МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ.

Метаболический синдром: распространенность, факторы риска, медико-социальная значимость, ключевые механизмы развития и прогрессирования. Клинические проявления, симптоматика и диагноз. Лечение.

Соколова Любовь Константиновна

кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения клинической диабетологии Института эндокринологии и обмена веществ имени В.П. Комиссаренко АМН Украины

Транспорт сделал жизнь мобильной,современные информационные технологии упростили общение и обеспечили широчайший доступ к новейшим научно—техническим образовательным разработкам в различных отраслях человеческих знаний. Реалиями сегодняшнего дня стали доминирование и высокая интенсивность умственного труда, увеличение стрессовых ситуаций, низкая двигательная активность на работе и в транспортных средствах (автомобили, самолеты).

Такой стиль жизни не мог не отразиться и на питании человека — появление и развитие (несмотря на предостережения врачей) технологии «fast food» и как следствие рост числа людей, страдающих ожирением. Медицинскими последствиями научно-технического прогресса стал повсеместный рост лиц, страдающих нарушениями обмена веществ, что и обусловило выделение особой группы «метаболических» заболеваний.

«Классическим» ее представителем является метаболический синдром, который объединяет в себе целый спектр заболеваний и состояний: артериальную гипертензию, ожирение, сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе, атерогенную дислипидемию.

Разнообразные сочетания метаболических нарушений и заболеваний при ожирении описывались под различными названиями — метаболический трисиндром (J. Camus, 1966), полиметаболический синдром (Р. Avogaro, G. Crepaldi, 1965), синдром «изобилия» (Н. Mehnert, 1968). Все авторы предполагали наличие взаимосвязей между описывае-мыми ими нарушениями и неизменно указывали на их роль в ускорении развития ИБС и других атеросклеротических заболеваний.

Впервые термин «метаболический синдром» был предложен М. Hanefeld в 1981 году. Спустя 7 лет G. Reaven комбинацию метаболических нарушений в сочетании с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца назвал термином «синдром X».

Распространенность и медико-социальная значимость

Метаболический синдром является типичным представителем «болезней цивилизации», а потому наиболее распространен в экономически развитых странах, где его частота может достигать 20%. Это заболевание чаще встречается у мужчин, у женщин его частота растет в менопаузальном периоде.

Клиническая значимость нарушений и заболеваний, объединенных рамками синдрома, заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых заболеваний, которые, по оценкам ВОЗ, занимают первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран.

Факторы риска

• Наследственная предрасположенность.

• Сочетание низкой двигательной активности (гиподинамии) и переедания с приемом рафинированных калорийных продуктов — как основа для развития андроидного типа ожирения у взрослых, рассматриваемого специалистами в качестве ведущего фактора риска развития артериальной гипертензии, атеросклероза и сахарного диабета 2 типа.

Ключевые механизмы развития и прогрессирования

• Нарушение липидного обмена, проявляющееся повышением в крови триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и снижением холестерина (ХЛ) ипопротеидов высокой плотности (ЛПВП) — атерогенная дислипидемия, предрасполагающая к более быстрому развитию и прогрессированию атеросклеротических изменений сосудов.

• Гипергликемия как за счет интенсификации синтеза глюкозы в печени (глюконеогенез), так и за счет снижения чувствительности клеток организма к инсулину (тканевая инсулинорезистентность).

• Компенсаторное повышение секреции инсулина поджелудочной железой (гиперинсулинемия).

• Индуцированное инсулинорезистентностью тканей и гиперинсулинемией повышение артериального давления за счет обусловленных инсулином:

— усиления обратного всасывания натрия в почках с его задержкой в организме (пассивно за натрием задерживается и вода, тем самым увеличивается объем циркулирующей крови, и для обеспечения адекватного кровотока включаются механизмы, повышающие артериальное давление);

— стимуляции симпатической нервной системы, которая обладает способностью суживать артериальные сосуды, повышая сопротивление току крови;

— роста и увеличения размеров (гипертрофия) мышечных клеток артериол и, соответственно, сужения их просвета с повышением сопротивления току крови;

— гипертрофии клеток сердечной мышцы — «гипертоническое сердце».

• Потеря альбуминов с мочой (микроальбуминурия) — наиболее чувствительный маркер раннего поражения почек при артериальной гипертензии и независимый фактор риска развития гипертрофии миокарда левого желудочка, инсульта, инфаркта.

Клинические проявления и диагноз

Клинические проявления метаболического синдрома определяются симптомами и синдромами, характерными для заболеваний и состояний, которые в него входят:

• абдоминально-висцеральное ожирение, особенностью которого является андроидный тип, при котором наблюдается неравномерное распределение жира с избыточным его отложением в верхней половине туловища и передней брюшной стенке;

• инсулинорезистентность и гиперинсулинемия;

• дислипидемия (липидная триада);

• артериальная гипертония (АГ);

• нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет (СД) 2 типа;

• ранний атеросклероз/ИБС;

• нарушения гемостаза;

• гиперурикемия и подагра;

• микроальбуминурия;

• гиперандрогения.

