.
Комментировать