Онкология

Морфологические, иммунологические и молекулярно-генетические аспекты принятия диагностических и терапевтических решений при хроническом лимфоцитарном лейкозе

Вопросы терминологии и классификации. Прогностическое значение морфологии клеток. Иммунофенотип лимфоцитов при хроническом лимфоцитарном лейкозе. Клиническое значение молекулярного профиля лейкозных клеток и некоторых стандартных клинико-лабораторных показателей. Определение времени начала терапии. Клеточные факторы, влияющие на выбор терапии. Оценка эффективности терапии и некоторые ее перспективы.

Свирновский А.И.

Республиканский научно-практический центр гематологии и трансфузиологии МЗ РБ

Совокупность морфологических, иммунофенотипических и молекулярно-генетических признаков лимфоидных клеток позволяет не только диагностировать  опухолевые  лимфопролиферативные заболевания из зрелых клеток (клональная пролиферация  В-,  Т-лимфоцитов  и  естественных киллерных клеток), но и проводить достаточно четкую дифференциальную диагностику внутри этой группы болезней. Среди опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной тканей В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз (В-ХЛЛ) как наиболее часто встречающийся в Беларуси и во многих других странах лейкоз взрослых представляет особый интерес. Возможно выделение вариантов хронического лимфоцитарного лейкоза, которые могут указывать на характер предполагаемой терапии и время ее назначения, что имеет уже сугубо клиническую значимость.

 Вопросы терминологии и классификации. В течение последних лет в соответствии с классификациями опухолевых процессов в гемопоэтической и лимфоидной тканях среди зрелоклеточных В-опухолей, наряду с другими заболеваниями, выделяют хронический лимфоцитарный лейкоз/мелкоклеточную  лимфому  (ХЛЛ/МКЛ)  и Вклеточный пролимфоцитарный лейкоз (В-ПЛЛ), а среди опухолей из зрелых Т-клеток выделяют Тклеточный пролимфоцитарный лейкоз (Т-ПЛЛ). В связи с этим под термином ХЛЛ часто подразумевается В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз даже при отсутствии уточнения его В-клеточного происхождения, а пролимфоцитарные лейкозы обозначаются как В-ПЛЛ и Т-ПЛЛ [1, 2].

Вместе с тем нельзя забывать, что термин хронические лимфоидные лейкозы объединяет зрелоклеточные лейкозы из В-, Ти естественных киллерных клеток. По-видимому, поэтому в некоторых со-временных обобщающих клинических исследованиях для того, чтобы подчеркнуть преемственность  между  синонимичными  названиями хронический лимфоцитарный или пролимфоцитарный  Т-клеточный  лейкоз,  указывается,  что хронический   лимфоцитарный    лейкоз   имеет   в большинстве случаев В-клеточное происхождение [3].

Исторически принятое разделение лимфом и лейкозов при классификации лимфоидных злокачественных заболеваний в настоящее время признается искусственным [4]. В случае ХЛЛ/МКЛ это хорошо видно на примере мелкоклеточной лимфомы, которая рассматривается как фокальное тканевое проявление хронического лимфоцитарного лейкоза при количестве лимфоцитов в крови менее 5 х 109/л, но при абсолютном увеличении клональных В-клеток [2, 5]. Упоминается и вариант мелкоклеточной лимфомы, при котором представление о тканевом поражении распространяется на лимфатические узлы и/или костный мозг при нормальном количестве лимфоцитов в крови [6], хотя ранее отмечалось, что диагноз мелкоклеточная лимфома может быть установлен гистологически при отсутствии вовлечения в процесс костного мозга или периферической крови [1]. Важно, однако, что в клинических исследованиях при лечении мелкоклеточной лимфомы не исключается применение тех же новых агентов, что и для терапии хронического лимфоцитарного лейкоза, но ответ на эту терапию оценивается по критериям, разработанным для лимфом.

Cущественно уточнение, что при количестве Влимфоцитов менее 5 х 109/л в крови здорового человека (нет лимфаденопатии или органомегалии при физикальном исследованиии или КТ, цитопении или других симптомов) при доказательной клональной однородности В-клеток, что регистрируется как моноклональный В-клеточный лимфоцитоз (до 3% в общей популяции и до 17% у родственников пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом), ограничиваются наблюдением [6]. Тем более что ранние проявления опухолевых процессов в лимфоидной ткани иногда плохо распознаются. Так, считается, что чуть ли не у 70% взрослых здоровых людей в крови могут присутствовать клональные В-клетки памяти с хромосомной аберрацией t (14; 18) (q32; q21) без других генетических повреждений [7]. Так как понятие «доброкачественности» новообразования в лимфоидной ткани практически не используется [4], то, по-видимому, в таких случаях речь идет о клональной экспансии В-клеток с ограниченным потенциалом гистологической, молекулярной или клинической прогрессии [8].

 При анализе большого количества случаев с Вмоноклональным  лимфоцитозом  показано,  что часть из них можно отнести к ранней стадии хронического лимфоцитарного лейкоза [9, 10]. При этом считается, что пороговым значением количества В-клеток в крови для предсказания выживаемости пациентов без терапии и общей выживаемости является 11 х 109 /л, что позволяет избавлять бессимптомных пациентов с низким риском от стресса, обусловленного диагнозом ХЛЛ[11].

Указывают, однако, что моноклональный лимфоцитоз, обнаруживаемый у членов семей, в которых имеются заболевшие хроническим лимфоцитарным  лейкозом,  обычно  является  олигоклональным с экспрессией маркеров, ассоциированных с неблагоприятным риском при ХЛЛ [12]. У курящих женщин среднего возраста с HLA-DR7, иногда даже с хромосомными аберрациями типа iso3q, поликлональность В-лимфоцитоза может быть доказана по отсутствию рестрикции легких цепей иммуноглобулинов.

