Эффективность использования фитопрепаратов Дисменорм и Циклодинон в комплексной схеме лечения метаболического синдрома у женщин репродуктивного возраста с ожирением с целью коррекции выявленных нарушений. Данные проведенного обследования.
П.Н. Веропотвелян, Республиканский центр медицинской генетики и пренатальной диагностики, г. Кривой Рог, В.С. Лебеденко, Городской клинический родильный дом № 5, г. Одесса, Н.П. Веропотвелян, Н.С. Ельчанинова, А.А. Бондаренко Городской клинический родильный дом № 1, г. Кривой Рог
Резюме. Изучалась эффективность использования фитопрепаратов Дисменорм и Циклодинон в комплексной схеме лечения метаболического синдрома у женщин репродуктивного возраста с ожирением с целью коррекции выявленных нарушений. Обследовано 77 пациенток репродуктивного возраста (от 19 до 35 лет), которые были разделены на 3 группы: первая (основная) группа состояла из 27 женщин, получавших фитопрепараты Дисменорм и Циклодинон и комплексную терапию, которая включала препарат, повышающий чувствительность к инсулину — Сиофор, а также низкокалорийную диету и дозированные физические упражнения (аэробика, ходьба). Во второй группе 25 женщинам назначалась только комплексная терапия. Контрольную группу составили 25 физически здоровых пациенток с нормальной детородной и менструальной функциями и нормальной массой тела, которые практически полностью были сопоставимы по возрасту и социально-экономическому положению. Всем женщинам проводилось расширенное обследование: клиническое, ультразвуковое, рентгенологическое (кроме контрольной группы), гормональное, биохимическое, цитогенетическое и антропометрическое. Терапевтическая эффективность при использоваии фитопрепаратов Дисменорм и Циклодинон в первой группе подтверждена не только клиникой (восстановление ритма менструаций) и данными эхографического мониторинга (ультразвуковые признаки овуляции, наличие полноценных желтых тел), но и нормализацией уровней ЛД/ФСГ, эстрадиола, прогестерона, пролактина, глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС) до референтных величин.
Введение
Метаболический синдром (МС) характеризуется ожирением, толерантностью к инсулину, повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, нарушением менструальной функции и другими проявлениями [7]. Наиболее постоянным симптомом МС является ожирение. Ожирение остается одной из важнейших медицинских, социальных проблем и представляет угрозу для здоровья населения. В экономически развитых странах 25% населения имеют массу тела, превышающую норму более чем на 15%. Согласно данных ВОЗ, 1,7 млрд. человек в мире имеет избыточный вес, ак 2025 году 40% мужчин и 50% женщин будут страдать от ожирения. Факторы развития ожирения имеют широкий диапазон и могут влиять на состояние здоровья пациента как комплексно, так и обособленно. Наиболее распространенными из них являются генетическая предрасположенность, особенности поведения (переедание, гиподинамия), нарушения эндокринной системы, окружающая среда.
В научной литературе широко обсуждается влияние ожирения на фертильность, поскольку нарушение обменных процессов приводит к возникновению различных форм нарушений менструальной функции с момента становления первой менструации, так и в активном репродуктивном возрасте.
Клиническими составляющими МС являются ожирение абдоминального типа, инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия, дислипидемия, а также гиперурикемия и активация свертывающей системы крови.
Многие проблемы ожирения и метаболического синдрома активно обсуждаются. В частности, не решен вопрос о роли генетической обусловленности инсулинорезистентности как одного из основных патогенетических признаков метаболического синдрома. Согласно отчета
Американской ассоциации заболеваний сердца (2004), патогенез МС, в первую очередь, связан с ожирением и патологическим распределением жировой ткани, а не с инсулинорезистентностью. Однако установлено, что чувствительность к инсулину снижается при увеличении количества жира в организме, так как при нормальной массе инсулинорезистентность не проявляется. Следовательно, основной причиной распространения МС следует считать эпидемию ожирения [6–9].
У женщин репродуктивного возраста с ожирением менструальный цикл, как правило, нарушен. Как известно, ключевую роль в регуляции репродуктивной функции играют гонадотропные рилизинггормоны, а гипоталамус, по-видимому, реагирует на изменение уровня эстрогенов. Связь между количеством жировой ткани и содержанием эстрогенов была выявлена в ряде исследований, благодаря которым было обнаружено, что в жировой ткани происходит ароматизация андрогенов и образуется третья часть циркулирующих эстрогенов. Избыток жировой ткани приводит к накоплению в ней стероидов, поэтому количество и активность циркулирующих в крови эстрогенов снижается.