Особенностью артериальной гипертензии при метаболическом синдроме является умеренное повышение артериального давления с отсутствием адекватного снижения в ночные часы (так называемый «non-dipper» тип артериальной гипертензии). При этом суточный индекс колебаний артериального давления не превышает 10 %. Возможен и парадоксальный тип колебаний артериального давления, когда оно в ночное время выше, чем в дневное, а посему суточный индекс имеет отрицательное значение (так называемый «night-peakers»). «Non-dipper» тип артериальной гипертензии, в отличие от «dipper» типа, ассоциирован с более высоким риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

Ранняя диагностика метаболического синдрома — это в первую очередь профилактика, предупреждение или отсрочка манифестации сахарного диабета 2 типа и атеросклеротических сосудистых заболеваний. Важно разработать оптимальную схему ранней диагностики и выявления больных, относящихся к группе высокого риска развития метаболического синдрома.

Оценке степени риска развития сопутствующих абдоминально-висцеральному ожирению нарушений и осложнений помогает тщательно собранный семейный и социальный анамнез, позволяющий выявить пациентов с наследственной предрасположенностью и особенностями образа жизни. Таким образом, в схеме обследования больных необходимо учитывать наследственную предрасположенность к ожирению, СД, ИБС, АГ, социальный анамнез (особенности образа жизни, пищевые привычки), проводить антропометрические измерения (рост, вес, индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ), ОТ/ОБ), мониторинг артериального давления, ЭКГ-исследование, учитывать уровень триглицеридов, холестерина ХЛ ЛВП, ХЛ ЛИП, глюкозы крови натощак, при подозрении на нарушение углеводного обмена проводить диагностический глюкозотолерантный тест.

Вопрос о диагностических критериях метаболического синдрома, применимых в повседневной врачебной практике возник практически сразу после описания этого состояния. В международной практике впервые критерии метаболического синдрома были сформулированы Рабочей группой ВОЗ.

Были выделены следующие компоненты:

• артериальная гипертензии, определяемая как систолическое АД выше 160 мм рт. ст. или диастолическое АД выше 90 мм рт. ст., а также факт гипотензивной терапии;

• дислипидемия, включающая повышение уровня триглицеридов плазмы (>1,7 ммоль/л) и/или низкий уровень ХС ЛПВП (<0,9 ммоль/л для мужчин и <1,0 ммоль/л у женщин);

• ожирение: ИМТ>30 кг/м2 и/или отношение ОТ/ОБ>0,90 для мужчин, >0,85 для женщин;

• микроальбуминурия;

• при сахарном диабете 2 типа или нарушении толерантности к глюкозе достаточно двух из перечисленных критериев. При отсутствии нарушений углеводного обмена рекомендовалось оценить резистентность тканей к инсулину. Рабочие критерии экспертов Национального института здоровья США (Adult Treatment Panel III, ATP III), опубликованные в 2001 году, в большей степени отвечают как клиническим нуждам, так и эпидемиологическим требованиям.

Выделены следующие основные компоненты метаболического синдрома:

• окружность талии >89 см для женщин, >102 см для мужчин;

• триглицериды >150 мг/дл (1,69 ммоль/л);

• ХС ЛПВП <50 мг/дл (1,29 ммоль/л) для женщин, <40 мг/дл (1,04 ммоль/л) для мужчин;

• систолическое артериальное давление > 130 мм рт.ст. и/или диастолическое АД>85 мм рт. ст.;

• глюкоза натощак >110 мг/дл (6,1 ммоль/л). Диагноз метаболического синдрома устанавливается при наличии трех или более указанных признаков.

Лечение.

Основными направлениями являются:

1. Снижение массы тела.

Немедикаментозная коррекция:

• повышение двигательной активности (как минимум 30 — 40 минут интенсивных физических упражнений или ходьбы в быстром темпе не менее 5 — 6 раз в неделю);

• диетическая коррекция массы тела за счет снижения калорийности пищи и уменьшения ее объема. Предпочтительны продукты, богатые клетчаткой (не менее 40 — 50 г в день) и углеводами (овощи и фрукты, в меньшей степени зерновые), так, чтобы они составляли 50 — 60% суточного калоража. Жиры не должны превышать 30% общей калорийности пищи. Предпочтение следует отдавать ненасыщенным (растительным) и рыбным жирам, тогда

• как животные следует ограничить до уровня менее 10% общей калорийности пищи. Суточное потребление холестерина не должно превышать 300 мг в день, количество белков — 12-20% общей калорийности (преимущественно за счет растительных и содержащихся в постных сортах мяса, птицы, всех сортов рыбы).

