Мочегонные препараты в амбулаторной практике

Механизмы патологической задержки жидкости в организме различаются в зависимости от вызвавшей их патологии. Тем не менее, назначение мочегонных средств показано в каждом из случаев.

Врачи самых разных специальностей ежедневно сталкиваются с проблемой борьбы с отеками. Актуальность проблемы привела к необходимости формирования грамотного алгоритма назначения диуретиков для пациентов с отечным синдромом (разного генеза) в амбулаторной практике.

Причины развития отеков

Наиболее «классическими причинными факторами» формирования отечного синдрома являются:

• хроническая сердечная недостаточность;
• нефротический синдром;
• печеночная недостаточность;
• портальная гипертензия.

Механизмы патологической задержки жидкости в организме различаются в зависимости от вызвавшей их патологии. Тем не менее, назначение мочегонных средств показано в каждом из случаев.

За многие годы существования столь актуальной проблемы была проведена масса исследований, в ходе которых оценивалось влияние диуретической терапии на прогноз для больных с синдромом задержки жидкости. Клинический опыт множества докторов подтверждает оправданность назначения мочегонных средств пациентам с отечным синдромом. Тем не менее, применение мочегонных средств в случае наличия характерной симптоматики приносит не только положительные результаты, но имеет и некоторые серьезные недостатки. К последним относятся побочные эффекты, которые встречаются не так редко: дегидратация, гипокалиемия, аритмии, и др. [1, 2].

В отличие от стационарных условий, врачи амбулаторной практики редко сталкиваются с проблемой контроля переносимости и развития побочных эффектов у пациентов, которым были назначены диуретики. Ответственность за эти показатели автоматически переносится на самих пациентов или их родственников (которые далеко не всегда добросовестно относятся к врачебным рекомендациям).

Следующий алгоритм применения мочегонных средств при синдроме задержки жидкости, был сформирован на основании проведенных исследований, клинического опыта, а также ранее предложенных рекомендаций, и предназначен для оптимизации ведения данной категории пациентов в амбулаторных условиях.

Основы назначения диуретиков

При назначении мочегонных средств при синдроме задержки жидкости можно выделить некоторые правила:

• Начало диуретической терапии должно начинаться только в случае наличия достоверных симптомов, подтверждающих синдром задержки жидкости, к которым относятся:
  • наличие одышки инспираторного характера;
  • усиление ранее выявленной одышки инспираторного характера;
  • тахипноэ (более 16 в минуту);
  • пароксизмальное ночное удушье;
  • пароксизмальный ночной кашель (при отсутствии ХОБЛ, БА);
  • необходимость возвышенного положения головы во время сна, как обязательного условия (вплоть до ортопноэ);
  • наличие периферических отеков;
  • набухание и патологическая пульсация шейных вен;
  • скопление жидкости в полостях: асцит, гидроторакс, гидроперикард и др.;
  • наличие влажных хрипов в легких;
  • стремительное увеличение веса (до двух кг за одну неделю);
  • увеличение прямого размера печени;
  • рентгенологические признаки застоя в малом круге кровообращения;
  • повышенное давление наполнения левого желудочка.
• Состояние стоит расценивать как острую декомпенсацию сердечной деятельности, если указанные симптомы развиваются в течении двух-трех суток и сопровождаются тахикардией, гипотонией, выраженной одышкой (исключается амбулаторное ведение таких пациентов!);
• В случае, если синдром задержки жидкости развивается вследствие хронической сердечной недостаточности, назначение мочегонных средств должно обязательно входить в комплексное лечение, включающее назначение ингибиторов АПФ (или антагонистов рецепторов к ангиотензину II, β-блокаторов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов [4]).

Основные правила назначения мочегонных средств:

• Непрерывность приема лекарственного средства;
• Ежедневный контроль веса (максимально допустимый показатель потери веса – 1 кг в течение суток, оптимальный – 0,5-0,7 кг);
• Ежедневный прием мочегонного средства в одно и то же время, в указанной дозировке (дисбаланс приема может приводить к прогрессированию синдрома задержки жидкости, ввиду гиперактивации нейрогуморальных систем);
• Скрупулезный контроль возможного развития дегидратации, выраженного диуреза (являются более опасными, нежели сам синдром задержки жидкости);
• Изменение доз мочегонных средств требует лабораторного контроля электролитов, показателя скорости клубочковой фильтрации, данных ЭКГ (не реже одного раза в неделю).
• После компенсации состояния больного, необходимо продолжать контроль электролитов и скорости клубочковой фильтрации, но делать это можно уже с большими интервалами (раз в квартал/полугодие);
• когда достигается стойкий положительный клинический эффект, можно переходить к постепенному снижению дозы диуретика (исключительно под контролем массы тела пациента) с дальнейшей отменой мочегонного средства.

