Статьи

Менеджмент вагітних із супутнім ЦД 1-го та 2-го типу: Рекомендації Американської діабетичної асоціації (ADA)

Поширеність ЦД серед вагітних у США зростає водночас зі світовою епідемією ожиріння. У жінок репродуктивного віку зростає захворюваність не лише на ЦД 1-го типу, а й на ЦД 2-го типу, також дані свідчать, що в популяції зростає частота виникнення гестаційного ЦД. ЦД значно підвищує ризики матері та плода, багато в чому пов’язані зі ступенем гіперглікемії, хронічними ускладненнями та супутніми захворюваннями. Загалом специфічні ризики ЦД у період вагітності включають спонтанний аборт, аномалії розвитку плода, гестоз, фетальну смерть, макросомію, гіпоглікемію новонародженого, гіпербілірубінемію та респіраторний дистрес-синдром. Крім того, ЦД у період вагітності може підвищити ризики ожиріння та артеріальної гіпертензії (АГ).

Менеджмент вагітних із супутнім ЦД 1-го та 2-го типу
Інсулін
Рекомендації
14.16. Інсулін є препаратом вибору для лікування ЦД 1-го та 2-го типу у період вагітності. Рекомендація Е
14.17. У період вагітності, ускладненої ЦД 1-го типу, можливе застосування багаторазових ін’єкцій або інсулінової помпи. Рекомендація С
Фізіологія вагітності потребує частого титрування інсуліну і підкреслює важливість щоденного та частого самоконтролю рівня глюкози в крові. У зв’язку зі складністю менеджменту інсуліном у період вагітності можна звернутися до спеціалізованого медичного центру, який зможе забезпечити мультидисциплінарний підхід ведення вагітності (перинатолог, ендокринолог, діабетолог-нутриціолог та інші фахівці, які мають досвід ведення вагітності з супутнім ЦД).

Рекомендації Американської діабетичної асоціації (ADA) щодо менеджменту цукрового діабету у вагітних

На сьогодні відсутні дані, які підтверджують здатність інсуліну проникати через плацентарний бар’єр. Нещодавній Кокрейнівський систематичний огляд не зміг рекомендувати якийсь конкретний режим інсуліну для лікування діабету у період вагітності (O’Neill S.M. et al., 2017). Хоча багато лікарів віддають перевагу інсуліновим помпам у період вагітності, поки що відсутні дані щодо їх ефективності порівняно з іншими схемами інсулінотерапії.

ЦД 1-го типу
Жінки з ЦД 1-го типу мають підвищений ризик розвитку гіпоглікемії в І триместр, а за рахунок фізіологічної перебудови організму у період вагітності наявний ризик розвитку гіпоглікемії. Тож навчання пацієнтів та членів їх сім’ї щодо профілактики, діагностики та лікування гіпоглікемії важливе до, у період та після вагітності, щоб допомогти запобігти ризикам гіпоглікемії та правильно надати допомогу. Інсулінорезистентність швидко минає з періодом старіння плаценти.

Вагітність є кетогенним станом у вагітної з супутнім ЦД. Тож рекомендовано всім жінкам із супутнім ЦД 1-го типу призначати кетонові смужки та надавати інформацію щодо профілактики та виявлення діабетичного кетоацидозу, який несе високий ризик мертвонародження. Жінки з наявним діабетичним кетоацидозом, які не мають можливості достатньо харчуватися, часто потребують введення 10% декстрози з крапельним дозуванням інсуліну, для адекватного заповнення вищих потреб плаценти та плода у вуглеводах у ІІІ триместр вагітності.

Супутня ретинопатія викликає особливу стурбованість у період вагітності. Швидке впровадження еуглікемії в умовах ретинопатії пов’язане з можливим ризиком прогресування захворювання.

ЦД 2-го типу
ЦД 2-го типу часто асоціюється з підвищеним ризиком ожиріння. Рекомендоване збільшення маси тіла у період вагітності для жінок із надмірною масою тіла становить 6,8–11,34 кг, а для жінок з ожирінням — 4,54–9,07 кг.

