МИКРОБИОЛОГИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ТРАКТА ЗДОРОВОЙ ЖЕНЩИНЫ

Генитальный тракт женщин. Вагинальная микрофлора. Вагинальный микробиоценоз.

О.Л. Антонова, И.Т. Говоруха, Л.З. Гриценко, К.В. Чайка

Генитальный тракт женщин с точки зрения биологии можно представить как совокупность нескольких биотопов. Биотоп, или экологическая ниша (система), — это среда обитания одного или нескольких видов микроорганизмов, характеризующаяся определенными параметрами: типом и концентрацией питательных веществ, рН, окислительно-восстановительным потенциалом, температурой, гидрацией, уровнем гормонов, кислорода и другими параметрами.

Влагалище, вагинальная микрофлора и влагалищная среда у женщин образуют единый гармоничный биотоп, который обеспечивает защиту от внедрения патогенных возбудителей в половую систему и предотвращает распространение инфекционного процесса во внутренние половые органы.

Влагалище покрыто многослойным неороговевающим плоским эпителием, который подвержен циклическим изменениям в ответ на действие половых гормонов. Важным показателем резистентности вагинального эпителия является количество гликогена, который содержится преимущественно в поверхностных клетках. Поскольку эти клетки постоянно слущиваются и подвергаются цитолизу, гликоген освобождается, обеспечивая питательный субстрат для нормальной микрофлоры. Установлено, что у женщин репродуктивного возраста на содержание гликогена и его ферментацию оказывает влияние гормональный статус в различные фазы менструального цикла. Большое количество гликогена в вагинальном эпителии — это результат влияния циркулирующих эстрогенов. Максимальное накопление гликогена приходится на момент овуляции. Гликоген метаболизируется лактобациллами до молочной кислоты, что и определяет низкий рН (3,8-4,5) вагинального содержимого и обеспечивает защиту этого биотопа, а также обусловливает микроэкосистему влагалища.

Основное свойство нормальной флоры каждого биотопа — ее способность к самовосстановлению. Так, при изучении микробного пейзажа влагалища до и через 24 часа после обработки влагалища йодоформом отмечается ее полное восстановление.

Микрофлора влагалища функционирует в вагинальном секрете (ВС). Вагинальный секрет состоит из транссудата, который освобождается из капилляров слизистой влагалища, секрета желез слизистой канала шейки матки и бартолиниевых желез, лейкоцитов и клеток слущенного эпителия. Вагинальный секрет содержит воду, неорганические соли, муцин, белки, углеводы, жирные кислоты, мочевину, лизоцим. Среди протеинов преобладают альбумины и иммуноглобулины. Количество секрета влагалища варьирует на протяжении менструального цикла, зависит от влияния эстрогенов и становится максимальным (до 5 мл в сутки) в период овуляции. В секреторную фазу (фазу желтого тела), когда преобладает прогестерон и тормозится образование цервикальной слизи, количество вагинального секрета уменьшается.

Вагинальная микрофлора включает в себя как микроорганизмы, формирующие нормальную резидентную микрофлору, так и случайно занесенные из окружающей среды (транзиторные) непатогенные, условно-патогенные, патогенные бактерии. Эти транзиторные микроорганизмы, как правило, не способны к длительному пребыванию в генитальном тракте и не вызывают развития патологического синдрома до тех пор, пока неиммунные и иммунные защитные механизмы способны обеспечить свою барьерную функцию. Защитные механизмы препятствуют избыточному размножению экзогенных микроорганизмов и внедрению их в слизистую оболочку стенки влагалища с последующим распространением в мочеполовые и в другие органы и ткани.

В настоящее время установлено, что вагинальная микрофлора включает в себя как аэробные, так и анаэробные микроорганизмы. Видовой состав микрофлоры генитального тракта здоровых женщин репродуктивного возраста представлен в таблице 1.1. При этом различают два вида анаэробов: факультативные, способные существовать как при отсутствии, так и при доступе кислорода воздуха, и облигатные, которые могут существовать только в бескислородной среде. К резидентной микрофлоре относятся микроорганизмы, постоянно входящие в состав нормальной микрофлоры влагалища и играющие важную роль в метаболизме, они обеспечивают определенный уровень колонизационной резистентности, защищая от возбудителей инфекционных заболеваний.