Известный ученый профессор В.Н. Серов, исследующий данную проблему, в своих работах показал, что механизмы формирования МС проявляются под воздействием различных факторов (роды, аборты, нейроинфекции, стрессы, операции, травмы и др.), нарушается нейроэндокринная регуляция функции гипоталамуса. Поэтому отмечается множество диэнцефальных симптомов (нарушение сна, аппетита, жажда, головокружение, головные боли, гипертензия и др.), указывающих на центральный (гипоталамический) генез данной патологии.
В патогенез МС включается несколько систем: гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая, гипоталамо-гипофизарная, аутокринная и эндокринная системы висцеральной жировой ткани [6–9, 13]. Следствием нарушения нейроэндокринного контроля функции гипоталамуса является повышение секреции и синтезирование адренокортикотропного гормона, пролактина; также нарушается цирхоральный ритм выделения гонадолиберина и, соответственно, гонадотропинов в гипофизе. Экстрагонадно синтезирующийся из андрогенов эстрон повышает чувствительность гипофиза к гонадолиберину, что приводит к формированию вторичных поликистозных яичников [6, 8, 13].
Врачей практического здравоохранения особенно интересует характер нарушений менструальной функции (дисфункциональные маточные кровотечения, опсоменорея, аменорея) и ассоциируемая патология: (гиперплазия эндометрия, аденоматоз, поликистозные яичники). Ожирение, наряду с нарушением менструальной функции, приводит к бесплодию, хотя данные о проведении исследований репродуктивной функции при ожирении достаточно разноречивы [8]. Так, при ожирении более длительный репродуктивный период связывают с более ранним наступлением менархе и действием мутации определенного гена на ряд физиологических систем, а также индекс массы тела и репродуктивный статус. Наиболее неблагоприятным для репродуктивной функции является поздний приход первой менструации, длительный период становления ритма менструации [11].
Как известно, возникновение галактореи и бесплодия может быть обусловлено повышенной секрецией пролактина гипофизом. В связи с этим гиперпролактинемия (-ГП) является наиболее частой патологией гипоталамо-гипофизарной системы и причиной дисфункции яичников и бесплодия [2, 4, 9, 12].
ГП наблюдается у 15–30% женщин с вторичной аменореей и почти у 70% пациенток с бесплодием [1, 4, 9]. Согласно данным научной литературы, у 12–45% женщин с бесплодием выявляют функциональную или так называемую идиопатическую ГП с повышенной секрецией пролактина неопухолевого генеза [1, 3, 14]. Особый интерес представляют именно пациентки с МС и функциональной ГП, так как у них чаще всего отмечается нарушение менструальной функции.
Ожирение с нарушением менструальной функции и ГП является наиболее частым вариантом центральных нарушений. У пациенток с таким диагнозом в период реализации репродуктивной функции повышена вероятность самопроизвольного прерывания беременности. В связи с этим, наряду с регуляцией менструальной функции, необходимо проводить профилактику и лечение метаболических нарушений [6, 7, 13, 16, 17].
Самым главным принципом лечения МС является редукционная диета, направленная на снижение массы тела. Расчет калорийности производится по определенным схемам, поэтому для восстановления нарушений менструального цикла женщине достаточно похудеть на 10–15%. Поэтому, с нашей точки зрения, лечение должно быть комплексным с обязательной коррекцией массы тела, направлено на нормализацию менструальной функции и восстановление фертильности, так как длительная стимуляция овуляции путем использования заместительной гормональной терапии у пациенток с МС и ожирением без снижения веса может привести к развитию синдрома преждевременного истощения яичников.
Следовательно, в первую очередь, терапия таких пациенток предусматривает снижение массы тела, а лечение нарушений менструального цикла вызывает ряд трудностей. Общеизвестно, что от правильного выбора лекарственного средства зависит успех лечения. В этом отношении представляет интерес препараты Дисменорм и Циклодинон (Германия) для восстановления гормонального равновесия.
В состав растительного препарата Дисменорм входят такие компоненты: матричная настойка (Aqnus, castus; Pulsatilla; Rosmarinus officinalis; Apis mellifica) и вспомогательные вещества (лактозы моногидрат, магния стеарат, крахмал пшеничный). Препарат содержит рациональную комбинацию четырех натуральных ингредиентов, которые хорошо дополняют друг друга при нарушениях менструального цикла. Дисменорм регулирует ритм, силу и продолжительность менструальных кровотечений, а также ослабляет симптомы, связанные с предменструальным синдромом.