Контролю глікемії часто простіше досягти у жінок із ЦД 2-го типу, ніж у хворих на ЦД 1-го типу, але це може вимагати значно вищих доз або концентрацій інсуліну. Як і при ЦД 1-го типу, потреба в інсуліні різко падає після пологів.

Ризик виникнення асоційованої АГ та інших супутніх захворювань може бути таким же високим або вищим при ЦД 2-го типу, як і при ЦД 1-го типу, навіть якщо він краще контролюється і має меншу тривалість, при цьому переривання вагітності виявляється частішим у ІІІ триместр вагітності у жінок при ЦД 2-го типу порівняно з І триместром у жінок із ЦД 1-го типу.

Прееклампсія та ацетилсаліцилова кислота
Рекомендації
14.18. Жінкам із ЦД 1-го чи 2-го типу до кінця І триместру рекомендовано призначити ацетилсаліцилову кислоту в низькій дозі — 60–150 мг/добу (звичайна доза — 81 мг/добу) для зниження ризику гестозу. Рекомендація А
Супутній ЦД у період вагітності пов’язаний із підвищеним ризиком розвитку гестозу. На підставі результатів клінічних випробувань та метааналізів Спеціалізована група з профілактичних послуг США (U.S. Preventive Services Task Force) рекомендує призначати ацетилсаліцилову кислоту в низькій дозі як профілактичний препарат вагітним із високим ризиком гестозу до 12 тиж. Однак необхідно провести додаткові дослідження для оцінки довгострокового пренатального впливу ацетилсаліцилової кислоти на нащадків.

Вагітність та лікарські препарати
Рекомендації
14.19. У вагітних із супутніми ЦД, АГ або значною протеїнурією рекомендовано підтримувати рівень артеріального тиску (АТ) у межах >135/85 мм рт. ст. з метою оптимізації довгострокового здоров’я матері. Цільовий рівень АТ повинен становити не нижче 120/80 мм рт. ст., оскільки нижчі показники можуть негативно відобразитися на внутрішньоутробному розвитку плода. Рекомендація А
14.20. Рекомендовано відмінити потенційно небезпечні лікарські препарати (іАПФ, БРАІІ, статини) усім жінкам дітородного віку, які не використовують надійної контрацепції. Рекомендація В
При нормальному перебігу вагітності показники АТ у період вагітності повинні бути нижчими, ніж у невагітних жінок. У разі вагітності, ускладненій ЦД та хронічною АГ, цільовий рівень АТ повинен становити <135/85 мм рт. ст. Зниження АТ нижче 120/80 мм рт. ст. може бути пов’язане з порушенням росту та розвитку плода, особливо в умовах плацентарної недостатності.

У період вагітності лікування іАПФ та БРАІІ протипоказане, оскільки ці групи препаратів можуть спричинити дисплазію нирок плода, олігогідрамніоз, гіпоплазію легень та затримку внутрішньоутробного розвитку. До антигіпертензивних препаратів, які дозволено застосовувати у період вагітності, відносяться: метилдопа, ніфедипін, лабеталол, дилтіазем, клонідин та празозин. Також можливе застосування препаратів групи блокаторів β‑адрено­рецепторів, за винятком атенололу, який заборонений для використання у вагітних. Постійне застосування діуретиків у період вагітності не рекомендується, оскільки це пов’язане з обмеженим обсягом плазми крові матері, що, відповідно, може зменшити внутрішньоплацентарну перфузію (Sibai B.M.,1996). На підставі наявних даних застосування статинів слід уникати у період вагітності (Kazmin A. et al., 2007).