Представители транзисторной части микрофлоры достаточно часто, но не постоянно, встречаются у здоровых женщин. Среди бактерий, относящихся к обеим составным частям микрофлоры, возможны межвидовые замещения.

Отделяемое влагалища женщин репродуктивного возраста в норме содержит 10⁸-10¹⁰ микроорганизмов в 1 мл, при этом соотношение анаэробных и аэробных бактерий составляет от 2:1 до 10:1. Доминируют в микробиоценозе влагалища лактобактерии и бифидобактерии, из них преобладают продуцирующие Н₂02, и составляют 90-95% всех микроорганизмов.

Ведущее место в вагинальном микробиоценозе женщин занимают различные лактобациллы (табл. 1.2). До недавнего времени наиболее распространенным видом в вагинальном микробиоценозе считались L. acidophilus. Однако исследования последних лет свидетельствуют о том, что вагинальные лактобациллы представлены большим количеством видов. P. Mardh выделил из вагинального отделяемого здоровых женщин 9 видов лактобактерии. По данным А.С. Анкирской (1999) и В.В. Муравьевой было обнаружено 7 видов лактобацилл, при этом преобладал вид L. acidophilus (52,5%). Однако, несмотря на разнообразие видового состава лактобацилл, выделяемых из влагалища здоровой женщины, наиболее часто встречаются L. Jensenii, L. fermentum crispatus, L. gas-seri, L. acidofilus, L. plantarum и др. Таким образом, слизистые генитального тракта у здоровых женщин репродуктивного возраста обсеменены преимущественно Lactobacillus spp., в 9598% случаев их концентрация составляет 10⁶-10⁹ КОЕ/мл.

С момента первого описания этих бактерий Додерлейном всеми исследователями было признано, что лактобациллы действуют как защитные факторы против размножения патогенных бактерий.

Выделяют несколько механизмов контроля лактобацилл вагинальной экосистемы. Один из них связан с образованием молочной кислоты и ряда других органических кислот, поддерживающих низкий РН влагалищной среды, что приводит к повышению редокспотенциала и контролю за размножением анаэробов.

Примечание. (+) — процент выделения микроорганизма в литературе не указан.

Вторым механизмом регуляции микрофлоры влагалища является образование лактобактериями перекиси водорода, и это тоже подавляет колонизацию биотопа патогенной микрофлорой.

Еще один механизм обусловлен высокой адгезивной способностью лактобактерий к поверхности эпителиальных клеток. Адгезином лактобактерий является липотейхоевая кислота или лектин

Прикрепляясь к эпителиоцитам, лактобактерий покрывают стенку влагалища сплошным слоем и препятствуют адгезии других микробов к рецепторам эпителия, обеспечивая тем самым колонизационную резистентность.

Лактобактерий имеют еще один механизм контроля за микрофлорой влагалища путем воздействия на различные звенья иммунной системы, регулируя неспецифический и специфический клеточный и гуморальный иммунитет. Отмечено повышение фагоцитарной активности макрофагов и нейтрофилов, их перекислых систем с увеличением фагоцитоза под воздействием различных видов лактобацилл.

Очень важным моментом является стимуляция секреторных иммуноглобулинов класса А в биотопе влагалища, играющих большую роль в обеспечении колонизационной резистентности слизистых оболочек. Получены данные об усилении лактобациллами антиинфекционной резистентности и повышении противовирусной и антибактериальной защиты путем индукции ими альфа-, бета- и гаммаинтерферонов.

Кроме того, лактобактерии вырабатывают протеиноподобные бактериальные субстанции — бактериоцины, которые также участвуют в регуляции колонизационной резистентности влагалищного микробиоценоза, подавляя рост других микроорганизмов.