Прогностическое значение морфологии клеток. Морфологические свойства клеток крови пациентов, в том числе с учетом более ранних рекомендаций Франко-американо-британской (ФАБ) группы по классификации лейкозов и миелодиспластических  синдромов,  позволяют  выделить несколько вариантов хронического лимфоцитарного лейкоза, один из которых считается типичным (около 80%) и два – атипичными [6], что определяет соответствующую тактику ведения пациентов. Один из так называемых атипичных вариантов (пролимфоцитов с конденсированным, но не глыбчатым хроматином более 10, но менее 55%, ХЛЛ/ПЛ) характеризуется более агрессивным течением, чем типичный хронический лимфоцитарный лейкоз (иногда его рассматривают как  пролимфоцитоидную  трансформацию  ХЛЛ, которую надо дифференцировать от В-клеточного хронического лимфоцитарного лейкоза): сопровождается более высоким числом лимфоцитов в крови, выраженной спленомегалией и более высокой скоростью пролиферации. При этом все эти симптомы заболевания ХЛЛ/ПЛ могут обнаруживаться уже при первичном обращении больного или развиваются в процессе течения заболевания, что требует дифферецированного подхода при назначении терапии.

При втором атипичном варианте хронического лимфоцитарного лейкоза смешанно-клеточный тип морфологической картины определяется наличием в мазках типичных ХЛЛ-клеток и клеток с более обильной и часто базофильной цитоплазмой (лимфоплазмацитная дифференцировка) и/или 15% или более клеток с неправильной формой ядра. По клиническим проявлениям это вариант занимает промежуточное положение между первыми двумя.

Обнаружение морфологически атипичных вариантов хронического лимфоцитарного лейкоза (что часто совпадает особенно при ХЛЛ/ПЛ, с наличием в клетках трисомии 12 и немутантного статуса гена вариабельной области тяжелой цепи иммуноглобулина) указывает на вероятность раннего прогрессирования заболевания и снижение продолжительности жизни, – необходимо раннее начало адекватной терапии.

Кроме того, о неблагоприятном прогнозе свидетельствует обнаружение в крови варьирующего количества больших иммунобластных клеток с сетчатой структурой хроматина, несколькими ядрышками и базофильной цитоплазмой (синдром Рихтера). Такая  трансформация заболевания, часто связанная с патологией выступающего в роли супрессора опухолевого роста гена TP5, наблюдается очень редко и подтверждается исследованием лимфатических узлов.

Исследование биоптата костного мозга, которое не всегда является обязательной процедурой, может способствовать оценке сохранности гемопоэза при хроническом лимфоцитарном лейкозе в стадии С по Binet и определению происхождения цитопении (гиперспленизм, аутоиммунные процессы, лекарственная терапия, прогрессирование самого заболевания). В редких случаях рутинной клинической практики возникает потребность в выяснении типа инфильтрации лимфатических узлов и селезенки (при трудностях дифференциальной диагностики хронического лимфоцитарного лейкоза и лимфом).

 Иммунофенотип лимфоцитов при хроническом лимфоцитарном лейкозе. При иммунофенотипической диагностике В-ХЛЛ следует иметь в виду, что при этом заболевании, как и при всех Взрелоклеточных опухолевых заболеваниях лимфоидной ткани, их неопластическая природа подтверждается рестрикцией легких цепей иммуноглобулинов и аберрантной антигенной экспрессией[13].

Не обнаружено практически ни одного антигена, экспрессия которого была бы специфически характерна для ХЛЛ. Однако в совокупности с использованием системы баллов они позволяют установить точный диагноз в большинстве случаев В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз. Меняя количество определяемых иммунологических маркеров, можно составить наиболее типичный иммунофенотип ХЛЛ. На клетках обычно экспрессированы CD5, CD19, CD23 (вместе с экспрессией циклина D1 могут иметь значение для отличия от некоторых лимфом), отсутствует FMC7, часто слабо экспрессированы IgM c или без IgD, отсутствуют или слабо экспрессированы CD79b и CD22, экспрессирован CD43, непостоянно экспрессированы CD11с, CD25. Несмотря на слабый в большинстве случаев уровень экспрессии CD20 и CD52, эти показатели становятся существенными для обоснования назначения лекарственных препаратов, представляющих собой моноклональные антитела к CD20 и к CD52.

Если среди В-лимфоидных неоплазий с CD5+CD10встречаются варианты ХЛЛ/МКЛ, которые отличаются от стандартного (например, высокая экспрессия CD20 или поверхностных иммуноглобулинов, слабая экспрессия или отсутствие экспрессии CD23, экспрессия FMC7), то для подтверждения диагноза ХЛЛ/МКЛ требуется проведение дополнительных исследований [13].

Определение экспрессии некоторых других мембранных маркеров с помощью иммунологических методов на ХЛЛ клетках (CD38, ZAP-70) важно не с диагностической точки зрения или оценки взаимодействия с терапевтическими агентами, а исходя из их прогностической значимости и необходимости более раннего начала терапии, а также для диагностики минимальной остаточной болезни, что определяет результативность терапии и тактику последующего ведения пациента. Пониженное содержание CD3-положительных лимфоцитов на ранних стадиях болезни может указывать на менее длительный промежуток времени между установлением диагноза и началом терапии [14].

Роль цитогенетических исследований в прогнозе заболевания. Диагностическая информативность цитогенетических исследований, выполненных на интерфазных клетках (рутинная цитогенетика в связи с низкой пролиферативной активностью клеток при ХЛЛ и других зрелоклеточных опухолях из В-лимфоидных клеток малопригодна), уступает их прогностической значимости, которая может определять принятие терапевтических решений. Так, обнаружение сбалансированных хромосомных транслокаций t(11;14) и t(14;18), которые более характерны для лимфом, может способствовать дифференциальной диагностике внутри группы хронических лимфопролиферативных заболеваний.