Післяпологовий догляд
Рекомендації
14.21. Відразу після пологів різко знижується інсулінорезистентність, тож рекомендовано оцінювати та коригувати дозу введеного інсуліну, оскільки в більшості випадків у післяпологовий період потреба в інсуліні вдвічі знижується. Рекомендація С
14.22. План контрацепції повинен бути обговореним та застосовуватися в усіх жінок репродуктивного віку із ЦД. Рекомендація С
14.23. Рекомендовано обстежувати всіх жінок, які мали гестаційний ЦД на 4–12-му тижні після пологів, використовуючи глюкозотолерантний тест (75 г), для його оцінки рекомендовано використовувати клінічно відповідні критерії діагностики, які не стосуються вагітності. Рекомендація В
14.24. Жінки з діагностованим предіабетом, які мали в анамнезі гестаційний ЦД, повинні вести активний спосіб життя та/чи застосовувати метформін для профілактики прогресування до ЦД. Рекомендація А
14.25. Жінки, які в анамнезі мали гестаційний ЦД, повинні проходити скринінг щодо розвитку ЦД 2-го типу або предіабету щонайменше кожні 3 роки. Рекомендація В
14.26. Жінки, які в анамнезі мали гестаційний ЦД, повинні пройти попереднє обстеження на ЦД для виявлення та лікування гіперглікемії та запобігання вродженим вадам розвитку. Рекомендація Е
14.27. Післяпологова допомога повинна включати оцінку психосоціального статусу та підтримку догляду за собою. Рекомендація Е
Гестаційний ЦД
Початковий аналіз
Оскільки гестаційний ЦД часто становить собою недіагностований предіабет або ЦД 2-го типу, або навіть ЦД 1-го типу, всім жінкам, які мають в анамнезі ЦД/предіабет, рекомендовано через 4–12 тиж після пологів пройти глюкозотолерантний тест (навантаження 75 г) з використанням відповідних діагностичних критеріїв для вагітних.

Післяпологове спостереження
Глюкозотолерантний тест рекомендується проводити на 4–12-му тижні після пологів, оскільки рівень HbA1c може постійно змінюватися (знижуватися) за рахунок підвищеної потреби в еритроцитах, пов’язаної із вагітністю, втратою крові при пологах або попереднім глікемічним профілем за 3 міс. Глюкозотолерантний тест чутливий до виявлення непереносимості глюкози, включаючи як предіабет, так і ЦД. У жінок репродуктивного віку із пре­діабетом може розвинутися ЦД 2-го типу до настання іншої вагітності, тому вони потребують попередньої оцінки толерантності до глюкози. Оскільки гестаційний ЦД пов’язаний з підвищенням ризику виникнення ЦД у матері протягом життя (оцінюється у 50–70% через 15–25 років після вагітності), жінкам рекомендовано проводити обстеження кожні 1 рік–3 роки після вагітності. Постійне оцінювання може бути проведене за допомогою будь-якого рекомендованого глікемічного тесту (наприклад щорічне визначення HbA1c, глюкози в плазмі крові натще, або кожні 3 роки проведення глюкозотолерантного тесту використанням відповідних діагностичних критеріїв для невагітних жінок).

Гестаційний ЦД та ЦД 2-го типу
Жінки з гестаційним ЦД в анамнезі мають значно вищий ризик розвитку ЦД 2-го типу. У проспективному дослідженні щодо медико-­санітарного аналізу медичних сестер ІІ (Nurses’ Health Study II) подальший ризик розвитку ЦД 2-го типу після гестаційного ЦД в анамнезі був значно нижчим у жінок, які дотримувалися схеми здорового харчування (Tobias D.K. et al., 2012). Коригування ІМТ помірно, але не повністю, послаблювало цей зв’язок. Маса тіла між вагітностями або післяпологовий приріст маси тіла пов’язані із підвищенням ризику несприятливих наслідків при наступних вагітностях та більш раннього прогресування до ЦД 2-го типу.

І метформін, і модифікація способу життя запобігають або затримують прогресування ЦД у жінок із предіабетом та гестаційним ЦД в анамнезі. Із усіх жінок, які мають в анамнезі гестаційний ЦД та предіабет, лише 5–6 потребують фармакологічного лікування. У цих жінок модифікація способу життя та застосування метформіну зменшили прогресування ЦД на 35–40% відповідно протягом 10 років порівняно з плацебо.

Лактація
Зважаючи на харчові та імунологічні переваги грудного вигодовування, всіх жінок, включаючи жінок із супутнім ЦД, необхідно підтримувати щодо бажання грудного вигодовування дитини. Однак слід пам’ятати, що лактація може підвищити ризик гіпоглікемії протягом ночі, і, можливо, знадобиться коригування дози інсуліну.