Снижение массы тела на 10-15% от исходной сопровождается уменьшением массы висцеральной жировой ткани. Это, как правило, приводит к улучшению чувствительности к инсулину, уменьшению системной гиперинсулинемии, улучшению показателей липидного и углеводного обменов, снижению артериального давления.

2. Коррекция углеводного обмена.

Однако применяя только немедикаментозные методы лечения (даже на фоне снижения массы тела и висцерального жира в том числе), не всегда удается компенсировать нарушения липидного и углеводного обменов и уменьшить инсулинорезистентность и гиперинсулинемию. Поэтому при лечении больных с метаболическим синдромом активно применяется медикаментозная терапия, особенно включение в арсенал средств терапии медикаментозных препаратов, способных воздействовать на инсулинорезистентность.

Наиболее перспективными в этом плане препаратами являются метформин (группа бигуанидов, («Сиофор», Берлин-Хеми) и розиглитазон (группа тиазолидиндионов).

Многочисленными работами показано, что метформин улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину, способствует торможению процессов глюконеогенеза и гликогенолиза в печени, тем самым уменьшает системную гиперинсулинемию и сводит осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы к минимуму. С учетом указанных механизмов действия метформина правильнее говорить не о его гипогликемическом, а об антигипергликемическом влиянии.

Показано также гиполипидемическое, гипотензивное действие метформина и его влияние на фибринолитическую активность крови. Так, Британское проспективное исследование по диабету (UKPDS) показало, что применение препарата метформин (Сиофор) в дозе 2500 мг на 36% снижает общую смертность, на 39% — смертность от инфаркта миокарда, на 41% — от инсультов и на 42% — от сахарного диабета.

Поэтому вполне правомерно возникает вопрос: возможно ли применение метформина у больных без сахарного диабета?

Имеются сообщения об успешном применении препарата в лечении больных с метаболическим синдромом без нарушения толерантности к глюкозе и СД 2 типа. Исследование DPP показало, что в отличие от плацебо метформин снижает риск развития СД 2 типа.

В литературе встречается несколько десятков работ, свидетельствующих о системных положительных эффектах метформина. Рандомизированные плацебо-контролируемые исследования BIGuanides and Prevention of the Risk of Obesity (BIGPRO), включавшие 324 больных с абдоминальным ожирением без сахарного диабета, показали, что применение метформина (1700 мг в сутки) сопровождалось более выраженным по сравнению с плацебо снижением массы тела, инсулина плазмы, уровня артериального давления, улучшением липидного профиля и показателей фибринолиза.

В ряде экспериментальных и клинических исследований было выявлено прямое благоприятное воздействие метформина на микроциркуляцию и функцию эндотелия. Безопасность антигипергликемического препарата метформина у лиц с метаболическим синдромом является одним из важных условий для его применения в кардиологической практике. S.R. Salpeter и соавт. провели метаанализ 194 исследований, в которых около 37000 больных получали метформин более одного месяца. Результаты этого исследования показывают, что отмечалось 8 случаев молочнокислого ацидоза на 100000 человек/год. Во избежание этих осложнений метформин не следует назначать пациентам с хроническим и острым гипоксическим состоянием (сердечная, легочная, почечная и печеночная недостаточность, диабетический кетоацидоз, острый инфаркт миокарда, острые затяжные инфекции и алкоголизм).

3. Коррекция артериального давления с достижением целевого уровня, который для пациентов с нарушенным углеводным обменом составляет 130/85 мм рт. ст.

4. Коррекция атерогенной дислипидемии проводиться преимущественно статинами. Многими крупными исследованиями убедительно доказан липид-модифицирующий потенциал наиболее часто применяемых статинов (симвастатина и аторвастатина) в лечении пациентов с метаболическим синдромом. Принцип лечения метаболического синдрома сегодня выглядит как 5-этажная пирамида, основание ее составляет изменение образа жизни (борьба с гиподинамией, гипокалорийная диета и т.д.), на следующем уровне находится коррекция инсулинорезистентности метформином, липидоснижающая терапия, гипотензивная терапия и, наконец, прием аспирина.

В заключение все же следует подчеркнуть, что, несмотря на многообразие и достаточно высокую эффективность лекарственных препаратов, использующихся в коррекции проявлений метаболического синдрома, немедикаментозные методы играют немаловажную роль. Их использование при первых признаках нарушения обмена веществ (чаще всего ожирение) позволит избежать серьезных проблем со здоровьем в будущем. С этих позиций избыточный вес следует рассматривать не как эстетическую проблему, а как сигнал к действию.