Миастения — это наиболее частое аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением нервно-мышечных синапсов, вследствие выработки аутоантител к рецепторам ацетилхолина или к специфическим фермента – мышечноспецифической тирозин-киназы. В результате этого развивается патологическая утомляемость и слабость скелетной мускулатуры, мутации в белках нервно-мышечных соединений могут приводить к развитию врожденных миастенических синдромов.
Эпидемиология
По данным разных исследований, заболеваемость миастенией проявляется от 1,7 до 10,4 случаев на 100 тыс. населения в год, а в США — до 20 случаев на 100 тыс. населения.
Отмечают два пика заболеваемости – ранний (обычно болеют женщины в возрасте до 40 лет) и поздний (обычно поражаются пожилые мужчины).
Распространенность заболевания в течение последнего десятилетия возрастает, главным образом — среди пожилых людей, несмотря на значительный прогресс в диагностике, лечебных подходах и улучшение прогноза заболевания в целом.
Патогенез заболевания
Ключевым нейротрансмиттером, обеспечивающим передачу нервного импульса от пресинаптического нервного волокна к постсинаптической мышечной мембране, является ацетилхолин. Нервные импульсы, достигающие нервно-мышечного синапса, приводят к открытию кальциевых каналов и притоку ионов кальция. Это вызывает выход пузырьков ацетилхолина в синаптическую щель.
Ацетилхолин, связываясь с рецепторами постсинаптической мембраны, способствует открытию натриевых каналов, что ведет к деполяризации, формированию потенциала действия и в конечном итого — к мышечному сокращению. Ацетилхолин разрушается ферментом холинэстеразой, высвобождающимся в синаптическую щель при участие коллагена Q. Происходит прекращение нервного импульса. Потеря (блокирование) около 60% рецепторов ацетилхолина приводит к развитию мышечной слабости.
Примерно у 80 — 85% пациентов с генерализованной и почти у половины больных с глазной формой миастении выявляют антитела к рецепторам ацетилхолина (AchR-Ab).
У 5 — 8% пациентов с генерализованной миастенией можно обнаружить антитела к мышечноспецифической тирозин-киназе (MuSK-Ab). При глазной форме эти антитела выявляют крайне редко.
У 50% пациентов с так называемой серонегативной формой миастении удалось обнаружить AchR-Ab при помощи нового иммунологического метода — иммуноферментного анализа (ИФА) на клеточной основе, тогда как при стандартных тестах они не выявляются.
Таким образом, иммунологическая природа миастении не вызывает сомнений. Для выявления антител у остальных «серонегативных» пациентов необходимы новые высокочувствительные методы иммунологического анализа, они требуют дальнейшего изучения иммунопатологических процессов, которые положены в основу заболевания.
Клинические проявления
В типичных случаях миастения начинается со слабости и утомляемости экcтраокулярной мускулатуры. Позже (при генерализованной форме) появляется слабость и патологическая утомляемость мускулатуры конечностей и бульбарных мышц.
При форме миастении, связанной с MuSK-Ab, в симптоматике преобладает вовлечение лицевой, бульбарной, экстраокулярной мускулатуры. Применение антихолинэстеразных препаратов неэффективно.
Отличительной чертой миастении является усиление слабости после перенесенной физической нагрузки (после продолжительной работы мышц). Сухожильные рефлексы, а также чувствительность не изменяются.
Сведения о формах миастении приведены в табл. 1.
К нарастанию мышечной утомляемости и слабости и часто к миастеническому кризису, могут приводит следующие факторы:
- Инфекции
- Стрессы, травмы, послеоперационный период
- Отмена антихолинэстеразных препаратов при отсутствии полного контроля над симптомами
- Быстрое введение или повышение дозы кортикостероидов
- Нарушение электролитного баланса — гипокалиемия, гипофосфатемия
- Анемия
- Некоторые лекарственные препараты (гентамицин, пеницилламин, ..- адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ботулотоксин и др.).
Диагностика миастении
При подозрении на миастению, всем пациентам следует выполнить прозериновый тест.
Всем пациентам следует провести обследование на антитела к AchR (в настоящее время определение этих антител методом ИФА доступно в Украине).
В случае отрицательного результата пациентам с генерализованной формой миастении следует провести обследование на MuSK-Ab, так как их выявляют в 5 — 8% пациентов (это обследование в Украине выполняют единичные лаборатории). Кроме того, пациентам следует провести игольчатую электронейромиографию.
В 10 — 15% больных развитие миастении ассоциировано с тимомой, поэтому всем пациентам рекомендуется проводит компьютерную томографию органов переднего средостения.
Клиническая классификация миастении
Клиническими формами миастении являются:
- Глазная.
- Генерализованная.
Некоторые авторы выделяют дополнительно бульбарную форму, другие относят ее к генерализованной
Фондом миастении Америки (Myasthenia Gravis Foundation of America) была разработана клиническая классификация данной патологии.
Классификация миастении MGFA
- Класс I. Глазная форма
Слабость глазных мышц различного характера и интенсивности. Иногда бывает слабость закрытия глаз, сила всех остальных мышц остается в пределах нормы.
- Класс II. Легкая мышечная слабость(кроме глазных мышц)
Иногда проявляется слабостью глазных мышц различной интенсивности.
- Класс IIA.
Преобладает слабость мышц конечностей и / или аксиальной мускулатуры. Иногда проявляется не столь сильной слабостью орофарингеальной мускулатуры.
- Класс II В.
Преобладает поражение орофарингеальной и / или дыхательной мускулатуры. Иногда наблюдается не столь выраженное поражение мышц конечностей и / или аксиальной мускулатуры.
- Класс III.
Умеренная мышечная слабость
(Кроме глазных мышц)
- Класс IIIA.
Преобладает слабость мускулатуры конечностей и / или аксиальной мускулатуры.
- Класс IIIВ.
Преобладает поражение орофарингеальной и / или дыхательной мускулатуры.
- Класс IV.
Выраженная мышечная слабость
(Кроме глазных мышц)
Иногда проявляется слабостью глазных мышц различной выраженности.
- Класс IVA.
Преобладает слабость мускулатуры конечностей и / или аксиальной мускулатуры. Иногда проявляется слабостью глазных мышц различной выраженности.
- Класс IVВ.
Преобладает поражение орофарингеальной и / или дыхательной мускулатуры. Может проявляться не столь выраженным поражением мышц конечностей и / или аксиальной мускулатуры.
- Класс V.
Интубация, которой сопутствует / не сопутствует механическая вентиляцией, кроме рутинного послеоперационного ведения.
Если используется назогастральный зонда без интубации, больные переходят в класс IVB.
Продолжение следует
Список литературы находится в редакции
В. М. ШКОЛЬНИК, А. И. КАЛЬБУС,
А. Н. БАРАНЕНКО, А. В. ПОГОРЕЛОВ
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
Спасибо за интересную публикацию. Много лет назад занимался лечением миастенических кризов в о. реанимации. В классификации, представленной в статье, много нового. Мне кажется, что в недостаточной мере освещена роль вилочковой железы(тимуса) в развитии миастении, IMHO.