Контрацепція
Основним бар’єром на шляху до ефективного догляду за вагітністю є той факт, що більшість вагітностей є незапланованими. Планування вагітності — критично важливе у жінок із наявним ЦД у зв’язку з необхідністю глікемічного контролю у період зачаття для запобігання вродженим вадам розвитку плода та зниження ризику інших ускладнень вагітності. Тому всі жінки репродуктивного віку з наявним ЦД повинні регулярно переглядати варіанти планування сім’ї, щоб забезпечити реалізацію та підтримку ефективної контрацепції. Особливо це стосується жінок у пізній післяпологовий період. Жінки з ЦД мають ті ж варіанти контрацепції та рекомендації, що й жінки без діабету. Контрацепція тривалої дії може бути оптимальним варіантом для багатьох жінок. Ризик незапланованої вагітності перевищує ризик будь-якого варіанта контрацепції.

Список використаної література
Feig D.S., Donovan L.E., Corcoy R. et a (2017) CONCEPTT Collaborative Group. Continuous glucose monitoring in pregnant women with type 1 diabetes (CONCEPTT): a multicentre international randomised controlled trial. Lancet, 390: 2347–2359.
Guerin A., Nisenbaum R., Ray J.G. et al. (2007) Use of maternal GHb concentration to estimate the risk of congenital anomalies in the offspring of women with prepregnancy diabetes. Diabetes Care, 30: 1920–1925.
Hanem L.G.E., Stridsklev S., Júlíusson P.B. et al. (2018) Metformin use in PCOS pregnancies increases the risk of offspring overweight at 4 years of age: follow-up of two RCTs. J. Clin. Endocrinol. Metab., 103: 1612–1621.
Hartling L., Dryden D.M., Guthrie A. et al. (2013) Benefits and harms of treating gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes of Health Office of Medical Applications of Research. Ann. Intern. Med., 159: 123–129.
Ho Y.R., Wang P., Lu M.C. et al. (2017) Associations of mid-pregnancy HbA1c with gestational diabetes and risk of adverse pregnancy outcomes in high-risk Taiwanese women. PLoS One, 12: e0177563.
Kazmin A., Garcia-Bournissen F., Koren G. (2007) Risks of statin use during pregnancy: a systematic review. J. Obstet. Gynaecol. Can., 29: 906–908.
Koivusalo S.B., Rönö K., Klemetti M.M. et al. (2016) Gestational diabetes mellitus can be prevented by lifestyle intervention: the Finnish Gestational Diabetes Prevention Study (RADIEL): a randomized controlled trial. Diabetes Care, 39: 24–30.Mayo K., Melamed N., Vandenberghe H. et al. (2015) The impact of adoption of the international association of diabetes in pregnancy study group criteria for the screening and diagnosis of gestational diabetes. Am. J. Obstet. Gynecol., 212: 224.e1–224.e.
Metzger B.E., Buchanan T.A., Coustan D.R. et al. (2007) Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 30(Suppl. 2): S251–S260.
O’Neill S.M., Kenny L.C., Khashan A.S. et al. (2017) Different insulin types and regimens for pregnant women with pre-existing diabetes. Cochrane Database Syst. Rev., 2: CD011880.
Sibai B.M. (1996) Treatment of hypertension in pregnant women. N. Engl. J. Med., 335: 257–265.
Tarry-Adkins J.L., Aiken C.E., Ozanne S.E. (2019) Neonatal, infant, and childhood growth following metformin versus insulin treatment for gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med., 16: e1002848.
Tobias D.K., Hu F.B., Chavarro J. et al. (2012) Healthful dietary patterns and type 2 diabetes mellitus risk among women with a history of gestational diabetes mellitus. Arch. Intern. Med., 172: 1566–1572.
Vanky E., Stridsklev S., Heimstad R. et al. (2010) Metformin versus placebo from first trimester to delivery in polycystic ovary syndrome: a randomized, controlled multicenter study. J. Clin. Endocrinol. Metab., 95: E448–E455.

Комментировать

Нажмите для комментария

    Мы на Facebook