Бифидобактерии являются еще одной важной составляющей в защите генитального тракта от агрессии внешней среды. Бактерии, принадлежащие к строгим анаэробам, находят у здоровых женщин с частотой 10%, а во время беременности — от 20 до 62% в концентрациях от 10³ до 10⁷ КОЕ/мл исследуемого материала. Наиболее часто встречаются

B.biiidum, B.breve, B.adolescenties и B.longum, которые ингибируют рост таких микроорганизмов, как эшерихии, клебсиеллы, гарднереллы, стрептококки, за счет выраженной кислотообразующей способности и активной адгезии к эпителиоцитам стенок генитального тракта. Бифидобактерии способны продуцировать бактериоцины, лизоцим, аминокислоты и витамины, которые активно используются в биотопе нижних половых путей здоровой женщины для поддержания нормального микробиоценоза.

Другими представителями нормальной микрофлоры полового тракта здоровой женщины являются пептострептококки (Pepto-coccus spp. и Peptostreptococcus spp), которые ообнаруживают с частотой от 40% до 90% в количестве 10³-10⁴ КОЕ/мл. Эти грамположительные анаэробные кокки выделяются на протяжении всех периодов жизни. Наиболее часто встречаются P. asaccharolyti-cus, которые определяются в вагинальной среде у здоровых женщин в 80% случаев. Несмотря на то, что пептострептококки составляют часть нормальной

микрофлоры генитального тракта, их обнаруживают также при различных гнойно-воспалительных процессах в женских половых органах. В ассоциации с другими анаэробными бактериями их выделяют при бактериальном вагинозе, при этом их концентрация составляет 10⁵ КОЕ/мл и выше.

Типичными представителями нормальной микрофлоры полового тракта у женщин из пропионобактерий являются P. acnes, которые выделяются с частотой до 25% и в количествах, не превышающих в норме 10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала. Это грампо-ложительные неспорообразующие полиморфные палочки, которые являются анаэробами. За счет вырабатываемых ими органических кислот они участвуют в поддержании колонизационной резистентности и обладают иммуномодулирующими свойствами.

Во влагалище здоровых женщин редко определяются представители рода клостридий (Clostridium spp.) — с частотой не более 10%.

Мобилункус (Mobiluncus spp.) — микроорганизмы, выделяемые у 5% здоровых женщин. Наиболее часто встречаются М. curtisii subsp. и М. mulieris, основное значение они приобретают при бактериальном вагинозе. Эти микроорганизмы обладают способностью к адгезии к стенкам слизистых генитального тракта и производят муколитические ферменты: муциназу и сиалазу. Повышение активности этих ферментов           в          вагинальном секрете          может             сопровождаться разрывом плодных оболочек и развитием преждевременных родов.

В состав вагинальной флоры, кроме классической флоры Do-derlein (лактобактерии, бифидобактерии и пептострептококки), входят облигатно-анаэробные грамотрицательные палочки, относящиеся к родам Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium и Porphyromonas.

Анаэробно-облигатные грамотрицательные бактерии выделяют у 85-90% здоровых женщин в количествах 10³-10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала. Роль этих микроорганизмов до конца не изучена, но известно, что некоторые виды обладают патогенными свойствами. В норме являясь частью вагинальной флоры, они могут быть ответственны за развитие острых воспалительных заболеваний гениталий и обнаруживаются в высоких концентрациях при бактериальном вагинозе.

Наиболее часто встречающимся во влагалище видом            из        бактероидов являются             Bacteroides urealyticum, которые выделяются у здоровых женщин с частотой до 55%. Бактероиды В. fragilis, выявляются у здоровых женщин. В норме их количественные концентрации не превышают 10³-10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала.

Частота обнаружения представителей рода превотеллы (Prevotella) в вагинальном тракте здоровых женщин достигает 60% случаев, а их количество не превышает 10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала. Из вагинального тракта здоровых женщин наиболее часто выделяют P.bivia и P. disiens (61%).

Типичным представителем рода Porphyromonas в вагинальном секрете является Porphyromonas asaccharolitica. Количественный уровень этих бактерий не превышает 10³ КОЕ/мл исследуемого материала, а частота выделения достигает 31% случаев.