Основным активным компонентом Циклодинона является прутняк. Допаминергические эффекты препарата вызывают снижение продукции пролактина, то есть устраняют гиперпролактинемию. Повышенная концентрация пролактина вызывает нарушение секреции гонадотропинов, в результате чего могут возникать нарушения при созревании фолликулов, овуляции в стадии желтого тела, что приводит к дисбалансу уровней эстрадиолом и прогестероном. Такой дисбаланс половых гормонов вызывает менструальные нарушения, а также мастодинию. В отличие от эстрогенов и других гормонов, пролактин оказывает прямое стимулирующее воздействие на пролиферативные процессы в молочных железах, усиливая образование соединительной ткани и вызывая дилятацию молочных протоков. Снижение содержания пролактина приводит к нивелированию патологических процессов в молочных железах и купирует болевой синдром, устраняя недостаточность желтого тела. Ритмичная выработка и нормализация показателей соотношения гонадотропных гормонов приводит к нормализации второй фазы менструального цикла за счет того, что устраняется эстрогенопрогестероновый дисбаланс путем влияния на гипоталамо-гипофизарную регуляцию.
Цель исследования — изучить эффективность использования фитопрепаратов Дисменорм и Циклодинон в комплексной терапии МС у женщин репродуктивного возраста с ожирением с целью коррекции выявленных нарушений.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находилось 77 пациенток в возрасте 19–35 лет, которые прошли комплексное обследование традиционными методами: клиническое, ультразвуковое, рентгенологическое (кроме контрольной группы), биохимическое, гормональное, цитогенетическое и антропометрическое.
Для оценки состояния эндокринной системы определялись концентрации гонадотропных гормонов ЛГ, ФСГ, пролактина и стероидных гормонов (эстрадиол, прогестерон). С целью выявления нарушений углеводного обмена использовался пероральный 2-часовой глюкозотолерантный тест (ГТТ) с определением уровня глюкозы в венозной крови и диагностикой нарушенной толерантности (НТГ). Также натощак на фоне ГТТ определяли уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ).
Все гормональные исследования проводили на автоанализаторе «Ummulite 1000» (США). Исследование 17-ОКС и 17-КС ДГЭА проводили на спектрофотометре 1251 (Беларусь). Определение концентрации 17-гидрооксипрогестерон проводили методом ИФА на приборе «Униплат 2000» (Россия).
Биохимические исследования включали определение липидного спектра крови: общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности (ХСЛПВП) и низкой плотности (ХСЛПНП), триглицеридов (ТГ), которые осуществляли с помощью автоматического биохимического анализатора «Vitalab Flexare» (Нидерланды).
Характер ожирения устанавливали на основании тщательного собранного анамнеза и данных лабораторных исследований.
Всем женщинам обязательно проводилась комбинированная высокоразрешающая трансабдоминальная и трансвагинальная эхография органов малого таза (конвексные датчики с частотой 2–5 МГц и 5–9 МГц) с помощью УЗ_систем экспертного класса «HDI-3000», «ATL/Philips» (США), «Voluson 730 Pro», «GE/Kretztechniк» (США/Австрия); выборочно проводилась сономаммография (датчик с частотой 5 и 12 МГц).
С целью выяснения вероятной роли наследственных факторов в возникновении ожирения применяли клинико-генеалогический метод исследования. Наличие ожирения у 2-х и более родственников I–II степени родства рассматривалось как внутрисемейное накопление. Семейная частота ожирения определялась по всем трем степеням родства. С помощью прямого генетико-корреляционного анализа по методу Falconer (1965) в модификации Smіth (1970) определялись коэффициенты корреляции по исследуемому признаку, исходя из чего были рассчитаны показатели наследуемости.
Комплексное лечение включало фитопрепарат Дисменорм (по 1 таблетке 3 раза в день сублингвально, а также 1 раз за полчаса до еды, медленно рассасывая) и Циклодинон (по 1 таблетке 1 раз в день без перерыва в период менструации). Также в комплексная терапия предусматривала низкокалорийное питание, дозированные физические упражнения (аэробика, ходьба), препараты, повышающие чувствительность к инсулину (Сиофор — по 500 мг/сут. в 2 приема).
Общий курс комплексной терапии составлят 120 дней. Следует отметить, что Сиофор относится к группе производных бигуанидов. Метморфен оказывает влияние на углеводный обмен, активизируя утилизацию глюкозы в мышечной и жировой тканях и последующее ее окисление. Кроме того, Метморфен способствует угнетению глюконеогенеза в печени и тормозит всасывание глюкозы в кишечнике.
