Неврология

Международная классификация головной боли

Варианты классификаций головных болей.

Основным и обязательным инструментом диагностики любых цефалгических синдромов в мире является Международная классификация головных болей второго  пересмотра (ICHD-2, МКГБ-2), которая содержит не только диагностические критерии всех известных цефалгических синдромов, но и основные принципы диагностики первичных и вторичных цефалгий. Основная цель этой международной рубрификации дать возможность врачам разных стран правильно диагностировать и одинаково трактовать различные формы ГБ. После перевода на русский язык в 2005 г. МКГБ-2 стала доступна и российским врачам.

Важнейшим принципом диагностики, содержащимся в классификации, является деление всех цефалгий на первичные (Часть I), когда не удается выявить органическую причину боли и вторичные (Часть II), обусловленные органическими поражениями головного мозга или других структур, расположенных в области головы и шеи, а также системными расстройствами и заболеваниями; выделяют также краниальные невралгии и лицевые боли (Часть III, Таблица 1).

Часть I: Первичные головные боли.

1. Мигрень

2. Головная боль напряжения

3. Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные

(автономные) цефалгии (ТВЦ)

4. Другие первичные головные боли (кашлевая, связанная с физическим напряжением, сексуальной нагрузкой, и др.)

Часть II: Вторичные головные боли.

5. Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи

6. Головные боли, связанные с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника

7. Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями

8. Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой

9. Головные боли, связанные с инфекциями

10. Головные боли, связанные с нарушением гомеостаза

11. Головные и лицевые боли, связанные с нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица

12. Головные боли, связанные с психическими заболеваниями

Часть III: Краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли и другие головные боли.

13. Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли

14. Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли.

Многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные на протяжении последних десятилетий в большинстве стран мира, подтвердили преобладание (90-95%) первичных цефалгических синдромов над вторичными. С вторичными формами врачам приходится сталкиваться достаточно редко (не более 10% всех случаев цефалгий).

Полная версия Международной классификации головных болей (2-ое издание, 2004) с кодами МКБ-10NA ВОЗ:

 http://paininfo.ru/off-line/_files/98/classification.pdf

Важным документом, регламентирующим диагностику и подходы к терапии частых цефалгических синдромов, являются опубликованные в 2007 г. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли для врачей общей практики, разработанные Европейской федерацией головной боли и Глобальной кампанией по уменьшению бремени головной боли в мире.

В этом руководстве выделены 4 типа цефалгий, которые наиболее часто встречаются в практике врача и определяют основную часть социально-экономического и других видов ущерба, связанных с головными болями в обществе. Три первые разновидности относятся к первичным, четвертая к вторичным цефалгиям. К этим наиболее распространенным типам головной боли относятся: 1. Мигрень; 2. Головная боль напряжения (ГБН); 3. Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные цефалгии; 4. Головная боль, связанная с избыточным применением лекарственных препаратов (абузусная головная боль).

Диагностический поиск у пациентов с ведущей жалобой на головную боль включает: клиническое интервью с детальным анализом жалоб, анамнеза, сопутствующих/коморбидных состояний с использованием диагностических критериев МКГБ-2 и диагностического дневника головной боли, объективный осмотр, а также, при наличии показаний, дополнительные исследования.

Чрезвычайно важным вопросом является правильное понимание роли дополнительных методов исследования в диагностике первичных и вторичных форм головной боли. В международных руководствах, посвященных диагностике цефалгий, постулируется, что дополнительные методы не являются обязательными в диагностике первичных форм цефалгий, поскольку не выявляют специфических отклонений, поэтому диагностика первичных форм головной боли является исключительно клинической, то есть основывается на данных жалоб, анамнеза и объективного осмотра пациента. При первичных цефалгиях большинство традиционных методов исследования (ЭЭГ,  РЭГ, рентгенография черепа, методы нейровизуализации – КТ и МРТ) оказываются неинформативными, т.е. не выявляют никакой патологии. Показано, что у пациентов без патологических отклонений в неврологическом статусе информативность КТ и МРТ составляет не более 2%. У ряда пациентов могут обнаруживаться неспецифические изменения, патогенетически не связанные с головной болью. К таким изменениям, например при ультразвуковой, транскраниальной допплерографии и дуплексном сканировании сосудов головного  мозга можно отнести: «признаки нарушения венозного оттока, снижение скорости кровотока в бассейнах некоторых артерий, вертеброгенное влияние на кровоток в позвоночных артериях» и др. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника могут обнаруживаются «дистрофические и деформационные изменения», на МРТ головного мозга – «признаки повышения внутричерепного давления» или «дисциркуляторной энцефалопатии». Следует еще раз подчеркнуть, что подобные неспецифические изменения не могут считаться признаками той или иной формы головной боли и служить основанием для диагноза.