По сравнению с другими, строго анаэробными бактериями, колонизирующими влагалище женщины, фузобактерии (Fusobacterium spp.) в норме встречаются редко — до 8% и в концентрациях, не превышающих 10³ КОЕ/мл исследуемого материала. Наиболее часто обнаруживают F. nucleatum.

Вейлонеллы (Veillonella) — это грамотрицательные кокки, которые выделяют в количестве 10³ КОЕ/мл исследуемого материала в норме, с частотой 5-25%.

Гарднереллы — факультативно-анаэробные бактерии. G.vaginalis — единственный представитель этого рода, который встречается у 50% сексуально активных женщин, нередко достигая 10⁶ КОЕ/мл исследуемого материала. Эти микроорганизмы обладают выраженной способностью к адгезии на поверхности вагинальных эпителиоцитов. Они могут продуцировать муколитические ферменты и гемолизины и играют существенное значение в развитии бактериальных вагинозов.

Коринебактерии — грамположительные аэробные или факуль-тивно анаэробные полиморфные бактерии. Во влагалище здоровых женщин обнаруживаются в 6-7% случаев в количестве 10³-10⁴ КОЕ/мл влагалищного секрета. Наиболее часто выделяют С. minutissimum, С. egui, С. aguaticum, С. xerosis. Другие коринебактерии в норме обнаруживаются крайне редко.

У сексуально активных женщин из микоплазм чаще выделяют М. hominis, M. genitalium, U. urealyticum, которые считаются условно-патогенными микроорганизмами.

В норме Ureaplasma urealyticum выделяют у 6-7% женщин в количестве 10³-10⁴ КОЕ/мл, М. hominis — у 2-15% женщин в количестве 10³ КОЕ/мл исследуемого материала. При бактериальном вагинозе основное значение придается М. hominis, частота определения которой достигает 30%, а количественный уровень возрастает до 10⁵ КОЕ/мл исследуемого материала и ассоциируется с другими облигатными анаэробами, гарднереллами.

Стафилококки — грамположительные факультативно-анаэробные кокки. К видам, наиболее часто встречающимся во влагалище у здоровых женщин, относятся эпидермальные стафилококки (S. epidermidis). Их количество в исследуемом материале варьирует — 10^3-10⁴ КОЕ/мл. Золотистые стафилококки коагула-зоположительные (S.aureus) обычно колонизируют влагалище транзиторно и обнаруживаются лишь в 5% случаев. Микроорганизмы последнего вида способны вырабатывать токсин, результатом действия которого может быть синдром токсического шока.

Стрептококки — грамположительные факультативно-анаэробные кокки. В норме во влагалище здоровых женщин выделяют следующие стрептококки: стрептококки viridans («зеленящие» стрептококки или а-гемолитические), стрептококки серологической группы В — S. agalactiae и представители рода Епterococcus. Частота обнаружения и количество стрептококков, принадлежащих к этим группам, значительно варьирует и по различным данным составляет для стрептококков viridans от 1 до 55% и 10⁴-10°

КОЕ/мл исследуемого материала. Для стрептококков группы В — от 5 до 25% и 10⁴-10⁵ КОЕ/мл исследуемого материала, для энтерококков — от 9 до 10% и 10⁴-105 КОЕ/мл исследуемого материала.

В последние годы в генезе послеродовой и перинатальной инфекции увеличилась роль стрептококков группы В (особенно S. agalactiae), а также повысилась частота носительства этих микроорганизмов в половых путях здоровых женщин (от 5 до 25%). Следует отметить, что у беременных носительство обнаруживается чаще — в 20,4%, а у небеременных — в 9,4% случаев.

Из кишечного тракта новорожденных Streptococcus agalactiae может быть выделен в 10-20% случаев. Считается, что дети инфицируются от матери во время родов при прохождении через родовые пути, причем в случае преждевременного разрыва плодных оболочек или при акушерских манипуляциях, сопровождающих роды, риск контаминации плода повышается. Стрептококки этого вида способны вызывать тяжелые заболевания органов дыхания, менингиты, септицемии, которые нередко приводят к летальному исходу.