Все женщины, участвующие в исследование, были разделены на 3 труппы. Первая (основная) группа состояла из 27 больных, которые, кроме традиционной терапии, получали фитопрепараты Дисменорм и Циклодинон. Во вторую группу были включены 25 женщин, проходивших общепринятый курс терапии. В контрольную группу были зачислены 25 фенотипически здоровых женщин с нормальной детородной, менструальной функцией и массой тела без галактореи, которые практически полностью были сопоставимы по возрасту и социальноэкономическому положению. Через каждые 30 дней проводилась оценка морфогрифических параметров. Определялись индекс массы тела (ИМТ), окружность талии и бедер и их соотношение, характер менструального цикла, а также концентрация пролактина в сыворотке крови.
Критерии включения в исследование:
- отмена в течение 4_х месяцев и более, предшествующих проводимому обследованию, гормонотерапии и других медикаментов, влияющих на уровни половых стероидов и пролактина;
- отсутствие сопутствующей эндокринной патологии (нарушение функции щитовидной железы);
- исключение рака молочной железы, эндометрия или других гормонозависимых опухолей;
- исключение беременности;
- наличие маточных кровотечений невыясненного генеза;
- непереносимость препаратов.
Результаты исследований и их обсуждение
Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи было отмечено в обеих группах наблюдения: в первой — у 17 (62,9%) из 27 больных, во второй — у 14 (56,0%) из 25. Развитие вторичной олигоменореи (типичного проявления ГП), как правило, относят к дебюту неопухолевого генеза. Полученные данные согласуются с другими исследованиями, у которых частота ее достигала 58,1% [2, 9, 12].
Согласно тестам функциональной диагностики и УЗИ, овуляторные циклы наблюдались у 23,7% обследованных первой группы и 29,3% — второй, у остальных больных была диагностирована недостаточность лютеиновой фазы и ановуляция. Согласно данных анамнеза, установлено, что у всех пациенток было нарушение менструального цикла и галакторея на фоне прогрессирующей прибавки массы тела после воздействия различных стрессовых факторов.
Вследствие нарушения нейроэндокринной регуляции гипоталамуса у 52 пациенток первой и второй групп наблюдения отмечалось множество диэнцефальных симптомов: головная боль по типу мигрени — у 9; головокружение, слабость и жажда — у 7, предменструальные боли и нагрубание молочных желез — у 23, психоэмоциональные нарушения — у 7, вегетативно-сосудистые расстройства — у 6. Основной жалобой было нарушение генеративной функции: первичное бесплодие отмечено у 17 женщин, вторичное — у 27, невынашивание беременности — у 8.
При изучении преморбидного фона у всех пациенток с МС превышения количества перенесенных заболеваний относительно данных в популяции отмечено не было. У пациенток первой группы избыточная масса тела при ИМТ 27 кг/м2 была зафиксирована у 16 (59%) пациенток; у 11 (41%) ИМТ колебался в пределах от 28 до 47,5 кг/м2; ожирение І степени выявлено у 13 (48%) больных, ІІ степени — у 9 (33%), ІІІ степени — у 5 (18,5%).
Во второй группе избыточная масса тела при ИМТ 26 кг/м2 отмечалась у 18 (73%) пациенток; у 7 (28%) ИМТ колебался от 29 до 46,5 кг/м2, ожирение І степени выявлено у 12 (48%) больных; ІІ степени — у 9 (36%), ІІІ степени — у 4 (16%).
У большинства больных первой и второй групп (77,7%) величина индекса, отражающего соотношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) превышала значение 0,9, что свидетельствует о наличии абдоминального типа ожирения.
Изучение причин нарушения менструального цикла у женщин с первичным бесплодием в обеих группах явились различные стрессовые ситуации, начало половой жизни, не связанное с любовью и прием оральных контрацептивов, а при вторичном бесплодии — роды, выкидыши и артифициальные аборты.
В процессе изучения основных гормональных параметров, характеризующих стероидную функцию яичников и пролактин-секретирующую функцию аденогинофиза, были получены данные, позволившие определить повышение базального уровня пролактина от 677 до 977 м МЕг/лу 31(60%) из 52 больных обеих групп наблюдения. У остальных пациенток — 21 (40%) — данный исходный параметр достигал 1117–1377 м МЕg/л. Исследование проводилось на 2–4_й день цикла и повторно — на 14–16 день менструального цикла. Согласно полученным данным, достоверных различий исходного уровня пролактина в І и ІІ фазах менструального цикла у обследованных выявлено не было (р>0,05).