Однако выявляемые при ХЛЛ неспецифические аберрации в виде делеций и дополнительных хромосом часто указывают на особенности течения заболевания. Как уже упоминалось, трисомия 12 регистрируется при прогностически менее благоприятных атипичных морфологических вариантах ХЛЛ, в том числе и при ХЛЛ/ПЛ. Кроме того, del(17p13), del(11q23) и del(6q23), независимо от времени их возникновения, могут указывать на менее стабильное состояние пациентов, что подчеркивает целесообразность анализа кариотипа в динамике заболевания. При этом не исключается обнаружение новых поврежденных регионов хромосом, возможная связь которых с клиническими особенностями заболевания пока не определена [15].

Высокий риск раннего начала терапии характерен для группы пациентов с комплексными нарушениями кариотипа [16, 17], тогда как del(13q14) или нормальный кариотип ассоциируется с более благоприятным течением ХЛЛ. При выборе терапии следует учитывать, что алкилирующие агенты и пуриновые аналоги малоэффективны при наличии в клетках del(17p13). В этих случаях лучше использовать алемтузумаб, флавопиридол и кортикостероиды, которые проявляют клиническую активность у больных с делецией или мутацией р53. Действительно, алемтузумаб оказался эффективным при хроническом лимфоцитарном лейкозе независимо от наличия цитогенетических нарушений, причем при более благоприятной цитогенетике его высокая эффективность проявляется даже после неуспешной стандартной химиотерапии. Более того, в связи с этим предлагается относить пациентов с del(17p13) к группе промежуточного, а не высокого риска и рассчитывать на эффективность алемтузумаба при повторном его назначении пациентам, которые ответили на первичную терапию [18].

 Применение новых методов анализа геномных нарушений с более высокой разрешающей способностью типа ROMA   (representational oligonucleotide microarray analysis), представляющего вариант сравнительной геномной гибридизации, может нацеливать на более раннее начало терапии при обнаружении генетической нестабильности лейкозных клеток [19].

Клиническое значение молекулярного профиля лейкозных клеток и некоторых стандартных клинико-лабораторных показателей. Касаясь роли других молекулярных исследований в оценке поотенциального развития клинических проявлений ХЛЛ и обоснования терапевтических решений, следует иметь в виду, что отсутствие соматических мутаций (более 98% гомологичности с герминальным геном) в вариабельном регионе  генов  тяжелой  цепи  иммуноглобулинов (IgVH)или наличие гена VH3.21 совпадает с менее благоприятным вариантом ХЛЛ, что может потребовать внесения корректив в тактику ведения пациентов. Обнаружено улучшение прогноза по мере нарастания числа мутаций IgVH [20]. Более того, исследование молекулярного профиля генов иммуноглобулинов в клетках может способствовать дифференциальной диагностике ХЛЛ и моноклонального  В-лимфоцитоза  и  определению групп пациентов, нуждающихся в длительном мониторинге [21].

Экспрессия некоторых генов, например LAG3, LPL, ZAP-70, коррелирует с немутантным статусом IgVH(так называемые суррогатные маркеры этого состояния IgVH) и указывает на сокращение времени между диагнозом и необходимостью начала терапии [22, 23]. Этот ряд суррогатных маркеров может быть продолжен, причем для некоторых из них (например, FCRL2) конкордантность может достигать почти 95% [15, 24, 25]. У пациентов с неметилированным статусом гена ZAP-70 снижены общая выживаемость и время до начала терапии [26]. При этом гиперметилирование ZAP-70 коррелирует с мутационным статусом IgVHи экспрессией CD38.

Мутации TP53 обеспечивают тот же неблагоприятный прогностический эффект, что и del(17p13), так как в обоих случаях речь идет об инактивации одного и того же гена [27, 28]. Определение статуса p53 может играть важную роль при предсказании  чувствительности  пациентов  к  некоторым разрабатываемым препаратам [29].

Потеря другого гена-супрессора опухолевого роста ATM является следствием del(11q23). Эпимутация механизма супрессии опухолевого роста при del(13q14.3) может быть обусловлена моноаллельной экспрессией, некодирующими РНК генов и нарушением регуляции NF-kB сигнального пути, что, в свою очередь, изменяет уровень активации клеток при ХЛЛ и их чувствительность к апоптозу [30].

Повышенная экспрессия в клетках пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом антиапоптотического белка Mcl-1 семейства Bcl-2 ассоциируется с невозможностью получения у них ремиссии после лечения флударабином и хлорамбуцилом, а также со снижением выживаемости без прогрессии при терапии пентостатином, циклофосфамидом и ритуксимабом [31], что в совокупности указывает на возможную неэффективность стандартной химиои химиоиммунотерапии. Экспрессия транспортного белка hCNT, ответственного за поступление нуклеозидных аналогов в опухолевую клетку, может совпадать с лучшим ответом на кладрибинсодержащую терапию [32]. Однако этот тест пока не приобрел клинического значения. На чувствительность лейкозных клеток к некоторым цитостатическим препаратам может указывать полиморфизм отдельных генов [33], что также еще не учитывается в клинической практике.

В мониторинге пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом могут оказаться полезными и показатели,  которые  определяют  в  сыворотке крови, типа CD23, тимидинкиназы, бета2микроглобулина (этот тест широко используется в клинике), а также изменение соотношения между содержанием несвязанных легких цепей в сыворотке крови [34]. Интересно отметить, что прямой антиглобулиновый тест даже без аутоиммунной гемолитической анемии у больных может рассматриваться как независимый прогностический показатель сниженной общей выживаемости [35].

