Миастения: новый взгляд на диагностику и лечение

Миастения — это наиболее частое аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением нервно-мышечных синапсов, вследствие выработки аутоантител к рецепторам ацетилхолина или к специфическим фермента – мышечноспецифической тирозин-киназы. В результате этого развивается патологическая утомляемость и слабость скелетной мускулатуры, мутации в белках нервно-мышечных соединений могут приводить к развитию врожденных миастенических синдромов.

Эпидемиология

По данным разных исследований, заболеваемость миастенией проявляется от 1,7 до 10,4 случаев на 100 тыс. населения в год, а в США — до 20 случаев на 100 тыс. населения.

Отмечают два пика заболеваемости – ранний (обычно болеют женщины в возрасте до 40 лет) и поздний (обычно поражаются пожилые мужчины).

Распространенность заболевания в течение последнего десятилетия возрастает, главным образом — среди пожилых людей, несмотря на значительный прогресс в диагностике, лечебных подходах и улучшение прогноза заболевания в целом.

Патогенез заболевания

Ключевым нейротрансмиттером, обеспечивающим передачу нервного импульса от пресинаптического нервного волокна к постсинаптической мышечной мембране, является ацетилхолин. Нервные импульсы, достигающие нервно-мышечного синапса, приводят к открытию кальциевых каналов и притоку ионов кальция. Это вызывает выход пузырьков ацетилхолина в синаптическую щель.

Ацетилхолин, связываясь с рецепторами постсинаптической мембраны, способствует открытию натриевых каналов, что ведет к деполяризации, формированию потенциала действия и в конечном итого — к мышечному сокращению. Ацетилхолин разрушается ферментом холинэстеразой, высвобождающимся в синаптическую щель при участие коллагена Q. Происходит прекращение нервного импульса. Потеря (блокирование) около 60% рецепторов ацетилхолина приводит к развитию мышечной слабости.

Примерно у 80 — 85% пациентов с генерализованной и почти у половины больных с глазной формой миастении выявляют антитела к рецепторам ацетилхолина (AchR-Ab).

У 5 — 8% пациентов с генерализованной миастенией можно обнаружить антитела к мышечноспецифической тирозин-киназе (MuSK-Ab). При глазной форме эти антитела выявляют крайне редко.

У 50% пациентов с так называемой серонегативной формой миастении удалось обнаружить AchR-Ab при помощи нового иммунологического метода — иммуноферментного анализа (ИФА) на клеточной основе, тогда как при стандартных тестах они не выявляются.

Таким образом, иммунологическая природа миастении не вызывает сомнений. Для выявления антител у остальных «серонегативных» пациентов необходимы новые высокочувствительные методы иммунологического анализа, они требуют дальнейшего изучения иммунопатологических процессов, которые положены в основу заболевания.

Клинические проявления

В типичных случаях миастения начинается со слабости и утомляемости экcтраокулярной мускулатуры. Позже (при генерализованной форме) появляется слабость и патологическая утомляемость мускулатуры конечностей и бульбарных мышц.

При форме миастении, связанной с MuSK-Ab, в симптоматике преобладает вовлечение лицевой, бульбарной, экстраокулярной мускулатуры. Применение антихолинэстеразных препаратов неэффективно.

Отличительной чертой миастении является усиление слабости после перенесенной физической нагрузки (после продолжительной работы мышц). Сухожильные рефлексы, а также чувствительность не изменяются.

Сведения о формах миастении приведены в табл. 1.

 К нарастанию мышечной утомляемости и слабости и часто к миастеническому кризису, могут приводит следующие факторы:

1. Инфекции
2. Стрессы, травмы, послеоперационный период
3. Отмена антихолинэстеразных препаратов при отсутствии полного контроля над симптомами
4. Быстрое введение или повышение дозы кортикостероидов
5. Нарушение электролитного баланса — гипокалиемия, гипофосфатемия
6. Анемия
7. Некоторые лекарственные препараты (гентамицин, пеницилламин, ..- адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ботулотоксин и др.).

Диагностика миастении

При подозрении на миастению, всем пациентам следует выполнить прозериновый тест.

Всем пациентам следует провести обследование на антитела к AchR (в настоящее время определение этих антител методом ИФА доступно в Украине).

В случае отрицательного результата пациентам с генерализованной формой миастении следует провести обследование на MuSK-Ab, так как их выявляют в 5 — 8% пациентов (это обследование в Украине выполняют единичные лаборатории). Кроме того, пациентам следует провести игольчатую электронейромиографию.

В 10 — 15% больных развитие миастении ассоциировано с тимомой, поэтому всем пациентам рекомендуется проводит компьютерную томографию органов переднего средостения.

 Клиническая классификация миастении

Клиническими формами миастении являются:

1. Глазная.
2. Генерализованная.

Некоторые авторы выделяют дополнительно бульбарную форму, другие относят ее к генерализованной

Фондом миастении Америки (Myasthenia Gravis Foundation of America) была разработана клиническая классификация данной патологии.

 Классификация миастении MGFA

• Класс I. Глазная форма

Слабость глазных мышц различного характера и интенсивности. Иногда бывает слабость закрытия глаз, сила всех остальных мышц остается в пределах нормы.

• Класс II. Легкая мышечная слабость(кроме глазных мышц)

Иногда проявляется слабостью глазных мышц различной интенсивности.

• Класс IIA.

Преобладает слабость мышц конечностей и / или аксиальной мускулатуры. Иногда проявляется не столь сильной слабостью орофарингеальной мускулатуры.

• Класс II В.

Преобладает поражение орофарингеальной и / или дыхательной мускулатуры. Иногда наблюдается не столь выраженное поражение мышц конечностей и / или аксиальной мускулатуры.

• Класс III.

Умеренная мышечная слабость

(Кроме глазных мышц)

• Класс IIIA.

Преобладает слабость мускулатуры конечностей и / или аксиальной мускулатуры.

• Класс IIIВ.

Преобладает поражение орофарингеальной и / или дыхательной мускулатуры.

• Класс IV.

Выраженная мышечная слабость

(Кроме глазных мышц)

Иногда проявляется слабостью глазных мышц различной выраженности.

• Класс IVA.

Преобладает слабость мускулатуры конечностей и / или аксиальной мускулатуры. Иногда проявляется слабостью глазных мышц различной выраженности.

• Класс IVВ.

Преобладает поражение орофарингеальной и / или дыхательной мускулатуры. Может проявляться не столь выраженным поражением мышц конечностей и / или аксиальной мускулатуры.

• Класс V.

Интубация, которой сопутствует / не сопутствует механическая вентиляцией, кроме рутинного послеоперационного ведения.

Если используется назогастральный зонда без интубации, больные переходят в класс IVB.

Продолжение следует

Список литературы находится в редакции

В. М. ШКОЛЬНИК, А. И. КАЛЬБУС,
А. Н. БАРАНЕНКО, А. В. ПОГОРЕЛОВ
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»