При среднем уровне пролактина (677–897 мМЕг/л) у 57,9% обследованных женщин ГП была устойчивой, у 42,1% — транзиторной (р>0,05). У этих больных после сна (по сравнению с бодрствованием) отмечалось повышение содержания гормона в 1,4 раза по сравнению с исходным уровнем и не отличалось от показателей в контрольной группы. Таким образом, результаты исследования пролактина свидетельствуют об отсутствии органических изменений и новообразований в гипофизе.
При рентгенологическом исследовании молочных желез более чем у 50% пациенток групп наблюдения была выявлена дисгормональная гиперплазия молочных желез (диффузно-фиброзная мастопатия с преобладанием железистого компонента).
Для исключения опухолевого генеза ГП проводилась магнитно-резонансно-томографическое обследование, благодаря которому у 1 больной с функциональной ГП был обнаружен так называемый синдром турецкого пустого седла, у остальных женщин патологии не выявлено.
При изучении глазного дна и полей зрения у 49 пациенток групп наблюдения и у 25 женщин контрольной группы патологии не было обнаружено (за исключением 3 женщин с функциональной ГП, у которых отмечалась слабая близорукость обоих глаз).
При анализе данных родословной пациенток первой и второй групп у родственников пробанда І–ІІІ степени родства в 3–4-м поколениях (мать, отец, сестры, братья, бабушка, дедушки, тети, дяди, племянницы, племянники) в 27 случаях установлено ожирение, причем в 21 (79%) из них — по материнской линии. При исследовании родословной женщин контрольной группы у родственников пробанда І–ІІІ степени родства ожирение обнаружено только в 1 случае.
В результате генетико-корреляционного анализа во всех группах были получены показатели фенотипических корреляций (r) и наследуемости (h). В первой группе они составляли: r — 0,28, h — 0,59; во второй группе — 0,41 и 0,82 соответственно, в контрольной — 0,07 и 0,14 (р<0,01), что свидетельствует о наследственной отягощенности у женщин второй группы. При этом в первой группе значение генетической компоненты было умеренным, а в контроле — очень низким.
При анализе исходных средних показателей углеводного обмена у пациенток первой и второй групп с ожирением было выявлено достоверное повышение уровня глюкозы в сыворотке крови натощак и через 2 после нагрузки глюкозой, а также концентрации инсулина натощак и через 2 часа по сравнению с такими в контроле (р < 0,001). Нужно отметить, что ни у одной женщины не было обнаружено увеличения гликемии натощак выше нормы, при этом отклонения от нормативных показателей в ходе проведения ГТТ в виде НТГ наблюдались у 21 (40%) больных.
При анализе исходных показателей липидного обмена у пациенток первой и второй групп наблюдения отмечалось достоверное повышение уровней ОХС, ТГ и ХСЛПНП (р<0,001) по сравнению с такими в контрольной группе.
Дислипопротеидемия (ДЛП) наблюдалась в подавляющем большинстве случаев: у 21 (77,8%) пациенток первой группы и у 19 (76%) — второй. Анализ индивидуальных параметров жирового обмена показал, что у 19 (70%) больных первой и у 17 (68%) второй групп наблюдалась гиперхолестеринемия (ХС>5,2 ммоль/л), у 9 (33,3%) и 7 (28%) соответственно — гипертриглицеридемия (ТГ>2,2 ммоль/л), у 18 (66,6%) и 16 (64%) — гипо-альфалипопротеидемия (ХСЛПВП<1,4 ммоль/л), у 16 (59%) и 14 (56%) — повышение ХСЛПНП. Кроме того, в обеих группах наблюдения отмечалось повышение концентрации ЛГ (12,77±2,27 мМЕл) по сравнению с такой в контрольной группе (4,05±2,27 мМЕ/л) при одинаковых сходных уровнях ФСГ.
Индекс ЛГ/ФСГ в первой и второй группах достоверно превысил контрольные показатели (р<0,05), ау 9 (33,3%) женщин первой и у 7 (28%) второй групп оказался выше почти в 2,7 раза., что лишних раз свидетельствует о наличии синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) у этих женщин. Также в ходе исследования было выявлено более низкое содержание глобулина (в первой группе — 32,7±12,07 нмоль/л, во второй — 33,5±12,07 нмоль/л) по сравнению с таким в контроле (65,0±5,5 нмоль/л; р<0,001).
