Медицинские ошибки: правовые, этические и организационно-методические аспекты проблемы

Методические, правовые и этические аспекты проблемы возникновения ошибок в медицинской деятельности. Данные зарубежной и отечественной литературы о факто­рах, затрудняющих получение полной и объективной информации о распространенности, видах и характере медицинских ошибок, а также о причинах и условиях возникновения неблагоприятных событий при оказании медицинской помощи. Необходимость применения в современном здравоохранении методики добровольного раскрытия информации об ошибках, на основе которой возможна разработка системных мер по их предотвращению и минимизации последствий.

Фоменко А.Г.
Главное управление государственной службы медицинских судебных экспертиз по Минску и Минской об­ласти, Республика Беларусь.

Резюме. В статье рассматриваются методические, правовые и этические аспекты проблемы возникновения ошибок в медицинской деятельности. Приведены данные зарубежной и отечественной литературы о факто­рах, затрудняющих получение полной и объективной информации о распространенности, видах и характере медицинских ошибок, а также о причинах и условиях возникновения неблагоприятных событий при оказании медицинской помощи. Подчеркнута необходимость применения в современном здравоохранении методики добровольного раскрытия информации об ошибках, на основе которой возможна разработка системных мер по их предотвращению и минимизации последствий.

Ключевые слова: медицинские ошибки, системы отчетности, медицинская этика.

Решая непростые задачи по удовлетворению спро­са населения на качественную медицинскую по­мощь, современные системы здравоохранения действуют в рамках жесткого ограничения ресурсов и в сложных демографических, общественно­политических и социально-экономических услови­ях. Среди наиболее серьезных вызовов, стоящих перед мировыми системами здравоохранения, вы­деляется проблема беспрецедентно высокого, по сравнению с другими сферами человеческой дея­тельности, уровня риска причинения вреда здоро­вью пациентов при оказании медицинской помощи. По оценкам экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), в настоящее время каж­дый десятый пациент в мире страдает от неблаго­приятных событий и последствий медицинских ошибок [1]. Древняя заповедь «Primumnonnocere» («прежде всего не навреди») и в двадцать первом веке остается весьма актуальной, предупреждая о тонкой грани между благотворными и небезопас­ными эффектами медицинских средств диагностики и лечения.

Особенностью нынешнего состояния проблемы яв­ляется быстрое изменение ситуации в сфере угроз безопасности медицинской помощи. В условиях по­стоянного усложнения медицинских технологий, непрерывного усовершенствования форм и мето­дов оказания помощи, стремительного внедрения в медицинскую практику последних достижений науки и техники появляются новые, ранее не из­вестные угрозы безопасности. Масштабность про­блемы демонстрируют результаты социологических опросов: в США и России жертвами медицинских ошибок считают себя около 40% пациентов, в Ка­наде 30 %, в Австралии 27%, в Германии 23%, в Великобритании 22% [2-5].

Медицинские ошибки и неблагоприятные события наносят пациентам значительный моральный и ма­териальный ущерб, формируют негативное отно­шение к системам здравоохранения как к социаль­ным институтам, влекут за собой огромные финан­совые потери. На минимизацию последствий оши­бок тратятся средства, которые изымаются из ас­сигнований на укрепление материально­технической базы, обучение персонала, развитие науки и медицинских технологий. Кроме того, не­благоприятные события негативно влияют на пси­хологическое состояние медицинских работников, «выбивают их из колеи», мешают сосредоточиться на выполнении профессиональных задач и тем са­мым создают опасность появления новых ошибок.

Несмотря на серьезность и актуальность пробле­мы, усилия по снижению рисков причинения вреда здоровью пациентов лишь в некоторых странах бо­лее или менее адекватны масштабам угроз их без­опасности. Повсеместно ощущается тотальная не­хватка элементарной информации о распростра­ненности, видах и характере медицинских ошибок, а также о причинах и условиях возникновения не­благоприятных событий.

В Республике Беларусь изучение угроз безопасно­сти пациентов, к сожалению, пока не приобрело системный характер и до сих пор ограничивается анализом отдельных рисков определенных видов медицинской помощи. Хорошие ресурсные и струк­турные возможности, научный потенциал, которы­ми обладает система здравоохранения Республики Беларусь, практически не используются для полу­чения всеобъемлющей информации о неблагопри­ятных событиях, анализа рисков на системном уровне и проведения масштабных мероприятий по профилактике медицинских ошибок. Очевидно, что при наличии доброй воли к решению проблем без­опасности медицинской помощи, усилия по ее укреплению позволили бы существенно повысить качество оказания помощи, предотвратить причи­нение вреда здоровью пациентов, значительно уменьшить экономические издержки здравоохране­ния.

Дефицит объективных сведений об угрозах без­опасности связан с тем, что медицинские работни­ки, совершая ошибки, очень редко сообщают о них коллегам и пациентам. Причины этого тесно связа­ны с укоренившимся восприятием медицинских ошибок как закономерных проявлений невежества, халатности и непрофессионализма. Считается, что неблагоприятные события возникают по вине «сла­бых звеньев» работников, в силу отрицательных личностных качеств совершающих ошибки. Тради­ционным методом устранения дефектов в работе организаций здравоохранения до сих пор является порицание и наказание ошибающихся медиков.

