Мифы о ВМС: взгляд на внутриматочные спирали с точки зрения доказательной медицины

Использование внутриматочных спиралей: немного истории. Описание. Развенчивание основных мифов.

Наталия Артикова, врач акушер-гинеколог МБУЗ КДЦ г. Таганрог

«Если не знаешь, как поступать, — поступай правильно» Карл Краус

О том, что у женщины, для предохранения от беременности, существует один интересный девайс под названием «спиралька» — знает огромное количество людей. Причем не только женского, но и мужского пола. И, хотя «спиралька» давно уже не спиралевидной формы, но термин активно испо- льзуется и давно прижился в России. И не только термин.

Сам способ контрацепции триумфально шествует по миру. Использование внутриматочных систем, без преувеличения, один из самых распространенных и эффективных способов предохранения от беременности на планете. В США он уступает только хирургической стерилизации (23% американ- ских женщин предпочитают ВМС). В России, где нет достоверных статистических данных, по дан- ным опросов, метод тоже на вершине «хит-парада». Но самыми массовыми юзерами intrauterine device (IUD) являются китайские женщины. Из 160 млн «пользовательниц» ВМС — 23 китаянки.

Немного истории

Начало XX века. 1909 год. Польский врач Ричард Рихтер изготавливает кольцо из гибкого шовного материала и вводит его в матку. Happy birthday, IUD!

Анамнез ВМС «отягощен» более чем 100-летней историей. Первый блин получился комом, так как был чрезмерно революционным. Медицинский мир достаточно негативно воспринял кольцо Рихте- ра, и более чем на 50 лет метод был предан забвению.

Пионерами в массовом использовании и модификации ВМС стали Япония и Германия. Именно из Германии этот метод «эмигрировал» в США в 1949 году вместе с его «носителем» — немецким врачом Гербером Холлом. В США первые массовые продажи внутриматочных систем, по своей форме похожих на рыбку (Dalkon Sheild) начались в 1968 году. Через 2 года было продано уже более 600 000 «защит Далкона». 

История контрацепции — это увлекательное собрание драм, трагедий и противостояний. История ВМС – не исключение. Массовое применение систем Далкона привело к появлению серьезных ос- ложнений  (воспалительные  заболевания  органов  малого  таза  и  многочисленные  перфорации).

«Рыбка» Далкона не обладала изяществом и минимальностью размеров.

Через 6 лет, после 6 случаев смертей женщин, компания, производящая ВМС, была вынуждена приостановить продажи контрацептивного средства. На тот момент объем продаж составил 2,2 млн ВМС в США и около 1 млн ВМС в других странах. Было подано более 200 000 исков от пострадав- ших  и  родственников  погибших.  В  результате,  компания  создала  целевой  фонд  в  размере 2 500 000 000 долларов для выплаты компенсаций. Данные события серьезно подорвали репута- цию ВМС.

Женщины же, по прежнему, продолжали нуждаться в простом, эффективном способе контрацеп- ции, не обладающем побочными эффектами гормональных таблеток. Идея использования внути- риматочной системы не канула в лету, и работы по модификации ВМС продолжились. Доктор Лазер Маргулис изобрел пластиковый проводник, который позволял вытягивать ВМС в длину и безопасно поместить ее в матку, в полости которой система приобретала свою исходную форму. А чтобы уви- деть ВМС при помощи рентгена, в состав системы ввел сульфат бария.

Рядом с любым творческим мужчиной – обязательно присутствует любимая женщина. Поддерживающая, понимающая, принимающая. Доктор Маргулис испытал свою внутриматочную систему на жене. Минимизация осложнений позволила методу вновь стать популярным и массовым с конца 70-х го-дов ХХ века.

Для чего я так подробно излагаю историческую подоплеку вопроса? Чтобы попытаться развеять не- которые мифы о внутриматочных системах, которые существуют в нашем обществе.

Миф №1: ВМС – очень простой и безопасный способ предохранения от беременности, под- ходящий для каждой женщины.

Многие женщины считают, что просто необходимо сбегать в аптеку, купить понравившуюся ВМС, и доктор-гинеколог, без особых хлопот, ее быстренько установит. НЕТ. Как и любой другой метод ко- нтрацепции, ВМС имеет свои показания, противопоказания и особенности использования.