Уровень эстрадиола у обследованных пациенток был резко снижен при I и ІІІ степени ожирения, а также при ановуляции. При этом содержание прогестерона было снижено при всех степенях ожирения. Анализ гормональных показателей обеих групп с ИР по сравнению с пациентками, имеющими нормальную чувствительность к инсулину, обнаружил достоверно более высокое содержание ЛГ и более низкое — эстрадиола, ГСПС. Эти данные результаты согласуются с работами других авторов [13].
В случаях гормональной недостаточности яичников с гиперандрогенией у 3 (11,7%) пациенток первой и у 3 (11,5%) второй групп отмечался гирсутный синдром.
Также в ходе научной работы было обнаружено повышение содержания 17_КС в плазме крови в обеих группах наблюдения.
После дексаметазоновой пробы было выявлено снижение 17_ОКС, а показатели 17_КС и ДЭА оставалась в пределах референтных величин. При проведении ультразвукового исследования у женщин с ановуляторным циклом первой и второй групп отмечено увеличение размеров яичников в 1,5–3 раза по сравнению с нормативными размерами с наличием множественных фолликулов (более 20), размерами 3–10 мм. Также у 7 женщин первой группы и у 5 — второй яичники были уменьшенных или обычных размеров с единичными мелкими фолликулами. Эти данные результаты согласуются с работами других авторов [5, 8, 9].
Практически у всех женщин с ановуляторным циклом в обеих группах наблюдения в динамике циклической трансформации эндометрия по своей толщине и структуре он соответствовал І фазе цикла, только у 3 женщин первой группы и у 2 второй отмечалась эхокартина, характерная для гиперплазии эндометрия.
В результате цитогенетического исследования с определение количества и структуры хромосом были обнаружены хромосомные аберрации у 2 женщин первой группы (45,Х/46,ХХ) иу 2 второй (46,Х, i [Xq] и 46,Х, del [X], p ter → q26). У всех остальных пациенток не было выявлено отклонений относительно нормального женского кариотипа, включая варианты полиморфизма.
Анализ семейного анамнеза еще раз показал, что у большинства больных с МС прослеживается наследственная отягощенность, при этом в обеих группах характерно более выраженное семейное накопление для женщин.
Весьма вероятно, что существенная часть такого накопления обусловлена общесемейными средовыми факторами, кроме того, могут оказывать влияние сложные генотипсредовые взаимодействия.
У женщин, перенесших гипоталамический синдром в пубертатном периоде и сохраняющих повышенную массу тела в последующие годы, увеличивается риск формирования поликистозных яичников, для которых характерна постоянная ановуляция с начала менструаций. Следовательно, ановуляторная дисфункция яичников приводит к нарушению процесса фолликулогенеза. Это возможно при стойком нарушении концентрации величин ЛГ и ФСГ, когда развивается гиперплазия стромы и кистозная атрезия фолликулов. Эти данные согласуются с исследованиями других авторов [5, 8–10, 12].
До начала исследования у пациенток определялись различные показатели. Так у женщин средний вес составлял 96,55±7,2 кг, ИМТ — 35,77±2,1 кг/м2, окружность талии (ОТ) — 97,87± 5,1 см, окружность бедер (ОБ) — 116,27±5,1 см, индекс ОТ/ОБ — 0,85±0,05; во второй эти величины достигали значений: вес — 96,77±7,2 кг, ИМТ — 34,92±2,1 кг/м, ОТ — 95,68±5,1 см, ОБ — 115,24±5,1, индекс ОТ/ОБ — 0,84±0,05.
После завершения курса терапии (через 120 дней) в первой группе средний показатель массы тела снизился до 85,77±5,5 кг, ИМТ — до 31,44±2,1 кг/м2, а во второй — 86,55±5,5 кг и 31,87±2,1 кг/м2 соответственно (р < 0,001).
После проведенного лечения у 4 (14,8%) женщин первой группы и у 3 (12%) — второй масса тела не превышала нормативных значений, количество пациенток с ожирением І степени составляло 13 (48%) и 11 (44%) соответственно, в то время женщин с ожирением ІІ и ІІІ степеней соответственно уменьшилось — 3 (11,1%) и 2 (8%) соответственно. Снижение массы тела сопровождалось уменьшением ОТ (в среднем — на 7,9 см, т. е. 7,5% от исходного показателя) и ОБ (на 7,7 см, 6,5% от исходного) в первой группе и на 7,5 (7,3%) и 7,3 (6,4%) см соответственно
— во второй (р<0,001). Таким образом, средний индекс ОТ/ОБ в первой группе достиг значения 0,85±0,04, а во второй — 0,83±0,04, при этом абдоминальный типа ожирения сохранился у 21 (77,8%) и 18 (72%) пациенток соответственно.