Изучение  молекулярных  механизмов  действия таких препаратов, как бендамустин, талидомид, леналидомид [36–41], может привести к более обоснованным показаниям для их назначения, в том числе при рефрактерности к терапии и при рецидивах.

Определение времени начала терапии. Время до начала терапии хорошо коррелирует с выраженностью лимфаденопатии (шейные, подмышечные, паховые узлы), абсолютным количеством лимфоцитов в крови,  уровнем бета2микроглобулина в сыворотке, результатами цитогенетического исследования, мутационным статусом IgVH и затем экспрессией ZAP-70, т.е. прогнозирование длительности периода от момента постановки диагноза до необходимости переходить от наблюдательной тактики ведения больных к их лечению определяется совокупностью традиционных и более новых показателей.

Многие из перечисленных тестов, будучи связанными с прогнозированием течения заболевания и указаниями на возможные варианты лечения, в обычной клинической практике, как правило, не являются прямым показанием для начала терапии, которая определяется клинической стадией заболевания и проявлениями его активности [5].

Согласно Рекомендациям Международного рабочего совещания по хроническому лимфоцитарному лейкозу 2008 г. [5], могут существовать различия в показаниях для начала терапии пациентов в стандартной клинической практике и при проведении клинических исследований. Так, в обычной практике не рекомендуется лечить пациентов с низким риском по Rai (ранее стадия 0) или в стадии А по Binet, так как в работах ряда кооперативных групп не доказано увеличение продолжительности жизни при использовании алкилирующих агентов. Напротив, в поисковых клинических исследованиях ранняя интервенционная терапия с применением антилейкозных препаратов, особенно в сочетании с моноклональными антителами, не исключается. Для обеих когорт пациентов допускается возможность начала терапии при промежуточном риске по Rai (ранее стадии I–II) и в стадии В по Binet, но при наличии соответствующих показаний в первой когорте. Единый подход к началу терапии в рутинной клинической практике и в клинических исследованиях существует для пациентов с высоким риском по Rai (ранее стадии III–IV) и в стадии С по Binet, а также при активном / прогрессирующем течении заболевания. Следовательно, отсутствие признаков активации / прогрессирования болезни обычно не свидетельствует о необходимости терапии в общей клинической практике, тогда как в клинических исследованиях эта проблема является именно предметом исследования.

Возраст при принятии решений о начале терапии в Рекомендациях фактически не оговаривается (имеется упоминание о функциональной активности пациентов и сопутствующих заболеваниях), предпочтение отдается определению стадии, активности и симптоматике заболевания. Хотя вполне возможно, что отсроченность терапии у более молодых пациентов менее целесообразна, тем более что вероятность возникновения длительной цитопении (более 3 месяцев) после комбинированной флударабинсодержащей химиотерапии коррелирует именно с увеличением возраста пациентов, но не с наличием цитопении до начала терапии, полученной дозой или вариациями в ее назначении [42].

Решение о назначении ритуксимаба в сочетании с высокодозным метил-преднизолоном в качестве альтернативы стандартной терапии первой линии может быть принято для пожилых ослабленных пациентов с исходной цитопенией, что обеспечивает профилактику миелоцитотоксичности [43]. Кроме того, у пожилых людей иногда рекомендуют в качестве первоначальной терапии леналидомид с эскалацией дозы [44].

В качестве критериев активности заболевания рекомендуют использовать хотя бы одно из таких клинико-лабораторных проявлений ХЛЛ, как развитие или нарастание анемии и/или тромбоцитопении, свидетельствующие о прогрессирующей недостаточности костного мозга; массивная (6 или более см ниже края реберной дуги), прогрессирующая или симптоматическая спленомегалия; массивные (по крайней мере 10 см по большому диаметру) лимфатические узлы, прогрессирующая или симптоматическая лимфаденопатия; прогрессирующий лимфоцитоз с увеличением более чем на 50 % в течение 2 месяцев или время удвоения числа лимфоцитов менее чем за 6 месяцев, при этом время удвоения числа лимфоцитов оценивается с помощью экстраполяции линейной регрессии  абсолютных количеств  лимфоцитов, определенных с двухнедельными интервалами в течение 2–3 месяцев. При исходном количестве лимфоцитов менее 30 х 109/л время удвоения их числа не может использоваться как единственное показание для начала терапии, следует исключить факторы, которые могут вызывать не обусловленные основным заболеванием лимфоцитоз или лимфаденопатию, в частности инфекции. Аутоиммунная анемия или тромбоцитопения, малочувствительные к кортикостероидам или препаратам второй линии для лечения этих аутоиммунных состояний, также могут оцениваться как показатели активности заболевания.

 В разработанные Международным совещанием по ХЛЛ в 2008 г. рекомендации в качестве показаний для принятия решений о начале терапии включены еще и так называемые конституциональные симптомы (или признаки), которые связаны с заболеванием, а именно: потеря веса на 10 %  или  более  в  течение  предшествующих 6 месяцев; выраженная утомляемость, нетрудоспособность; температура выше 38оС в течение двух или более недель без других признаков инфекции; ночная потливость в течение более чем одного месяца без признаков инфекции. Каждый из перечисленных ниже показателей: гипогаммаглобулинемия, моно или олигоклональная парапротеинемия, а также абсолютное количество лимфоцитов, – сам по себе не может быть единственным основанием для начала терапии. Кстати, длительность промежутка между установлением диагноза и началом терапии по перечисленным выше показанием может использоваться для предсказания последующего течения заболевания.

Клеточные факторы, влияющие на выбор терапии. Возможен комплексный подход к выбору первой линии терапии на основе биологического профиля лейкозных клеток. Так, среди относительно молодых пациентов с ХЛЛ (до 60 лет) с клинически выраженным или прогрессирующим заболеванием для выделения групп риска использованы следующие сочетания биологических показателей, совокупность которых положена в основу принятия терапевтических решений [45].