Ассортимент

Что предлагает рынок на сегодняшний день из внутриматочных систем? В России разрешены к использованию две группы ВМС:

1. Немедикаментозные (инертные или нейтральные) – изготовленные из полиэтилена с добавлени- ем сульфата бария.

2. Медикаментозные – содержащие в своем составе медь или гормон-гестаген.

В США разрешены к использованию только ВМС с медикаментозным компонентом:

·медьсодержащие ВМС;

левоноргестрел-рилизинг внутриматочные системы (ВМС, содержащие гормон-гетаген): LNG-IUC, Мирена, Skyla.

Опять возвращаемся к истории ВМС. Цивилизованная страна оставила для использования на сво- ей территории наиболее эффективные и безопасные формы ВМС, обладающие немного отличным от контрацептивного эффекта полиэтилена, действием. В США, при наличии большого количества людей разных вероисповеданий, вопрос абортивного и неабортивного механизма действия принци- пиально важен.

Медьсодержащие ВМС

Представляют собой полиэтиленовые устройства, покрытые 380 мм3 меди. Продолжительность использования 10 лет. При типичном использовании, возникновение нежелательной беременности происходит у 6 из 1 000 женщин (примерно 0,6–0,7%) в течении первого года использования.

ВМС с левоноргестрелом (наиболее известная марка в России – Мирена)

Выделяет 20 мкг левоноргестрела каждые 24 часа. Продолжительность использования 5 лет.

При типичном использовании коэффициент неудач около 0,1% (1–2 женщины из 1 000 беременеют в течении первого года использования).

Система Skyla на российском рынке не представлена. Ее отличие от других систем с LNG в том, что каждые 24 часа она выделает меньшую дозу гормона (около 14 мкг). Соответственно, более корот- кая продолжительность использования – 3 года. И, весьма существенный фактор, имеет меньший размер и массу, что значительно облегчает процедуру установки.

Таким образом, современные практические рекомендации, на основании состава ВМС, четко уста- навливают максимальную продолжительность использования ВМС:

медьсодержащие 10 лет;

ВМС, выделяющие LNG 20 мкг24 ч – 5 лет, 14 мкг24 ч – 3 года.

Других сроков не предусмотрено. Соответственно развенчивается второй миф.

Миф №2: Продолжительность использования ВМС – 5 лет. Мнения многих гинекологов: «им- портная» ВМС – 7 лет, отечественная – 5 лет».

Механизмы действия:

Инертные ВМС

За счет подавления и изменения функциональной активности эндометрия – делают невозможность имплантации уже оплодотворенной яйцеклетки. Т. е. обладают преимущественно абортивным действием.

Медьсодержащие ВМС

действия ионов меди (снижают подвижность и жизнеспособность сперматозоидов) и подавления созревания яйцеклеток.

Вторичный механизм – подавление имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

ВМС с левоноргестрелом

Вызывает сгущение цервикальной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов из вла- галища в полость матки.

Обладает сперматотоксическим действием. Подавляет функциональную активность эндометрия. В некоторых циклах блокирует овуляцию.

Таким образом, уходит основа из под 3 мифа.

Миф №3: Все ВМС вызывают микроаборты

Внутриматочные системы, имеющие в своем составе гормональный компонент – неабортивны.

Кто может использовать ВМС? Женщины любого репродуктивного возраста. Нерожавшие и рожавшие женщины.

Женщины, которые стремятся к обратимой и эффективной контрацепции.

Миф №4: Если женщина не рожала, или ее возраст немногим за 40, ВМС противопоказана Многочисленными исследованиями было доказано, что ВМС не увеличивают риск внематочных бе- ременностей, не снижают вероятность будущих беременностей, не вызывают инфекций органов малого таза и, именно поэтому, могут быть использованы у молодых, не рожавших женщин и жен- щин с внематочной беременностью в анамнезе. (Duenas JL. Contraception, 1996 ; Stanwood NL Obstet Gynecol.2002; Forrest JD. Obstet Gynecol Surv. 1996; Lippes J. Am J Obstet Gynecol. 1999; Otero-Flores JB. Contraception. 2003; WHO. 2004; Penney G.J From Plann Reprod Health Care. 2004). Основание, лежащее под 4 мифом – это недоучет имеющихся медицинских противопоказаний у конкретной женщины при постановке ВМС.

Противопоказания:

Беременность.