Энтеробактерии — грамотрицательные факультативно-анаэробные палочки. Наиболее часто встречающимся видовым представителем является Е. coli — представитель рода Escherichia. Частота их выделения варьирует от 9 до 25%, а количество — от 10³ до 10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала. Среди других бактерий семейства Enterobacteriaceae, Klebsiella и Enterobacter также могут быть выделены из влагалища здоровых женщин, однако значительно реже — 2-4% случаев. Энтеробактерии могут вызывать воспалительные процессы урогенитального тракта.

Дрожжевые грибы рода Candida присутствуют во влагалище здоровых женщин с частотой до 10% и в количестве до 10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала. При этой концентрации они не вызывают развития патологического процесса и не способны нарушать жизнеспособность и функцию лейкоцитов. Наиболее часто обнаруживается С. albicans.

Таким образом, нормальная микрофлора женских половых органов включает сапрофитные и условнопатогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, которые находятся в биологическом равновесии друг с другом и являются одним из факторов неспецифической резистентности организма. Условнопатогенные микроорганизмы (УПМ) в определенных условиях (присоединение других инфекционных агентов, изменение физиологического и иммунного статуса и т. д.) могут реализовать свои патогенные свойства и стать возбудителями воспалительных заболеваний женских половых органов, а также послеродовых и послеоперационных осложнений.

Эндоцервикс (слизистая оболочка цервикального канала) покрыт высоким однорядным цилиндрическим эпителием с базально-расположенными ядрами. Продолжительность созревания клеток плоского эпителия эндоцервикса составляет около четырех дней. Слизистая оболочка цервикального канала представляет собой щели и углубления, выстланные цилиндрическим эпителием, которые называют цервикальными железами (в отличие от трубчатых и гроздевидных желез). Циклические изменения в эпителии эндоцервикса выражены слабо. Обильная секреция слизи наблюдается во время фолликулярной фазы, особенно в предовулятор-ный период. После овуляции секреция изменяется, становится скудной.

Биохимические и электронно-микроскопические исследования показали сложное строение слизи. Она представляет собой мицел-лярную сеть гликопротеинов, межмицеллярные пространства которой заполнены цервикальной плазмой. Кристаллизации слизи способствуют ионы калия и хлорида натрия. Основная функция цилиндрического эпителия — секреторная. Количество и физико-химические свойства вырабатываемого слизистого секрета зависят от фазы менструального цикла.

Секрет имеет важное значение для оплодотворения и является барьером для инфекции. Слизистая пробка цервикального канала обладает бактерицидной, протеолитической активностью за счет присутствия в ней лизоцима и компонента лактоферрина. Кроме того, в слизи цервикального канала выявлены иммуноглобулины всех классов, которые играют важную роль в местной защите от инфекций. Содержимое цервикального канала в физиологических условиях обычно стерильное; рН цервикального канала выше, чем во влагалище.

Верхние отделы генитального тракта в норме стерильны, но бактерии могут попадать восходящим путем в полость матки, фаллопиевы трубы, в полость малого таза при менструации, инструментальных вмешательствах, других воздействиях.

Обнаружение отдельных видов микроорганизмов в составе вагинальной и цервикальной микрофлоры не позволяет дать объективную оценку состояния микробиоценоза. Только количественные исследования, определяющие соотношение отдельных видов микроорганизмов, в полной мере характеризуют генитальный микробиоценоз.

Состав микрофлоры зависит от физиологического состояния женщины и изменяется в зависимости от возраста, фазы менструального цикла, при беременности и в послеродовом периоде. Имеют значение климатические условия проживания, сексуальная активность, уровень личной гигиены, применение лекарственных препаратов (контрацептивов, антибиотиков и др.), характер заболевания.

В норме влагалище у новорожденных девочек в первые часы жизни стерильно. Однако уже к концу первых суток после рождения оно колонизируется аэробными, факультативно-анаэробными и анаэробными микроорганизмами. В последующем (через несколько дней) в вагинальной микрофлоре у новорожденных начинают преобладать лактобактерии, их количество возрастает в репродуктивном периоде и уменьшается в менопаузе.