В то же время, несомненную ценность дополнительные методы, включая нейровизуализацию и консультации  специалистов  (нейроофтальмолога,  вертеброневролога,  нейрохирурга,  психиатра) могут иметь при подозрении на вторичный (симптоматический) характер головной боли.

Таким образом, диагностические процедуры должны назначаться пациентам с цефалгиями только при наличии показаний, важнейшим из которых являются: обнаружение при осмотре фокальных неврологических знаков, симптомов системного заболевания (лихорадка, артралгии, миалгии), изменений в сфере сознания (оглушенность, спутанность или потеря памяти), а также других «сигналов опасности».

СИГНАЛЫ ОПАСНОСТИ ПРИ ГОЛОВНОЙ БОЛИ:

1. Внезапное появление сильной «громоподобной» ГБ (интенсивная ГБ с «взрывоподобным» или внезапным началом характерна для субарахноидального кровоизлияния).

2. Впервые возникшая ГБ у пациента старше 50 лет может быть проявлением височного артериита или внутричерепной опухоли; внутричерепную опухоль также следует заподозрить при возникновении ГБ у детей в препубертатном периоде.

3. ГБ, прогрессивно нарастающая на протяжении нескольких недель, месяцев может быть вызвана интракраниальным объемным образованием.

4. Усиление ГБ при перемене положения головы или при нагрузках, связанных с повышением внутричерепного давления (физическое напряжение, кашель) может быть проявлением внутричерепной опухоли.

5. Впервые возникшая ГБ у пациента с раковым процессом, ВИЧ-инфекцией или иммунодефицитным состоянием в анамнезе.

6. ГБ с атипичной аурой (продолжительностью > 1 часа или с симптомами слабости в конечностях) характерна для транзиторной ишемической атаки (ТИА) или инсульта.

7. Аура без ГБ у пациента без предшествующего анамнеза мигрени может быть симптомом ТИА или инсульта.

8. Аура, впервые возникшая на фоне приема гормональных контрацептивов может указывать на риск возникновения инсульта.

9. Объективные сигналы опасности: изменение в сфере сознания (оглушенность, спутанность или потеря памяти), психические нарушения, гипертермия (лихорадка в сочетании с ГБ, не связанная с другими причинами, может быть признаком менингита), присутствие фокальных неврологических знаков или симптомов системного заболевания (артралгии, миалгии, изменени в крови).

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ.

Лекарственная терапия при головной боли напряжения (ГБН) имеет ограниченные возможности, однако у многих пациентов может быть эффективной. Можно использовать как средства для купирования головной боли, так и для профилактики. Препараты для купирования приступов должны применяться с осторожностью, так как при большой частоте болевых эпизодов существует риск развития лекарственно индуцированной головной боли (ЛИГБ).

Симптоматическое лечение безрецептурными анальгетиками может применяться у пациентов с эпизодической ГБН при частоте болевых эпизодов ≤2 раз в неделю:

ацетилсалициловая кислота 600-1000 мг (только взрослым),

ибупрофен 400-800 мг,

менее эффективен парацетамол 1000 мг.

При эпизодической ГБН с частотой >2 дней в неделю более предпочтительным по сравнению с купированием приступов является профилактическое лечение (амитриптилин или нортриптилин 10-100 мг на ночь).

Указанные выше обезболивающие препараты обладают сомнительной эффективностью при хронической ГБН и повышают риск развития ЛИГБ.

Принципы лечения приступов ГБН:

1. Необходимо избегать опиат-содержащих препаратов, в частности:

кодеина и дигидрокодеина,

декстропропоксифена,

комбинированных анальгетиков, содержащих эти субстанции.

2. Барбитуратам нет места в лечении ГБН.

3. С увеличением частоты болевых эпизодов, повышается риск развития ЛИГБ.

Головная боль, связанная с избыточным применением лекарственных препаратов (лекарственно-индуцированная или абузусная головная боль (ЛИГБ, АГБ), осложнение изначально имеющейся первичной головной боли, вызванное чрезмерным употреблением средств для ее купирования. Лечение ЛИГБ следует начинать сразу после ее выявления. Прогноз заболевания зависит от длительности злоупотребления препаратами.

Ведение пациентов:

1. Предотвращение ЛИГБ путем обучения пациентов (разъяснения причины головной боли) является более эффективным, чем лечение уже развившейся лекарственно-индуцированной головной боли.

2. Единственным эффективным методом борьбы с уже имеющейся ЛИГБ является отмена (предпочтительно резкая, одномоментная) «виновного» препарата – препарата злоупотребления.

Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике:

http://headache-society.ru/images/global%20campaign%20principles_rus_site.pdf

Комментировать

Нажмите для комментария

Мы на Facebook