В анамнезе послеродовый сепсис или септический аборт. Кровотечения из половых путей неясной этиологии. Злокачественные заболевания половых органов.

Анатомические отклонения или миома матки, которые значительно деформируют полость матки и могут препятствовать введению ВМС.

Текущие воспалительные заболевания органов малого таза. Текущие гнойный цервицит, хламидийная инфекция или гонорея.

Аллергия на любой из компонентов ВМС, а для медьсодержащих – болезнь Вильсона-Коновалова. Подтвержденный тазовый туберкулез.

Ранее Национальное руководство по гинекологии значительно расширяло этот список противопока- заний, например, включая такие состояния, как нарушения менструального цикла, гиперплазия эн- дометрия и полипоз эндометрия, но, этот пункт необходимо учитывать только при намерении пос- тавить нейтральную ВМС, поскольку у медьсодержащих или ВМС с левоноргестрелом существует ряд неконтрацептивных действий. А ВМС с левоноргестрелом напрямую используются для лечения тяжелых менструальных кровопотерь и дисменореи.

С 2012 года в России появились «Национальные медицинские критерии приемлемости методов ко- нтрацепции» аналогичные документу, выпущенному ВОЗ. Теперь гинекологи могут вздохнуть спо- койно и руководствоваться официальным правовым документом в своей работе, что значительно облегчит профессиональную жизнь врача женской консультации.

Ссылка для скачивания : http://www.ifhealth.ru/InFo-data/item_033/file_0002016.pdf

Для ВМС

Женщины с железодефицитной анемией могут использовать ВМС с левоноргестрелом в качестве средства контрацепции при любых обстоятельствах (MEC 1), поэтому, выявление анемии не являе- тся даже необходимым исследованием перед введением ВМС.

Женщины с железодефицитной анемией, в целом, могут использовать медьсодержащие ВМС (MEC

2). Проведение ОАК так же не требуется из-за минимального изменения уровня гемоглобина у же- нщин с анемией до и после введения ВМС (уровень доказательности II – справедливый прямой). Перенесенные инфекции половых путей в течение последних 12 месяцев, в том числе венеричес- кие заболевания.

Противопоказанием для введения ВМС является текущий острый процесс, после купирования ко- торого, совершенно не обязательно ждать год для введения ВМС.

Лечение иммунодепрессивными средствами. Повторяюсь, наличие ВМС не увеличивает риск воз- никновения инфекционных заболеваний органов малого таза. А вот манипуляции с нежелательной беременностью могут принести существенный вред здоровью у такой женщины.

Обследование, необходимое для введения ВМС

Национальное руководство требует:

1. Анамнез, осмотр гинеколога.

2. Бактериальное исследование мазков из влагалища и шейки матки.

3. ОАК, ОАМ.

4. Детальное исследование цервикального канала на ИППП.

5. Кровь на RW, ВИЧ, гепатиты В и С.

6. Расширенная кольпоскопия.

7. УЗИ органов малого таза.

Берем практическое руководство по контрацепции:

Если женщина практически здорова, то, помимо анамнеза, который и подтверждает статус здоровья женщины и отсутствие беременности, требуется:

Бимануальное исследование и осмотр шейки матки для оценки формы, расположения и размера матки, выявления любых изменений на шейке матки или клинических данных, указывающих на те- кущий воспалительный процесс.

Обследование на хламидиоз и гонорею. Эти два абсолютных патогена, обладающих достаточно разрушительными последствиями для женского организма. Но скрининг может быть выполнен в день постановки ВМС, если клиника обладает такой возможностью.

Женщинам с гнойными выделениями, клиникой цервицита, текущей хламидийной или гоно- рейной инфекцией – введение ВМС противопоказано.

А вот комплексное обследование на ИППП необходимо только женщинам, входящим в группу риска

(например, имеющих несколько сексуальных партнеров и т. д.).

Согласно данным обзоров, не было выявлено никаких преимуществ среди женщин, которым был произведен скрининг на ИППП,  перед женщинами, которые не подвергались данному обследова- нию. А каждое обследование – ЭТО ДЕНЬГИ и весьма не маленькие.

Хотя, женщины с ИППП во время введения ВМС, имеют переходный повышенный риск для появле- ния воспалительных заболеваний органов малого таза, общая распространенность таких заболе- ваний среди всех пользовательниц ВМС  достаточно низкая.