Преобладание лактобактерии в микрофлоре новорожденных связано с влиянием эстрогенов, полученных трансплацентарно от матери. Эстрогены индуцируют накопление в вагинальном эпителии гликогена, являющегося субстратом роста для лактобактерии. Последние расщепляют гликоген до образования молочной кислоты, что приводит к сдвигу рН в кислую сторону (до 4,4-4,6) и ограничению роста и размножения микроорганизмов, чувствительных к кислой среде.

В этот возрастной период видовой состав микрофлоры у новорожденных почти соответствует параметрам влагалища взрослых здоровых женщин. Однако через три недели после рождения материнские эстрогены метаболизируются, эпителий становится тонким, «незрелым», содержание гликогена в нем уменьшается, снижается содержание органических кислот, продуцируемых бактериями. РН влагалищного содержимого возрастает с 4,5 до 7,0, что способствует снижению количества лактобактерий и окислительно-восстановительного потенциала, а в микрофлоре начинают доминировать другие микроорганизмы. Общее количество микроорганизмов во влагалище у девочек со второго месяца жизни значительно ниже, чем в первый месяц после рождения.

В пубертатный период с началом менструальной функции под влиянием эстрогенов утолщается эпителиальный слой, на поверхности влагалищных эпителиоцитов увеличивается количество рецепторных участков для адгезии лактобактерий, в вагинальном эпителии повышается содержание гликогена, и с этого момента лактобактерий вновь доминируют во влагалище. Метаболизм лактобактерий способствует сдвигу рН в кислую сторону (3,8-4,5),повышение окислительно-восстановительного потенциала создает неблагоприятные условия для роста и размножения представителя патогенной микрофлоры.

У здоровых женщин репродуктивного возраста эстрогены воздействуют на эпителий влагалища в фолликулярную или про-лиферативную фазу менструального цикла, а прогестерон — в лю-теиновую или секреторную фазу. Поэтому микрофлора влагалища изменяется в разные фазы менструального цикла. Наименьшее количество микроорганизмов определяется в период менструации. Частота высеваемости и количество строго анаэробных и большинства аэробных представителей нормальной микрофлоры выше в пролиферативную фазу, чем в секреторную. На 2-14-й дни менструального цикла во влагалище аэробные бактерии преобладают над анаэробными микроорганизмами, а непосредственно перед менструацией количество строго анаэробных микроорганизмов в 100 раз выше, чем количество аэробных микроорганизмов. Уровень лактобацилл при этом остается постоянным.

При наступлении менопаузы в генитальном тракте снижается уровень эстрогенов в крови и количество гликогена в клетках многослойного плоского эпителия, понижается окислительно-восстановительный потенциал, уменьшается количество лактобактерий и бифидобактерий, рН среды приобретает нейтральное значение, обедняется качественный и количественный состав микрофлоры, преобладают другие представители облигатно-анаэробных бактерий.

Изменения вагинального микробиоценоза приводят к элиминации из влагалища основного компонента микрофлоры — лактобацилл, колонизации вагинального биотопа как транзисторными микроорганизмами, так и представителями патогенной микрофлоры. Возрастает риск возникновения инфекционных заболеваний влагалища.

Знания о микрофлоре половых путей (ее регуляции, изменчивости) чрезвычайно важны для понимания сути процессов, происходящих при инфекционных болезнях. Это в значительной степени способствует выработке адекватных лечебно-профилактических мероприятий и снижению заболеваемости у беременных и новорожденных, уменьшению количества осложнений гестационного процесса.