Активная мочегонная терапия должна проводиться с учетом особенностей водно-солевого режима. Обязательным условием для достижения оптимальных показателей диуреза является соблюдение больным диеты с нормальным содержанием Na и умеренном снижении объема употребляемой жидкости (около одного литра в сутки). На фоне диуретической терапии важно не резко ограничивать поступление в организм соли, а снизить количество употребляемой жидкости.

Алгоритм назначения диуретиков в амбулаторной практике

С учетом того, что диуретическая терапия может сопровождаться развитием гипокалиемии и гипомагниемии, во избежание тяжелейших осложнений, необходимо контролировать электролитический баланс и при необходимости корректировать его применением средств, содержащих калий и магний (с последующим контролем их уровня). После стабилизации состояния, лабораторную диагностику электролитов можно совершать раз в 2-6 месяцев.

В качестве средства для коррекции и профилактики гипокалиемии и гипомагниемии может быть предложен Магний Судороги Медивит.

Калий, витамин Е, магний и витамин В6 помогают в надлежащем функционировании сердечной мышцы и сердечно-сосудистой системы и оказывают положительное влияние на правильную работу мышц (сокращение и расслабление).

Магний принимает участие более чем в 300 ферментных реакциях, проходящих в организме. Кроме этого магний регулирует прохождение ионов калия с межклеточного пространства к середине клетки, влияет на правильную реакцию мышц.

Калий играет ведущую роль в передаче нервных импульсов по нервным волокнам, обеспечивает правильный ход реакций, связанных с сокращением мышц.

Витамин Е выполняет в организме функцию физиологического антиоксиданта, стабилизирует оболочку клетки.

Витамин В6 является коэнзимом многих реакций, проходящих в организме, оказывает положительное влияние на всасывание минералов, в том числе магния.

Рекомендации к применению:
Магний Судороги Медивит может быть рекомендована в качестве диетической добавки к основному рациону питания, дополнительного источника магния и калия.

Состав: магния оксид, дикарбонат калия, витамин В6, изомальт, микрокристаллическая целлюлоза, витамин Е, стеарат магния, диоксид кремния.
оболочка: гидроксипропилметилцеллюлоза, гидроксипропилцеллюлоза, тальк, полидекстроза, гуммиарабик, диоксид титана.

1 таблетка содержит

Способ применения:
Взрослым по 1-2 таблетки, запивая водой, 1 раз в день.

Предостережение относительно употребления:
Диетическую добавку не следует использовать как замену полноценного рациона питания, превышать указанное рекомендованное количество для ежедневного потребления.

Противопоказания:
При индивидуальной непереносимости компонентов продукта, детям, беременным и в период лактации. Перед применения рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Форма выпуска:
упаковка № 50 (по 10 таблеток в блистере, по 5 блистеров в картонной упаковке).

Диетическая добавка. Не является лекарственным средством. Без ГМО.

Масса нетто содержимого 1 таблетки: 550 мг.

Срок годности 36 месяцев от даты производства.

Производитель Совместное немецко-польское предприятие «Натур Продукт Фарма Сп. З.о.о.», 07-300 Острув Мазовецки, ул. Подсточиско 30 Польша

Эксклюзивный дистрибьютор ООО «БАД-АЛТАЙ», Украина, г. Киев, переулок Балтийский 20 А.

На правах рекламы

Тест "Алгоритм применения диуретиков"

Литература:

1. Внутренние болезни. Учебное пособие. Часть-2. Под общей редакцией профессора Бова А. А. Минск, 2013.
2. Бова А. А., Трегубов С. Е. / Отечный синдром: подходы к диагностике и лечению. // Минск, 2013.
3. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН 2012 г. (четвертый пересмотр).
4. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности. Национальные рекомендации. Минск, 2010.
5. Напалков Д. А. Патогенез и возможности современного лечения отечного синдрома при хронической сердечной недостаточности. Кардиология Коллоквиум 07/09.
6. Полунина Т. Е., Маев И. В. Асцит и его осложнения. Консилиум медикум. Гастроэнтерология. No 2. – 2008.
7. Силивончик Н. Н. Ведение больных с циррозом печени в стационаре. Мн. «Компи». 2010.
8. Суворова Г. Ю. Дифференциальный диагноз отечного синдрома и асцита в клинике внутренних болезней. – М.МГМСУ, 2004. – 92 с.