Необходимо учитывать состав ВМС:

у медьсодержащих ВМС отсутствует повышенный переходной риск воспалительных заболеваний тазовых органов;

у ВМС с левоноргестрелом этот риск значительно снижен.

Остаются только нейтральные ВМС. Дешевые по стоимости, но обладающие большими рисками. Если предполагается использование ВМС такого типа, то комплексное обследование на ИППП оправдано.

ОАК, поэтому он для здоровой женщины не является необходимым методом обследования для введения ВМС.

ОАМ – логичность его назначения не выдерживает критичности. Скрининг на ВИЧ, RW, гепатиты В и С.

Женщинам, инфицированным ВИЧ и не находящимся в стадии клинической ремиссии, ВМС не до- лжна вводиться (MEC 3). Но наличие клинических проявлений свидетельствует уже о поздних ста- диях заболевания и, как правило, такой диагноз уже установлен и подтвержден.

Обзоры не выявили никаких преимуществ скрининга на ВИЧ инфекцию перед введением ВМС, а так же не было установлено повышенного риска возникновения инфекционных осложнений, прогре- ссирования заболевания и других неблагоприятных последствий  для здоровья женщин с ВИЧ- инфекцией.

Если к гинекологу обратилась социально дезадаптированная женщина из дальнего уголка нашей родины, которая раз в 5 лет попадает в «цивилизацию», то такой скрининг можно провести (по ее желанию!). Медицинских показаний для проведения такого обследования нет.

Так же как и нет медицинских показаний для обследования на гепатиты. У женщин с заболеваниями печени использование медьсодержащих или нейтральных ВМС абсолютно допустимо (MEC 1).

Есть определенные ограничения по ВМС с левоноргестрелом, но, как правило, пациентки с такими заболеваниями уже знают о своем состоянии. Хотя существуют исследования, свидетельствующие о том, что применение гормональных контрацептивов не влияет на прогрессирование заболевания и тяжесть состояния у женщин с гепатитом, циррозом или доброкачественной узловой гиперплази- ей печени. Но для ВМС с левоноргестрелом таких данных нет.

Необходимы:

Цитология с расширенной кольпоскопией. Вот тут должны и могут сказаться национальные рос- сийские особенности. В США, где очень хорошо организован скрининг рака шейки матки, даннаятразновидность  рака  является  достаточно  редким  диагнозом.  Проведение  такого  обследования имеет смысл только в том случае, если женщина не прошла этот скрининг в установленные сроки. Учитывая ситуацию с раком шейки матки в России, где он занимает 2 место после рака молочной железы, данные обследования весьма оправданы.

Клиническое обследование молочных желез. В национальном руководстве не упоминается о данном виде обследования, видимо, считается, что любой осмотр гинеколога должен начинаться с осмотра молочных желез. Опять же, учитывая распространенность рака молочной железы, у паци- енток в группе риска и уженщин, планирующих введение ВМС с LNG, УЗИ молочных желез весьма оправдано. Женщины с раком молочной железы могут использовать медьсодержащие ВМС (MEC1)

Иное. Женщины с гипертонической болезнью, сахарным диабетом, гиперлипидемией или тромбо- филией могут использовать ВМС (МЕС 1), поэтому обследования для выявления данных заболева- ний не имеют под собой медицинской целесообразности.

Миф №5: Введение ВМС требует большого количества  обследований и, соответственно, значительных затрат времени.

Практически здоровые женщины, без клинических признаков воспалительных заболеваний половых органов, могут быть обследованы в день постановки ВМС.

Совет: измерение роста и веса у пациентки для введения ВМС не требуется, но, желательно эти данные зафиксировать, чтобы показатьженщине, что ее вес не изменился с момента постановки ВМС.

Когда можно установить ВМС?

Национальное руководство по гинекологии достаточно лояльно и следует рекомендациям ВОЗ о том,  что ВМС может быть установлена в любой день менструального цикла. Но общепринятыми считаются 4–7 день менструального цикла.

Менструальные эффекты могут быть в виде нерегулярных межменструальных кровянистых выделений различных объемов – от «мажущих», до значительной кровопотери. Для медьсодержащих ВМС – это вполне допустимо в течение первых 3–6 месяцев приема и, при исключении  других  гинекологических  проблем,  купируются  краткосрочным  (5–7  дней)  приемом НПВС.