К группе высокого риска отнесены пациенты с del(17p13) в более чем 20 % проанализированных клеток или с del(11q23), ассоциированной с еще по крайней мере одним дополнительным неблагоприятным  прогностическим  признаком  (немутантный статус IgVH, ZAP-70+ в более чем 10 % клеток или СD38+ в более чем 7% клеток), или пациенты с немутатнтным статусом IgVH или с мутантным геном VH3-21 и с еще по крайней мере двумя дополнительными неблагоприятными факторами (ZAP-70+ в более чем 10 % клеток, СD38+ в более чем 7 % клеток, del(6q14) или трисомия12).

Низкий риск определяли по отсутствию вышеупомянутых признаков.

Пациентам с высоким риском назначают 4 ежемесячных курса флударабина и кампата. При диагностике остаточной болезни (с помощью КТ, проточной цитометрии и/или ПЦР) у ответивших на терапию пациентов проводят постиндукционную терапию, включающую аллогенную трансплантацию периферических стволовых клеток, при отсутствии донора-сиблинга – аутологичную трансплантацию или при отсутствии достаточного трансплантата – кампат подкожно еженедельно в течение 12 недель.

Пациентам с низким риском назначают 6 ежемесячных курсов флударабина и циклофосфамида. При отсутствии ответа после 4 курсов этим пациентам назначают кампат еженедельно в течение 12 недель.

Эффективность принятия терапевтических решений на основе биологических параметров клеток подтверждена результатами терапии обеих групп пациентов (высокая частота полных ремиссий в группе с низким риском при назначении аналога пуриновых нуклеозидов в сочетании с циклофосфамидом и выраженный ответ в группе с высоким риском при назначении этого аналога в сочетании в моноклональными антителами).

Биологические параметры клеток, в частности геномные аберрации и немутантный статус IgVH[46], и другие клинико-лабораторные показатели действительно являются существенными детерминантами, определяющими результаты вариантов флударабинсодержащей терапии. Однако их взаимовлияние в различных подгруппах, определяемых этими параметрами, нуждается в уточнении [47], особенно в плане различных конечных показателей клинической оценки (полная ремиссия, общая выживаемость, время до прогрессии) [48].

Так как рецидивы ХЛЛ наблюдаются у значительной части пациентов, получивших комбинированную химиоиммунотерапию (флударабин, циклофосфан + ритуксимаб), даже после полной ремиссии в течение ряда лет, то возникает вопрос о предикторах рецидива. Оказалось, что у пациентов с рецидивом по сравнению с пациентами в состоянии длительной ремиссии чаще менее благоприятными были некоторые исходные показатели: характеристика общего статуса больше либо равно 1, повышенный уровень бета2 IgVH, более высокий уровень ZAP-70+клеток [49, 50].  микроглобулина, количество лейкоцитов больше либо равно 150 х 109/л, немутантный статус.

Эффективность терапии второй линии у пациентов с рецидивом выше в случаях, когда первичный благоприятный ответ на упомянутую терапию сохранялся в течение более 18 месяцев, содержание  бета2-микроглобулина  не  превышало  3 мг/л, тромбоцитов было более 100 х 109/л. При этом, однако, общая выживаемость пациентов с рецидивом после ремиссии 5 лет и более и пациентов с медленно прогрессирующим рецидивом (время до начала повторной терапии больше либо равно 12 месяцев после терапии первой линии) не отличается от таковой у пациентов с менее благоприятным течением заболевания. Длительность полной ремиссии при комбинированной терапии флударабином, циклофосфаном и ритуксимабом оказывается больше у пациентов с мутантным геном IgVH, хотя частота ремиссий не зависела от этого показателя [51].

 Несмотря на известную роль в неблагоприятном прогнозе определенных цитогенетических нарушений, для построения прогностической модели, позволяющей выделить группы пациентов с низким, промежуточным и высоким риском, можно было  использовать  только  содержание  бета2микроглобулина и тромбоцитов.  Большинство долгожителей оказались реципиентами трансплантации аллогенных стволовых кроветворных клеток [50].

Высокое содержание бета2-микроглобулина в сыворотке и наличие del(17p13) в клетках пациентов указывают на вероятность невысокой частоты полных ремиссий и в случае применения высокоактивной схемы химиоиммунотерапии (ритуксимаб, флударабин, циклофосфамид, митоксантрон), которая обеспечивает получение 82 % полных ремиссий в группе пациентов без этих неблагоприятных прогностических факторов [52].

Полагают, что основанием для проведения клинических исследований с целью оценки возможности применения комбинированной иммунотерапии являются необратимые в течение длительного времени повреждения костного мозга после химиоиммунотерапии, что ограничивает дальнейшие терапевтические мероприятия [53]. Так, доказана эффективность и переносимость первоначальной терапии пациентов с варьирующими биологическими и клиническими характеристиками двумя моноклональными антителами (алемтузумаб троекратно с повышением дозы в течение первой недели и последующими введениями через день в течение 17 недель, ритуксимаб начиная с 3-й недели в течение 8 недель), что позволяет рассматривать этот вид лечения как альтернативный химиоиммунотерапии.

Принятие решений о терапии второй линии базируется на тех же показаниях, что и для терапии первой линии. При диагностике рефрактерной болезни, которая регистрируется при отсутствии ответа на лечение или прогрессировании заболевания, в том числе и в течение 6 месяцев после последнего цикла противолейкозной терапии, могут использоваться исследовательские клинические протоколы, включающие трансплантацию аллогенных стволовых кроветворных клеток. Констатация формирования у пациента в процессе течения болезни состояния высокого риска подразумевает рефрактерность к терапии на основе пуриновых аналогов или к трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток. Возможно, что в таких случаях следует думать о применении рекомбинантных иммунотоксинов [54].