Неэффективность использующихся инструментов профилактики неблагоприятных событий приводит к тому, что число ошибок в медицинской практике не уменьшается. Совершив ошибку, медик понима­ет, что рассказ о ней, скорее всего, вызовет только негативную реакцию, поэтому и не стремится о ней сообщать. Информация об ошибках становится «закрытой», недоступной для извлечения уроков из негативного опыта и разработки мероприятий по укреплению безопасности.

Абсолютное большинство медицинских работников выступает за открытое обсуждение неблагоприят­ных событий: как показывают результаты социоло­гических опросов, более 90% медиков поддержива­ет идею о полном раскрытии ошибок, происходя­щих при оказании медицинской помощи [6]. Между тем в повседневной практике только небольшая часть ошибок обсуждается с коллегами по работе, а пациентам и вовсе сообщаются лишь единичные случаи до 3,8% от всех неблагоприятных событий [7-9]. Как правило, медиков останавливают воз­можные негативные последствия раскрытия, к ко­торым можно отнести обвинения в непрофессиона­лизме, халатности и небрежности; потерю уваже­ния и авторитета в глазах пациентов и коллег; за­медление карьерного роста; судебные процессы и связанные с ними временные, финансовые и эмо­циональные издержки.

Таким образом, даже при наличии у медицинских работников стремления к раскрытию ошибок, суще­ствует целый ряд препятствий к осуществлению ими таких намерений. Очевидно, что проблема мо­жет быть решена только путем изменения психоло­гического отношения к ошибкам, а также смещения акцентов с поиска виновных на исследование при­чин, обусловливающих появление инцидентов. Рассмотрение неблагоприятных событий с учетом всех обстоятельств их возникновения создает условия для открытого обсуждения ошибок и «рас­крытия» проблем безопасности медицинской по­мощи [10-11].

У большинства медиков на сегодняшний день от­сутствуют четкие представления о том, что именно, в каком объеме, как и кому необходимо сообщать об ошибках. В связи с этим весьма важной задачей в контексте укрепления безопасности пациентов является разработка методологии процесса рас­крытия ошибок, а также создание эффективных ор­ганизационных механизмов, позволяющих этому процессу органично встраиваться в систему управ­ления качеством медицинской помощи и взаимоот­ношения «врач пациент».

Прежде всего необходимо разграничить два вида сообщений о медицинских ошибках, имеющих раз­ные цели и задачи, а также формы и методы рас­крытия информации. Первый вид сообщений отно­сится к системе управления качеством медицин­ской помощи и заключается в передаче сведений об ошибках через систему отчетности в ведом­ственную или вневедомственную структуру, зани­мающуюся вопросами обеспечения безопасности в здравоохранении. Системы отчетности предна­значены для сбора информации, её анализа, иден­тификации рисков и разработки мер по противо­действию угрозам благополучию пациентов[12­13].

Другой вид сообщений признания в ошибках, ад­ресованные пострадавшим пациентам. Этот вид раскрытия сложен в эмоциональном и психологическом плане, он трудно подчиняется четким пра­вилам и укладывается в жесткие методологические рамки, так как на его характер и содержание в каж­дом случае влияет множество разнообразных ас­пектов конкретной ситуации. Исследователями вы­сказываются разные взгляды на формы и методы признания, подчас весьма противоречивые, но объединенные мыслью о том, что сообщение паци­енту об ошибке должно являться обязательным действием медицинского работника. Раскрытие ошибок, по мнению ряда авторов, является отправ­ной точкой для нормализации взаимоотношений «врач пациент» и проведения системных меро­приятий по укреплению безопасности медицинской помощи [14-16].

Анализ научной литературы, посвященной различ­ным аспектам раскрытия медицинских ошибок, поз­воляет считать, что необходимость этого действия обусловлена требованиями этических норм, поло­жениями юридических документов, а также предпи­саниями руководств по непрерывному улучшению качества медицинской помощи. Данный обзор по­священ рассмотрению наиболее важных и концеп­туально значимых аспектов раскрытия ошибок, ха­рактеризующих нынешнее состояние проблемы и указывающих на перспективы их дальнейшего со­вершенствования.

Этические аспекты раскрытия ошибок

Морально-нравственные аспекты признания в ошибках основываются на фундаментальных прин­ципах взаимоотношений в медицине: доверии, вза­имном уважении и ответственности за принятые решения. Обращаясь за медицинской помощью, пациент доверяет медикам свое здоровье и рас­считывает на то, что их знания, умения и профес­сионализм, а также применяемые средства совре­менной медицины помогут преодолеть болезнь и ускорят выздоровление. Вместе с тем, неблагопри­ятное событие при оказании медицинской помощи способно значительно ухудшить состояние пациен­та, вплоть до угрозы летального исхода. Направляя все усилия на минимизацию неблагоприятных по­следствий ошибки, медик неизбежно сталкивается с дилеммой: сообщать или не сообщать пациенту о причинах ухудшения его состояния.

С этических позиций, несообщение пациенту о не­благоприятном событии равносильно утаиванию от него важной информации, касающейся главных че­ловеческих ценностей жизни и здоровья. Сокры­тие ошибки ведет к утрате доверия и разрыву тера­певтического сотрудничества, воспринимается па­циентом как проявление к нему безразличного и неуважительного отношения, влечет за собой ши­рокий спектр негативных эмоций, от разочарования и обиды до гнева и возмущения.