Выводы

1. Влагалище, вагинальная микрофлора и влагалищная среда у женщин образуют единый гармоничный биотоп, который обеспечивает защиту от внедрения патогенных возбудителей в половую систему и предотвращает развитие инфекционного процесса во внутренних половых органах.
2. Вагинальная микрофлора включает в себя аэробные и факультативно-эробные, факультативные и облигатно-анаэробные микроорганизмы.
3. Отделяемое влагалища женщин репродуктивного возраста в норме содержит от 10⁸ до 10¹⁰ микроорганизмов в 1 мл, при этом соотношение анаэробов к аэробам составляет от 2:1 до 10:1.
4. Перекись продуцирующие лактобациллы занимают ведущее место в вагинальном микробиоценозе здоровых женщин репродуктивного возраста и составляют около 90-95% всех микроорганизмов.
5. Условно-патогенные микроорганизмы, концентрация которых в норме колеблется от 10³ до 10⁵ КОЕ/мл, составляют нормальную флору генитального тракта, но в определенных условиях могут реализовать свои патогенные свойства и стать причиной воспалительных заболеваний женских половых органов.
6. Состав микрофлоры зависит от физиологического состояния женщины, изменяется в зависимости от возраста, фазы менструального цикла, при беременности и в послеродовом периоде.

Особенности микробиоценоза генитального тракта при беременности

Во время физиологически протекающей беременности рН влагалища остается низким (3,8-4,4). Этому способствует эстрогенная активность, которая приводит к росту клеток влагалищного эпителия и увеличению накопления в них гликогена. Последний является субстратом для жизнедеятельности лактобактерий, в процессе метаболизма которых происходит образование молочной кислоты. Молочная кислота, в свою очередь, поддерживает в норме гомео-стаз, при этом рН влагалища соответствует 3,8-4,4 и обеспечивает среду, необходимую для роста лактобактерий. Образуется замкнутый круг поддержки гомеостаза (схема 1.1).

Перекись продуцирующие лактобактерии при взаимодействии с пероксидазой из цервикальной слизи и гаплоидными соединениями подавляют размножение патогенных бактерий. Лактобактерии при этом являются фактором неспецифической защиты. Их

токсичность по отношению к патогенным микроорганизмам возникает при концентрации Н₂0₂продуцирующих лактобактерии 10⁶ КОЕ/мл.

Невосприимчивость организма беременной к повреждающим факторам и постоянство внутренней среды обеспечиваются микрофлорой, а также нервной, эндокринной и иммунными системами, действующими как единое целое.

Известно, что иммунитет у беременных находится в состоянии супрессии. С другой стороны, увеличение эстрогенного фона поддерживает «систему самоочищения» влагалища, увеличивая его кислотность. Таким образом, возникает динамическое равновесие между состоянием двух систем (схема 1.2).

На основе сравнительного анализа видового и количественного состава микрофлоры влагалища можно сказать, что в период гестации происходит уменьшение количества факультативно-анаэробных, грампозитивных палочек коринебактерий, стафилококков, стрептококков, энтерококков и грамнегативных палочек — энтеробактерий, анаэробных грампозитивных палочек. Количество КОЕ лактобактерий и бифидобактерий в одном миллилитре увеличивается.

В первом триместре беременности среди факультативных анаэробов в 79% случаев выделяются коринебактерий (10³ КОЕ/мл) и стафилококки — в 53% случаев (10² КОЕ/мл). Стрептококки и энтеробактерии определяются редко и в незначительных количествах. Среди облигатных анаэробов в 96% случаев высеваются лактобактерий (10⁸ КОЕ/мл) и в 80% — бифидобактерий (10⁴ КОЕ/мл). В 35% случаев идентифицируются пептострептокок-ки (10² КОЕ/мл), а бактероиды — в 15% случаев. Грибы рода Candida высеваются в количестве 10² КОЕ/мл только в 9% случаев.

По мере увеличения срока беременности снижается численность некоторых групп микроорганизмов. Наблюдается тенденция к снижению как аэробных, так и анаэробных кокков и грамотрицательных палочек, а количество лактобактерий увеличивается в 10 раз по сравнению с таковым у небеременных женщин. Вследствие этих изменений формируется микробная среда с низкой вирулентностью, что обеспечивает незначительную контаминацию плода при его прохождении через родовые пути.

Относительное постоянство состава нормальной микрофлоры обеспечивается комплексом гомеостатических механизмов макроорганизма. Характер взаимодействия микрофлоры и макроорганизма в значительной мере определяется состоянием специфичных и неспецифичных механизмов иммунитета. Гуморальные показатели (система комплимента, лизоцим, опсонины, фибронектин) в комплексе с клеточными (макрофаги, полиморфноядерные лейкоциты, Т-лимфоциты) и элементами местного иммунитета (IgA-ан-титела) формируют защитные барьеры, которые обеспечивают динамическое равновесие между макроорганизмом и нормальной микрофлорой.