Решение о назначении флавопиридола (ингибитор серин/треонин киназы, который действует и на многие  циклинзависимые  киназы)  может быть принято для пациентов, которые получали ранее интенсивную терапию с последующим рецидивом, выраженной аденопатией и неблагоприятной цитогенетикой [55]. При этом эффективно 30 минутное болюсное введение, за которым следует 4-часовая инфузия препарата, цикл включает терапию в течение 4 недель и 2 недели перерыва, проводится до 6 циклов [56].

Поскольку в преклинических исследованиях выявлена повышенная экспрессия одной из киназ (lyn) и ее ингибиция приводит к индукции апоптоза клеток при ХЛЛ, оценено действие дасатиниба в клинических исследованиях II фазы. Обнаружена определенная  эффективность  этого  препарата при рецидиве или рефрактерности пациентов после одного курса флударабинсодержащего протокола или двух протоколов без флударабина [57]. Дасатиниб проявляет выраженное ингибирующее действие на выживаемость ХЛЛ-клеток invitroпричем в большей степени именно в образцах от пациентов с неблагоприятным прогнозом, т.е. при отсутствии мутаций в вариабельной области гена тяжелых  цепей  иммуноглобулинов  [58].  Поиск эффективных препаратов для лечения хронического лимфоцитарного лейкоза среди ингибиторов циклинзависимых киназ продолжается [59].

 Одним из возможных путей формирования исследовательских протоколов лекарственной терапии может быть определение лекарственной чувствительности лейкозных клеток in vitro [60]. Диагностика лекарственной чувствительности клеток (к одному препарату или к сочетаниям препаратов) оправдана и при назначении терапии первой линии, так как сразу может обеспечить большую адекватность лечения каждому пациенту (индивидуализация типовой терапии) [61]. При этом предупреждаются ненадлежащее использование дорогостоящих препаратов и токсическое действие противолейкозных средств, к которым пациент малочувствителен, но которые способствуют формированию множественной лекарственной устойчивости. Снижение лекарственной нагрузки особенно существенно для пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями. При этом необходимо принимать во внимание степень совпадения результатов диагностики лекарственной чувствительности invitro и invivo.

Не исключено, что лабораторная диагностика лекарственной чувствительности лейкозных клеток в ряде случаев сможет заменить некоторые прогностические показатели, предсказывающие ответ на терапию, при принятии терапевтических решений, важных для ближайшего прогноза заболевания [62]. Более того, шкалирование лекарственной чувствительности по количеству препаратов, к которым лейкозные клетки оказываются резистентными при диагностике и в процессе мониторинга заболевания, может способствовать не только выбору терапии, но и, возможно, станет дополнительным критерием для стадирования.

Если учесть защитное действие стромальных клеток на выживаемость лейкозных лимфоцитов при действии цитостатических препаратов, то может возникнуть вопрос о необходимости тестирования лекарственной чувствительности лимфоцитов при кокультивировании их с мезенхимальными клетками [63, 64], что обеспечит наибольшее приближение условий проведения теста invitro к ситуации, складывающейся в организме для клеток, пребывающих в специфическом микроокружении костного мозга или лимфатических узлов.

Поскольку пищевые флавоноиды способны блокировать апоптоз, индуцированный invitro некоторыми цитостатическими препаратами, то соответствующие диетические рекомендации могут оказаться нелишими [65].

Оценка эффективности терапии и некоторые ее перспективы. Возможно, сочетание клинических, рутинных лабораторных и новых биологических параметров послужит основанием для разработки всеобъемлющего стандартного прогностического индекса как для определения момента начала терапии, так и для ее выбора. Полагают, что для создания адекватной для этих целей номограммы можно будет использовать независимые коварианты, определенные с помощью мультивариантного анализа [66]. Причем интегративные показатели могут быть предложены и для ранее лечившихся пациентов [67].

Принятие терапевтических решений, связанных с возникновением осложнений на фоне применения цитостатических препаратов (например, прогрессирование дисбаланса иммунитета, недостаточности нормального кроветворения, развитие иммунодефицита, присоединение аутоиммунных осложнений, микробных, вирусных и грибковых инфекций), уточняется с помощью соответствующих показателей,  обсуждение  которых  выходит  за рамки проблем этой статьи. Сопроводительной терапии уделяется очень серьезное внимание.

Если формулировать конечную цель терапии хронического лимфоцитарного лейкоза во втором десятилетии ХХI века не как достижение частичной или полной клинико-гематологической ремиссии, а как излечение от этой болезни (на что позволяет надеяться развитие новых тенденций в терапии), то принятие решения об окончании терапии должно базироваться на результатах определения минимальной остаточной болезни с помощью иммунологических и молекулярных методов (соответственно многоцветная проточная цитометрия и количественная полимеразная цепная реакция в реальном времени) не только в периферической крови, но и в костном мозге [68]. Мониторирование остаточной болезни становится более доступным и даже серийным при использовании новых молекулярных маркеров, определение которых менее дорогостоящее [69, 70].

 Контроль эффективности терапии на молекулярном уровне требуется и в случае принятия решения  о  необходимости  дополнения  аллогенной трансплантации стволовых кроветворных клеток отсроченной трансфузией донорских лимфоцитов с целью усиления эффекта реакции «трансплантат против лейкоза» [3]. Отметим, что при использовании алемтузумаба для элиминирования минимальной остаточной болезни после химиоили химиоиммунотерапии его уровень в плазме крови коррелирует с ответом и его длительностью [71], что важно для принятия решения о времени окончания терапии.

