Целью лечения пациентов с установленной СН является улучшение клинического статуса, функциональной способности и качества жизни, предотвращение госпитализации и снижение смертности.
ESC 2016: Первоначальные методы исследования — натрийуретические пептиды, ЭКГ и ЭхоКГ
Нейро-гормональные антагонисты (иАПФ, АРМ и ББ) улучшают выживаемость пациентов с СН-нФВ и рекомендуются для лечения каждого пациента с СН-нФВ, при отсутствии противопоказаний или непереносимости.
- В проведенном испытании со строгими критериями включения/исключения, новое соединение (LCZ696), которое объединяет БРА (валсартан) и ингибитор неприлизина (сакубитрил), показало превосходство по сравнению с иАПФ (эналаприл) в снижении риска смерти и госпитализации по поводу СН. Поэтому рекомендуется заменить иАПФ на сакубитрил/валсартан у амбулаторных пациентов, подходящих по критериям и с сохраняющейся, несмотря на проводимое оптимальное лечение, симптоматикой.
- Валсартан не показал значимого снижения смертности у пациентов с СН-нФВ, и его использование должно быть ограничено у пациентов с непереносимостью иАПФ или тех, кто принимает иАПФ, но не имеет толерантности к АРМ.
- Ивабрадин снижает повышенную ЧСС, часто наблюдаемую при СН-нФВ, а также улучшает результаты, что при необходимости должно учитываться.
Вышеперечисленные лекарственные средства должны использоваться в сочетании с диуретиками у пациентов с симптомами/признаками перегрузки. Назначение мочегонных средств должно соответствовать клиническому статусу пациента.
Рекомендованное лечение пациентам с симптоматикой СН-нФВ
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. ИАПФ показали снижение смертности и заболеваемости пациентов с CН-нФВ и рекомендуются при отсутствии противопоказаний или непереносимости для всех пациентов с симптомами. ИАПФ необходимо титровать до максимально переносимой дозы для достижения адекватного торможения РААС. Также эти препараты рекомендуются у пациентов с бессимптомной систолической дисфункцией для снижения риска развития СН, госпитализации и смерти.
ESC 2016: Дополнительные методы визуализации сердца и другие диагностические тесты
Бета-блокаторы. ББ уменьшают смертность и заболеваемость у пациентов с симптоматической СН-нФВ, несмотря на лечение иАПФ и, в большинстве случаев, диуретиками, но не была проведена оценка больных с перегрузкой или декомпенсацией. Существует мнение, что ББ и иАПФ дополняют друг друга и должны назначаться вместе, как только ставится диагноз СН-нФВ. Однако нет никаких доказательств в пользу начала лечения ББ перед иАПФ. ББ должны назначаться клинически стабильным пациентам в минимальных дозах и титроваться с увеличением дозы до максимально переносимых. Пациентам, госпитализированным в связи с ОСН, ББ необходимо осторожно вводить в схему лечения в больнице после того, как пациент стабилизируется.
Индивидуализированные данные мета-анализа всех основных исследований по ББ при СН-нФВ не иллюстрировали улучшения показателей госпитализации и смертности в подгруппе пациентов с СН-нФВ, у которых наблюдалась ФП. Однако, учитывая, что это ретроспективный анализ подгруппы, и ББ не увеличивали риск, комитет по написанию руководства решил не создавать отдельные рекомендации в соответствии с ритмом сердца. ББ должны рассматриваться у пациентов с СН-нФВ и ФП для контроля ЧСС, особенно у больных с высоким уровнем ЧСС.
ББ рекомендованы пациентам с ИМ в анамнезе и бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ для снижения риска смерти.
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (альдостерона). АРМ (спиронолактон и эплеренон) блокируют рецепторы, которые связывают альдостерон и другие стероидные гормоны (например, кортикостероиды, андрогены). Спиронолактон или эплеренон рекомендуются всем пациентам с симптоматикой (несмотря на лечение иАПФ и ББ) с СН-нФВ и ФВЛЖ ≤ 35%, с целью снижения смертности и частоты госпитализации по поводу СН.
ESC 2016: Рекомендации по замедлению развития СН или предотвращению смерти до начала симптоматики
Следует соблюдать осторожность при использовании АРМ у пациентов с нарушением функции почек и у пациентов с уровнем калия в сыворотке крови >5 ммоль/л, для чего должен проводиться регулярный контроль в зависимости от клинического статуса пациента.
Комментировать