Об этическом долге врача раскрывать свои ошибки говорили многие замечательные врачи, вошедшие в историю медицины благодаря своим выдающим­ся профессиональным и морально-нравственным качествам. «Врач, совершающий лишь небольшие ошибки, получит мое искреннее одобрение. Только мелкий ум старается избежать неприятностей, глу­бокому же уму подобает признаваться в содеянных ошибках», писал древнеримский врач Цельс. «Каждый добросовестный человек, особенно пре­подаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих», считал Н.И. Пирогов.

Этические нормы, оговаривающие необходимость признания в ошибках, зафиксированы в ряде ко­дексов, рассматривающих морально-нравственные аспекты профессионального поведения медиков.

В кодексе этики Американского колледжа врачей говорится: «…пациентам следует сообщать ин­формацию об ошибках, произошедших в ходе ле­чения, если эти ошибки повлекли за собой причи­нение вреда их здоровью. Ошибка не обязательно является результатом непрофессионализма или неэтичного поведения, но сокрытие ошибки от па­циента, безусловно, является таким поступком» [17].

Кодекс этики Канадской медицинской ассоциации оговаривает вопрос признания следующим обра­зом: «.следует принимать все необходимые меры для предотвращения причинения вреда здоровью пациентов, в случае же возникновения неблагопри­ятного события о нем необходимо сообщить паци­енту или его представителям» [18].

«Принципы медицинской этики» Американской ме­дицинской ассоциации утверждают, что «.врач обязан соответствовать высоким морально­нравственным нормам медицинской профессии, быть честным в отношениях с коллегами и пациен­тами, предавать гласности отклонения от стандар­тов оказания медицинской помощи» [19].

«Кодекс врачебной этики», принятый в Республике Беларусь, не содержит отдельных положений, рассматривающих вопросы раскрытия медицинских ошибок. Тем не менее, высокие морально­нравственные ориентиры, установленные данным документом, позволяют считать, что врач Респуб­лики Беларусь, ставящий благополучие пациента выше личных или корпоративных интересов, обя­зан рассматривать признание в ошибке как испол­нение своего профессионального долга.

Исследователи проблем медицинской этики не оставили без внимания и такой непростой вопрос, как раскрытие ошибки, совершенной другим ме­дицинским работником. Большинство авторов придерживается мнения о том, что содействие в раскрытии ошибки и помощь в минимизации ее по­следствий являются профессиональным долгом врача, ставшего свидетелем неблагоприятного со­бытия. В ситуациях, когда совершивший ошибку врач скрывает причину инцидента, его коллега обя­зан приложить все возможные усилия к убеждению товарища раскрыть ошибку. Безуспешность пред­принятых попыток дает коллеге право на извеще­ние об инциденте своего непосредственного руко­водителя или лиц, ответственных за управление качеством медицинской помощи [20-21].

Осуществление этих принципов на практике пока не стало распространенным явлением: в медицин­ской среде, имеющей сильные корпоративные свя­зи и культивирующей дух солидарности, далеко не всегда устанавливается доброжелательное отно­шение к человеку, предавшему огласке чужую ошибку [22]. Причиной такого отношения является традиционное восприятие ошибок как личных не­удач, а не как следствие системных недостатков в организации медицинской помощи. «Культура без­опасности», напротив, предотвращает возникнове­ние конфликтов на почве раскрытия ошибок, по­скольку в атмосфере их свободного обсуждения становится не важно, кто именно сообщил о небла­гоприятном событии.

Этические аспекты раскрытия ошибок часто быва­ют связаны с вопросами иерархической субордина­ции в среде медицинских работников. Наиболее острые противоречия по поводу признания в ошиб­ках возникают, как правило, между средними меди­цинскими работниками и врачами. Участие меди­цинских сестер в процессах обеспечения безопас­ности пациентов довольно велико: с одной сторо­ны, они чаще других медицинских работников со­вершают технические и административные ошибки, но с другой, они же чаще всего их и обнаружива­ют. Исследователи проблем медицинской этики учитывают эти особенности и считают, что меди­цинская сестра, совершившая ошибку, обязана незамедлительно сообщить об этом лечащему врачу. Абсолютная необходимость такого призна­ния обусловлена не только соблюдением мораль­но-нравственных аспектов, но и важностью свое­временного информирования врача для внесения корректив в план лечения.

Самой же медицинской сестре не обязательно со­общать пациенту о своей ошибке, поскольку, по мнению большинства авторов, предпочтительнее, чтобы признание было озвучено врачом, который может ответить на вопросы пациента о влиянии ошибки на состояние здоровья, а также о том, ка­кие меры планируется предпринять для устранения неблагоприятных последствий. В ситуации, когда медицинская сестра обнаруживает ошибку, совер­шенную врачом, она обязана сообщить об этом ее непосредственному исполнителю. Ответственность за дальнейшие действия лежит на враче, и если он не решится признаться в ошибке, медицинская сестра не может считаться причастной к ее сокры­тию [23].

Правовые аспекты раскрытия ошибок

С юридической точки зрения, необходимость сооб­щений об ошибках, возникающих при оказании ме­дицинской помощи, обусловлена законодательны­ми требованиями об информировании пациента о состоянии его здоровья, методах лечения и прогно­зе развития заболевания. Право пациента на полу­чение информации закреплено практически во всех странах мира и изложено в законах о здравоохра­нении или в законах о правах пациента. Согласие на медицинское вмешательство, которое также по­лучило законодательное утверждение, предусмат­ривает исчерпывающее информирование пациента о поводах к проведению вмешательства. Таким об­разом, в случае совершения ошибки признание в ней необходимо для своевременного информиро­вания пациента об изменении его состояния и по­лучения согласия на дальнейшее лечение.