Нарушения микрофлоры родовых путей беременных женщин представляют опасность, так как могут являться причиной прерывания беременности, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода и послеродовых осложнений у матери.

У родильниц в норме существенно изменяется качественный и количественный состав микрофлоры, приблизительно ко вторым суткам после родов, увеличивается количество неспорообразующих грамотрицательных анаэробных микроорганизмов и снижается концентрация лакто- и бифидобактерий. На третьи сутки идет 100-кратное увеличение числа анаэробов. Микроэкология влагалища в послеродовом периоде характеризуется значительным увеличением численности представителей рода Bacteroides, E. coli, Streptococcus В, D и снижением количества лактобацилл. Данные изменения, возможно, обусловлены снижением уровня эстрогенов, травмой родового канала, другими факторами и могут способствовать развитию послеродового эндометрита. Эти изменения микрофлоры являются транзиторными, и восстановление вагинального микробиоценоза отмечается, как правило, к 6-10-й неделе послеродового периода.

Следует отметить, что микрофлора женщины в родах оказывает значительное влияние на формирование микрофлоры у новорожденных.

Первичная контаминация организма ребенка, в норме стерильного до рождения, осуществляется вагинальной микрофлорой в процессе прохождения через родовые пути матери. Состав микрофлоры кожных покровов, конъюнктивы, желудочного аспирата, кишечника новорожденного идентичен микрофлоре родового канала матери. Формирование микробиоценоза кишечника ребенка существенно влияет на течение периода новорожденности. Риск развития инфекционного процесса у новорожденных находится в прямой зависимости от степени обсемененности околоплодных вод и родовых путей.

Выводы

1. Микробиоценоз генитального тракта у беременных характеризуется увеличением лакто- и бифидобактерий и уменьшением численности других видов микроорганизмов по мере увеличения срока гестации.
2. Непатогенная и условно-патогенная микрофлора половых путей беременных женщин обеспечивает незначительную контаминацию плода при его прохождении через родовые пути.
3. Характер микрофлоры определяется состоянием специфичных и неспецифичных механизмов иммунитета.
4. Нарушения микрофлоры генитального тракта могут являться причиной прерывания беременности, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода и послеродовых осложнений у матери, а также влияют на формирование микрофлоры у новорожденных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Краснополъский В.И. Патология влагалища и шейки матки — М.: Медицина, 1997. — С.105-111.
2. Лактобациллы в акушерстве и педиатрии / Под ред. В.Е. Радзин-ского. — Ашгабат, 1994. — 102 с.
3. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах: Учеб. пособие / Под ред. В.М. Коршунова, Н.Н. Володина и др. — М., 2001.
4. Современные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии / Под ред. проф. В.К. Чайки: Учеб. пособие. — Донецк, 1998. — 177 с.
5. Carson H.M., LaPoint P.G., Monif G.R.G. Interrelationships within the bacterial flora of the female genital tract // Infect Dis. Gynecol. — 1997 — N5.— 305 p.
6. Chaisilwattana P., Monif G.R.G. In vitro ability of the group В streptococci to inhibit gram-positive and gramvariable constituents of the bacterial flora of the female genital tract // Infect. Obstet. Gynecol. — 1995. — N3. — 91 p.
7. Draper D.L., Landers D.V., Krohn MA., et al. Levels of vaginal secretory leukocyte protease inhibitor are decreased in women with lower reproductive tract infections. —Am. J. Obstet. — 2000. — N 183. — P. 1243-1248.
8. Larsen В., Monif G.R.G. Understanding the bacterial flora of the female genital tract. — Clin. Dis. — 2001. — N 32. — 69 p.
9. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology / Gilles R.G. Monif David A. Baker. — 2004. — 760 p.

10.Obstetric and Gynecologic Infectious Disease / Joseph G.Pastorek. — New York: Raven Press, 1993. — 798 p.