Показания для принятия решений об использовании пептидных вакцин или иммунотоксинов [40,55, 72, 73], а также иммунной генной терапии [74,75] будут, очевидно, формироваться по мере совершенствования этих новых вариантов лечения и завершения клинических испытаний. Это положение справедливо и для различных ингибиторов тех или иных сигнальных путей в лейкозной клетке [76].

Вместе с тем, учитывая возраст и физическое состояние пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом, часто приходится ориентироваться только на такие цели, как увеличение длительности периода до прогрессии заболевания и улучшение связанного со здоровьем качества жизни. Принятие решения о применении миелоаблативных или более щадящих режимов кондиционирования при аллогенной трансплантации стволовых кроветворных клеток [77], а также, по-видимому, мониторирование    эффективности   современной терапии при ХЛЛ требуют внесения поправок с учетом возраста и наличия сопутствующих заболеваний.

В связи с оценкой изменения продолжительности жизни пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом интерес могут представить результаты некоторых исследований, опубликованных в 2008 г. Так, по данным одноцентрового исследования (Барселона, Испания, учет данных 900 пациентов), средняя выживаемость пациентов моложе 65 лет в стадии болезни B и С по Binet с 1980 до 2008 г. возросла [78], однако это заключение не распространяется на больных в стадии А и на пациентов старше 65 лет. Согласно более репрезентативной    базе   данных   (1973–2004 гг., 20491 пациент, Национальный раковый институт, США), 5и 10-летняя выживаемость достоверно возросла соответственно с 54,2 и 27,8 % до 60,2 и 34,8 %. При этом 5-летняя выживаемость близка во всех возрастных группах, тогда как прирост 10-летней выживаемости достигает 10 % и более у лиц моложе 80 лет в момент постановки диагноза, но никакого увеличения выживаемости не зарегистрировано у лиц старше этого возраста [79].

Очевидно, что положение пациента с хроническим лейкоцитарным лейкозом в системе социальных связей имеет ряд особенностей, обусловленных характером течения заболевания и возрастом. Поэтому медико-социальные  аспекты  решения ряда вопросов, связанных с ХЛЛ, нуждаются в дальнейшей разработке.