Многими международными документами, такими как «Декларация о развитии прав пациентов в Ев­ропе» (ВОЗ, 1994), «Конвенция о защите прав че­ловека при проведении биомедицинских исследо­ваний» (Совет Европы, 1999), «Европейская хартия прав пациентов» (Европейская гражданская иници­атива, 2002), право на информацию рассматрива­ется в качестве основополагающего принципа, определяющего целостность и легитимность взаи­моотношений «врач пациент».

Закон Республики Беларусь «О здравоохранении» утверждает право пациента на информацию (ста­тья 41 «Права пациентов»: …пациент имеет право на: …получение в доступной форме инфор­мации о состоянии собственного здоровья, при­меняемых методах оказания медицинской помо­щи…) и согласие на медицинское вмешательство (статья 44 «Условия оказания медицинской по­мощи пациенту»: .необходимым условием оказа­ния медицинской помощи пациенту является наличие предварительного согласия совершенно­летнего пациента .или лиц . ознакомленных с целью медицинского вмешательства, прогнози­руемыми результатами и возможными рисками) [24]. Из содержания данных статей видно, что эти требования вполне применимы к ситуациям оказа­ния медицинской помощи пациентам, пострадав­шим от последствий неблагоприятных событий.

В зарубежном медицинском праве появилась тен­денция принятия отдельных законодательных ак­тов, направленных на раскрытие медицинских ошибок. В США сначала на уровне отдельных шта­тов, а потом и на национальном уровне введены в действие законы, согласно которым на админи­страцию организации здравоохранения налагается обязанность в течение семи дней письменно (Пен­сильвания) или устно (Флорида, Невада) известить пациента о причинах возникновения неблагоприят­ного события [25-28]. Закон «О безопасности паци­ентов» Дании обязывает медицинских работников раскрывать ошибки и их последствия в случаях причинения вреда здоровью пациентов [29].

Прогрессивное значение этих юридических доку­ментов состоит не только в том, что они акценти­руют внимание на признании ошибок и отдельно оговаривают обязанности медицинских работников по их раскрытию, но и наделяют медиков, сообща­ющих об ошибках, своеобразным «иммунитетом» от некоторых негативных правовых последствий,врач или медсестра, сообщившие об ошибке через систему отчетности, освобождаются от дисципли­нарной ответственности за ее совершение. «Имму­нитет» не распространяется на случаи умышленно­го причинения вреда, халатности или небрежности.

Кроме того, положения данных законов защищают выражение сочувствия и принесение извинений от использования их в суде в качестве доказательств вины медицинского работника. Благодаря этой за­конодательной защите врачи и медицинские сест­ры могут проявлять свою искренность, не опасаясь негативных правовых последствий. Срок действия этих законов относительно небольшой в США они работают с 2002, в Европе с 2003 г., поэтому пока рано подводить итоги и оценивать эффективность этих нововведений. Вместе с тем, очевидно, что принятие специальных законов о признании ошибок демонстрирует определенный прогресс на пути к более открытым взаимоотношениям «врач паци­ент» и укреплению в медицинской среде «культуры безопасности».

Методические аспекты раскрытия ошибок

Этические императивы и юридические требования к раскрытию ошибок находят свое отражение в ве­домственных нормативных актах и руководствах по наилучшей практике, направленных на совершен­ствование процессов управления качеством меди­цинской помощи. Объединенная комиссия по ак­кредитации организаций здравоохранения США в 2001 г. ввела в действие официальный стандарт по уведомлению пациента или его представителей об имевшей место медицинской ошибке и ее послед­ствиях [30]. Аналогичные стандарты появились в Австралии в 2003 и в Великобритании в 2005 г. [31­32]. Поскольку за невыполнение требований этих стандартов предусмотрена серьезная ответствен­ность (вплоть до отзыва лицензии на занятие ме­дицинской деятельностью), вопросы раскрытия ошибок начали усиленно прорабатываться мене­джерами здравоохранения. Координацию деятель­ности по обеспечению единообразия в подходах к сообщению пациентам о неблагоприятных событи­ях взяли на себя национальные агентства по без­опасности пациентов, которыми за короткий срок были разработаны руководства и инструкции по раскрытию ошибок, а также созданы специальные обучающие программы для выработки соответ­ствующих навыков у медицинского персонала [33­34].

Раскрытие ошибки сложный и психологически трудный процесс, результат которого в значитель­ной степени зависит от того, насколько действия признающегося в ошибке соответствуют общепри­знанным представлениям о путях разрешения кон­фликтов между потерпевшим и причинителем вре­да. Культурные традиции христианской цивилиза­ции предусматривают прохождение трех стадий «искупления вины»: признание в совершении не­правомочного деяния и причинении вреда; раскаяние, сопровождающееся принесением извинений и готовностью возместить ущерб; прощение, насту­пающее после адекватной компенсации морально­го и материального вреда. В принципе авторы ру­ководств по раскрытию медицинских ошибок при­держиваются подобной схемы, состоящей из не­скольких взаимосвязанных компонентов.

Раскрытие ошибки начинается с ее признания и подтверждения врачом неудачи в достижении намеченной цели или в выборе методов лечения или диагностики. Важна не только форма, но и со­держание этого сообщения ситуация должна быть изложена четко, ясно и в объеме, достаточ­ном для понимания пациентом произошедшего со­бытия. Вместе с тем, медики обычно описывают ситуацию в общих чертах, избегая конкретных оце­нок и используя предельно нейтральные формули­ровки [35, 36]. Отмечается, что подобная завуали­рованная манера изложения вызывает у пациентов беспокойство, чувство недосказанности и неудо­влетворенности от беседы с врачом. Как правило, пострадавшие пациенты ждут от медиков предо­ставления как можно большего объема информа­ции о случившемся событии и в случае неполноты сообщенных сведений склонны принимать решение о прекращении переговоров и передаче дела в суд [37-39].

Необходимо помнить, что для благоприятного раз­решения ситуации большое значение имеет свое­временность сообщения об ошибке. Пациент по изменению своего состояния или по поведению медицинских работников видит, что что-то случи­лось, и чем дольше ему не объясняют, в чем дело, тем больше он начинает беспокоиться. Поэтому в этой части раскрытия рекомендуется своевременно сообщить пациенту обо всех обстоятельствах и участниках произошедшего события, по возможно­сти четко и ясно поясняя обстоятельства инциден­та.

Непосредственное участие медицинского работни­ка, совершившего ошибку, на первом этапе раскры­тия не всегда оправданно. Поскольку контакт с ли­цом, ассоциирующимся у пациента с причинением вреда, может спровоцировать у него взрыв сильных эмоций, предпочтительно, чтобы миссию сообще­ния об ошибке взял на себя представитель адми­нистрации или старший коллега. Следует помнить о том, что сообщающий об ошибке врач должен владеть всей полнотой информации о состоянии здоровья пациента, характере изменений, вызван­ных неблагоприятным событием, о принятых мерах по минимизации его последствий и о прогнозе раз­вития болезненного процесса.

Причины возникновения ошибки раскрываются в следующей части признания. Вполне возможно, что к началу разговора обстановка еще не будет разъ­яснена окончательно, поэтому допустимо инфор­мирование пациента о предпринимаемых мерах по выяснению причин произошедшего события, с уве­домлением его о результатах расследования, когда оно будет закончено. Объяснения о причинах воз­никновения ошибки должны быть поданы в форме, исключающей двусмысленность или иное толкова­ние. Необходимо учитывать, что мышление по­страдавшего человека обычно соотносит причине­ние вреда с личностью обидчика, тогда как совер­шивший ошибку, напротив, считает определяющим в наступлении неблагоприятного события действие каких-либо внешних факторов.

Различные формы объяснения могут смягчить по­следствия ошибки и успокоить пациента («.в это время врач оказывал помощь другому, более тяже­лому пациенту»), а могут усугубить конфликт («.врач отсутствовал по неизвестным причинам»). Не рекомендуется затягивать момент признания и ждать инициативы беседы со стороны пациента, лучше заранее обдумать моменты, волнующие па­циента, и изложить их в максимально понятной и удобной для восприятия собеседника форме.

Выражение сочувствия, сожаления о случившемся и принесение искренних извинений в совершении ошибки происходят на следующем этапе призна­ния. Цель этих действий восстановить доверие пациента к лечащему врачу, а также ко всей систе­ме оказания медицинской помощи, поскольку паци­енту необходимо продолжать лечение, а это воз­можно только в условиях терапевтического сотруд­ничества. Кроме того, нельзя недооценивать важ­ность такого разговора для врача после него он освобождается от чувства вины перед пациентом, облегчает бремя переживаний, возвращается к психологическому равновесию и способности нор­мально выполнять свои профессиональные обя­занности. Принесение извинений должно быть дей­ствительно искренним, отражающим истинные чув­ства врача и передающих сострадание к пациенту. Неискренние извинения воспринимаются пациен­том как неуважение к его страданиям, и в некото­рых случаях эффект от таких признаний бывает даже хуже, чем от сокрытия ошибки [40].

Вопрос о том, какими именно словами врачу следу­ет выражать свое сочувствие и приносить извине­ния пациенту, до сих пор остается открытым. Часть исследователей и авторов руководств по призна­нию ошибок выступают за чистосердечное призна­ние вины: «… я совершил ошибку и прошу у Вас прощения за причиненные страдания». Сторонники «полного признания» считают, что пациенты ценят честность и открытость медиков, их искренность, сопереживание и сочувствие, поэтому результатом признания, отвечающего представлениям пациен­тов, обычно становится восстановление доверия к медикам и прекращение конфликта.

Опыт некоторых организаций здравоохранения, внедривших в практику стратегию «полного при­знания» ошибок, свидетельствует о значительном уменьшении количества жалоб и судебных исков, а также о существенном снижении сумм выплат по делам, которые все-таки рассматриваются в судеб­ном порядке [41-43]. В результате достижения до­говоренностей по вопросам компенсации ущерба здоровью пациентов этим организациям здраво­охранения удается сохранять немалые финансо­вые средства и направлять их на развитие про­грамм укрепления безопасности медицинской по­мощи.

Тем не менее в научной литературе высказываются мнения о том, что «полное признание» создает для врача высокий риск наступления правовых послед­ствий из-за несовершенства юридических механиз­мов регулирования медицинских взаимоотношений [44-47]. Законодательное утверждение «иммуните­та» для признания ошибки произошло только в США и некоторых странах Европы, в остальных же юрисдикциях признание и раскаяние в медицинской ошибке приравнивается к полному признанию вины и ложится в основу вынесения приговора по судеб­ному делу. Исследователи проблем медицинского права в целом неоднозначно оценивают призыв к полному сообщению пациентам обо всех деталях произошедших инцидентов и рекомендуют продол­жить исследования по изучению последствий рас­крытия ошибок.

В заключительной части переговоров с пациентом затрагиваются вопросы компенсации причиненного вреда, обсуждаются предложения по возмещению ущерба, а также меры по предотвращению подоб­ных неблагоприятных событий в будущем. Для па­циента очень важно ощутить себя полноценным участником переговорного процесса и почувство­вать влияние собственного мнения на принятие итогового решения. Как у многих людей, перенес­ших сильные потрясения и тяжелые стрессовые ситуации, у пациентов, ставших жертвами ошибки, физические и эмоциональные последствия небла­гоприятных событий нередко начинают определять образ мыслей и приводить к изменению личност­ных установок и мотиваций. В связи с этим пред­ложения о компенсации ущерба должны соответ­ствовать характеру причиненного вреда и быть адекватны значимости неблагоприятного события для пациента. Разговор о планируемых мероприя­тиях по устранению недостатков, приведших к воз­никновению ошибки, позволяет пациенту осознать, что его страдания были не напрасными и что бла­годаря его участию в беседах с врачом другие лю­ди смогут избежать подобной ситуации.

Следует подчеркнуть, что на всех этапах признания недопустимо игнорирование пациента, оставление его без внимания, выставление счетов об оплате услуг до момента разрешения спорных вопросов, не говоря уже о невежливом и некорректном тоне общения с пациентом или с его родственниками. Исследования, проводившиеся для установления причинной связи между возникновением ошибок и подачей исков в суд, показывают, что наряду с тя­жестью произошедшего события определяющее значение для пациента имеет поведение медиков после совершения ими ошибок. Не признаваясь в ошибках, не принося извинений за причинение вре­да, не предлагая компенсировать ущерб, невежли­во обращаясь с пациентами, медики значительно повышают вероятность появления судебных исков, высоких штрафов и суровых дисциплинарных взыс­каний [48-51].

Наличие причинной связи между непризнанием медиками своих ошибок и высоким количеством судебных исков, к сожалению, отчетливо просле­живается и в здравоохранении Республики Бела­русь. Большая часть судебно-медицинских экспер­тиз, проводимых по материалам «врачебных дел», содержит сведения о грубых нарушениях медиками требований этики и деонтологии, в том числе и по­сле совершения ошибок. Значительная часть этих нарушений напрямую связана с принятием пациен­тами решений об обращении в правоохранитель­ные органы [52]. Пациенты указывают, что сведе­ния об ошибках в процессе оказания помощи они узнают случайно, причем не от врачей, а от медсе­стер, из справок, эпикризов, комментариев других специалистов. Пациенты пишут, что они вынуждены буквально добиваться предоставления инфор­мации о причинах произошедшего, писать письма, звонить, ходить на прием к руководству.

Конфликтные ситуации, возникающие по поводу непризнания ошибок, переносятся пациентами особенно тяжело по их мнению, они страдают дважды: в первый раз от ошибки медика, во второй раз от отказа признать ее и принести извинения. В своих заявлениях пациенты подчеркивают, что в случае своевременного и чистосердечного призна­ния в ошибке они отказались бы от жалоб в судеб­ные инстанции и согласились бы на предложенную компенсацию причиненного вреда.

Организационно-практические аспекты раскры­тия ошибок

Раскрытие медицинских ошибок сложный и тру­доемкий процесс, для правильной организации ко­торого необходимо учитывать как внешние аспекты ситуации, так и внутренние факторы, связанные с непосредственными участниками конкретного ин­цидента. Внеш-ние аспекты определяются сочета­нием этических, правовых, методологических тре­бований к признанию ошибок, а внутренние зависят от условий, в которых происходит процесс призна­ния. Эти условия в каждом случае носят индивиду­альный характер, но их рамки и общие очертания могут регулироваться определенными организаци­онными механизмами.

Для оптимальной организации процессов призна­ния ошибок необходимо решение следующих за­дач: обеспечить наличие у медиков навыков веде­ния сложных переговоров; усовершенствовать ко­ординацию действий участников процесса раскры­тия; усилить контроль за безусловным выполнени­ем персоналом этических норм и соблюдением требований к качеству медицинской помощи.

Врачи, которым часто приходится сообщать паци­ентам или их родственникам плохие известия о те­чении либо прогнозе болезни, нередко проявляют себя не лучшим образом, когда дело касается об­суждения их собственных ошибок. Обычно ведущая роль в разговоре с пациентом принадлежит врачу, поэтому медики не привыкли ощущать себя участ­никами диалога. В ситуации с раскрытием ошибки такая позиция может привести к прямо противопо­ложному результату если пациенту не удастся высказать свою точку зрения, конфликт может раз­гореться с новой силой. Умение выслушать паци­ента является необходимым условием не только для установления психологического контакта с со­беседником, но и для получения информации об угрозах безопасности медицинской помощи, кото­рые могут быть идентифицированы во время раз­говора.

Исследователи считают, что следует уделить серь­езное внимание обучению медиков навыкам сооб­щений пациентам об ошибках [53]. Вместе с тем, медики не настолько часто ошибаются, чтобы ис­пытывать необходимость в постоянном применении этих навыков на практике. Целесообразно знако­мить персонал с общими принципами раскрытия ошибок, а основной упор в подготовке специали­стов по ведению переговоров делать на сотрудни­ков, уже владеющих навыками решения конфликт­ных ситуаций. Такие специалисты в дальнейшем могут выполнять миссию консультантов или кон­тактных лиц при возникновении неблагоприятных событий.

Заслуживает внимания рекомендация о создании в каждой организации здравоохранения постоянной экспертной группы по обеспечению безопасности пациентов, в чьи обязанности входило бы рассле­дование причин неблагоприятных событий, под­держка процессов раскрытия ошибок пострадав­шим пациентам и ведение переговоров по вопро­сам компенсации причиненного вреда [54-55].

В состав экспертных групп должны входить пред­ставители администрации, наиболее авторитетные и опытные врачи, сотрудники, ответственные за управление качеством медицинской помощи, кон­сультанты, владеющие навыками ведения перего­воров, контактные лица, к которым следует обра­щаться сразу же после возникновения неблагопри­ятного события.

Поскольку проблемы безопасности медицинской помощи весьма актуальны и для отечественного здравоохранения, создание таких экспертных групп могло бы существенно ускорить процесс укрепле­ния безопасности пациентов в Республике Бела­русь. Тем более что для этого уже имеются необ­ходимые условия: в организациях здравоохранения работают комиссии по этике и оказывают помощь специалисты-психологи. Комиссии по этике обла­дают потенциалом для расследования неблагопри­ятных событий и принятия мер реагирования по профилактике подобных инцидентов, а также для организации процессов раскрытия ошибок. Помощь специалистов-психологов могла бы заключаться в оценке эмоционального состояния пациента, подготовке его к сообщению об ошибке, участии в про­цессе признания, минимизации неблагоприятных последствий этого сообщения для пациента.

Преимуществом экспертной группы является мо­бильность и способность одновременного выпол­нения нескольких функций. Сразу же после получе­ния сигнала о возникновении неблагоприятного со­бытия часть экспертов может начинать заниматься расследованием причин и обстоятельств инциден­та, в то время как другие эксперты приступают к выяснению сведений о состоянии здоровья пациен­та и готовятся к сообщению об ошибке. В функцию экспертной группы входит поддержание обратной связи с пациентом, которое заключается в сообще­нии ему новостей по расследованию инцидента, предоставлении ответов на все возникающие у не­го вопросы, установлении удобного для пациента графика встреч, обсуждении дальнейших меропри­ятий по реабилитации и урегулированию вопросов компенсации ущерба.

Таким образом, проблема раскрытия медицинских ошибок и неблагоприятных событий, волнующая пациентов и медиков по всему миру, актуальна и для отечественного здравоохранения. Приведен­ные сведения об этических, правовых, методиче­ских и организационных аспектах признания позво­ляют сделать вывод о многогранности и комплекс­ном характере этого явления. Ошибки и неблаго­приятные события в медицине продолжают оста­ваться «закрытой» темой, и их раскрытие невоз­можно без фундаментальных изменений в отноше­нии к ошибающимся медикам, а также без создания условий, позволяющих открыто обсуждать небла­гоприятные события. Только через дальнейшее изучение этой проблемы, поиск перспективных ре­шений и адаптацию передового опыта можно до­стичь укрепления безопасности медицинской по­мощи и снижения рисков причинения вреда здоро­вью пациентов.