Вместе с улучшением морфографических показателей у больных отмечались положительные изменения в исходных показателях липидного обмена. После проведенной терапии в обеих группах наблюдалось достоверное снижение содержания ОХС, ХСЛПНП в сыворотке крови.
Гиперхолестеринемия была выявлена у 7 (25,9%) пациенток первой группы и у 5 (20%) — во второй, гипертриглицеридемию — у 5 (18,5%) и 3 (12%) соответственно, уровень ХСЛПВП остался ниже нормативных показателей у 9 (33,3%) и 7 (28%), уровень ХСЛПНП был выше нормативных значений у 7 (25,9%) и 5 (20%) обследованных.
Следовательно, после проведенной комплексной терапии изменения нормативных показателей липидного обмена произошли с почти одинаковой достоверностью в обеих группах наблюдения. Так, уменьшение концентрации ОХС в сыворотке крови в первой группе составляло 14%, во второй — 13%, уровня ХСЛПНП — 24 и 23% соответственно, что свидетельствует о тенденции к уменьшению уровня ТГ, холестеринового коэффициента атерогенности и повышению содержания ХСЛПВП.
В ходе исследования также отмечались положительные изменения в показателях углеводного обмена. После проведенной терапии уровень гликемии, определяемой натощак, снизился в обеих группах наблюдения, а НТГ не было диагностировано ни в одном случае. У 52 пациенток содержание инсулина натощак также снизилось, а особенно значительно уменьшился инсулиновый ответ на нагрузку глюкозой. В результате, соотношение глюкоза/инсулин, характеризующее ИР, при значении
Итак, на первый взгляд, после проведения комплексной терапии с использованием фитопрепаратов и без такого достоверных изменений показателей в группах сравнения не наблюдалось, при этом с одинаковой достоверностью отмечалось улучшение исходных показателей (морфограмм, углеводного и липидного метаболизма), а при анализе гормонального профиля были зарегистрированы положительная динамика относительно параметров, характеризующих эндокринный фон пациенток.
Снижение концентрации ЛГ в первой группе (4,07± 2,27 мМЕ/л) по сравнению с таким во второй (10,9± 2,27 мМЕ,л) и контрольной (4,05±2,27 мМЕ,л) достоверно выравнивало индекс ЛГ/ФСГ. Так, во второй группе минимальное снижение концентрации ЛГ наблюдалось у 4 (16%) пациенток, а индекс ЛГ/ФСГ почти не изменился относительно исходного
Следовательно, во второй группе соотношение ЛГ/ФСГ оставалось повышенным у 21 (84%) женщин. При этом соотношение ЛГ/ФСГ у женщин первой группы не было повышенным. Выявленные изменения сопровождались повышением уровня ГСПС в первой группе (64,9±5,5 нмоль/л), что достоверно было близким к показателям контрольной группы (65,0±5,5 нмоль/л), в то же время, как во второй группе содержание ГСПС оставалось примерно на прежнем уровне (32,9 ± 12,07 нмоль/л).
После проведенной терапии уровни половых гормонов нормализовались у всех пациенток первой группы (эстрадиол — 177±27 нг/мл, прогестерон — 2,77–22,88 нг/мл), а во второй — только у 3 (12%). Концентрация 17-ОП не имела достоверных различий с исходными показателями.
У пациенток первой группы как в раннюю фолликулярную, так и в лютеиновую фазу цикла средние показатели уровня пролактина снизились до нормальных значений, составив 271–677 и 477–617 мМЕг/л соответственно, в то же время, у 5 (20%) пациенток второй группы концентрация пролактина в фолликулярную и лютеиновую фазу менструального цикла не достигли нормы, а оставались повышенными — 777 и 887 мМЕг/л соответственно. У пациенток второй группы только у 3 (12%) содержание пролактина достигло нормальных значений как в первой фазе (487 мМЕг/л), так и во второй (до 577 мМЕг/л).
Вместе с улучшением гормонального фона отмечались положительные изменения в характере менструального цикла: в первой группе — у 23 (87%) пациенток, во второй — у 7 (29,7%).
Терапевтическая эффективность применения комплексной терапии с фитопрепаратами Дисменормом и Циклодиноном в первой группе подтверждена не только клиникой (восстановление ритма менструации) и данными эхографического мониторинга (ультразвуковые признаки овуляции, наличие полноценных желтых тел), но и нормализацией показателей индекса ЛГ/ФСГ, уровней эстрадиола, прогестерона, пролактина, ГСПС до референтных величин.