Литература

1. WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues / Jaffe E.S., Harris N.L., Stein H., Vardman J.W.; eds. Jaffe.– Lyon: IARC Press, 2001.
2. Swerdlov S.H., Campo E., Yarris N.L. et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues; 4th ed. – Lyon: IAR Cancer,2008.
3. Kolb H.-J. // Blood. – 2008. – Vol. 112, N 12. –P. 4371–4383.
4. Jaffe E., Harris N.L., Stein H. et al. // Blood. –2008. – Vol. 112, N 12.–P. 4384–4399.
5. Hallek M., Cheson B.D., Catovsky D. // Blood. –2008.– Vol. 111, N 12.–P. 5446–5456
6. Matutes E., Wotherspoon A., Catovsky D. // Clin.Haematol. – 2007. – Vol. 20, N 3. – P. 367–384.
7. Rouland S., Navarro J.M., Grenol P. et al. // J. Exp. Med. – 2006. – Vol. 203. – P. 2425–2431.
8. Rawstron A.C., Bennett F.L., O’Connor S.J. et al.// N. Engl. J. Med. – 2008. – Vol. 359. – P. 575–583.
9. Mulligan S.C., Thomas N.E., Mulligan S.P. et al.// Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 1073.
10. Kern W., Dicker F., Haferlach T. et al. // Blood. –2008. – Vol. 111, N 11. – P. 1077.
11. Shanafelt T.D., Kay N.E., Jenkins G. et al. // Blood. –2009. – Vol. 113, N 18. – P. 4188–4196.
12. Lanasa M.C., Allgood S.D., Slager S.L. et al. //Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 1078.
13. Craig F.E., Foon K.A. // Blood. – 2008 . – Vol.111, N 8. – P. 3941–3967.
14. Giudice I.D. // Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. –P. 1070.
15. Morabito F., Lionetti M., Cutrona G. et al. // Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 1062.
16. Haferlach C., Dicker F., Weiss T. et al. // Blood. –2008. – Vol. 111, N 11. – P. 1074.
17. Kujawski L., Quillette P., Erba H. et al. // Blood. –2008 . – Vol. 112, N 5. – P. 1993–2003.
18. Fiegl M.,Erdel M., Tinhofer I. et al. // Blood. –2008. – Vol. 111, N 11. – P. 1085.
19. Grubor V., Krasnitz A., Troger J.E. et al. // Blood. – 2009. – Vol. 113, N 6. – P. 1294–1303.
20. Kaufman M., Yan X., Damle R. et al. // Blood. –2008. – Vol. 111, N 11. – P. 1081.
21. Dagklis A., Fazi C., Sala S. et al. // Blood. –2008. – Vol. 111, N 11. – P. 289–290.
22. Kotaskova J., Mraz M., Tichy B. et al. // Blood. –2008. – Vol. 111, N 11. – P.717.
23. Klabusay M., Kuhrova V., Hrabcakova V. et al. // Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 724.
24. Биденерман Б.В., Никитин Е.А., Грецов Е.М. и др. // Гематол. и трансфузиол. – 2008. – № 5.– С. 67–71.
25. Li F.J., Ding S., Pan J. et al. // Blood. – 2008. –Vol. 112, N 1. – P. 179–187.
26. Chantepi S., Vair D., Grinau Ch. et al. // Blood. –2008. – Vol. 111, N 11. – P. 385.
27. Rossi D., Cerri M., Deambrogi C. et al. // Blood. –2008. – Vol. 111, N 11. – P. 1075.
28. Zenz T., Sarno A., Habe S. et al. // Blood. –2008. – Vol. 111, N 11. – P. 291.
29. Sadler Sh., Quillette P., Kujawski L. et al. // Blood. – 2008. – Vol. 111, N 3. – P. 1584–1593.
30. Mertens D., Philippen A., Bhattacharya N. et al. //Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 291.
31. Awan F., Kay N.E., Davis M.E. et al. // Blood. –2009. – Vol. 113, N 3. – P. 535–537.
32. Bertazzoni P., Robascio C., Calabrese L. et al. // Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 1087–1088.
33. Seifried I., Hofbauer S., Stoecher M. et al. // Blood. – 2008. – Vol. 112, N 5. – P. 2168–2169.
34. Pratt G., Mead G., Basu S. et al. // Blood. –2008. – Vol. 111, N 11. – P. 1077.
35. Dearden C., Wade R., Else M. et al. // Blood. –2008. – Vol. 111, N 4. – P. 1820–1826.
36. Knauf W.U., Lissitchkov T., Aldaoud A. et al. //Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 728.
37. Giannopoulos K., Dmoszynska A., Kowal M. // Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 728.
38. Aue G., Njuguna N., Tian X. et al. // Blood. –2008. – Vol. 111, N 11. – P. 730.
39. Wendtner C.M., Mahadevan D., Stilgenbauer S. et al. // Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 732.
40. Okur F.V., Yvon E., Dotti G. et al. // Blood. –2008. – Vol. 111, N 11. – P. 733.
41. Fisher     K.,     Stilgenbauer     S.,     SchweighoferC.D. et al. // Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P.128.
42. Gill S.I., Carney D., Ritchie D.S. et al. // Blood. –2008. – Vol. 111, N 11. – P. 1089.
43. James D.F., Castro J.E., Sandoval-Sus J.D. et al.// Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 24.
44. Farrajolli A., O’Brien S., Wierda W. et al. //Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 23.
45. Mauro F.R., Cortelezzi A., Molica S. et al. // Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 1086.
46. Stilgenbauer S., Zenz T., Winkler D. et al. //Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 290.
47. Stilgenbauer S., Eihhorst B.F., Busch R. et al. // Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 727.
48. Wierda W.G., O’Brien S.M., Wang X. et al. //Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 729.
49. Tam C.S., Wierda W.G., O’Brien S.M. et al. //Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 727.
50. Tam C.S., O’Brien S.M., Wierda W.G. // Blood. –2008. – Vol. 112, N 4. – P. 975–980.
51. Lin K.I., Tam C.S., Keating M.J. // Blood. –2009. – Vol. 113, N 14. – P. 3168–3171.
52. Bosch F., Abrisqueta P., Villamor N. et al. // Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 730.
53. Frankfurt O., Hamilton E., Duffey S. et al. // Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 730.
54. Kreitman R.J., Wilson W.H., Stetler-Stevensen M. et al. // Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P.1084.
55. Lin T.S., Heerema N.A., Lozanski G. et al. // Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 23.
56. Phelps M.A., Lin T.S., Johnson A.J. et al. // Blood. – 2009. – Vol. 113, N 12. – P. 2637–2643.
57. Amrein P.C., Attar E., Takvorian T. et al. //Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 1084.
58. Veldurthy A., Patz M., Hagist S. et al. // Blood. –2008. – Vol. 112, N 4. – P. 1443–1452.
59. Chen R., Wierda W.G., Chubb S. et al. // Blood. –2009. – Vol. 113, N 19. – P. 4637–4645.
60. Cвирновский А.И. // Мед. новости. – 2008. –№ 13. – С. 7–19.
61. Свирновский    А.И.,   Шман    Т.В.,    Сергиенко Т.Ф. и др. // Гематол. и трансфузиол. – 2007. –№ 5. – С. 26–32.
62. Svirnovski A.I., Schman T.V., Serhiyenka T.F. et al. // Hematology. – 2009. – Vol. 14, N 4. – P.204–218.
63. Kurtova A., Quiroga M.P., Wierda W.G. et al. // Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 1080.
64. Свирновский А.И., Пасюков В.В., Шман Т.Ф. и др. // Известия НАН Беларуси. Сер. мед. на-ук. – 2007. – № 2. – С. 72–78.
65. Liu F.-T., Agrawal S.G., Movasaghi Z. et al. // Blood. – 2008. – Vol. 112, N 9. – P. 3835–3846.
66. Laurenti L., Tarnani M., Bulian P. et al. // Blood. –2008. – Vol. 111, N 11. – P. 1077–1078.
67. Hendrsen J.D., O’Brien S.M., Wang X. et al. //Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 723–724.
68. Boettcher S., Fisher K., Stilgenbauer S. et al. // Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 125–126.
69. James D., Averu E.D., Rassenti L. et al. //Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 1083.
70. Broom H.E., Rassenti L., Bui J.D. et al. // Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 724.
71. Wierda W.G., Kipps T.J., Keating M.J. et al. //Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 734.
72. Giannopoulos K., Kowal M., Dmoszynska A. et al. // Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 1083.
73. Weldon J.E., Xiang L., Chertov O. et al. // Blood 2009. – Vol. 113, N 16. – P. 3792–3800.
74. Castro J., Sandoval J.D., Melo-Cardenas J. et al.// Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 731.
75. Nienhuis A.W. // Blood. – 2008. – Vol. 111, N 9. –P. 4431–4444.
76. Wilson W.H., O’Connor O., Czuezman M.S. //Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 734.
77. Sorror M.L., Storer B.E., Maloney D. G. // Blood. – 2008. – Vol. 111, N 1. – P. 446–452.
78. Abrisqueta P., Bosch F., Aymerich M. et al. //Blood. – 2008. – Vol. 111, N 11. – P. 24.
79. Brenner H., Gondos A., Pulte D. // Blood. –2008. – Vol. 111, N 10. – P. 4916–4921.

Медицинские новости. – 2010. – №9.

Источник: www.mednovosti.by

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook