Метаболическая коррекция в критические периоды развития детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС

О.В. Гончарова, педиатр, зав. отделением охраны здоровья матери и ребенка, д. м. н., ФГБУ «ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ

Ключевые слова: перинатальное поражение нервной системы, Элькар^®, метаболическая терапия, дети раннего возраста.

Keywords: perinatal violation of the nervous system, Elcar^®, metabolic therapy, younger children.

Развитие ребенка от рождения до взрослого состояния характеризуется изменениями, находящимися под контролем видоспецифических и индивидуальных программ онтогенеза, заложенных в геноме каждого человека.

Реализация этих программ происходит поэтапно, и каждый этап развития отличается темпами роста, обмена веществ, нейрогормональными и другими регуляторными механиз­мами. Время переключения с одного периода на другой, когда изменяется генетическая програм­ма развития, является критическим и особенно опасным в плане нарушений здоровья (табл. 1).

Особого внимания в критические периоды развития требуют дети с перинатальными гипоксическими поражениями ЦНС (основ­ной повреждающий фактор — это анте- или интранатальная недостаточность кислорода вследствие соматических болезней матери, угрозы прерывания беременности, наруше­ния маточно-плацентарного кровообращения и пр.) и их последствиями, так как они отно­сятся к категории «болезней роста», на тече­ние которых накладывает отпечаток не толь­ко степень поражения нервной ткани, но и эволюция развития ребенка и его нервной системы в течение детства и отрочества.

Перинатальные гипоксические поражения ЦНС являются одной из ведущих причин неонатальной смертности, тяжелой патологии ЦНС с исходом в инвалидизацию и состав­ляют до 70% всех неврологических заболева­ний детского возраста. Клинически в периоде новорожденности перинатальные гипоксические поражения ЦНС могут проявляться основными синдромами, трансформируясь в болезни первого года жизни (табл. 2).

Период новорожденности — самый опас­ный в связи с реакцией ребенка на факторы окружающей среды после рождения, установ­ление новых параметров внеутробной жизни.

Согласно результатам собственных иссле­дований, эффективной корригирующей тех­нологией в критический период новорожденности у детей с перенесенными перинаталь­ными гипоксическими поражениями ЦНС является метаболическая терапия в виде назначения препарата Элькар^® с первых дней жизни. Элькар^® — лекарственный препарат на основе L-карнитина, являющегося незаме­нимым фактором окисления жиров и образо­вания энергии в организме.

Для исследования были сформированы: основная группа (30 новорожденных с перене­сенной гипоксией: 17 доношенных, 13 недоно­шенных), получающая Элькар^® (на фоне базисной терапии), и контрольная из 30 детей (базисная терапия).

Элькар^® назначали детям с 3-10-го дня жизни, суточная доза от 75 мг/кг в 2 приема (в 1 капле 30% раствора из пипетки-капельницы содержится около 20 мг левокарнитина), в среднем по 4-5 капель 2 раза в день за 20 минут до кормления в 1-й месяц жизни, по 7-8 капель 2 раза в день — во 2-й и 3-й меся­цы жизни, курсами по 20 дней с перерывами 10 дней.

После трехмесячного курса лечения клини­ческие показатели его эффективности в ос­новной группе в 1,4 раза превышали анало­гичные в контрольной. Было выявлено, что количество детей с отклонениями в развитии в основной группе меньше по сравнению с контрольной с достоверной разницей по 2 шкалам: «двигательная» (33,3 и 53,3%, p<0,05) и «когнитивные функции» (33,3 и 50%, p<0,05). Положительные изменения по шкале «движения», очевидно, можно объ­яснить тем, что основная функция карнитина заключается в обеспечении переноса жирных кислот через митохондриальную мембрану для последующего бета-окисления и образова­ния АТФ, являющейся источником энергии для скелетных мышц. Улучшение когнитив­ных функций обусловлено нормализацией обмена в пострадавшем вследствие гипоксии мозге детей, так как L-карнитин и его производные активно участвуют в метаболиче­ских процессах мозговой ткани.

Динамику поведенческих реакций в про­цессе лечения оценивали в зависимости от ведущего клинического синдрома. Так, после лечения препаратом Элькар^® в подгруппе с синдромом повышенной нервно-рефлектор­ной возбудимости (n=15) отмечено достовер­ное улучшение поведения по 4 шкалам (активность, адаптивность, настойчивость, отвлекаемость), а в подгруппе с синдромом угнетения (n=15) — по 3 (активность, рит­мичность, интенсивность), в отличие от конт­рольной с улучшением по 1 шкале, p<0,05. На фоне терапии фиксировали более быст­рые среднесуточные прибавки массы тела детей: 24,5±1,12 г в основной группе по срав­нению с 13,7±1,15 г в контрольной (p<0,05).

Перинатальная гипоксия привела к измене­нию активности окислительно-восстановитель­ных ферментов клеток крови в организме детей. До начала лечения у детей основной группы активность фермента сукцинатдегидрогеназы (СДГ) превышала нормативные значения в 94% случаев, активность альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (альфа-ГФДГ) отличалась большим разбросом показателей и только в 28% случаев соответствовала возрастной норме (рис. 1, 2).

Уже после первого, 20-дневного курса лечения выявлена положительная динамика активности обеих дегидрогеназ: нормализация активности СДГ — в 64% случаев (p<0,01), а альфа-ГФДГ — в 45% (p<0,05). При этом в подгруппе детей с син­дромом повышенной нервно-рефлекторной воз­будимости показатели альфа-ГФДГ после лечения полностью соответствовали возрастной норме.

Таким образом, у детей с перенесенной гипо­ксией эффективность препарата Элькар^®, спо­собствующего улучшению их неврологического статуса независимо от синдромов поражения ЦНС и сроков гестации, доказывает, что опти­мальным биологическим действием в критиче­ский период новорожденности обладают пре­параты-кофакторы и субстраты цикла Кребса.

Период первого года жизни характеризу­ется максимальной энергией роста за всю человеческую жизнь (особенно на 2-3-м меся­цах). Продолжается перестройка в организме ребенка, вызванная стрессорными реакциями первых часов жизни, осуществляется станов­ление пищеварения при использовании новых видов пищи (второе полугодие); фор­мируется переход к прямостоянию и ходьбе, что повышает требования к координации дви­жений и вызывает усиление энерготрат.

На первом, критическом году жизни у детей с последствиями перинатальной гипоксии наи­более частыми их клиническими проявлениями являются нарушения мышечного тонуса, откло­нения в моторном развитии и пр. В этой связи особое внимание уделяют физическим методам реабилитации: массаж (общий, локальный, точечный, сегментарный), физические упраж­нения — рефлекторные, пассивные, активные; упражнения в воде — рефлекторные, пассивные, активные, подводный массаж, ванны с настоями и отварами трав; лечение положением (исполь­зование специальных укладок); кинезиотерапия по методу Войты; моделирование невесомости с помощью метода сухой иммерсии; физиоте­рапевтические процедуры.

Физические воздействия подбираются индивидуально в зависимости от ведущего клинико-неврологического синдрома, степени зре­лости ребенка и периода заболевания. Эффект реабилитации также повышается при назначе­нии метаболической терапии (Элькар^®).

К концу первого года жизни у большинства детей на фоне комплексной реабилитации проявления перинатальных гипоксических поражений ЦНС постепенно исчезают или сохраняются их незначительные проявления.

Но в дошкольный и школьный периоды именно последствия перинатальной гипоксии являются одной из причин увеличения распро­страненности нервно-психических заболеваний и поведенческих расстройств, например син­дрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Результаты исследований эффективно­сти препарата Элькар^® в лечении детей с СДВГ выявили улучшение показателей внимания (продуктивности и точности). Положительный эффект отмечен на клеточном уровне: после терапии в основной группе, по сравнению с контрольной, отмечали достоверное нараста­ние функциональной активности митохондрий лимфоцитов периферической крови (по показа­телям фермента СДГ) в основном за счет уве­личения числа активно функционирующих органелл, при этом ответная реакция была индивидуальной и зависела от их исходной активности до начала лечения Элькаром. Наибольшее увеличение активности митохонд­рий отмечено у детей с исходно сниженными показателями клеточной энергетики.

Последствия перинатальных гипоксических поражений ЦНС, при отсутствии корригирую­щих воздействий предрасполагают к раннему возникновению таких форм «взрослой» пато­логии, как ишемическая болезнь сердца, гипер- и гипотонические состояния, атеросклероз, бронхиальная астма, различные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.

В период полового созревания происходят гормональная перестройка, завершение процес­сов миелинизации проводящих нервных путей, становление и социализация личности, и воз­можными негативными исходами являются: конституциональные и половые нарушения, психосоматические, эндокринные, аутоиммун­ные болезни, вегетативная дистония и др.

Для того чтобы ребенок мог благополучно переживать критические периоды развития и не выходить после спадов жизненной актив­ности и острых заболеваний в хроническую форму болезни, а возвращаться в пределы свое­го «жизненного коридора», ему нужны доста­точные жизненные силы и энергия. Они опре­деляются запасами энергетических и пластиче­ских веществ, морфофункциональной зре­лостью организма, совершенством регуляторных механизмов, психологическим настроем.

Таким образом, детям с последствиями пери­натальных поражений ЦНС с целью профилак­тики нарастания неврологической симптомати­ки, коррекции нарушений при сопутствующей соматической патологии в критические периоды развития необходима метаболическая коррек­ция в виде курсов терапии с применением препа­рата метаболического действия Элькар^®, безопас­ность и эффективность которого доказана много­численными исследованиями и большим опытом клинического применения у детей [1-3].

Дозы препарата Элькар^® (30%): до 3 лет — определяет врач, от 3 до 6 лет — в среднем по 100 мг (5 капель) 2-3 раза/сут.; от 6 до 12 лет по 200-300 мг (11-16 капель) 2~3 раза/сут. Курс лечения — не менее 1 месяца.