Литература

1. 10 facts about patient safety. World Health Organization web site. http://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/en/index.html
2. National Patient Safety Foundation. Public Opinion of Patient Safety Issues. Research findings. Washington, DC: National Patient Safety Foundation, 1997.
3. Medical Mistakes and dubious diagnoses: patients’ experiences population poll // Фонд «Обще­ственное мнение», 01.02.2007.
4. Commonwealth Fund. International Health Policy Survey. Taking The Pulse Of Health Care: Systems Experiences Of Patients With Health Problems In Six Countries. New York: Commonwealth Fund, 2005.
5. Forsa-Institut. Behandlungsfehler. Repräsentative Befragung für die Techniker Krankenkasse. Berlin: Techniker Krankenkasse, 2002.
6. Kaldjan L. et al. //Arch. Intern Med. 2008. V.16. ??P. 40-46.
7. Wu A.W., Folkman S., McPhee S.J., Lo B.//JAMA. 1991. V. 265. Р. 2089-2094.
8. Blendon R.J., Des Roches C.M., Brodie M., et al. //N. Engl. J. Med. 2002. V. 347. P.1933-1940.
9. Vincent J.L.//Intensive Care Med. 1998. V.24. P.1251-1256
10. Kohn L., Corrigan J., Donaldson M.To err is human: Building a safer health system. ? Washington (DC): National Academy Press, 1999.
11. Leape L.//JAMA. 1994. V.272. P. 1851?1857.
12. Leape L.//N. Engl. J. Med. 2002. V.347. P. 1633-1638.
13. Billings C.//Arch. Path. Lab. Med. 1998. V.122. ? P. 214-215.
14. Gallagher T.H., Levinson W.//Arch. Intern. Med. 2005. V.165. P.1819-1824.
15. Wu A.W., Cavanaugh T.A., McPhee S.J. et al. //J. Gen. Intern. Med. 1997. V.12. P.770-775.
16. Lamb R.M., Studdert D.M., Bohmer R.M. et al. //Health Aff (Millwood). 2003. V.22. P.73-83.
17. Snyder L., Leffler C.//Ann Intern Med. 2005. V.142. P.560-582.
18. Canadian Medical Association. Code of ethics. Ottawa: The Association, 2004.
19. American Medical Association, Council on Ethical and Judicial Affairs. Code of Medical Ethics: current opinions with annotations. «E-8.12: Patient Information”. Chicago, IL, American Medical Association, 2004.
20. Grunwald H.W., Howard D.S., McCabe M.S. et al.//J. Oncol. Practice. 2003. V.3. P.158-160.
21. Rosner F., Berger J.T., Kark P. et al. //Arch. Intern. Med. 2000. V.160. P.2089-2092.
22. Goldie J., Schwartz L., McConnachie A., Morrison J.//Med Educ. 2003. V.37. P.368375.
23. Hebert P.C., Levin A.V., Robertson G.//CMAJ. 2001. V.164. P.509-513.
24. Закон Республики Беларусь «О здравоохране­нии» от 20 июня 2008. Национальный реестр правовых актов. 2008. №159, 2/1460.
25. Pennsylvania Medical Care Availability and Reduction of Error Act (2002), Act 13, Sec. 302.
26. Nevada Revised Statutes title 40, sec. 439.835 (2003).
27. Florida Revised Statutes title 29, sec. 395.1051 (2003).
28. The National Medical Error Disclosure and Com­pensation Act, Senate bill 1784, 109th Cong, 1st Sess (2005).
29. Act on Patient Safety in the Danish Health Care System. ACT N429 of 10.06.2003.
30. Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations. Revisions to Joint Commission Standards in Support of Patient Safety and Medical Health Care Error Reduction. Galveston: University of Texas Medical Branch, 2001.
31. Australian Council on Safety and Quality in Health Care. Open disclosure standard: A national standard for open communication in public and private hospitals following an adverse event in healthcare. Canberra: Commonwealth of Australia, 2003.
32. National Patient Safety Agency (UK). Safer practice notice: being open when patients are harmed. London, 2005.
33. University of Pittsburgh Medical Center. Policy and procedure manual: guidelines for disclosure and discussion of conditions and events with patients, families and guardians //Kennedy Inst. Ethics. J. 2001. V.11. P.165-168.
34. American Society for Healthcare Risk Management of the American Hospital Association: Disclosure of Unanticipated Events: The Next Step in Better Communication With Patients. Chicago, IL, American Hospital Association, 2003
35. Gallagher T.H., Garbutt J.M., Waterman A.D. et al. //Arch. Intern. Med. 2006. V.166. P.16051611.
36. Chan D.K., Gallagher T.H., Reznick R., Levinson W.//Surgery. 2005. V.138. P.851858.
37. Popp P.L.//J. Health Risk. Manag. 2003. V.23. P.5-9.
38. Levinson W., Roter D.L., Mullooly J.P. et al. //JAMA. 1997. V.277. P.553-559.
39. Hobgood C., Tamayo-Sarver J.H., Elms A., Weiner B.//Pediatrics. 2005. V.116. P.1276-1286.
40. Berlin L.//Am. J. Roentgenol. 2006. V. 187. P.10-15.
41. Kraman S.S., Hamm G.//Ann. Intern. Med. 1999. V.131. P.963-967.
42. Zimmerman R.//Wall Street Journal. 2004. May, 18.
43. Mazor K.M., Simon S.R., Yood R.A. et al. //Ann. Intern. Med. 2004. V.140. P.409-418.
44. Kachalia A., Shojania K.G., Hofer T.P. et al. //Jt. Comm. J. Qual. Saf. 2003. V.29. P.503-511.
45. StuddertD.M., Mello M.M., Gawande A.A.//Health Aff. (Millwood). 2007. V.26. P.215226.
46. Straumanis J.P.//Pediatr. Crit. Care Med. 2007. V.8. P.38-43.
47. Wu A.W.//Ann. Intern. Med. 1999. V.131. P.970-972.
48. Beckman H.B., Markakis K.M., Suchman A.L., Frankel R.M.//Arch. Intern. Med. 1994. V.154. P.1365-1370.
49. Vincent C., Young M., Phillips A.//Lancet. 1994. V.343. P.1609-13.
50. Levinson W., Roter D.L., Mullooly J.P. et al. //JAMA. 1997. V.277. P.553-559.
51. Ambady N., Laplante D., Nguyen T., Rosenthal R. //Surgery. 2002. V.132. P.5-9.
52. Гусаков А.Ю., Пилипенко В.Д.// Здравоохране­ние. 2009. № 3. C.14-17.
53. Liebman C.B., Hyman C.S.//Health Aff. (Millwood). 2004. V.23. P.22-32
54. Liang B.A.//Qual. Saf. Health Care. 2002. V.11. P.64.-68.
55. Mazor K.M., Simon S.R., Gurwitz J.H.//Arch. Intern. Med. 2004. V.164. P.1690-1697.

Данная статья взята из журнала «Медицинские но­вости», №10, 2011.