Анализ проведенных исследований еще раз свидетельствует о том, что женщинам с ожирением свойственны различные метаболические нарушения, проявляющиеся изменениями показателей углеводного, липидного спектра крови и гормонального фона.
Еще в 1988 г. G. Heaven, обобщив данные многочисленных исследований, ввел понятие «синдрома Х», под которым подразумевал метаболические и клинические нарушения, связанные с ИР и компенсаторной ГИ.
Вначале ожирение не было включено в число обязательных признаков метаболического синдрома, однако позже была выявлена взаимосвязь абдоминального ожирения, ГИ и ИР.
У 40 (77%) из 52 пациенток обеих групп был выявлен абдоминальный (висцеральный) тип распределения жировой ткани. Следует отметить, что висцеральная жировая ткань обладает высокой гормонально-метаболической активностью, в связи с чем при абдоминальном ожирении чаще возникают нарушения основных обменных процессов, приводящие к возникновению эндокринных расстройств [13, 15].
Применение фитопрепаратов Дисменорма и Циклодинона в комплексе с препаратом, повышающим чувствительность к инсулину Сиофором, низкокалорийной диетой и дозированными физическими упражнениями является основным пусковым механизмом для нормализации менструальной функции, устранения эстрогено-прогестеронового дисбаланса, снижения повышенной секреции пролактина путем влияния на гипоталамо-гипофизарнояичниковую систему.
Прекрасным примером эффективности комплексной терапии с включением фитопрепаратов являются 8 (29,6%) пациенток основной группы, которые ранее были бесплодными, а после проведенной терапии у них наступила беременность, во второй группе 2 (8%) женщины также забеременели, родили самостоятельно и своевременно.
Таким образом, нормализация гормонального фона, связанная со снижением уровня пролактина, свидетельствует о том, что назначение комплексной патогенетической терапии с включением фитопрепаратов Дисменорм и Циклодинон является обоснованным методом для лечения МС у женщин с нарушенной менструальной функцией и гиперпролактинемией.
Литература
1. Бесплодие при так называемой функциональной гиперпролактинемии / Овсянникова Т.В., Корнеева И.Е., Сперанская Н.В. и др. // Акушерство и гинекология. — 1997. — № 3. — С. 17–20.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Персистирующая галакторея-аменорея. — М., 1985.
3. Дубоссарская З.М. Теория и практика гинекологической эндокринологии. — Днепропетровск, 2005. — С. 121–153.
4. Ендокринна неплідність, сучасні методи діагностики та лікування / Іванюта Л.І., Ракша І.І., Даниленко О.Г. и др. — С. 148–151.
5. Кан Н.И., Каримова Д.Ф. Особенности функционального состояния гипофизарнояичниковой системы у женщин с различными формами ожирения //Акушерство и гинекология. — 2001. — № 5. — С. 35–38.
6. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. — М., 2005.
7. Серов В.Н. Метаболический синдром: гинекологические проблемы // Акушерство и гинекология (приложение). — 2006. — С. 9–10.
8. Серов В.Н., Кан Н.И. Клинико_патологические варианты гормональной недостаточности яичников у женщин с метаболическим синдромом // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 5. — С. 29–33.
9. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — М., 2005.
10.Сольський С.Я. Вплив якості обстеження хворих з синдромом полікістозних яєчників на результати лікування безпліддя: Зб. наук. праць Асоціації акушерів_гінекологів. — К.: Інтермед, 2003. — С. 279–281.
11. Соціально_гігієнічні аспекти та клінічні фактори у первородящих жінок з ожирінням / Веропотвелян П.М., Стрелкова С.О., Веропотвелян М.П. и др. // ПАГ. — 1995. — № 3. — С. 38–41.
12. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Эндокринная гинекология (клинические очерки). — Ч. І. — К., 2003.
13. Тиканова В.В., Кузнецова И.В. Взаимосвязь и коррекция обменно-эндокринных расстройств у женщин с нарушениями менструального цикла на фоне ожирения // Акушерство и гинекология. — 2006. — Т. 6, № 3. — С. 12–17.
14. Dalkin A.C., Marshal J.C. // Endocr. Metab. N. Amer. — 1989. — V. 18, № 2. — P. 259–276.
15.Speroff, Glass R.H., Kase N.C. — Baltemore: Williams & Wilkins, 1994. — Р. 583–667.
16.Varali H., Vildiz B.O., Demiral et al. // Human Reproduction. — 2002. — V. 17, № 2. — Р. 289–294.
17.Wong J.X., Davies M.J., Norman R.J. // Obes. Res. — 2002. — V. 10. — Р. 551–554.
Комментировать